Хронични опструктивни бронхитис - Лечење

Код болести као што је хронични опструктивни бронхитис, лечење је намењено дугорочном и симптоматском. Због чињенице да је хронична опструкција плућа својствена пушачима са дугогодишњим искуством, као и људима запосленим у опасним индустријама са повећаним садржајем прашине у удисаном ваздуху, главни циљ лечења је заустављање негативног утицаја на плућа.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Хронични опструктивни бронхитис: лечење савременим средствима

Лечење хроничног опструктивног бронхитиса у већини случајева је изузетно сложен задатак. Пре свега, то се објашњава главним обрасцем развоја болести - сталним напредовањем бронхијалне опструкције и респираторне инсуфицијенције услед запаљенског процеса и бронхијалне хиперреактивности и развојем перзистентних иреверзибилних поремећаја бронхијалне проходности изазваних формирањем опструктивног плућног емфизема. Поред тога, ниска ефикасност лечења хроничног опструктивног бронхитиса је последица њиховог касног обраћања лекару, када су знаци респираторне инсуфицијенције и иреверзибилних промена у плућима већ евидентни.

Међутим, савремени адекватан комплексни третман хроничног опструктивног бронхитиса у многим случајевима омогућава смањење стопе прогресије болести што доводи до повећања бронхијалне опструкције и респираторне инсуфицијенције, смањење учесталости и трајања егзацербација, повећање перформанси и толеранције на физичку активност.

Лечење хроничног опструктивног бронхитиса укључује:

• лечење хроничног опструктивног бронхитиса без лекова;
• употреба бронходилататора;
• именовање мукорегулаторне терапије;
• корекција респираторне инсуфицијенције;
• антиинфективна терапија (током погоршања болести);
• антиинфламаторна терапија.

Већина пацијената са ХОБП треба да се лечи амбулантно, према индивидуалном програму који је развио лекар који их лечи.

Индикације за хоспитализацију су:

1. Погоршање ХОБП-а које се не контролише у амбулантним условима, упркос току (перзистентност грознице, кашља, гнојног спутума, знакова интоксикације, све већа респираторна инсуфицијенција итд.).
2. Акутна респираторна инсуфицијенција.
3. Повећана артеријска хипоксемија и хиперкапнија код пацијената са хроничном респираторном инсуфицијенцијом.
4. Развој пнеумоније на позадини ХОБП-а.
5. Појава или прогресија знакова срчане инсуфицијенције код пацијената са хроничном плућном срчаном болешћу.
6. Потреба за извођењем релативно сложених дијагностичких процедура (на пример, бронхоскопија).
7. Потреба за хируршким интервенцијама уз употребу анестезије.

Главна улога у опоравку несумњиво припада самом пацијенту. Пре свега, потребно је одустати од штетне навике пушења цигарета. Иритантни ефекат који никотин има на плућно ткиво сведеће на нулу све покушаје да се „одблокира“ рад бронхија, побољша снабдевање крвљу у респираторним органима и њиховим ткивима, елиминишу напади кашља и доведу дисање у нормално стање.

Савремена медицина нуди комбиновање две опције лечења - основног и симптоматског. Основу основног лечења хроничног опструктивног бронхитиса чине лекови који ублажавају иритацију и загушење у плућима, олакшавају излучивање спутума, шире лумен бронхија и побољшавају циркулацију крви у њима. То укључује ксантинске лекове, кортикостероиде.

У фази симптоматског лечења, муколитици се користе као главно средство за борбу против кашља и антибиотика, како би се спречила секундарна инфекција и развој компликација.

Индициране су периодичне физиотерапијске процедуре и терапијске вежбе за подручје грудног коша, што значајно олакшава одлив вискозног спутума и вентилацију плућа.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Хронични опструктивни бронхитис - лечење методама које нису лек

Комплекс мера лечења без лекова за пацијенте са ХОБП укључује безусловни прекид пушења и, ако је могуће, елиминацију других спољашњих узрока болести (укључујући изложеност кућним и индустријским загађивачима, поновљене респираторне вирусне инфекције итд.). Од великог значаја је санација жаришта инфекције, пре свега у усној дупљи, и обнављање носног дисања итд. У већини случајева, клиничке манифестације хроничног опструктивног бронхитиса (кашаљ, спутум и отежано дисање) смањују се у року од неколико месеци након престанка пушења, а стопа пада ФЕВ1 и других показатеља спољашње респираторне функције се успорава.

Исхрана пацијената са хроничним бронхитисом треба да буде уравнотежена и да садржи довољне количине протеина, витамина и минерала. Од посебног значаја је додатни унос антиоксиданата, као што су токоферол (витамин Е) и аскорбинска киселина (витамин Ц).

Исхрана пацијената са хроничним опструктивним бронхитисом треба да садржи и повећану количину полинезасићених масних киселина (еикозапентаенске и докозахексаенске), које се налазе у морским плодовима и имају јединствено антиинфламаторно дејство због смањења метаболизма арахидонске киселине.

У случају респираторне инсуфицијенције и ацидобазне неравнотеже, препоручљива је хипокалорична дијета и ограничење уноса једноставних угљених хидрата, јер они повећавају стварање угљен-диоксида због свог убрзаног метаболизма и, сходно томе, смањују осетљивост респираторног центра. Према неким подацима, примена хипокалоријске дијете код тешких пацијената са ХОБП са знацима респираторне инсуфицијенције и хроничне хиперкапније је упоредива по ефикасности са резултатима примене дуготрајне терапије кисеоником са ниским протоком код ових пацијената.

[ 8 ], [ 9 ]

Лечење хроничног опструктивног бронхитиса лековима

Бронходилататори

Тонус глатких мишића бронхија регулисан је неколико неурохуморалних механизама. Конкретно, дилатација бронхија се развија стимулацијом:

1. бета2-адренергички рецептори од стране адреналина и
2. ВИП рецептори НАНХ (неадренергички, нехолинергички нервни систем) помоћу вазоактивног интестиналног полипептида (ВИП).

