Инфекција ране - лечење

Тактика лечења пацијената са инфекцијом ране. Постоје различити ставови о лечењу пацијената са инфекцијом ране. Разлике се углавном односе на степен хируршке интервенције у процесу ране.

Принципи активног хируршког лечења гнојних рана:

• хируршко лечење ране или гнојног фокуса;
• дренажа ране помоћу перфориране поливинилхлоридне дренаже и продужено прање антисептицима;
• што је могуће раније затварање ране примарним, примарним одложеним, раним секундарним шавовима или пресађивањем коже;
• општа и локална антибактеријска терапија;
• повећање специфичне и неспецифичне реактивности тела.

Конзервативни третман, укључујући циљану антибактеријску терапију, употребу имуномодулатора и лекова који побољшавају трофику ткива, спроводи се паралелно са главним третманом.

Хируршко лечење ране. Примарне гнојне ране су ране настале након операција акутних гнојних процеса (отварање апсцеса, флегмона), као и након што се ивице постоперативне ране рашире услед гнојења. То могу бити ране на предњем трбушном зиду, међици.

Хируршко лечење ране ресекцијом некротичног ткива спречава евентрацију и стварање опсежних апонеуротских дефеката.

Принципи лечења гнојних рана:

• адекватно ублажавање бола;
• строго поштовање асепсе;
• широко отварање ране и ревизија џепова и цурења не само у поткожној масти, већ и у субапонеуротском простору;
• уклањање гноја, хематома, лигатура, санација рана антисептичким растворима;
• уклањање свих неживих гнојно-некротичних ткива - ткива са гнојним топљењем (макро- и микроапсцеси); некротична ткива (подручја „црне“ боје) морају се уклонити;
• појава крварења током третмана (некротично ткиво није снабдевено крвљу) служи као поуздан показатељ правилног одређивања границе виталности ткива;
• пажљиво извођење хемостазе;
• промена алата, постељине;
• поновна санација ране;
• слојевити шав ране ретким појединачним шавовима;
• Основни став је одбацивање свих врста пасивне дренаже у случају инфекције ране (турунде, гумене траке, цеви, „снопови“ цеви, тампони); почетком века експериментално је доказано (Петров ВИ, 1912) да се већ након 6 сати газирани тампони претварају у чепове натопљене гнојем, који не само да немају никаква санитарна својства, већ и ометају природни одлив ексудата, чије накупљање и апсорпција доводе до појаве симптома гнојно-ресорптивне грознице;
• ако је немогуће извршити дренажу аспирацијом-прањем (недостатак опреме), препоручује се да пацијент буде у природном положају - на супротној страни или на стомаку, а такође врши периодично сондирање и ширење ивица ране;
• „суво“ управљање кожном рана - третман коже раствором бриљантно зелене или калијум перманганата;
• обавезно ношење завоја;
• уклањање секундарних шавова 10-12 дана.

Ако није могуће одмах зашити рану након њеног хируршког третмана, препоручљиво је извршити санацију отворене ране. У ту сврху, рану перемо антисептичким растворима, а затим на површине ране, у почетку 2 пута дневно, затим једном, наносимо јастучиће са ензимима (трипсин, химотрипсин) навлажене физиолошким раствором, што подстиче рано одбацивање гнојно-некротичног ткива, ензимско чишћење ране и појаву свежих гранулација.

Након што се рана очисти (обично у року од 5-7 дана), стављају се шавови и рана се затвара, применом такозваних раних секундарних шавова. Шавови се стављају према претходно описаној методи, с једином разликом што, по правилу, више нису потребне широка ревизија ране и некректомија. Добра анестезија, поштовање правила асепсе, санација ране диоксидином, наношење ретких шавова уз пажљиво упоређивање ивица ране, њено накнадно сондирање и „сува“ обрада шавова – то је оно што је обично потребно за добијање доброг хируршког и козметичког резултата, када је рану тешко разликовати од оне залечене примарном намером.

Исто важи и за инфициране ране на перинеуму код акушерских пацијенткиња или гинеколошких пацијенткиња са компликацијама пластичне хирургије.

Конце уклањамо 10-12 дана, често амбулантно.

У присуству великих хематома предњег трбушног зида, они се празне у операционој сали под општом анестезијом. Ивице кожне ране се шире, а шавови се уклањају са апонеурозе. По правилу, немогуће је пронаћи крварећи суд у имобилизованим ткивима, а до овог тренутка је тромбозиран или механички компримован хематомом. Адекватна помоћ у овом случају је уклањање крви и угрушака, фрагмената материјала за шавове, санација раствором диоксидина и слојевито шивење предњег трбушног зида ретким шавовима. У случају дифузног крварења ткива, као и у случају супурације хематома, у субапонеуротски простор се убацује цев за аспирацију и дренажу лаважа; у другим случајевима, традиционална примена хладноће и тежине је ограничена.

Исто радимо и у случајевима хематома (гнојних хематома) перинеума и вагине. У постоперативном периоду спроводимо рану активацију пацијената, рецепти се допуњују испирањем (два пута дневно).

Такође је од суштинског значаја да одбијемо пасивно лечење пацијената са инфекцијама рана - отпуштање пацијената са незацељеним ранама и препоручивање различитих опција за палијативне интервенције, на пример, спајање ивица ране фластером итд., итд., као и превијање у месту становања.

Познато је да епител расте на површини гранулација малом брзином - 1 мм дуж периметра ране за 7-10 дана. Елементарним прорачуном, дијастаза између ивица ране од 1 цм је потпуно епителизована најраније за 2 месеца.

