Хронични полипозни риносинуситис.

Инфламаторни процес са формирањем полипа у носу и синусима са рекурентним растом указује на развој хроничног риносинуситиса са носним полипима (ХРСНП). Полипи се појављују изнова и изнова, упркос конзервативној терапији и хируршком лечењу. Патолошки процес се шири на микроциркуларно легло, секреторне жлездане структуре. Полипозне израслине се формирају углавном од едематозних ткива инфилтрираних неутрофилима и еозинофилима. У реакцији учествују и друге лимфаденоидне структуре. Мере лечења су сложене, усмерене на побољшање квалитета живота пацијената и спречавање рецидива.

Епидемиологија

Преваленција хроничног полипозног риносинуситиса са садашњим клиничким манифестацијама је 1-5%. Хронични полипозни риносинуситис са хроничним полипозним риносинуситисом је болест средњих година са просечном старошћу почетка од 42 године и типичном старошћу дијагнозе од 40-60 година. [ 1 ] Према статистици, ова патологија се налази код 2-4% европске популације, али је инциденца субклиничког тока болести много већа и процењује се на око 30% опште популације.

Студија коју су 2015. године спровели Стивенс и колеге о пацијентима са хроничним полипозним риносинуситисом који су подвргнути операцији синуса у терцијарном центру за негу открила је да жене са хроничним полипозним риносинуситисом имају тежи ток болести него мушкарци. [ 2 ] Постоји релативно мало статистичких података о инциденцији у детињству. Познато је да деца млађа од десет година много ређе оболевају од хроничног полипозног риносинуситиса него адолесцената и одраслих пацијената. Према неким информацијама, назални полипи се јављају код не више од 0,1% педијатријске популације.

Припадници женског пола су нешто ређи. Чешће се патологија налази код мушкараца средњих година.

Најчешћи симптом болести са којим пацијенти иду код лекара је зачепљеност носа.

Узроци хроничног полипозног риносинуситиса.

Хронични полипозни риносинуситис се односи на мултифакторијалне болести које немају јединствену теорију порекла. Међутим, постоји локална и системска патологија, када патолошки процес утиче само на слузокожу синуса или је комбинован са болестима као што су цистична фиброза, бронхијална астма, Картагенеров синдром, нетолеранција на нестероидне антиинфламаторне лекове и тако даље. Не може се искључити удео наследне предиспозиције у развоју полипозног риносинуситиса.

Улога атопије код хроничних ринитисних полипa (ХРСсНП) била је у фокусу бројних студија. Иако је проценат пацијената са алергијским ринитисом и назалним полипима сличан оном у општој популацији (0,5-4,5%)1, 51-86% пацијената са ХРСсНП је сензибилисано на најмање један аероалерген. [ 3 ] Ниједна студија до данас није утврдила везу између сензибилизације на један специфични аероалерген и развоја ХРСсНП, али се болест синуса може погоршати током сезоне алергена. [ 4 ]

Веза између астме и хроничне ринитис са натријумом носа (CRSwNP) је детаљније дефинисана. Велика већина астматичара (~88%) има барем неке радиолошке доказе о упали синуса. Конкретније, процењује се да се CRSwNP јавља код 7% свих астматичара, док се астма јавља код 26-48% пацијената са CRSwNP. [ 5 ]

Хистолошки, полипи носне шупљине састоје се од оболелог, често метапластичног епитела, који се налази на задебљаној базалној мембрани, као и од отечене строме, која има део жлезда и крвних судова, а нема нервне завршетке. Типичну полипозну строму представљају фибробласти који формирају потпорну базу, лажне цисте и ћелијски елементи, углавном еозинофили, локализовани у близини жлезда и крвних судова, као и испод покривног епителног ткива.

Претпоставља се да на почетку формирања раста услед рекурентних инфективних процеса долази до трајног отока мукозног ткива, изазваног поремећајем интрацелуларног транспорта течности. Временом долази до пуцања базалне епителне мембране, пролапса и формирања гранулација.

