Упална стања кичме и бол у леђима

Релевантност проблема инфламаторних, пре свега инфективних, лезија кичме одређена је не само чињеницом да ове болести нарушавају две главне функције кичме - обезбеђивање стабилног вертикалног положаја тела и заштиту структура кичмених живаца.

У садашњој фази, пажња посвећена проблему спондилитиса објашњава се низом објективних разлога. На позадини општег „старења“ становништва планете, повећава се број пацијената са гнојним (гнојним) болестима типичним за старију старосну групу, укључујући спондилитис. Инфективне лезије кичме се често примећују код пацијената који су, пре само неколико деценија, били ретки, изоловани случајеви: код наркомана са интравенском применом лекова; код пацијената из ризичних група са хроничном ендокрином патологијом, првенствено са дијабетес мелитусом; код пацијената са различитим болестима које захтевају дуготрајну хормонску и цитостатску терапију. Треба имати на уму да на позадини стално растућег броја пацијената са синдромом стечене имунодефицијенције, број пацијената са инфекцијама повезаним са АИДС-ом такође стално расте. Према SS Moon et al. (1997), код пацијената са туберкулозним спондилитисом у бројним земљама, АИДС се јавља у 30% случајева. Не постоји званична домаћа статистика о овом питању, али лично искуство једног од аутора књиге у клиници за пацијенте са туберкулозом костију и зглобова уверава нас да се такви пацијенти у последње време све чешће срећу.

Било која анатомска област кичме и суседних ткива може потенцијално бити укључена у запаљен процес.

Да би означили и описали инфламаторне болести кичме, различити аутори користе различите термине, чија је природа у великој мери одређена локализацијом (зоном) лезије.

Термин „заразни“ у овом чланку се не користи за означавање лезија кичме узрокованих заразним болестима, већ за означавање локалних бактеријских или вирусних лезија.

Клиничка терминологија која се користи код инфламаторних болести кичме (Calderone RR, Larsen M., CapenDA., 1996)

Погођена подручја кичме	Погођене структуре	Називи болести који се користе
Предњи део кичме	Пршљенови	Остеомијелитис кичме Спондилодисцитис Спондилитис Туберкулозни спондилитис или Потова болест
	Интервертебрални дискови	Дисцитис Паравертебрални апсцес
	Паравертебрални простори
		Псоас апсцес Ретрофарингеални апсцес Медијастинитис, емпијем
Задњи део кичме	Субкутани производи	Површинска инфекција ране Инфицирани сером (у присуству страних тела, укључујући имплантате) Инфекција дубоке ране
	Субфасцијална продукција	Параспинални апсцес Остеомијелитис, спондилоартритис
	Задњи елементи пршљенова	Инфекција дубоке ране
Кичмени канал	Епидурална продукција	Епидурални апсцес, епидуритис
	Мембране кичмене мождине	Менингитис
	Субдурални пр-во	Субдурални апсцес
	Кичмена мождина	Мијелитис, интрамедуларни апсцес

Етиолошки фактор је од примарног значаја у одређивању патогенезе инфламаторних болести кичме и тактике њиховог лечења. У зависности од етиологије, разликују се следеће врсте инфламаторних болести кичме:

• Инфективне болести кичме или сам остеомијелитис. Међу њима треба истаћи следеће:
  • примарни остеомијелитис, који се јавља у одсуству других видљивих жаришта инфекције;
  • секундарни хематогени или септички (метастатски) остеомијелитис;
  • секундарни посттрауматски остеомијелитис - рана (прострелна и непрострелна);
  • контактни остеомијелитис у присуству примарног жаришта упале у паравертебралним меким ткивима и
  • јатрогени остеомијелитис који се развија након дијагностичких процедура и хируршких интервенција;
• заразне и алергијске инфламаторне болести кичме - реуматоидни артритис, Бехтеревова болест итд.;
• паразитске лезије кичме код шистосомијазе, ехинококозе итд.