Напротив, сужавање бронхијалног лумена се јавља са стимулацијом:

1. М-холинергички рецептори ацетилхолин,
2. рецептори за P-супстанцу (NANH системи)
3. алфа адренергички рецептори.

Поред тога, бројне биолошки активне супстанце, укључујући медијаторе упале (хистамин, брадикинин, леукотриене, простагландине, фактор активирања тромбоцита - PAF, серотонин, аденозин, итд.), такође имају изражен ефекат на тонус глатких мишића бронхија, доприносећи углавном смањењу лумена бронхија.

Дакле, бронходилататорски ефекат се може постићи на неколико начина, а тренутно се најшире користи блокада М-холинергичких рецептора и стимулација бета2-адренорецептора бронхија. Сходно томе, М-холинергици и бета2-агонисти (симпатомиметици) се користе у лечењу хроничног опструктивног бронхитиса. Трећа група бронходилататора који се користе код пацијената са ХОБП укључује деривате метилксантина, чији је механизам деловања на глатке мишиће бронхија сложенији.

Према савременим схватањима, систематска употреба бронходилататора је основа основне терапије за пацијенте са хроничним опструктивним бронхитисом и ХОБП-ом. Такав третман хроничног опструктивног бронхитиса је ефикаснији што је израженија реверзибилна компонента бронхијалне опструкције. Међутим, употреба бронходилататора код пацијената са ХОБП-ом, из очигледних разлога, има знатно мањи позитиван ефекат него код пацијената са бронхијалном астмом, будући да је најважнији патогенетски механизам ХОБП-а прогресивна иреверзибилна опструкција дисајних путева изазвана стварањем емфизема у њима. Истовремено, треба узети у обзир да неки савремени бронходилататори имају прилично широк спектар деловања. Они помажу у смањењу едема бронхијалне слузокоже, нормализацији мукоцилијарног транспорта и смањењу производње бронхијалног секрета и инфламаторних медијатора.

Треба нагласити да су код пацијената са ХОБП-ом горе описани функционални тестови са бронходилататорима често негативни, будући да је повећање ФЕВ1 након једне употребе М-антихолинергика, па чак и бета2-симпатомиметика, мање од 15% очекиване вредности. Међутим, то не значи да је потребно напустити лечење хроничног опструктивног бронхитиса бронходилататорима, будући да се позитиван ефекат њихове систематске употребе обично јавља најраније 2-3 месеца након почетка лечења.

Инхалациона примена бронходилататора

Пожељније је користити инхалационе облике бронходилататора, јер овај начин примене лекова доприноси бржем продору лекова у слузокожу респираторног тракта и дугорочном одржавању довољно високе локалне концентрације лекова. Потоњи ефекат се обезбеђује, посебно, поновљеним уласком у плућа лекова који се апсорбују кроз слузокожу бронхија у крв и улазе у десне делове срца кроз бронхијалне вене и лимфне судове, а одатле поново у плућа.

Важна предност инхалационог начина примене бронходилататора је селективни ефекат на бронхије и значајно ограничење ризика од развоја нежељених системских ефеката.

Инхалациона примена бронходилататора врши се употребом инхалатора за прах, спејсера, небулизатора итд. Приликом коришћења инхалатора са дозираним дозама, пацијенту су потребне одређене вештине како би се осигурало потпуније продирање лека у дисајне путеве. Да бисте то урадили, након глатког, мирног издисаја, чврсто ухватите усну усник инхалатора и почните полако и дубоко да удишете, једном притисните бочицу и наставите дубоко да удишете. Након тога, задржите дах 10 секунди. Ако су прописане две дозе (ингалије) инхалатора, треба сачекати најмање 30-60 секунди, а затим поновити поступак.

За старије пацијенте, којима може бити тешко да у потпуности савладају вештине коришћења дозираног инхалатора, погодно је користити такозване спейсере, код којих се лек у облику аеросола распршује у посебну пластичну бочицу притиском на канистер непосредно пре удисања. У овом случају, пацијент дубоко удахне, задржава дах, издахне у усник спейсера, а затим поново дубоко удахне, без притиска на канистер.

Најефикаснија је употреба компресорских и ултразвучних небулизатора (од латинског: nebula - магла), који обезбеђују распршивање течних лековитих супстанци у облику фино диспергованих аеросола, у којима се лек налази у облику честица величине од 1 до 5 микрона. Ово омогућава значајно смањење губитка лековитог аеросола који не улази у респираторни тракт, а такође и обезбеђивање значајне дубине продирања аеросола у плућа, укључујући средње, па чак и мале бронхије, док је код употребе традиционалних инхалатора такво продирање ограничено на проксималне бронхије и трахеју.

Предности инхалације лекова помоћу небулизатора су:

• дубина продирања финог медицинског аеросола у респираторни тракт, укључујући средње, па чак и мале бронхије;
• једноставност и погодност извођења инхалација;
• нема потребе за координацијом удисање са удисањем;
• могућност примене високих доза лекова, што омогућава употребу небулизатора за ублажавање најтежих клиничких симптома (тешка отежано дисање, напади астме итд.);
• могућност укључивања небулизатора у коло вентилатора и система за терапију кисеоником.

У том смислу, увођење лекова путем небулизатора се користи првенствено код пацијената са тешким опструктивним синдромом, прогресивном респираторном инсуфицијенцијом, код старијих и сенилних особа итд. Не само бронходилататори, већ и муколитички агенси могу се увести у респираторни тракт путем небулизатора.

Антихолинергички лекови (М-антихолинергици)

Тренутно се М-антихолинергици сматрају лековима првог избора код пацијената са ХОБП-ом, будући да је водећи патогенетски механизам реверзибилне компоненте бронхијалне опструкције код ове болести холинергичка бронхијална конструкција. Показано је да код пацијената са ХОБП-ом антихолинергици нису инфериорни у односу на бета2-адреномиметике у погледу бронходилататорног дејства и да су супериорнији у односу на теофилин.