Фактори ризика

Фактори који утичу на формирање запаљеног процеса слузокоже и појаву хроничног полипозног риносинуситиса:

• Унутрашњи фактори:
  • Наследна предиспозиција;
  • Мушки пол и средње године;
  • Присуство бронхијалне астме;
  • Нетолеранција на нестероидне антиинфламаторне лекове;
  • Поремећај метаболизма арахидонске киселине;
  • Стања имунодефицијенције;
  • Хиповитаминоза Д;
  • Метаболички поремећаји, гојазност;
  • Синдром опструктивне апнеје у сну;
  • Гастроезофагеални рефлукс;
  • Анатомске аномалије носне шупљине.
• Спољни фактори:
  • Инфективне патологије;
  • Бактеријски носач (нпр. стафилококни);
  • Вирусне, коронавирусне инфекције, укључујући и оне пролазне природе;
  • Гљивичне болести;
  • Алергени (лекови, биљни, индустријски итд.);
  • Професионални фактори (прашњаве просторије, изложеност хемикалијама, металима, буђи или рђи, редован контакт са животињама или отровима итд.).

Патогенеза

Тренутно су познате следеће претпоставке у вези са патогенезом хроничног полипозног риносинуситиса:

• Еозинофилни инфламаторни процес. Еозинофилне ћелије играју главну улогу у развоју инфламаторног одговора код полипозног риносинуситиса. Познато је да у полипозним ткивима долази до повећања присуства интерлеукина-5, еозинофилног катјонског протеина, еотаксина и албумина. Све ове компоненте активирају миграцију еозинофила, продужавају апоптозу, што резултира развојем еозинофилне инфламаторне реакције. Шта тачно постаје окидачки механизам овог процеса није познато.
• IgE-зависна алергијска реакција (теорија је теоретска и још није потврђена). Пацијенти са хроничним полипозним риносинуситисом склони су алергији на полен и алергијском ринитису.
• Интерлеукин (IL)-17A, цитокин који претежно производе Th17 ћелије, игра кључну улогу у развоју алергијских реакција, упале и аутоимуности. [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]
• Поремећај метаболизма арахидонске киселине. Салицилати, инхибирајући циклооксигеназу, активирају алтернативни метаболички канал арахидонске киселине, која се под утицајем 5-липооксигеназе трансформише у леукотриене. Производи разградње арахидонске киселине играју улогу јаких проинфламаторних медијатора: имају способност да покрену миграцију еозинофила у мукозно ткиво респираторног тракта, где се форсира развој инфламаторне реакције.
• Укљученост бактерија. Улога бактеријских патогена у развоју хроничног полипозног риносинуситиса тренутно је у активном истраживању. Познато је да сваки други пацијент има присуство специфичног IgE према егзотоксину Staphylococcus aureus. Вероватно је да инфективни агенси учествују у патогенетском механизму, али не као уобичајени алергени, већ као снажни антигени који подржавају еозинофилни инфламаторни одговор. Претпоставља се да ентеротоксин Staphylococcus aureus изазива формирање и даљи раст полипа, па чак и ко-развој бронхијалне астме. Укљученост бактерија је такође индикована откривањем специфичних „неутрофилних“ раста и полипозног гнојног риносинуситиса.
• Гљивична инвазија. Честице мицелијума су свеприсутне у респираторном систему, тако да се налазе и код здравих људи и код пацијената са предиспозицијом за појаву полипозног риносинуситиса. Код друге групе особа, еозинофили се активирају, под утицајем Т-лимфоцита мигрирају у мукозни секрет присутан у синусима. Еозинофили нападају гљивичне честице, ослобађајући токсичне протеине, што доводи до стварања густог муцина у лумену синуса, оштећујући ткиво слузокоже, изазивајући инфламаторну реакцију и потом - раст полипа. Претпоставља се да честице мицелијума могу покренути и одржавати упалу и раст полипа у синусима људи са предиспозицијом за ову болест. Међутим, ова теорија још увек није довољно потврђена.
• АКУТНЕ РЕСПИРАТОРНЕ ИНФЕКЦИЈЕ. Постоје клинички докази да вируси често фаворизују поновну појаву и интензиван раст полипа, чак и у наводно стабилној ремисији.
• Наследна предиспозиција. Као потврда ове теорије је јасна веза између појаве полипа и генетских патологија као што су Картагенеров синдром и цистична фиброза. Научници још увек нису успели да идентификују специфичан ген одговоран за формирање проблема, таквих радова је мало.
• Патологије самих синуса (присуство додатне синусне шупљине, цистичне неоплазме итд.).