Остеомијелитис кичме, по природи претежне лезије коштаних структура пршљена или интервертебралног диска са контактним деловима тела пршљенова, подељен је на спондилитис и спондилодисцитис. У зависности од морфолошких карактеристика инфективног процеса, разликују се две групе остеомијелитиса кичме:

• пиогени или гнојни остеомијелитис, који, у зависности од природе болести, може бити акутан или хроничан. Треба напоменути да концепт хроничне упале првенствено подразумева не трајање болести, већ морфолошку структуру патолошког жаришта. У зависности од врсте изоловане бактеријске микрофлоре, остеомијелитис може бити неспецифичан (стафилококни, стрептококни, изазван коли флором) или специфичан (тифусни, гонорејни итд.);
• грануломатозни остеомијелитис, међу којим се, према етиологији, разликују три клиничке варијанте: микобактеријски (туберкулозни), микотички (гљивични) и спирохетални (сифилитични) спондилитис.

Туберкулозни спондилитис или Попова болест (клиничку слику болести описао је Персивал Пот крајем 17. века). Карактеристична одлика болести је њено споро и стално напредовање током природног тока, што доводи до тешких козметичких и неуролошких компликација: грубих деформација кичме, парезе, парализе и карличне дисфункције. П. Г. Корњев (1964, 1971) је идентификовао следеће фазе и стадијуме у клиничком току туберкулозног спондилитиса:

1. преспондилитичка фаза, коју карактерише појава примарне лезије у телу пршљенова, која се обично јавља без локалних клиничких симптома и изузетно ретко се дијагностикује благовремено;
2. спондилитичка фаза, коју карактерише прогресивни развој болести са јасним клиничким симптомима, која заузврат пролази кроз неколико клиничких фаза:
   • почетна фаза карактерише се појавом болова у леђима и ограниченом покретљивошћу кичме;
   • Врхунска фаза одговара појави компликација патолошког процеса у кичми: апсцеси, кифотична деформација (грба) и поремећаји кичме;
   • фаза слабљења одговара побољшању стања и благостања пацијента, а радиографске промене у облику могућег блокирања пршљенова указују на стабилизацију процеса. Међутим, ову фазу карактерише очување резидуалних шупљина у пршљеновима и резидуалних, укључујући калцификоване, апсцесе.
3. Постспондилигичну фазу карактеришу две карактеристике:
   • присуство секундарних анатомских и функционалних поремећаја повезаних са ортопедским и неуролошким компликацијама спондилитиса, и
   • могућност погоршања и рецидива болести уз активацију нерешених изолованих жаришта и апсцеса.

Типичне компликације туберкулозног спондилитиса су апсцеси, фистуле, кифотична деформација и неуролошки поремећаји (мијело/радикулопатија).

Локализација и ширење апсцеса код туберкулозног спондилитиса одређени су нивоом оштећења кичме и анатомским карактеристикама околних ткива. Због локације упале у телу пршљена, апсцес се може ширити изван њега у било ком правцу: напред (превертебрално), у стране (паравертебрално) и уназад од тела пршљена према кичменом каналу (епидурално).

Узимајући у обзир анатомске карактеристике паравертебралних ткива и интерфасцијалних простора на различитим нивоима, апсцеси се могу открити не само у близини кичме, већ и у подручјима удаљеним од ње.

Локализација апсцеса код туберкулозног спондилитиса

Ниво лезије кичме	Локализација апсцеса
1. Вратни пршљенови	а) ретрофарингеални, б) параокципитални, ц) апсцес задњег медијастинума (типичан за лезије доњих вратних пршљенова).
2. Торакални пршљенови	а) интраторакална паравертебрална; б) субдијафрагмална (карактеристична за лезије пршљенова Т1-Т12).
3. Лумбални пршљенови	а) псоас апсцеси, са могућим ширењем испод ингвиналног лигамента дуж лакуне мишића (lacuna musculorum) до антероунутрашње површине бутине и у поплитеалну регију; б) локални паравертебрални апсцеси (ретко); ц) задњи апсцеси, који се шире кроз лумбални троугао у лумбалну регију.
4. Лумбосакрални регион и сакрални пршљенови	А) пресакрални, б) ретроректални, ц) глутеални, протеже се дуж пириформис мишића до спољашње површине зглоба кука.