Дејство ових бронходилататора повезано је са компетитивном инхибицијом ацетилхолина на рецепторе постсинаптичких мембрана глатких мишића бронхија, мукозних жлезда и мастоцита. Као што је познато, прекомерна стимулација холинергичких рецептора доводи не само до повећања тонуса глатких мишића и повећања секреције бронхијалне слузи, већ и до дегранулације мастоцита, што доводи до ослобађања великог броја инфламаторних медијатора, што на крају повећава инфламаторни процес и бронхијалну хиперреактивност. Дакле, антихолинергици инхибирају рефлексни одговор глатких мишића и мукозних жлезда изазван активацијом вагусног нерва. Стога се њихов ефекат манифестује и када се лек користи пре почетка деловања иритантних фактора, и у већ развијеном процесу.

Такође треба запамтити да се позитиван ефекат антихолинергика првенствено манифестује на нивоу трахеје и великих бронхија, јер се управо овде налази максимална густина холинергичких рецептора.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Запамтите:

1. Антихолинергици су лекови првог избора у лечењу хроничног опструктивног бронхитиса, јер је парасимпатички тонус код ове болести једина реверзибилна компонента бронхијалне опструкције.
2. Позитиван ефекат М-антихолинергика је:
   1. смањењем тонуса глатких мишића бронхија,
   2. смањење секреције бронхијалне слузи и
   3. смањење процеса дегранулације мастоцита и ограничавање ослобађања инфламаторних медијатора.
3. Позитиван ефекат антихолинергика се првенствено манифестује на нивоу трахеје и великих бронхија.

Код пацијената са ХОБП-ом се обично користе инхалациони облици антихолинергика - такозвана кватернарна амонијумова једињења, која слабо продиру у слузокожу респираторног тракта и практично не изазивају системске нежељене ефекте. Најчешћи од њих су ипратропијум бромид (атровент), окситропијум бромид, ипратропијум јодид, тиотропијум бромид, који се користе углавном у дозираним аеросолима.

Бронходилататорски ефекат почиње 5-10 минута након инхалације, достижући максимум након приближно 1-2 сата. Трајање дејства ипратропијум јодида је 5-6 сати, ипратропијум бромида (Атровент) - 6-8 сати, окситропијум бромида 8-10 сати и тиотропијум бромида - 10-12 сати.

Нежељени ефекти

Нежељени ефекти М-холиноблокатора укључују сува уста, бол у грлу, кашаљ. Системски нежељени ефекти М-холиноблокатора, укључујући кардиотоксичне ефекте на кардиоваскуларни систем, практично су одсутни.

Ипратропијум бромид (Атровент) је доступан као дозирани аеросол. Прописују се 2 инхалације (40 мцг) 3-4 пута дневно. Инхалације Атровента, чак и у кратким курсевима, значајно побољшавају бронхијалну проходност. Дуготрајна употреба Атровента је посебно ефикасна код ХОБП-а, који поуздано смањује број погоршања хроничног бронхитиса, значајно побољшава засићење кисеоником (SaO2) у артеријској крви и нормализује сан код пацијената са ХОБП-ом.

Код благе ХОБП, прихватљив је курс инхалација Атровента или других М-антихолинергика, обично током периода погоршања болести, трајање курса не сме бити краће од 3 недеље. Код умерене и тешке ХОБП, антихолинергици се користе континуирано. Важно је да се код дуготрајне терапије Атровентом не јави толеранција на лек и тахифилакса.

Контраиндикације

М-антихолинергици су контраиндиковани код глаукома. Потребан је опрез приликом прописивања пацијентима са аденомом простате.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Селективни бета2-адренергички агонисти

Бета2-адренергички агонисти се с правом сматрају најефикаснијим бронходилататорима, који се тренутно широко користе за лечење хроничног опструктивног бронхитиса. Говоримо о селективним симпатомиметицима, који селективно стимулишу бета2-адренергичке рецепторе бронхија и готово немају утицаја на бета1-адренергичке рецепторе и алфа рецепторе, који су присутни само у малим количинама у бронхијама.

Алфа-адренорецептори се налазе углавном у глатким мишићима крвних судова, миокарду, централном нервном систему, слезини, тромбоцитима, јетри и масном ткиву. У плућима је релативно мали број њих локализован углавном у дисталним деловима респираторног тракта. Стимулација алфа-адренорецептора, поред изражених реакција кардиоваскуларног система, централног нервног система и тромбоцита, доводи до повећања тонуса глатких мишића бронхија, повећања секреције слузи у бронхијама и ослобађања хистамина мастоцитима.

Бета1-адренорецептори су широко заступљени у миокарду преткомора и комора срца, у систему срчане проводљивости, у јетри, мишићном и масном ткиву, у крвним судовима и готово су одсутни у бронхијама. Стимулација ових рецептора доводи до изражене реакције кардиоваскуларног система у облику позитивних инотропних, хронотропних и дромотропних ефеката у одсуству било каквог локалног одговора респираторног тракта.

Коначно, бета2-адренорецептори се налазе у глатким мишићима крвних судова, материци, масном ткиву, као и у трахеји и бронхијама. Треба нагласити да густина бета2-адренорецептора у бронхијалном стаблу значајно премашује густину свих дисталних адренорецептора. Стимулацију бета2-адренорецептора катехоламинима прати:

• опуштање глатких мишића бронхија;
• смањено ослобађање хистамина од стране мастоцита;
• активација мукоцилијарног транспорта;
• стимулација производње фактора бронхијалне релаксације од стране епителних ћелија.

У зависности од способности стимулације алфа-, бета1- и/или бета2-адренергичких рецептора, сви симпатомиметици се деле на:

• универзални симпатомиметици који делују и на алфа- и на бета-адренергичке рецепторе: адреналин, ефедрин;
• неселективни симпатомиметици који стимулишу и бета1 и бета2-адренергичке рецепторе: изопреналин (новодрин, исадрин), орципреналин (алупепт, астмопент), хексапреналин (ипрадол);
• селективни симпатомиметици који селективно делују на бета2-адренергичке рецепторе: салбутамол (Вентолин), фенотерол (Беротек), тербуталин (Бриканил) и неки продужени облици.