Као узрок локалног полипозног риносинуситиса, сматрају се различити анатомски дефекти (девијација носне преграде, неправилна структура носне шкољке или кукасти наставак) способни да изазову поремећај проводљивости ваздуха. При промени правца главног протока ваздуха долази до редовне иритације одговарајућих зона слузокоже. Бактерије, вируси и антигени у ваздуху доприносе трансформацији оштећених подручја, покрећу се процеси ћелијске инфилтрације, долази до хипертрофије и блокаде остиомеаталног формирања.

Пошто је хронични полипозни синуситис полиетиолошка болест, није искључен патолошки утицај свих врста биолошких абнормалности, урођених или стечених, присутних у телу као целини, или у појединачним органима, ћелијама или субћелијским структурама. Дакле, одређени допринос може дати кршење аутономног нервног система - посебно, прекомерна активност парасимпатичког одељења. Предиспозиција за развој болести може се тек након излагања било ком провокујућем фактору: инфекцији, алергенима, механичком оштећењу, хемијском оштећењу итд.

Као независни патогенетски пут, разматра се хронична гнојно-инфламаторна реакција у апендикуларним синусима. Овде хронични полипозни риносинуситис постаје секундарна патологија и углавном се развија у синусу, у коме је присутна гнојна упала. Што се тиче дифузног процеса, он је праћен постепеним ширењем на мукозно ткиво свих адвентивних синуса. Ова врста болести се односи на системске облике, повезана је са кршењем имунолошке одбране и неуспехом опште реактивности организма.

Симптоми хроничног полипозног риносинуситиса.

Хронични полипозни риносинуситис се манифестује са два или више симптома, а водећи је зачепљеност носа и отежано дисање кроз нос. Додатни симптоми укључују исцедак из носа, бол у лицу (осећај притиска у пројекцији захваћених синуса), поремећену перцепцију мириса у трајању дужем од 12 недеља. Као што се може видети, горе наведена симптоматологија је неспецифична и може се јавити код хроничног синуситиса без назалне полипозе. Стога је важно извршити дијагнозу ЦТ скенирањем синуса и/или назалном ендоскопијом.

Пацијенти који развију полипозни риносинуситис због аеродинамичких абнормалности жале се на проблеме са дисањем кроз нос. Током прегледа могуће је открити полипозни раст који блокира једну од половина носа или девијацију септума у комбинацији са неправилном структуром шкољки. Можда нема исцедка.

Први знаци гљивичног хроничног полипозног риносинуситиса укључују главобољу. Могуће је и једнострано и билатерално захваћеност синуса. Полипознатске формације понекад подсећају на гранулације, што се такође примећује код бактеријског процеса. Често се јавља периоститис.

Код пацијената са поремећеним метаболизмом арахидонске киселине, назални полипи су другачијег изгледа, формирајући чврсту полипозна мукозну масу (код гнојне упале, полипи имају гушћу структуру). Апендикуларни синуси су испуњени вискозним, вучним секретом, тешко одвојивим од зидова синуса.

По правилу, први симптоми се јављају када израслине расту и напусте синусе. Пацијент има оштру назалну конгестију, која се не елиминише употребом вазоконстриктора. У просеку, сматра се да пацијенти са хроничним риносинуситисом без носних полипа имају теже синусаланалне симптоме него пацијенти са хроничним риносинуситисом без носних полипа (ХРСсНП). [ 10 ], [ 11 ] У кохорти од 126 пацијената са ХРС, Банџери и колеге су открили да су назална конгестија и хипосмија/аносмија значајније повезане са ХРСсНП, док је бол/притисак у лицу био чешћи код пацијената са ХРСсНП. [ 12 ] Додатне студије пацијената са ХРС у одабраним центрима терцијарне здравствене заштите откриле су да су пацијенти са ХРСсНП вероватније пријавили ринореју, тешку назалну конгестију и губитак чула мириса/укуса него пацијенти са ХРСсНП. [ 13 ], [ 14 ]

Додатне патолошке карактеристике укључују:

• Честе главобоље;
• Смањење или губитак осетљивости на мирисе;
• Испуштање слузи и/или гноја;
• Осећај страног тела у носној шупљини;
• Проблеми са дисањем, понекад проблеми са гутањем;
• Поремећај сна, раздражљивост.

