Хронични холециститис - дијагноза

Лабораторијски и инструментални подаци

Фракциона дуоденална интубација

Фракциона дуоденална интубација (ФДС) има следеће предности у односу на конвенционалну дуоденалну интубацију:

• омогућава вам да добијете јаснију представу о функционалном стању жучне кесе и жучних канала;
• омогућава дијагностиковање врсте дискинезије жучне кесе.

Пре уметања сонде, треба узети брис ждрела за бактериолошки преглед, затим пацијент треба да испере усну дупљу дезинфекционим раствором како би се смањила могућност уношења микрофлоре из усне дупље у порције жучи. Дуоденална сонда се убацује у дванаестопалачно црево ујутру на празан стомак. Пожељније је користити двоканалну сонду НА Скује за одвојено вађење желудачног и дванаестопалачног садржаја. Један канал сонде се налази у желуцу, други - у дванаестопалачном цреву. Желудачни сок треба континуирано вадити шприцем или вакуумском јединицом, јер када хлороводонична киселина желудачног сока уђе у дванаестопалачно црево, жуч постаје замућена. Поред тога, хлороводонична киселина стимулише панкреасну секрецију и излучивање жучи због ослобађања секретина и хормона холецистокинин-панкреозимин.

Ако двоканална сонда није доступна, треба користити једноканалну дуоденалну сонду.

Сакупљање жучи из садржаја дванаестопалачног црева врши се у нумерисаним епруветама сваких 5 минута.

Постоји 5 фаза фракционог дуоденалног сондирања.

1 - фаза холедохуса - почиње након што се сонда маслина налази у дуоденуму (угао силазног и доњег хоризонталног дела). Током овог периода, Одијев сфинктер је у опуштеном стању и део провидне светложуте жучи се ослобађа из заједничког жучног канала (д. холедохус) као резултат иритације дуоденума сонда маслином.

Узима се у обзир време током којег се жуч излучује и њена запремина.

Фаза 1 одражава базалну секрецију жучи (спољашње варење) и делимично функционално стање Одијевог сфинктера.

Нормално, 15-20 мл жучи се излучује у року од 10-15 минута (према неким подацима - у року од 20-40 минута).

Након завршетка лучења жучи у дуоденум, кроз дуоденалну сонду се полако уводи топли 33% раствор магнезијум сулфата загрејан на 37°C током 5-7 минута - 30 мл или 5% - 50 мл.

Као одговор на увођење стимулуса, Одијев сфинктер се рефлексно затвара и остаје затворен током друге фазе сондирања.

Фаза 2 - затворени Одијев сфинктер (фаза латентног периода секреције жучи) - одражава време од увођења холецистокинетичког раствора до појаве секрета обојеног жучом. У овом тренутку, жуч се не лучи. Ова фаза карактерише холестатски притисак у билијарном тракту, спремност жучне кесе да се испразни и њен тонус.

Нормално, фаза затвореног Одијевог сфинктера траје 3-6 минута.

Ако се жуч појави пре 3 минута, то указује на хипотензију Одијевог сфинктера. Повећање времена затвореног Одијевог сфинктера дуже од 6 минута указује на повећање његовог тонуса или механичку опструкцију одлива жучи. Да би се решило питање природе промена, може се дати 10 мл топлог (загрејаног на 37°C) 1% раствора новокаина кроз сонду. Појава светло жуте жучи након овога указује на спазам Одијевог сфинктера (новокаин ублажава спазам). Ако се жуч не ослободи у року од 15 минута након примене новокаина, пацијенту се може дати 1/2 таблете нитроглицерина испод језика и, ако нема ефекта, може се поново дати холекинетичко средство (20 мл биљног уља или 50 мл 40% раствора глукозе, ксилитол) кроз сонду у дуоденум. Ако се након овога жуч не појави, треба радиолошки проверити положај сонде у дуоденуму, и ако је сонда правилно постављена, може се претпоставити стеноза у пределу d. choledochus-а.