Тренутно се универзални и неселективни симпатомиметици практично не користе за лечење хроничног опструктивног бронхитиса због великог броја нежељених ефеката и компликација узрокованих њиховом израженом алфа и/или бета1 активношћу.

Селективни бета2-адреномиметици који се данас широко користе готово никада не изазивају озбиљне компликације од стране кардиоваскуларног система и централног нервног система (тремор, главобоља, тахикардија, поремећаји ритма, артеријска хипертензија итд.) које су карактеристичне за неселективне, а посебно универзалне симпатомиметике. Ипак, треба имати на уму да је селективност различитих бета2-адреномиметика релативна и не искључује у потпуности бета1-активност.

Сви селективни бета2-адренергички агонисти су подељени на лекове кратког и дугог дејства.

Краткоделујући лекови укључују салбутамол (вентолин, фенотерол (беротек), тербуталин (бриканил) итд. Лекови из ове групе се примењују инхалацијом и сматрају се леком избора углавном за ублажавање напада акутне бронхијалне опструкције (на пример, код пацијената са бронхијалном астмом) и лечење хроничног опструктивног бронхитиса. Њихово дејство почиње 5-10 минута након инхалације (у неким случајевима и раније), максимални ефекат се јавља након 20-40 минута, трајање дејства је 4-6 сати.

Најчешћи лек у овој групи је салбутамол (Вентолин), који се сматра једним од најбезбеднијих бета-адренергичких агониста. Лекови се најчешће користе инхалацијом, на пример, помоћу спинхалера, у дози од 200 мм не више од 4 пута дневно. Упркос својој селективности, чак и код инхалационе употребе салбутамола, неки пацијенти (око 30%) доживљавају нежељене системске реакције у облику тремора, палпитација, главобоље итд. То се објашњава чињеницом да се већина лека таложи у горњим дисајним путевима, пацијент га прогута и апсорбује у крв у гастроинтестиналном тракту, узрокујући описане системске реакције. Потоње су, заузврат, повезане са присуством минималне реактивности у леку.

Фенотерол (беротек) има нешто већу активност и дуже време полураспада у поређењу са салбутамолом. Међутим, његова селективност је приближно 10 пута мања од салбутамола, што објашњава лошију подношљивост овог лека. Фенотерол се прописује као дозиране инхалације од 200-400 мцг (1-2 инхалације) 2-3 пута дневно.

Нежељени ефекти се примећују код дуготрајне употребе бета2-адренергичких агониста. То укључује тахикардију, екстрасистолу, повећану учесталост ангиних напада код пацијената са коронарном болешћу срца, повећан системски артеријски притисак и друге узроковане непотпуном селективношћу лекова. Дуготрајна употреба ових лекова доводи до смањења осетљивости бета2-адренергичких рецептора и развоја њихове функционалне блокаде, што може довести до погоршања болести и наглог смањења ефикасности претходно примењеног лечења хроничног опструктивног бронхитиса. Стога се код пацијената са ХОБП препоручује само спорадична (не редовна) употреба лекова ове групе, ако је могуће.

Дугоделујући бета2-адренергички агонисти укључују формотерол, салметерол (Серевен), Салтос (салбутамол са продуженим ослобађањем) и друге. Продужени ефекат ових лекова (до 12 сати након инхалације или оралне примене) последица је њихове акумулације у плућима.

За разлику од краткотрајних бета2-агониста, ефекат наведених лекова продуженог дејства наступа споро, па се они углавном користе за дуготрајну континуирану (или курсну) бронходилататорну терапију како би се спречило напредовање бронхијалне опструкције и погоршања болести. Према неким истраживачима, бета2-адреномиметици продуженог дејства такође имају антиинфламаторни ефекат, јер смањују васкуларну пермеабилност, спречавају активацију неутрофила, лимфоцита, макрофага инхибирањем ослобађања хистамина, леукотриена и простагландина из мастоцита и еозинофила. Препоручује се комбинација бета2-адреномиметика продуженог дејства са инхалационим глукокортикоидима или другим антиинфламаторним лековима.

Формотерол има значајно трајање бронходилатационог дејства (до 8-10 сати), укључујући и када се користи инхалацијом. Лек се прописује инхалацијом у дози од 12-24 мцг 2 пута дневно или у облику таблета од 20, 40 и 80 мцг.

Волмакс (салбутамол СР) је препарат салбутамола са продуженим ослобађањем намењен за оралну примену. Лек се прописује 1 таблета (8 мг) 3 пута дневно. Трајање дејства након једне дозе лека је 9 сати.

Салметерол (Серевент) је такође релативно нови продужени бета2-симпатомиметик са трајањем деловања од 12 сати. По бронходилататорском ефекту, превазилази ефекте салбутамола и фенотерола. Карактеристична карактеристика лека је његова веома висока селективност, која је више од 60 пута већа од селективности салбутамола, што обезбеђује минималан ризик од развоја нежељених системских ефеката.

Салметерол се прописује у дози од 50 мцг 2 пута дневно. У тешким случајевима бронхоопструктивног синдрома, доза се може повећати за 2 пута. Постоје докази да дуготрајна терапија салметеролом доводи до значајног смањења појаве егзацербација ХОБП-а.

Тактика употребе селективних бета2-адренергичких агониста код пацијената са ХОБП-ом

Приликом разматрања питања препоручљивости употребе селективних бета2-адреномиметика за лечење хроничног опструктивног бронхитиса, треба нагласити неколико важних околности. Упркос чињеници да се бронходилататори ове групе тренутно широко прописују за лечење пацијената са ХОБП и сматрају се основним терапијским лековима за ове пацијенте, треба напоменути да се у стварној клиничкој пракси њихова употреба сусреће са значајним, понекад непремостивим, тешкоћама повезаним првенствено са присуством изражених нежељених ефеката код већине њих. Поред кардиоваскуларних поремећаја (тахикардија, аритмија, тенденција ка повећању системског артеријског притиска, тремор, главобоље итд.), ови лекови, када се користе дуже време, могу погоршати артеријску хипоксемију, јер подстичу повећану перфузију слабо вентилисаних делова плућа и додатно нарушавају односе вентилације и перфузије. Дуготрајна употреба бета2-адренергичких агониста је такође праћена хипокапнијом, узрокованом прерасподелом калијума унутар и изван ћелије, што је праћено повећаном слабошћу респираторних мишића и погоршањем вентилације.