Свих ових месеци пацијенти су „везани“ за клинику, посећујући хирурга најмање једном у три дана, ограничени су у хигијенским процедурама, понекад су пацијенти приморани да сами (или уз помоћ рођака) раде превијања. А то не треба помињати о смањењу хируршких (могућност формирања киле) и козметичких (широки деформишући ожиљци) ефеката операције и моралних трошкова. За разлику од пацијената са пасивним управљањем инфекцијом ране, пацијенти са секундарним шавовима (ако шавови нису уклоњени у болници) посећују хирурга амбулантно не више од 2-3 пута – ради праћења стања шавова и њиховог уклањања.

Медицинска компонента лечења пацијената са инфекцијом ране.

Природа терапије је индивидуална и зависи од тежине инфекције ране, присуства пратећих болести и фазе процеса ране.

У фази инфилтрације и супурације, индиковани су антибиотици. Уколико је доступан антибиограм, лечење се спроводи антибиотицима који су најосетљивији на патоген енергичним током (уз поштовање појединачних, дневних и курсних доза у трајању од 5-7 дана). У одсуству бактериолошких студија, спроводи се емпиријска терапија, узимајући у обзир клинички ток инфекције ране. Најприкладнија је употреба линкозамида, који имају широк спектар деловања на грам-позитивну и анаеробну флору.

На пример: линкомицин у једнократној дози од 0,6 г, дневна доза од 2,4 г, курсна доза од 12 г, клиндамицин у једнократној дози од 0,15 г, дневна доза од 0,6 г, курсна доза од 3 г.

У тешким случајевима, прописују се у комбинацији са аминогликозидима који имају високу селективну осетљивост на грам-негативну флору, на пример, линкомицин + гентамицин или клиндамицин + гентамицин (линкомицин у једнократној дози од 0,6 г, дневна доза од 2,4 г, курсна доза од 12 г, клиндамицин у једнократној дози од 0,3 г, дневна доза од 0,9 г, курсна доза од 4,5 г, гентамицин у једнократној дози од 0,08 г, дневна доза од 0,24 г, курсна доза од 1,2 г).

Такође је веома ефикасна примена флуорокинолона, на пример, ципрофлоксацина 200 мг 2 пута интравенозно, у тешким случајевима у комбинацији са метрогилом 0,5 г (100 мл) 3 пута дневно.

У случају инфекције Pseudomonas aeruginosa, препоручује се прописивање лекова са високом антипсеудомонаском активношћу - цефалоспорина треће генерације, на пример, цефотаксим (клафоран) у једнократној дози од 1 г, дневној дози од 3 г, курсној дози од 15 г, или цефтазидим (Фортум) у једнократној дози од 1 г, дневној дози од 3 г, курсној дози од 15 г.

У блажим случајевима, линкозамиди или флуорокинолони се прописују орално, на пример, клиндафер 0,6 г 3 пута дневно или ципрофлоксацин (Циплокс) 0,5 г 2 пута у комбинацији са трихополумом 0,5 г 2 пута током 5 дана.

Спречавање инфекције ране

Основа за превенцију инфекције ране је периоперативна примена антибиотика.

Да би се избегла инфекција ране, неопходно је строго се придржавати низа принципа током хируршке интервенције:

• извршити пажљиву хемостазу;
• пажљиво рукујте тканинама, узрокујући им минималну трауму;
• избегавати прекомерну коагулацију;
• избегавајте наметање честих (мање од 0,6 цм), стежућих шавова;
• користите уређај за усисавање;
• На крају операције, поткожно ткиво испрати антисептиком - раствором диоксидина.

Познавање анатомије предњег трбушног зида помаже у избегавању хемостатичних дефекта који доводе до развоја хематома. Опасност од стварања хематома представља:

• недовољна хемостаза васа епигастрица суперфиалис током лапаротомије према Пфанненштилу (налази се у поткожном ткиву углова ране), што може изазвати крварење из ране и стварање поткожних хематома (превенција - пажљиво допирање, ако је потребно са шивењем крвних судова);
• бројни крвни судови различитог калибра који хране мишиће правог мишића укрштају се током Пфанненштилове лапаротомије, када се апонеуроза одваја од мишића правог мишића абдомена, и формирају се субапонеуротски хематоми; превенција - пажљива лигација крвних судова у основи (апонеуроза) и мишића, након чега следи укрштање између две лигатуре; патрљак крвног суда мора бити довољне дужине да спречи клизање лигатуре; у сумњивим случајевима, боље је додатно зашити крвни суд;
• повреда васа епигастрица инфериора - великих крвних судова који се налазе дуж спољашње ивице мишића правог трбушног мишића - са померањем из центра предњег трбушног зида (бела линија трбушног мишића) током доње медијане (обично поновљена лапаротомија), грубо додатно одвајање мишића правог трбушног мишића руком или огледалима током било које врсте лапаротомије; резултат су опсежни субгалеални хематоми (превенција - дисекција ткива само оштрим средствима, искључивање из праксе „ручних“ техника за проширивање ране).

Ако су горе наведени судови повређени, потребно је извршити пажљиву хемостазу са ревизијом и изолованим шивењем судова пре шивења предњег трбушног зида.

Дакле, значај инфекције ране у клиничкој пракси гинеколога не може се потценити, јер њене последице могу бити не само моралне (продужени период опоравка након операције, потреба за превијањем, непријатна субјективна искуства), економске, козметичке аспекте, већ и накнадни медицински проблеми који захтевају поновљену хируршку интервенцију (формирање кила), а да не помињемо могућност развоја сепсе ране.