Фаза 3 - А-жуч (фаза цистичног канала) - почиње отварањем Одијевог сфинктера и појавом светле жучи А све до ослобађања тамне концентроване жучи из жучне кесе.

Нормално, овај период траје 3-6 минута, током којих се из цистичних и заједничких жучних канала ослобађа 3-5 мл лаке жучи.

Ова фаза одражава стање ових канала. Повећање времена фазе 3 преко 7 минута указује на повећање тонуса Луткенсовог сфинктера (налази се на прелазу врата жучне кесе у цистични канал) или хипотензију жучне кесе.

О хипотензији жучне кесе може се говорити тек након упоређивања података из стадијума III и IV.

Жуч фаза 1, 2 и 3 чини класични део А конвенционалног (нефракционог) дуоденалног сондирања.

Фаза 4 - жучна кеса (цистична жуч, Б-жучна фаза) - карактерише опуштање Луткенсовог сфинктера и пражњење жучне кесе.

Фаза 4 почиње отварањем Луткенсовог сфинктера и појавом тамно маслинасте концентроване жучи и завршава се када престане лучење ове жучи.

Секреција жучи из жучне кесе је у почетку веома интензивна (4 мл у минути), затим постепено опада.

Нормално, жучна кеса се празни 20-30 минута, током којих се ослобађа просечно 30-60 мл тамно маслинасте жучи (хроматским испитивањем, жуч је плаво-зелене боје).

Интермитентно лучење жучи из жучне кесе указује на дисинергизам сфинктера Луткенса и Одија. Повећање времена лучења жучи из жучне кесе (више од 30 минута) и повећање количине више од 60-85 мл указују на хипотензију жучне кесе. Ако је трајање фазе 4 мање од 20 минута и излучује се мање од 30 мл жучи, то указује на хипертоничну дискинезију жучне кесе.

Фаза 5 - фаза хепатичне жучи-Ц - настаје након завршетка секреције Б-жучи. Фаза 5 почиње секрецијом златне жучи (хепатичне). Ова фаза карактерише егзокрину функцију јетре. Током првих 15 минута, хепатична жуч се интензивно лучи (1 мл или више на 1 минут), затим њено секреција постаје монотона (0,5-1 мл на 1 минут). Значајна секреција хепатичне жучи у фази 5, посебно у првих 5-10 минута (>7,5 мл/5 мин) указује на активност Мирицијевог сфинктера, који се налази у дисталном делу хепатичног канала и спречава ретроградно кретање жучи током контракције жучне кесе.

Жуч - Препоручљиво је сакупљати је 1 сат или дуже, проучавајући динамику њеног излучивања, и покушати добити резидуалну жучну кесу без поновног уношења иританта жучне кесе.

Поновљена контракција жучне кесе се нормално јавља 2-3 сата након увођења иританта. Нажалост, у пракси се дуоденална интубација завршава 10-15 минута након појаве хепатичне жучи.

Многи предлажу разликовање фазе 6 - фазе резидуалне жучи жучне кесе. Као што је горе назначено, 2-3 сата након увођења иританта, жучна кеса се поново контрахује.

Нормално, трајање фазе 6 је 5-12 минута, током којих се излучује 10-15 мл тамно маслинасте жучи жучне кесе.

Неки истраживачи предлажу да се не чека 2-3 сата, већ да се убрзо након добијања жучи из јетре (после 15-20 минута) уведе иритант како би се осигурало потпуно пражњење жучне кесе. Добијање додатних количина жучне кесе (резидуалне) жучи током овог временског периода указује на непотпуно пражњење жучне кесе током њене прве контракције и, последично, на њену хипотензију.

За детаљније проучавање функције сфинктерског апарата билијарног тракта, препоручљиво је графички проучавати секрецију жучи, при чему се запремина добијене жучи изражава у мл, а време секреције жучи у мин.