Међутим, главни недостатак дуготрајне употребе бета2-адренергичких агониста код пацијената са бронхоопструктивним синдромом је природни развој тахифилаксије - смањење јачине и трајања бронходилататорног ефекта, што временом може довести до повратне бронхоконстрикције и значајног смањења функционалних параметара који карактеришу проходност дисајних путева. Поред тога, бета2-адренергички агонисти повећавају хиперреактивност бронхија на хистамин и метахолин (ацетилхолин), што узрокује погоршање парасимпатичких бронхоконстрикторних ефеката.

Из реченог следи неколико важних практичних закључака.

1. С обзиром на високу ефикасност бета2-адренергичких агониста у ублажавању акутних епизода бронхијалне опструкције, њихова употреба код пацијената са ХОБП је индицирана првенствено током егзацербација болести.
2. Препоручљиво је користити савремене продужене високо селективне симпатомиметике, као што је салметерол (Серевент), иако то никако не искључује могућност спорадичне (не редовне) употребе краткотрајних бета2-адренергичких агониста (као што је салбутамол).
3. Дуготрајна редовна употреба бета2-агониста као монотерапије код пацијената са ХОБП, посебно старијих и сенилних, не може се препоручити као трајна основна терапија.
4. Ако пацијентима са ХОБП-ом и даље треба смањити реверзибилну компоненту бронхијалне опструкције, а монотерапија традиционалним М-антихолинергицима није у потпуности ефикасна, препоручљиво је прећи на узимање савремених комбинованих бронходилататора, укључујући М-холинергичке инхибиторе у комбинацији са бета2-адреномиметицима.

Комбиновани бронходилататори

Последњих година, комбиновани бронходилататори су пронашли све већу примену у клиничкој пракси, укључујући и за дуготрајну терапију пацијената са ХОБП-ом. Бронходилататорски ефекат ових лекова постиже се стимулацијом бета2-адренергичких рецептора периферних бронхија и инхибицијом холинергичких рецептора великих и средњих бронхија.

Беродуал је најчешћи комбиновани аеросолни препарат који садржи антихолинергички ипратропијум бромид (Атровент) и бета2-адренергички агонист фенотерол (Беротек). Свака доза Беродуала садржи 50 мцг фенотерола и 20 мцг атровента. Ова комбинација омогућава бронходилататорни ефекат са минималном дозом фенотерола. Лек се користи и за ублажавање акутних напада астме и за лечење хроничног опструктивног бронхитиса. Уобичајена доза је 1-2 дозе аеросола 3 пута дневно. Почетак дејства лека је након 30 секунди, максимални ефекат је након 2 сата, трајање дејства не прелази 6 сати.

Комбивент је други комбиновани аеросолни препарат који садржи 20 мцг антихолинергичког ипратропијум бромида (Атровент) и 100 мцг салбутамола. Комбивент се користи 1-2 дозе препарата 3 пута дневно.

Последњих година акумулирано је позитивно искуство у комбинованој употреби антихолинергика са бета2-агонистима са продуженим ослобађањем (на пример, атровент са салметеролом).

Ова комбинација бронходилататора две описане групе је прилично честа, јер комбиновани лекови имају снажнији и трајнији бронходилататорни ефекат него обе компоненте одвојено.

Комбиновани лекови који садрже М-холинергичке инхибиторе у комбинацији са бета2-адреномиметицима карактеришу се минималним ризиком од нежељених ефеката због релативно мале дозе симпатикомиметика. Ове предности комбинованих лекова омогућавају да се препоруче за дуготрајну основну бронходилататорну терапију пацијената са ХОБП када монотерапија са Атровентом није довољно ефикасна.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Деривати метилксантина

Ако је узимање холиолитика или комбинованих бронходилататора неефикасно, лекови метилксантина (теофилин, итд.) могу се додати лечењу хроничног опструктивног бронхитиса. Ови лекови се успешно користе већ много деценија као ефикасни лекови за лечење пацијената са бронхо-опструктивним синдромом. Деривати теофилина имају веома широк спектар деловања, који далеко превазилази само бронходилататорни ефекат.

Теофилин инхибира фосфодиестеразу, што доводи до акумулације цАМП-а у ћелијама глатких мишића бронхија. Ово олакшава транспорт калцијумових јона из миофибрила у саркоплазматски ретикулум, што је праћено релаксацијом глатких мишића. Теофилин такође блокира бронхијалне пуринске рецепторе, елиминишући бронхоконстриктивни ефекат аденозина.

Поред тога, теофилин инхибира дегранулацију мастоцита и ослобађање инфламаторних медијатора из њих. Такође побољшава бубрежни и церебрални проток крви, повећава диурезу, повећава јачину и учесталост срчаних контракција, снижава притисак у плућној циркулацији и побољшава функцију респираторних мишића и дијафрагме.

Краткотрајни лекови из групе теофилина имају изражен бронходилататорски ефекат; користе се за ублажавање акутних епизода бронхијалне опструкције, на пример, код пацијената са бронхијалном астмом, као и за дуготрајну терапију пацијената са хроничним бронхоопструктивним синдромом.

Еуфилин (једињење теофилина и етилендиамина) је доступан у ампулама од 10 мл 2,4% раствора. Еуфилин се примењује интравенозно у 10-20 мл изотоничног раствора натријум хлорида током 5 минута. Брза примена може изазвати пад крвног притиска, вртоглавицу, мучнину, тинитус, палпитације, црвенило лица и осећај врућине. Еуфилин примењен интравенозно делује око 4 сата. Интравенском применом кап по кап може се постићи дуже трајање дејства (6-8 сати).