Једна од типичних компликација туберкулозног спондилитиса је кифотична деформација кичме. У зависности од изгледа деформације, разликује се неколико врста кифозе:

• Кифоза дугмади је типична за локално оштећење једног или два пршљена. Такве деформације се често развијају код пацијената који се разболе у одраслом добу;
• блага трапезоидна кифоза је типична за широко распрострањене лезије, обично није праћена потпуним уништењем тела пршљенова;
• Угаона кифоза је типична за широко распрострањене лезије праћене тоталним уништењем тела једног или више пршљенова. Такво уништење, по правилу, развија се код особа које су оболеле у раном детињству. Деформација неизбежно напредује како дете расте у одсуству адекватног хируршког лечења. Управо за означавање угаоне кифозе, терминолошки комитет Друштва за истраживање сколиозе (1973) препоручује употребу термина гибус, или грба.

Неуролошке компликације туберкулозног спондилитиса могу бити повезане и са директном компресијом кичмене мождине и са њеним секундарним исхемијским поремећајима. Уобичајено је разликовати дисфункције кичмене мождине (мијелопатије), спиналних коренова (радикулопатије) и мешовите поремећаје (мијелорадикулопатије).

Питања квалитативне процене мијело/радикулопатије код туберкулозног спондилитиса су широко разматрана у литератури. Најшире коришћене класификације параплегије (парапарезе) код Потове болести су оне које су веома сличне детаљној Франкеловој скали. Треба напоменути, међутим, да аутор једне од класификација, К. Кумар (1991), сматра да је потребно извршити измене Франкелове скале примењене на туберкулозни спондилитис на основу тога што „...ова болест карактерише постепени развој компресије и широка дистрибуција у обиму“.

Tub. (1985) класификација неуролошких поремећаја код туберкулозног спондилитиса

Степен парапарезе	Клиничке карактеристике
Ја	Нормалан ход без икакве моторичке слабости. Могу бити присутни клонични и плантарни флекси стопала. Тетивни рефлекси су нормални или брзи.
Други	Жалбе на дискординацију, спастичност или отежано ходање. Способност самосталног ходања са или без спољне подршке је очувана. Клинички - спастична пареза.
III	Тешка мишићна слабост, пацијент је прикован за кревет. Откривена је спастична параплегија са превлашћу екстензорног тонуса.
IV	Спастична параплегија или параплегија са невољним спастичним контракцијама флексора; параплегија са претежним екстензорним тонусом, спонтаним спастичним контракцијама флексора, губитком осетљивости већим од 50% и тешким поремећајима сфинктера; млитава параплегија.

Патисонова (1986) класификација неуролошких поремећаја код туберкулозног спондилитиса

Степен парапарезе	Клиничке карактеристике
0	Одсуство неуролошких поремећаја.
Ја	Присуство пирамидалних знакова без сензорног оштећења и моторичких поремећаја са очуваном способношћу ходања.
II (А)	Непотпуни губитак покрета, без сензорних поремећаја, очувана способност самосталног ходања или ходања уз спољашњу помоћ (подршку).
II (Б)	Непотпун губитак покрета, нема сензорних поремећаја, ходање је изгубљено.
III	Потпуни губитак покрета. Нема сензорних поремећаја, ходање је немогуће.
IV	Потпуни губитак покрета, осетљивост је оштећена или изгубљена, ходање је немогуће.
В	Потпуни губитак покрета, тешко или потпуно сензорно оштећење, губитак контроле сфинктера и/или спазмодичне невољне контракције мишића.

Након што смо представили горе наведене класификације, напомињемо да у нашем раду и даље преферирамо да користимо Франкелову скалу модификовану за децу, коју представљамо у поглављу 7, посвећеном повредама кичмене мождине.