Предлаже се одређивање низа индикатора секреције жучи:

• Брзина излучивања жучи из бешике (одражава ефикасност ослобађања жучи из бешике) израчунава се помоћу формуле:

H=Y/T, где је H брзина лучења жучи из жучне кесе; V је запремина жучи жучне кесе (B-порција) у ml; T је време лучења жучи у min. Нормално, брзина лучења жучи је око 2,5 ml/min;

• Индекс евакуације је показатељ моторичке функције жучне кесе и одређује се формулом:

ИЕ = Х/Vостат*100%. ИЕ је индекс евакуације; Х је брзина секреције жучи из жучне кесе; Vостат је резидуална запремина жучи жучне кесе у мл. Нормално, индекс евакуације је око 30%;

• Ефикасно ослобађање жучи из јетре одређује се формулом:

EVL = V део жучи C за 1 сат у ml / 60 min, где је EVL ефективно ослобађање јетрене жучи. Нормално, EVL је око 1-1,5 ml/min;

• Индекс секреторног притиска јетре се израчунава помоћу формуле:

Индекс секреторног притиска јетре = ЕЕЈ/Х * 100%, где је ЕЕЈ ефективно ослобађање јетрене жучи; Х је брзина секреције јетрене жучи из жучне кесе (ефективно ослобађање жучи од стране жучне кесе). Нормално, индекс секреторног притиска јетре је приближно 59-60%.

Фракционо дуоденално сондирање може се извршити хроматским путем. У ту сврху, дан пре дуоденалног сондирања у 21:00, 2 сата након последњег оброка, пацијент орално узима 0,2 г метилен плавог у желатинској капсули. Следећег јутра у 9:00 (тј. 12 сати након узимања боје) врши се фракционо сондирање. Метилен плаво, након што се апсорбује у цревима, улази у јетру крвотоком и тамо се редукује, претварајући се у безбојно леуко једињење. Затим, након уласка у жучну кесу, промењена боја метилен плавог оксидује, претвара се у хромоген и боји жуч жучне кесе у плаво-зелено. Ово омогућава да се са сигурношћу разликује жуч жучне кесе од других фаза жучи које задржавају своју нормалну боју.

Жуч добијена током дуоденалне интубације се испитује биохемијски, микроскопски и бактериоскопски; одређују се њена физичка својства и осетљивост флоре на антибиотике.

Жуч треба прегледати одмах након сакупљања, јер жучне киселине које садржи брзо уништавају формиране елементе. Жуч треба доставити у лабораторију топла (епрувете са жучом се стављају у теглу са топлом водом), како би се ламблије лакше откриле под микроскопом (у хладној жучи губе своју моторичку активност).

Промене параметара дуоденалног сондирања (део "Б"), карактеристичне за хронични холециститис

1. Присуство великог броја леукоцита, посебно откривање њихових кластера. Питање дијагностичке вредности откривања леукоцита у жучи као знака инфламаторног процеса није коначно решено. Леукоцити могу ући у било који део садржаја дванаестопалачног црева из слузокоже усне дупље, желуца и дванаестопалачног црева. Леукоцитоиди, ћелије цилиндричног епитела дванаестопалачног црева које су се под утицајем магнезијум сулфата трансформисале у велике округле ћелије које подсећају на леукоците, често се погрешно сматрају леукоцитима. Поред тога, треба узети у обзир да леукоцити брзо бивају разложени жучом, што, наравно, смањује њихову дијагностичку вредност.

У том смислу, тренутно се сматра да је детекција леукоцита у делу Б знак упалног процеса само ако су присутни следећи услови:

• ако је број леукоцита заиста висок. За идентификацију леукоцита треба користити бојење по Романовски-Гимзи, а такође спровести цитохемијску студију садржаја пероксидазе у ћелијама. Леукоцити дају позитивну реакцију на мијелопероксидазу, леукоцитоиди не;
• ако се у љуспицама слузи налазе акумулације леукоцита и ћелија стубчастог епитела (слуз штити леукоците од дигестивног дејства жучи);
• ако је детекција леукоцита у жучи праћена другим клиничким и лабораторијским знацима хроничног холециститиса.