Пацијенти са CRSwNP у просеку имају већу захваћеност параназалних синуса него пацијенти са CRSsNP, што је утврђено лошијим налазима ЦТ и синусне ендоскопије. [ 15 ] Чак и након операције параназалних синуса, пацијенти са CRSwNP могу наставити да имају лошије објективне мере болести синуса него пацијенти са CRSsNP који су такође били подвргнути операцији. [ 16 ]

Полипозни риносинуситис код деце

Код мале деце (млађе од 10 година) хронични полипозни риносинуситис је много ређи него код одраслих (не више од 0,1% све деце). Патогенетски механизам настанка педијатријских носних полипа није добро схваћен. Претпоставља се да се неоплазме формирају услед хроничних инфламаторних процеса, генетских болести, које су праћене лезијама у мукозним ткивима респираторног система. Често говоримо о цистичној фибрози, као и о синдромима примарне цилијарне дискинезије.

Постоји извесна корелација између полипозног риносинуситиса и алергијских болести. Дакле, код деце се ова комбинација јавља у више од 30% случајева.

Клиничка слика код хроничног полипозног риносинуситиса код деце је практично иста као и код одраслих. Међутим, стручњаци напомињу да код деце полипи изазивају очигледније погоршање квалитета живота и негативно утичу на прогнозу других пратећих патологија.

Доминантни педијатријски симптом постаје зачепљеност носа, често се повећава.

У детињству се антрохоанални полипи најчешће налазе у 70-75% случајева. Велике солитарне масе се дијагностикују ређе.

Фазе

Да би се објективно проценио степен хроничног полипозног риносинуситиса, користи се Лунд-Кенедијева скала стадијума:

• 0 - нема видљивих полипа;
• 1 Полипоза ограничена на средњи носни пролаз;
• 2 - полипи се протежу изван доње ивице средње носне шкољке у носну шупљину.

Такође се процењује степен отока слузокоже:

• 0 - нема отока;
• 1 - мали, умерени едем;
• 2 - присутне су полипозне промене ткива.

Присуство абнормалног секрета:

• 0 - нема пражњења;
• 1 - мукозни исцедак;
• 2 - исцедак је густ и/или гнојан.

Обрасци

Генерално, хронични риносинуситис се дели на риносинуситис без полипа и полипозни риносинуситис. До данас не постоји универзално прихваћена класификација хроничног полипозног риносинуситиса директно. Али стручњаци разликују различите врсте болести, у зависности од клиничких и хистолошких карактеристика, као и од узрока патологије.

У зависности од хистолошке структуре полипа, разликују се:

• Алергијски полипозни риносинуситис (такође познат као едематозни, еозинофилни);
• Полипозни цистични синуситис, фиброзно-инфламаторни, неутрофилни;
• Гландуларни риносинуситис;
• Синуситис са стромалном атипијом.

Према специфичностима етиопатогенезе, болест се класификује на следећи начин:

• Полипоза настала услед аеродинамичких поремећаја параназалних синуса и носне шупљине;
• Полипозни гнојни риносинуситис се развио на позадини хроничног гнојног инфламаторног процеса у носу и синусима;
• Гљивична полипоза;
• Риносинуситис услед поремећаја метаболизма арахидонске киселине;
• Полипоза услед цистичне фиброзе, Картагенеров синдром.

Већина стручњака је мишљења да хронични полипозни риносинуситис није једна нозолошка јединица, већ је синдром који обухвата низ патолошких стања, од локалне лезије било ког од синуса, па све до дифузне патологије, која се налази на позадини бронхијалне астме, нетолеранције на нестероидне антиинфламаторне лекове, генетски одређених болести.

Додатно истакнуто:

• Дифузни билатерални облик хроничног полипозног риносинуситиса (карактерише се прогресијом раста полипа у носној шупљини и у свим синусима);
• Једнострани, солитарни облик болести (нарочито етмохоанални, антрохоанални, сфенохоанални риносинуситис).

Компликације и посљедице

Најчешће компликације су честа крварења из носа, хронично цурење из носа, погоршање или губитак чула мириса. Поред тога, често долази до секундарне инфекције, што повећава ризик од појаве пиогене микрофлоре, која доприноси развоју гнојног инфламаторног процеса у носној шупљини. У компликованим случајевима није искључен развој септичних стања.

Сами полипи не представљају претњу по живот пацијента, али значајно погоршавају његов квалитет. Израслине у носној шупљини и синусима постају идеално место за насељавање и акумулацију разних микроорганизама, што доводи до честих бактеријских инфекција, крварења из носа, тонзилитиса, ринитиса, синуситиса, трахеитиса и ларингитиса, као и других болести које такође могу имати компликован ток.