Теофилини са продуженим ослобађањем се последњих година широко користе за лечење хроничног опструктивног бронхитиса и бронхијалне астме. Имају значајне предности у односу на теофилине кратког дејства:

• учесталост узимања лекова је смањена;
• повећава се тачност дозирања лекова;
• обезбеђен је стабилнији терапеутски ефекат;
• спречавање напада астме као одговор на физички напор;
• Лекови се могу успешно користити за спречавање ноћних и јутарњих напада гушења.

Продужени теофилини имају бронходилататорско и антиинфламаторно дејство. Они значајно сузбијају и рану и касну фазу астматичне реакције које се јављају након удисања алергена, а такође имају и антиинфламаторно дејство. Дуготрајно лечење хроничног опструктивног бронхитиса продуженим теофилинима ефикасно контролише симптоме бронхијалне опструкције и побољшава функцију плућа. Пошто се лек постепено ослобађа, има дуже трајање дејства, што је важно за лечење ноћних симптома болести који перзистирају упркос лечењу хроничног опструктивног бронхитиса антиинфламаторним лековима.

Продужени препарати теофилина подељени су у 2 групе:

1. Лекови прве генерације делују 12 сати; преписују се два пута дневно. То укључује: теодур, теотард, теопек, дурофилин, вентакс, теогард, теобид, слобид, еуфилин СР итд.
2. Лекови друге генерације делују око 24 сата; преписују се једном дневно. То укључује: Теодур-24, Унифил, Дилатран, Еуфилонг, Филоконтин итд.

Нажалост, теофилини делују у веома уском опсегу терапијских концентрација од 15 мцг/мл. Када се доза повећа, јавља се велики број нежељених ефеката, посебно код старијих пацијената:

• гастроинтестинални поремећаји (мучнина, повраћање, анорексија, дијареја итд.);
• кардиоваскуларни поремећаји (тахикардија, поремећаји ритма, до вентрикуларне фибрилације);
• Дисфункција ЦНС-а (тремор руку, несаница, узнемиреност, конвулзије итд.);
• метаболички поремећаји (хипергликемија, хипокалемија, метаболичка ацидоза, итд.).

Стога се, приликом употребе метилксантина (кратког и продуженог дејства), препоручује одређивање нивоа теофилина у крви на почетку лечења хроничног опструктивног бронхитиса, сваких 6-12 месеци и након промене доза и лекова.

Најрационалнији редослед употребе бронходилататора код пацијената са ХОБП је следећи:

Редослед и обим бронходилататорске терапије за хронични опструктивни бронхитис

• У случају благих и несталних симптома бронхоопструктивног синдрома:
  • инхалациони М-антихолинергици (атровент), углавном у акутној фази болести;
  • ако је потребно - инхалациони селективни бета2-адренергички агонисти (спорадично - током егзацербација).
• За упорније симптоме (благе до умерене):
  • инхалација М-антихолинергика (атровент) стално;
  • ако је неефикасан - комбиновани бронходилататори (беродуал, комбивент) стално;
  • ако је ефикасност недовољна - додатно метилксантини.
• Ако је лечење неефикасно и бронхијална опструкција напредује:
  • размотрити замену беродуала или комбивента високо селективним бета2-адренергичким агонистом са продуженим ослобађањем (салметерол) и комбиновање са М-антихолинергиком;
  • модификовати методе испоруке лекова (спенсери, небулизатори),
  • наставити са узимањем метилксантина, парентералног теофилина.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Муколитички и мукорегулаторни агенси

Побољшање бронхијалне дренаже је најважнији задатак у лечењу хроничног опструктивног бронхитиса. У ту сврху треба узети у обзир све могуће ефекте на организам, укључујући и третмане који нису лекови.

1. Пијење пуно топлих течности помаже у смањењу вискозности спутума и повећању слоја бронхијалне слузи, што олакшава функционисање цилијарног епитела.
2. Вибрациона масажа грудног коша 2 пута дневно.
3. Позициона бронхијална дренажа.
4. Експекторанси са еметичко-рефлексним механизмом деловања (термопсис биљка, терпин хидрат, корен ипекакуане итд.) стимулишу бронхијалне жлезде и повећавају количину бронхијалног секрета.
5. Бронходилататори који побољшавају бронхијалну дренажу.
6. Ацетилцистеин (флуимуцин) вискозност спутума услед руптуре дисулфидних веза мукополисахарида спутума. Има антиоксидативна својства. Повећава синтезу глутатиона, који учествује у процесима детоксикације.
7. Амброксол (Лазолван) стимулише стварање трахеобронхијалног секрета ниског вискозитета услед деполимеризације киселих мукополисахарида бронхијалне слузи и производње неутралних мукополисахарида пехарастим ћелијама. Повећава синтезу и секрецију сурфактанта и блокира разградњу потоњег под утицајем неповољних фактора. Појачава продирање антибиотика у бронхијални секрет и бронхијалну слузокожу, повећавајући ефикасност антибактеријске терапије и скраћујући њено трајање.
8. Карбоцистеин нормализује квантитативни однос киселих и неутралних сијаломуцина бронхијалног секрета, смањујући вискозност спутума. Промовише регенерацију слузокоже, смањујући број пехарастих ћелија, посебно у терминалним бронхијама.
9. Бромхексин је муколитик и мукорегулатор. Стимулише производњу сурфактанта.

Антиинфламаторни третман хроничног опструктивног бронхитиса

Пошто се формирање и прогресија хроничног бронхитиса заснива на локалној инфламаторној реакцији бронхија, успех лечења пацијената, укључујући и пацијенте са ХОБП-ом, првенствено је одређен способношћу инхибирања инфламаторног процеса у респираторном тракту.