Детекцији леукоцитоида се не даје дијагностичка вредност. Да би се открили леукоцити и друге ћелије у жучи, потребно је испитати под микроскопом најмање 15-20 препарата.

2. Визуелним прегледом жучи открива се њена изражена замућеност, љуспице и слуз. Код здраве особе, сви делови жучи су провидни и не садрже патолошке нечистоће.
3. Детекција великог броја ћелија стубчастог епитела у жучи. Познато је да се у жучи могу открити три врсте стубчастог епитела: мали епител интрахепатичних жучних канала - код холангитиса (у делу „Ц“); издужени епител заједничког жучног канала када је упаљен (део „А“); широки епител жучне кесе код холециститиса.

Хронични холециститис карактерише се откривањем великог броја ћелија стубастог епитела (углавном широких) у жучи жучне кесе. Ћелије стубастог епитела се налазе не само као појединачне ћелије, већ и у кластерима (слојевима) од 25-35 ћелија.

4. Смањење pH вредности жучи жучне кесе. Жуч жучне кесе нормално има pH вредност од 6,5-7,5. Код инфламаторних болести билијарног система, реакција постаје кисела. Према истраживачима, у случају погоршања хроничног холециститиса, pH вредност жучи жучне кесе може бити 4,0-5,5.
5. Појава кристала холестерола и калцијум билирубината. Хронични холециститис карактерише се појавом кристала холестерола и калцијум билирубината. Детекција великог броја њих указује на дестабилизацију колоидне структуре жучи (дискринија). Када се појаве конгломерати ових кристала и слузи, може се говорити о литогеним својствима жучи, формирању микролита и својеврсној трансформацији некалкулозног холециститиса у калкулозни. Заједно са микролитима често се налази „песак“ - ситна зрна различитих величина и боја (безбојна, преламајућа светлост, смеђа), препознатљива само под микроскопом, која се налазе у љуспицама слузи.
6. Смањена релативна густина жучи жучне кесе. Нормално, релативна густина жучи жучне кесе је 0,016-1,035 кг/л. Код тешког погоршања хроничног холециститиса, примећује се смањење релативне густине жучи жучне кесе због њеног разблаживања инфламаторним ексудатом.
7. Промене у биохемијском саставу жучи. Жуч је сложени колоидни раствор који садржи холестерол, билирубин, фосфолипиде, жучне киселине и њихове соли, минерале, протеине, мукоидне супстанце и ензиме.

Током погоршања хроничног холециститиса, биохемијски састав жучи се мења:

• количина муцинских супстанци које реагују са ДПА реагенсом повећава се, што значајно повећава активност ДПА реакције;
• садржај гликопротеина (хексозамина, сијалних киселина, фукоза) у жучи се повећава за 2-3 пута;
• садржај жучних киселина се смањује;
• однос холата и холестерола (однос садржаја жучних киселина у жучи и нивоа холестерола у њој) се смањује;
• садржај липопротеинског (липидног) комплекса се смањује.

Липопротеински макромолекуларни комплекс је комплексно једињење које се формира у јетри, а које обухвата главне компоненте жучи: жучне киселине, фосфолипиде, холестерол, билирубин, протеине, груписане око липопротеинских језгара и формирају макромолекуларни комплекс. Липопротеински комплекс обезбеђује колоидну стабилност жучи и њен проток из јетре у црево. Жучни фосфолипиди формирају мицеле са холестеролом, а жучне киселине их стабилизују и претварају холестерол у растворљив облик;

• садржај фибриногена и његових метаболичких производа у жучи жучне кесе нагло се повећава;
• примећује се протеинохолија - повећано излучивање серумских протеина (углавном албумина) у жуч уз истовремени пад садржаја секреторног имуноглобулина А.