Носни полипи су опасни због сталног присуства хроничне упале. Израслине спречавају нормалну функцију дисања и излучивања мукозних секрета. Као резултат тога, могу се јавити проблеми као што су:

• Опструктивна апнеја у сну (прекиди, задржавање даха током спавања);
• Рецидиви бронхијалне астме;
• Честе инфекције носне шупљине и синуса.

Да би се избегле негативне последице, потребно је благовремено консултовати лекара, проћи све неопходне фазе дијагнозе и лечења.

Дијагностика хроничног полипозног риносинуситиса.

Дијагностичке мере почињу прикупљањем жалби и анамнезе, као и објективним прегледом. Добијене информације се користе за одређивање даљих дијагностичких тактика.

Специјалиста појашњава:

• Време појаве почетних симптома (тешкоће са дисањем кроз нос, абнормални исцедак, главобоља, поремећаји чула мириса);
• Ако постоји историја риносинуситиса;
• Да ли су извршене било какве хируршке интервенције на ОРЛ органима;
• Да ли је пацијент узимао неки третман (преписан од стране другог лекара или се самолечио).

Обавезно је утврдити вероватноћу генетске предиспозиције за полипозу, прегледати историју болести. Посебну пажњу треба обратити на присуство генетских болести, бронхијалне астме, ендокринолошких поремећаја, лоших навика.

Затим лекар врши предњу и задњу риноскопију, ендоскопију носне дупље. Пажња се посвећује анатомији структуре, стању слузокоже и остиомеаталног комплекса. Код полипозног риносинуситиса, полипи се обично откривају у носном пролазу или ван њега, у носној дупљи и/или назофаринксу. Такође се утврђује оток слузокоже, присуство слузокоже или гнојног секрета. Важно је сазнати стадијум развоја полипозе.

Хистолошке анализе су обавезне. Типичан полипозни израстак представља оштећено, често метапластично епително ткиво локализовано на збијеној базалној мембрани, као и едематозна строма са малим бројем жлезда и оскудном васкуларном мрежом, са минималним бројем нервних завршетака. У строми су присутни фибробласти, на којима се заснива потпорни оквир, као и ћелијски елементи и лажне цисте. Главне присутне ћелије су неутрофили, еозинофили, локализовани близу крвних судова и жлезда, или непосредно испод епителног ткива. [ 17 ]

Инструментална дијагностика, пре свега, обухвата радиолошка истраживања - посебно, компјутеризовану томографију синуса. ЦТ вам омогућава да сазнате интензитет инфламаторне реакције, откријете анатомске карактеристике. Ако се очекује операција, онда специјалиста мора имати свеобухватне информације о подручју интервенције, како би се спречио развој постоперативних компликација. Користећи рендгенске снимке, лекар детаљно прегледа максиларне, фронталне, клинасте синусе, предње и задње делове решеткастог лавиринта. Стање се процењује у поенима на следећој скали:

• 0 - присутна је синусна пнеуматизација;
• 1 - пнеуматизација је делимично смањена;
• 2 - пнеуматизација је укупно смањена.

Поред тога, стање остиомеаталног комплекса са обе стране процењује се у поенима:

• 0 - нема патолошких промена;
• 2 - остиомеатални комплекс није дефинисан.

Максимални могући укупан резултат код пацијената са тоталним дифузним полипозним риносинуситисом је 24 поена.

Диференцијална дијагноза

Када се открију полипи у носу код деце и старијих пацијената, посебну пажњу треба посветити искључењу следећих стања:

• У детињству - цистична фиброза у случају билатералног патолошког процеса, енцефалоцела - у случају једностраног процеса;
• Код старијих пацијената - друге бенигне и малигне неоплазме, што је посебно важно код једностраних лезија или атипичне локализације.

Полипозни риносинуситис и бронхијална астма у комбинацији представљају један од најсложенијих фенотипова болести, што ствара потешкоће у давању препорука за дијагностичко и терапијско лечење пацијената.

Код свих пацијената који траже медицинску помоћ прикупља се детаљна анамнеза живота и болести, као и обавезна алерголошка анамнеза.