Нажалост, традиционални нестероидни антиинфламаторни лекови (НСАИЛ) нису ефикасни код пацијената са ХОБП и не могу зауставити прогресију клиничких манифестација болести и стални пад ФЕВ1. Претпоставља се да је то због веома ограниченог, једностраног дејства НСАИЛ на метаболизам арахидонске киселине, која је извор најважнијих медијатора упале - простагландина и леукотриена. Као што је познато, сви НСАИЛ, инхибирањем циклооксигеназе, смањују синтезу простагландина и тромбоксана. Истовремено, због активације циклооксигеназног пута метаболизма арахидонске киселине, повећава се синтеза леукотриена, што је вероватно најважнији разлог неефикасности НСАИЛ код ХОБП.

Механизам антиинфламаторног дејства глукокортикоида је другачији, они стимулишу синтезу протеина који инхибира активност фосфолипазе А2. То доводи до ограничења производње самог извора простагландина и леукотриена - арахидонске киселине, што објашњава високу антиинфламаторну активност глукокортикоида код различитих инфламаторних процеса у организму, укључујући и ХОБП.

Тренутно се глукокортикоиди препоручују за лечење хроничног опструктивног бронхитиса, код кога се употреба других метода лечења показала неефикасном. Међутим, само 20-30% пацијената са ХОБП може побољшати бронхијалну проходност овим лековима. Још чешће се систематска употреба глукокортикоида мора напустити због њихових бројних нежељених ефеката.

Да би се одлучило о препоручљивости дуготрајне континуиране употребе кортикостероида код пацијената са ХОБП, предлаже се спровођење пробне терапије: 20-30 мг/дан брзином од 0,4-0,6 мг/кг (на бази преднизолона) током 3 недеље (орална примена кортикостероида). Критеријум за позитиван ефекат кортикостероида на бронхијалну проходност је повећање одговора на бронходилататоре у тесту бронходилататора за 10% од очекиваних вредности ФЕВ1 или повећање ФЕВ1 за најмање 200 мл. Ови индикатори могу послужити као основа за дуготрајну употребу ових лекова. Истовремено, треба нагласити да тренутно не постоји општеприхваћено гледиште о тактици употребе системских и инхалационих кортикостероида код ХОБП.

Последњих година, нови антиинфламаторни лек фенспирид (ереспа) се успешно користи за лечење хроничног опструктивног бронхитиса и неких инфламаторних болести горњих и доњих дисајних путева. Он ефикасно делује на слузокожу дисајних путева. Лек има способност да сузбије ослобађање хистамина из мастоцита, смањи инфилтрацију леукоцита, смањи ексудацију и ослобађање тромбоксана, као и васкуларну пропустљивост. Као и глукокортикоиди, фепспирид инхибира активност фосфолипазе А2 блокирајући транспорт калцијумових јона неопходних за активацију овог ензима.

Дакле, фепспирид смањује производњу многих инфламаторних медијатора (простагландина, леукотриена, тромбоксана, цитокина итд.), пружајући изражен антиинфламаторни ефекат.

Фенспирид се препоручује за употребу и током егзацербација и за дуготрајно лечење хроничног опструктивног бронхитиса, јер је безбедан и веома добро подношљив лек. Током егзацербација болести, лек се прописује у дози од 80 мг 2 пута дневно током 2-3 недеље. Код стабилне ХОБП (стадијум релативне ремисије), лек се прописује у истој дози током 3-6 месеци. Постоје извештаји о доброј подношљивости и високој ефикасности фенспирида уз континуирано лечење током најмање 1 године.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Корекција респираторне инсуфицијенције

Корекција респираторне инсуфицијенције постиже се употребом кисеонске терапије и тренингом респираторних мишића.

Индикације за дуготрајну (до 15-18 сати дневно) терапију кисеоником ниског протока (2-5 литара у минути), како у болници тако и код куће, су:

• смањење PaO2 у артеријској крви < 55 mm Hg;
• смањење SaO2 < 88% у мировању или < 85% током стандардног теста ходања од 6 минута;
• смањење PaO2 на 56-60 mm Hg у присуству додатних стања (едем изазван инсуфицијенцијом десне коморе, знаци плућне болести срца, присуство P-pulmonale на ЕКГ-у или еритроцитоза са хематокритом изнад 56%)

Да би се тренирали респираторни мишићи код пацијената са ХОБП-ом, прописују се разне индивидуално одабране вежбе дисања.

Интубација и механичка вентилација су индиковане код пацијената са тешком прогресивном респираторном инсуфицијенцијом, повећаном артеријском хипоксемијом, респираторном ацидозом или знацима хипоксичног оштећења мозга.

[ 31 ], [ 32 ]

Антибактеријски третман хроничног опструктивног бронхитиса

Антибактеријска терапија није индикована током стабилног тока ХОБП-а. Антибиотици се прописују само током периода погоршања хроничног бронхитиса у присуству клиничких и лабораторијских знакова гнојног ендобронхитиса, праћеног повећањем телесне температуре, леукоцитозом, симптомима интоксикације, повећањем количине спутума и појавом гнојних елемената у њему. У другим случајевима, чак и током периода погоршања болести и погоршања бронхоопструктивног синдрома, корист од антибиотика код пацијената са хроничним бронхитисом није доказана.

Већ је горе напоменуто да су егзацербације хроничног бронхитиса најчешће узроковане Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenzae, Moraxella catanalis или асоцијацијом Pseudomonas aeruginosa са Moraxella (код пушача). Код старијих, ослабљених пацијената са тешким обликом ХОБП, у бронхијалном садржају могу преовладавати стафилококе, Pseudomonas aeruginosa и Klebsiella. Напротив, код млађих пацијената, узрочник инфламаторног процеса у бронхијама су често интрацелуларни (атипични) патогени: хламидија, легионела или микоплазма.

Лечење хроничног опструктивног бронхитиса обично почиње емпиријским антибиотицима, узимајући у обзир спектар најчешћих патогена који изазивају погоршања бронхитиса. Избор антибиотика на основу осетљивости флоре in vitro спроводи се само ако је емпиријска антибиотска терапија неефикасна.