8. Повећан садржај липидних пероксида у жучи жучне кесе.

Повећање количине липидних пероксида у жучи је последица оштре активације оксидације липида слободним радикалима. Ниво липидних пероксида јасно корелира са тежином инфламаторног процеса у жучној кеси.

9. Бактериолошки преглед жучи. Сврха бактериолошког прегледа жучи је откривање бактеријске флоре и одређивање њене осетљивости на антибактеријска средства. Студија има дијагностичку вредност ако број бактерија прелази 100.000 у 1 мл жучи.

Ултразвучни преглед жучне кесе

Ултразвучни преглед (УЗ) је тренутно водећа метода за дијагностиковање болести билијарног система. Резолуција савремених ултразвучних уређаја је 0,1 мм.

Ултразвук жучне кесе се изводи ујутру на празан стомак не раније од 12 сати након последњег оброка (тј. након ноћног поста). Пацијентима који пате од истовремених болести црева и надимања препоручује се да 1-2 сата пре прегледа искључе из исхране храну која повећава надимање (црни хлеб, грашак, пасуљ, кисели купус, пуномасно млеко, грожђе итд.), а такође и да препишу ензимске препарате (дигестал или друге) 1-2 пилуле 3 пута дневно, и активни угаљ пре спавања.

Ултразвук се изводи док пацијент лежи на леђима, задржавајући дах у фази дубоког удисаја, а по потреби и на левој страни и стојећи.

Нормално, жучна кеса изгледа као јасно контурисана ехо-негативна формација крушколиког, јајоликог или цилиндричног облика. Дужина жучне кесе варира од 6 до 9,5 цм, а ширина (пречник) не прелази 3-3,5 цм. Зид жучне кесе изгледа као хомогена танка линија умерено повећане ехогености током ултразвука. Обично дебљина зида жучне кесе не прелази 2 мм. Спољашње и унутрашње контуре зида бешике су јасне и равномерне. Према истраживањима, густина зида бешике се повећава са годинама. Након 60 година, везивно ткиво се постепено развија у мишићном слоју и слузокожи бешике, зид бешике постаје склеротичан и збијен. Стога се густина зида жучне кесе мора проценити узимајући у обзир старост пацијента.

Ехографски знаци хроничног холециститиса:

• задебљање зида жучне кесе за више од 2 мм. Треба напоменути да се дифузно задебљање зида жучне кесе може приметити и код хипоалбуминемије код цирозе јетре;
• збијање зида жучне кесе, посебно са задебљањем. Локално збијање (повећана ехогеност) зида жучне кесе јавља се код холестерозе. Холестероза жучне кесе је таложење холестеролских естара у зиду бешике са повредом њене моторичке функције. Јавља се и код гојазних жена након 35 година. Код холестерозе, зидови жучне кесе на ехограму су задебљани и имају попречне пруге;
• неравномерност и деформација контуре мехурића;
• смањено или одсуство покрета жучне кесе током дисања;
• нехомогеност садржаја, „билијарни седимент“ („паријетална нехомогеност шупљине жучне кесе“). Овај седимент се састоји од кристала холестерола, калцијумовог билирубина, густе жучи, микролита;
• бол при притиску сензора уређаја на подручје пројекције жучне кесе (позитиван ултразвучни Мерфијев симптом);
• повећање или смањење величине жучне кесе;
• деформација бешике адхезијама, ограничење њене покретљивости при промени положаја тела (перихолециститис);
• инфилтрација перицистичног ткива јетре, која се манифестује повећањем ехогености паренхима јетре око жучне кесе са неравном граничном контуром дуж периферије овог ехогеног подручја;
• смањена растегљивост жучне кесе услед развоја инфламаторно-склеротских промена у њеном зиду. За откривање овог симптома користи се тест са дехидрохолном киселином. 2-3 сата након оралне примене дехидрохолне киселине (10 мг/кг телесне тежине), која има холеретички ефекат, мери се запремина жучне кесе методом збира цилиндара, одређује се лумен заједничког жучног канала, субкутано се примењује 0,5-0,8 мл 0,1% раствора атропин сулфата и мерења се понављају након 50-70 минута. Ако се лумен заједничког жучног канала повећао или је остао исте величине, а запремина жучне кесе повећала за мање од 30%, дијагностикује се хронични холециститис.