У свим случајевима се врши диференцијална дијагноза са неоплазмима следећих врста:

• Инвертована папилома је епителни тумор са могућношћу малигне дегенерације.
• Плоскоћелијски карцином је најчешћи малигни тумор синуса.
• Меланом је малигни тумор састављен од меланоцита носне шупљине или параназалних синуса.
• Естезионеуробластом је ретка врста неоплазме која се развија из олфакторног неуроепителијума.
• Хемангиоперицитом је васкуларна неоплазма која се развија у основи лобање.
• Назални глиом је редак бенигни тумор глијалног ткива. У 40% случајева, то је интраназални глиом.
• Јувенилни назофарингеални ангиофибром је ретки бенигни васкуларни тумор који подсећа на полип.

Код унилатералног патолошког процеса, неопходно је искључити све могуће бенигне и малигне неоплазме. Било који тумор може да имитира или коегзистира са хроничним полипозним риносинуситисом. Сва полипозна ткива уклоњена током хируршке интервенције треба подвргнути хистоморфолошком прегледу како би се искључила могућност малигнитета и метаплазије, уз даљу рационалну терапију.

Третман хроничног полипозног риносинуситиса.

Мере лечења укључују благу хируршку интервенцију, продужене курсеве инхалационих глукокортикостероида и кратке курсеве системских кортикостероида. Антифунгална терапија и антибиотици су индиковани код неких пацијената.

Могућности медицинског лечења за пацијенте са хроничним ринитисом назалних полипа (CRSwNP) остају ограничене. Према недавним америчким смерницама, и локални кортикостероиди и испирање носа физиолошким раствором препоручују се као почетна медицинска терапија за болесне пацијенте. [ 18 ] Интраназални кортикостероиди могу смањити величину назалних полипа, смањити синоназалне симптоме и побољшати квалитет живота пацијената. [ 19 ], [ 20 ] Орални кортикостероиди такође могу смањити величину полипа и побољшати симптоме, али их увек треба прописивати са опрезом због њихове повезаности са озбиљним системским нежељеним ефектима. [ 21 ] Антибиотици могу бити корисни у лечењу инфективних егзацербација CRSwNP, али клинички значајна ефикасност (тј. смањење полипа) недостаје у великим рандомизованим испитивањима.

Терапија лековима подразумева употребу следећих група лекова и врста лечења:

• Локални глукокортикостероиди (назални) помажу у смањењу величине полипа, спречавају развој раних рецидива након хируршког уклањања израслина. Нежељени ефекти су у већини случајева ограничени на осећај сувоће у носу и крварење из носа. Нема утицаја на стање сочива и интраокуларни притисак. Најчешће се користе лекови као што су Мометазон, Флутиказон, Циклезонид, ређе - Будезонид, Беклометазон, Бетаметазон, Дексаметазон, Триамцинолон. Стандардна доза је 200-800 мцг.
• Имплантација кортикостероидних имплантата у решеткасти лавиринт је индикована код пацијената са рекурентним хроничним полипозним риносинуситисом након операције синуса. Ова процедура побољшава проходност носних пролаза и продужава период ремисије. Најчешће се ради о самоапсорбујућем имплантату који ослобађа мометазон фуроат у дози од 370 мцг. Трајање дејства имплантата је 1 месец.
• Краткорочни курсеви кортикостероидних лекова (од 1 до три недеље) подразумевају оралну примену метилпреднизолона у количини од 1 мг по кг телесне тежине са постепеним смањењем током 2-3 недеље. Овај приступ вам омогућава да смањите природу клиничких манифестација, побољшате стање синуса. Лечење се често комбинује са антибиотском терапијом или инхалационим кортикостероидима. Пример терапије: Преднизолон орално у дози од 0,5-1 мг/кг дневно, током 10-15 дана. Доза се постепено смањује, почев од осмог дана, за 5 мг дневно до потпуног повлачења лека. Код хроничног полипозног риносинуситиса оптимално је спроводити 1-2 курса таквог лечења годишње.
• Испирање носне дупље физиолошким раствором натријум хлорида или Рингеровим раствором, често уз додатак натријум хијалуроната, ксилитола и ксилоглукана, такође показује позитиван терапеутски ефекат.
• Кратки или дуги курсеви системских антибиотика (нежељени ефекти: цревна дисфункција, анорексија) се прописују ако је индиковано. Треба напоменути да макролиди у ниским дозама имају имуномодулаторни ефекат, обезбеђују стабилну постоперативну ремисију. Приликом прописивања продуженог курса, треба узети у обзир могућу кардиотоксичност макролида.
• Локални антибактеријски агенси се користе за испирање носне дупље. На пример, раствор мупироцина има сличну ефикасност као и орални амоксицилин/клавуланат, који се успешно користи против Staphylococcus aureus.
• Антихистаминици су погодни за лечење пацијената који имају истовремене алергије.