Међу инфламаторним болестима кичме, најнеобичнији и најмање проучавани је анкилозни спондилитис или Мари-Штрумпел-Бехтеревова болест. У руској литератури болест је први описао В. М. Бехтерев (1892) под називом „Укоченост кичме са закривљеношћу“. Могућност комбиновања анкилозног спондилитиса са оштећењем великих (тзв. „коренских“) зглобова екстремитета – кука и рамена, први су приметили страни аутори, који су патологију назвали „ризомелична спондилоза“. Патогенеза анкилозног спондилитиса није прецизно позната; инфективно-алергијски и аутоимуни механизми развоја патологије тренутно се сматрају општеприхваћеним.

Клинички облици Бехтеревљеве болести

Клинички облик	Клиничке карактеристике
Централни (са изолованим оштећењем кичме и сакроилијачних зглобова)	Кифоза типа - кифоза грудног дела кичме са хиперлордозом вратног дела кичме (коју је В. М. Бехтерев описао као поза „молиоца“) Крут изглед - одсуство лумбалне лордозе и торакалне кифозе (леђа попут даске)
Ризомелик	Оштећење кичме, сакроилијачних зглобова и „коренских“ зглобова (рамена и кука).
скандинавски	Реуматоидни облик, јавља се са оштећењем малих зглобова. Дијагноза се поставља типичним променама у сакроилијачним зглобовима и кичми.
Периферни уређај	Оштећење сакроилијачних зглобова, кичме и периферних зглобова: лакат, колено, скочни зглоб.
Висцерал	Без обзира на стадијум оштећења кичме, јавља се са оштећењем унутрашњих органа (срце, аорта, бубрези, очи)
Младолик	Почетак болести је моно- или олигоартритис, често перзистентни кокситис са касним развојем радиографских промена: субхондрална остеопороза, коштане цисте, маргинална ерозија

До данас је описано шест клиничких облика Мари-Штрумпел-Бехтеревове болести.

Посебност вертебралног синдрома код туберкулозног спондилитиса објашњава се имобилизацијом кичме, а радиографска слика је комбинација остеопорозе пршљенова са збијањем кортикалних плоча и анкилозом фасетних зглобова, што доводи до формирања типичних радиографских симптома „бамбусовог штапа“ и „трамвајских шина“.

Посебност клиничких облика, нејасноћа раних клиничких манифестација и неизбежна прогресија Бехтеревљеве болести навели су многе ауторе на поновљене покушаје да утврде оне знаке чије би присуство омогућило постављање дијагнозе код почетних манифестација болести. У литератури се ови знаци описују као „дијагностички критеријуми“ са називима места где су одржане конференције на којима су усвојени.

Дијагностички критеријуми за Бехтеревову болест

Критеријуми	Клинички знаци
„Римски“ дијагностички критеријуми (1961)	Бол и укоченост у сакроилијачној регији који трају дуже од 3 месеца и не олакшавају се одмором; бол и укоченост у грудном делу кичме; ограничен обим покрета у лумбалној кичми; ограничен обим покрета грудног коша; историја иритиса, иридоциклитиса и њихових последица; радиографски докази билатералног сакроилиитиса.
Њујоршки дијагностички критеријуми (1966)	Ограничена покретљивост лумбалне кичме у три смера (флексија, екстензија, латерално савијање); бол у тораколумбалној и лумбалној кичми у анамнези или током прегледа; ограничене екскурзије грудног коша током дисања, мање од 2,5 цм (мерено у пределу 4. међуребарног простора).
„Прашки“ дијагностички критеријуми (1969)	Бол и укоченост у сакроилијачној регији; бол и укоченост у грудној кичми; ограничен обим покрета у лумбалној кичми; ограничена торакална екскурзија; анамнеза или тренутни иритис.
Додатни знаци почетних манифестација (Чепој В.М., Астапенко М.Г.)	Бол при палпацији региона симфизе; оштећење стерноклавикуларних зглобова; анамнеза уретритиса.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]