Ехографија такође омогућава дијагностиковање дискинезије жучне кесе.

Рендгенски преглед жучне кесе

Рентгенске методе испитивања жучне кесе (анкетна радиографија, орална холецистографија, интравенска холецистохолангиографија) користе се првенствено за дијагностиковање камена у жучним каналима и поремећаја моторичке функције жучне кесе.

Улога радиолошких метода прегледа у дијагнози хроничног акалкулозног холециститиса је мала. Најзначајнији радиолошки знаци хроничног акалкулозног холециститиса су:

• оштећење способности концентрације и моторичке функције жучне кесе (оштро успоравање пражњења жучне кесе);
• деформација жучне кесе (неравне контуре услед перихолециститиса).

Радиоизотопска студија билијарног тракта

Најоптималнија је хепатобилијарна сцинтиграфија коришћењем 95mTc. Метода омогућава откривање првенствено поремећаја моторичке функције жучне кесе. Хронични некалкулозни холециститис се манифестује на сцинтиграмима следећим знацима:

• упорни поремећаји у брзини пуњења и пражњења жучне кесе;
• повећање или смањење његове величине;
• збијање лежишта жучне кесе.

Термографија (термално снимање)

Термографија се заснива на својству људског тела да емитује инфрацрвене зраке. Термограф претвара инфрацрвено зрачење у видљиву слику. У случају израженог погоршања хроничног холециститиса, примећује се локално повећање температуре за 0,3-2°C у пројекцији жучне кесе. Истовремено, на термографу (термоснимачу), подручје жучне кесе изгледа светло (што је запаљен процес активнији, то је сјај светлији).

Анализа периферне крви

Промене у анализи периферне крви зависе од тежине инфламаторног процеса, пратећих болести и компликација. Током погоршања хроничног холециститиса могу се приметити следеће промене: умерена леукоцитоза; померање леукоцитне формуле улево са повећањем броја тракастих неутрофила; повећање седиментације еритроцита (СЕ).

Биохемијски тест крви

_{Током погоршања хроничног холециститиса, садржај сијалних киселина, серомукоида, фибрина и α2} -глобулина у крви се повећава, а са често рекурентним током може се повећати и ниво гама-глобулина.

Имунолошки тестови крви

Са дугим током хроничног холециститиса са честим, упорним рецидивима, могу се приметити умерене промене у имунолошком статусу: смањење броја и функционалне активности Б- и Т-лимфоцита, смањење нивоа имуноглобулина класе А.

Тежина курса

Благи облик карактеришу следеће манифестације:

• егзацербације су ретке (1-2 пута годишње) и краткотрајне (не дуже од 2-3 недеље);
• бол није интензиван, локализован у пределу жучне кесе, траје 10-30 минута и обично пролази сам од себе;
• функција јетре није оштећена;
• нема компликација.

Умерена тежина:

• егзацербације су честе (5-6 пута годишње) и дуготрајне;
• бол је упоран, дуготрајан, има карактеристичну зрачност, ублажавају га антиспазмодици и аналгетици;
• тестови функције јетре могу бити абнормални;
• Компликације из дигестивног система су могуће, али малобројне и нису баш изражене.

Тешки облик има следеће карактеристичне особине:

• егзацербације су честе (1-2 пута месечно или више) и дуготрајне;
• бол је интензиван, траје дуго и може се ублажити само поновљеним примањем аналгетика и антиспазмодика;
• Компликације из дигестивног система се често развијају и јасно су изражене. По правилу, тешки, компликовани облик прати формирање жучних каменаца.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]