Физикална терапија је контраиндикована код цистичног и полипозног риносинуитиса.

Биолошка терапија за полипозни риносинуситис

Уколико се ток хроничног полипозног риносинуситиса не може ставити под контролу, биолошка терапија моноклонским антителима се додаје главном лечењу. Код пацијената са билатералним патолошким процесом који су већ подвргнути операцији синуса, лечење полипозног риносинуситиса моноклонским антителима се прописује ако су испуњена три критеријума, а код пацијената без операције или ако операција није могућа ако су испуњена четири критеријума:

Критеријуми за биотерапију	Индикатори критеријума
Клиничке манифестације Т2-инфламаторног процеса. Потреба за системском терапијом кортикостероидима или присуство контраиндикација за њу. Јасан негативан утицај на квалитет живота. Значајно погоршање олфакторне функције. Комбинација са бронхијалном астмом.	Еозинофили у ткиву већи од 10 у видном пољу (x400), или еозинофили у крви већи од 250 kL/μL, или укупни IgE већи од 100 IU/mL. Више од два курса годишње или дуготрајно лечење ниским дозама. На SNOT-22 скали од 40 поена или више. Аносмија. Бронхијална астма са потребом за редовном инхалацијском терапијом кортикостероидима.

Резултате биотерапије треба проценити након 4 месеца и годину дана од њеног почетка. Уколико нема позитивног одговора према горе наведеним критеријумима (барем једном од њих), овај третман се прекида.

Критеријуми за процену резултата:

• Смањење полипа у величини;
• Смањење потребе за системском употребом кортикостероидних лекова;
• Побољшана олфакторна функција;
• Побољшан квалитет живота уопште;
• Смањење утицаја позадинских патологија.

Одличан показатељ биотерапије се каже ако постоји позитиван одговор на све горе наведене критеријуме, умерен показатељ се каже ако постоји позитиван одговор на три или четири критеријума. Одговор на 1-2 критеријума се оцењује као слаб.

До данас су различита моноклонска антитела коришћена као терапијски агенси, посебно Дупилумаб, [ 22 ] Омализумаб, Меполизумаб, [ 23 ] Бенрализумаб, Реслизумаб. Поткожни раствор на бази дупилумабa - Дупиксент за полипозни риносинуситис је често лек избора. [ 24 ] Почетна препоручена доза за одрасле је 300 мг сваке две недеље. Ако се ињекција пропусти, ињекцију треба дати што је пре могуће, а затим наставити према претходно прописаном режиму.

Дупилумаб	300 мг субкутано једном у две недеље. Након 12 месеци, учесталост примене се може променити на једном у четири недеље.
Омализумаб	Почевши од 75 до 600 мг субкутано једном на сваке 2 до 4 недеље.
Меполизумаб	100 мг субкутано једном месечно.

Биљни третман

Званична медицина не поздравља употребу народних лекова код хроничног полипозног риносинуситиса, који је повезан са високим ризиком од погоршања болести и повећаним интензитетом раста полипа. Народни лекови се могу користити само након консултације са лекаром који их лечи и на позадини главног лечења које су прописали лекари.

Могући рецепти за фитотерапију:

• Семе бундеве (5 кашика) самељети са 200 мл уља од пасјаковог трна, добро промешати. Узимати 1 кашичицу. Дневно 15 минута пре првог оброка. Учесталост пријема: 10 дана узимања, 5 дана паузе, док се стање не побољша. Лек треба чувати у фрижидеру.
• Помешајте једнаке делове камилице и целандина. Прелијте 1 кашику добијене смесе са 200 мл кључале воде, инсистирајте под поклопцем неколико сати. Узимајте лек по 1 кашику 30 минута пре сваког оброка. Трајање лечења - 4 недеље, затим се пријем може поновити након 10-дневне паузе.
• Ставите у лонац 1 кашику бобица клеке, прелијте 200 мл кључале воде и држите на лаганој ватри 10 минута. Затим се лек охлади, процеди и пије 50 мл три пута дневно сат времена после оброка.