Лекови прве линије за погоршање хроничног бронхитиса укључују аминопеницилине (ампицилин, амоксицилин), који су активни против Haemophilus influenzae, пнеумокока и Moraxella. Препоручљиво је комбиновати ове антибиотике са инхибиторима ß-лактамазе (на пример, са клавуланском киселином или сулбактамом), што обезбеђује високу активност ових лекова против сојева Haemophilus influenzae и Moraxella који производе лактамазе. Подсетимо се да аминопеницилини нису ефикасни против интрацелуларних патогена (хламидија, микоплазма и рикеције).

Цефалоспорини друге и треће генерације су антибиотици широког спектра. Активни су не само против грам-позитивних већ и против грам-негативних бактерија, укључујући сојеве Haemophilus influenzae који производе ß-лактамазе. У већини случајева, лек се примењује парентерално, мада се код благих до умерених егзацербација могу користити орални цефалоспорини друге генерације (нпр. цефуроксим).

Макролиди. Нови макролиди, посебно азитромицин, који се може узимати само једном дневно, веома су ефикасни у лечењу респираторних инфекција код пацијената са хроничним бронхитисом. Тродневни курс азитромицина се прописује у дози од 500 мг дневно. Нови макролиди делују на пнеумококе, Haemophilus influenzae, Moraxella и интрацелуларне патогене.

Флуорохинолони су веома ефикасни против грам-негативних и грам-позитивних микроорганизама, посебно „респираторних“ флуорокинолона (левофлоксацин, цифлоксацин, итд.) - лекова са повећаном активношћу против пнеумокока, хламидије и микоплазме.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Тактике лечења хроничног опструктивног бронхитиса

Према препорукама Националног федералног програма „Хроничне опструктивне плућне болести“, постоје 2 режима лечења хроничног опструктивног бронхитиса: лечење егзацербације (терапија одржавања) и лечење егзацербације ХОБП-а.

У фази ремисије (ван погоршања ХОБП), посебна пажња се посвећује терапији бронходилататорима, истичући потребу за индивидуалним избором бронходилататора. Истовремено, у 1. стадијуму ХОБП (благи степен тежине), систематска употреба бронходилататора није предвиђена, већ се по потреби препоручују само брзоделујући М-антихолинергици или бета2-агонисти. Препоручује се систематска употреба бронходилататора почети од 2. стадијума болести, при чему се предност даје лековима дугог дејства. Препоручује се годишња вакцинација против грипа у свим стадијумима болести, чија је ефикасност прилично висока (80-90%). Став према експекторансима ван погоршања је резервисан.

Тренутно не постоји лек који може утицати на главну значајну карактеристику ХОБП-а: постепени губитак функције плућа. Лекови за ХОБП (посебно бронходилататори) само ублажавају симптоме и/или смањују учесталост компликација. У тешким случајевима, посебну улогу играју рехабилитационе мере и дуготрајна терапија кисеоником ниског интензитета, док дуготрајну употребу системских глукокортикостероида треба избегавати ако је могуће, замењујући их инхалационим глукокортикоидима или узимањем фенспирида.

Током погоршања ХОБП-а, без обзира на његов узрок, мења се значај различитих патогенетских механизама у формирању симптоматског комплекса болести, повећава се значај инфективних фактора, што често одређује потребу за антибактеријским средствима, повећава се респираторна инсуфицијенција, а могућа је и декомпензација плућне болести срца. Главни принципи лечења погоршања ХОБП-а су интензивирање бронходилататорне терапије и прописивање антибактеријских средстава према индикацијама. Интензивирање бронходилататорне терапије постиже се и повећањем доза и модификацијом начина испоруке лекова, употребом спейсера, небулизатора, а код тешке опструкције и интравенском применом лекова. Индикације за прописивање кортикостероида се шире, њихова системска примена (орална или интравенска) у кратким курсевима постаје пожељнија. Код тешких и умерених погоршања често је потребно користити методе за корекцију повећане вискозности крви - хемодилуцију. Спроводи се лечење декомпензоване плућне болести срца.

Хронични опструктивни бронхитис - лечење народним методама

Лечење неким народним лековима помаже у ублажавању хроничног опструктивног бронхитиса. Мајчина душица је најефикаснија биљка за борбу против бронхопулмоналних болести. Може се конзумирати као чај, декокт или инфузија. Лековиту биљку можете припремити код куће узгајајући је у баштенским гредицама или, да бисте уштедели време, купити готов производ у апотеци. Како се скува, натопи или кува мајчина душица назначено је на паковању апотеке.

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Чај од тимијана

Ако нема таквог упутства, онда можете користити најједноставнији рецепт - направити чај од тимијана. Да бисте то урадили, узмите 1 кашику исецкане траве тимијана, ставите је у порцелански чајник и прелијте кључалом водом. Пијте 100 мл овог чаја 3 пута дневно, после оброка.

Декорција од борових пупољака

Одлично за ублажавање бронхијалне конгестије, смањује количину хрипања у плућима већ петог дана употребе. Није тешко припремити такав одвар. Не морате сами сакупљати борове пупољке, доступни су у свакој апотеци.

Боље је дати предност произвођачу који се побринуо да на паковању назначи рецепт за припрему, као и све позитивне и негативне ефекте који се могу јавити код људи који узимају декокт од борових пупољака. Имајте у виду да борове пупољке не треба узимати особе са крвним обољењима.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

Магични корен сладића

Лековите мешавине могу се представити у облику еликсира или колекције за прса. Оба се купују готова у апотеци. Еликсир се узима у капима, 20-40 сат времена пре оброка 3-4 пута дневно.

Напитак од грудног коша се припрема као инфузија и узима се пола чаше 2-3 пута дневно. Инфузију треба узимати пре оброка како би лековито дејство биља могло да делује и да има времена да крвотоком „стигне“ до проблематичних органа.

Лечење лековима модерне и традиционалне медицине, заједно са упорношћу и вером у потпуни опоравак, помоћи ће у превазилажењу хроничног опструктивног бронхитиса. Поред тога, не треба занемарити здрав начин живота, наизменично рад и одмор, као и узимање витаминских комплекса и хране са високим садржајем калорија.