Хируршко лечење

Хируршка интервенција се састоји од функционалне ендоскопске хирургије за уклањање полипа, исправљање анатомских дефеката (девијација септума, хипертрофија носних шкољки итд.), инспекције и корекције величине синусне шупљине, отварања и уклањања ћелија решеткастог лавиринта, које су погођене патолошким израслинама.

Полипи се уклањају у складу са принципима минимално инвазивне хирургије, уз минимално оштећење слузокоже. Носна преграда се оперише уз очување њене потпорне функције. Ако се открије додатна веза максиларног синуса, она се повезује са главном.

Ако говоримо о полипозном гнојном риносинуситису, интервенција подразумева обнављање комуникације са носном шупљином, стварање услова за нормалну размену ваздуха у синусима, уклањање израслина и гноја. У овом случају, слузокожа синуса се не уклања, без обзира на присуство едема. Пре него што се приступи операцији, лекар утврђује микробиолошке карактеристике запаљеног процеса, одређује врсту патогена и његову осетљивост на антибактеријске лекове.

Сличан приступ се користи за гљивични полипозни синуситис. У овом случају, понекад је потребно извршити микрогајморотомију кроз предњи зид или кроз доњи носни канал. Главни услов за елиминисање гљивичног процеса у синусима је обнављање аерације.

Код пацијената са цистичном фиброзом, полипи Картагенеровог синдрома се редовно уклањају, јер у свим случајевима долази до поновног раста формација.

Превенција

Не постоји специфична превенција развоја хроничног полипозног риносинуситиса. Препоручује се избегавање утицаја фактора ризика, систематске посете лекара ради превентивних прегледа, благовремено лечење било каквих оториноларинголошких болести.

Пацијенти са већ постојећом полипозом треба да уложе све напоре да спрече поновни раст полипа. Посете лекару се планирају према индивидуалном распореду и укључују редован преглед носне дупље, уклањање секрета и акумулација, локални третман антисептицима. Током дужег временског периода прописује се локална терапија кортикостероидима. Ако је пацијент подвргнут хируршкој интервенцији, онда у будућности посећивати лекара треба свака три месеца. Код претходних гнојних или гљивичних лезија синуса, лекар се посећује најмање једном у шест месеци.

Ако се хронични полипозни риносинуситис комбинује са бронхијалном астмом или нетолеранцијом на нестероидне антиинфламаторне лекове, интраназална примена кортикостероида се прописује током дужег временског периода (неколико година или доживотно). Ако се раст полипа не може зауставити лековима, онда се врши поновљена интервенција, спречавајући интензиван раст формација и блокирајући носно дисање.

Под повољним околностима, терапија кортикостероидима може бити привремено обустављена током летњег периода, са наставком почетком јесени, што је повезано са високим ризиком од поновног раста полипа.

Прогноза

Главни циљ лечења је продужење асимптоматског периода болести и побољшање квалитета живота пацијента. Већина пацијената мора да се подвргне поновљеним и вишеструким ендоскопским операцијама, свакодневној интраназалној примени локалних кортикостероида (често доживотно, у редовним интервалима).

Пацијенте систематски прати оториноларинголог (сваких 2-3 месеца). Прогноза лечења зависи не само од извршене хируршке интервенције, квалификација лекара који присуствује, већ и од пацијентовог поштовања медицинских препорука.

Важно је схватити да уклањање полипа у носу не елиминише узрок њиховог појављивања, тако да се након одређеног временског периода израслине могу поново појавити. Да би се смањила вероватноћа рецидива, потребно је следити препоруке лекара, а након хируршке интервенције проћи продужени курс терапије лековима.

Полипозни риносинуситис и војска

Ако се регруту дијагностикују полипи носа и синуса, могу му се доделити следеће категорије подобности:

• Способан за војну службу;
• Ограничено.

Ограничења у служби су могућа ако се званично потврди хронични полипозни синуситис, укључујући и ЦТ скенирање. Поред тога, у време пријављивања, пацијент мора бити на диспанзерском регистру најмање шест месеци.

Ако је регрут имао хируршку операцију за уклањање израслина, а истовремено није дошло до формирања рецидива и нема опасности по здравље, додељује се категорија „способан за војну службу“.

Ако постоје документарни докази о редовном понављању неоплазми, респираторних проблема, ако постоје компликације риносинуситиса, онда можемо говорити о ограничењима у кондицији, ређе - о неспособности за службу.

У већини случајева, хронични полипозни риносинуситис у акутној фази постаје индикација за одлагање мобилизације и обавезне службе.