Хронични хепатитис Б: симптоми

Хронични хепатитис Б се углавном јавља код мушкараца.

Етничка припадност (земље са високим стопама носилаштва), сексуални контакт са зараженим особама, рад који укључује контакт са људском крвљу, историја трансплантације органа и ткива или имуносупресивне терапије, хомосексуалност и зависност од дрога указују на могућу везу са ХБВ. Вероватноћа развоја хроничне инфекције код детета рођеног од ХБеАг-позитивне мајке је 80-90%. Код здравих одраслих особа, ризик од хроничности након акутног хепатитиса је веома низак (око 5%). Могуће је да било који од горе наведених фактора ризика одсуствује у анамнези.

Хронични хепатитис Б може бити наставак нелеченог акутног хепатитиса Б. Акутни напад је обично благ. Пацијент са драматичним почетком болести и израженом жутицом се обично потпуно опорави. Код пацијената са фулминантним хепатитисом који преживе, прогресија болести је ретка или се уопште не примећује.

Након акутног напада, активност серумских трансаминаза „флуктуира“ на позадини интермитентне жутице. Жалбе могу бити практично одсутне, а пацијенти могу имати само биохемијске знаке активног процеса или се могу жалити на слабост и малаксалост; у овом случају, дијагноза се поставља након рутинског прегледа.

Хронични хепатитис Б може се дијагностиковати код донора током давања крви или рутинског скрининга крви на основу детекције HBsAg и умереног повишења активности серумских трансаминаза.

Хронични хепатитис је често „тиха“ болест. Симптоми нису у корелацији са тежином оштећења јетре.

Приближно половина пацијената има жутицу, асцитес или порталну хипертензију, што указује на узнапредовали процес. Енцефалопатија је ретка при првом прегледу. Пацијент обично није у стању да назначи претходни акутни напад хепатитиса. Неки пацијенти имају хепатоцелуларни карцином.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Клинички знаци погоршања и реактивације вируса

Пацијенти са прилично стабилним током хроничног хепатитиса Б могу развити клиничке знаке погоршања. То се изражава у погоршању слабости и обично у повећању активности серумских трансаминаза.

Погоршање може бити повезано са сероконверзијом из HBeAg-позитивног у HBeAg-негативни статус. Биопсија јетре открива акутни лобуларни хепатитис, који се временом повлачи, а активност серумских трансаминаза опада. Сероконверзија може бити спонтана и јавља се годишње код 10-15% пацијената или је последица антивирусне терапије. HBV ДНК тест може остати позитиван чак и када се појаве анти-HBe антитела. Код неких HBeAg-позитивних пацијената, јављају се „бљескови“ репликације вируса и повећање активности серумских трансаминаза без нестанка HBeAg.

Такође је описана спонтана реактивација вируса са преласком из HBeAg-негативног у HBeAg- и HBV-DNA-позитивно стање. Клиничка слика варира од минималних манифестација до фулминантне инсуфицијенције јетре.

Реактивација вируса је посебно тешка за ХИВ-инфициране пацијенте.

Реактивација се може серолошки утврдити појавом анти-HBc IgM у крви.

Реактивација може бити последица хемотерапије рака, ниских доза метотрексата за реуматоидни артритис, трансплантације органа или примене кортикостероида код HBeAg-позитивних пацијената.

Тешки поремећаји су повезани са мутацијама у пре-језгру вируса, када је е-антиген одсутан у присуству ХБВ ДНК.

Суперинфекција са HDV је могућа. То доводи до значајног убрзања прогресије хроничног хепатитиса.

Суперинфекција са HAV и HCV је такође могућа.

Као резултат тога, сва одступања у току болести код носилаца ХБВ повећавају могућност развоја хепатоцелуларног карцинома.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Хронични хепатитис Б повезан са фазом репликације (HBeAg-позитивни репликативни хронични хепатитис Б)

Клинички и лабораторијски подаци код ове варијанте хроничног хепатитиса Б су у складу са активним хепатитисом.

Пацијенти се жале на општу слабост, умор, повишену телесну температуру (до 37,5°C), губитак тежине, раздражљивост, слаб апетит, осећај тежине и бола у десном хипохондријуму након јела, осећај горчине у устима, надимање и нестабилну столицу. Што је већа активност патолошког процеса, то су израженије субјективне манифестације болести.

Приликом прегледа пацијената, пажња се скреће на пролазну жутило коже и склере (не често), губитак тежине, а код високе активности хроничног хепатитиса могуће су хеморагичне појаве (крварење из носа, хеморагични осип на кожи). Појава „паучинастих вена“ на кожи, свраб коже, „јетрени дланови“, транзитни асцит обично указују на трансформацију у цирозу јетре, али се исти симптоми могу приметити и код изражене активности хроничног хепатитиса.

Објективни прегледи откривају хепатомегалију различитог степена тежине код свих пацијената. Јетра је болна, густо-еластична, ивица јој је заобљена. Увећана слезина се може палпирати, али је степен њеног увећања често безначајан. Изражена хепатоспленомегалија са хиперспленизмом је карактеристичнија за цирозу јетре.

У неким случајевима може се приметити холестатска варијанта хроничног хепатитиса Б. Карактерише је жутица, свраб коже, хипербилирубинемија, хиперхолестеролемија, висок ниво γ-глутамил транспептидазе и алкалне фосфатазе у крви.

Код малог броја пацијената са хроничним хепатитисом Б, откривају се екстрахепатичне системске лезије са укључивањем у инфламаторни процес органа за варење (панкреатитис), егзокриних жлезда (Сјогренов синдром), штитне жлезде (Хашимотов аутоимуни тироидитис), зглобова (полиартралгија, синовитис), плућа (фиброзирајући алвеолитис), мишића (полимиозитис, полимијалгија), крвних судова (нодуларни периартеритис и други васкулитиси), периферног нервног система (полинеуропатија), бубрега (гломерулонефритис).

Међутим, треба нагласити да су изражене екстрасистемске лезије много карактеристичније за аутоимуни хепатитис и трансформацију хроничног хепатитиса у цирозу јетре.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Хронични хепатитис Б повезан са интегративном фазом (HBeAg-негативни интегративни хронични хепатитис Б)

ХБеАг-негативни интегративни хронични хепатитис Б има повољан ток. По правилу, ово је неактивна фаза болести. Ова варијанта хроничног хепатитиса обично протиче без изражених субјективних манифестација. Само неки пацијенти се жале на благу слабост, губитак апетита, благи бол у јетри. Објективни преглед пацијената не открива никакве значајне промене у њиховом стању (нема жутице, губитка тежине, лимфаденопатије или системских екстрахепатичних манифестација). Међутим, хепатомегалија је скоро увек присутна, а веома ретко, блага спленомегалија. По правилу, слезина није увећана. Лабораторијски параметри су обично нормални или на горњој граници нормале, ниво аланин аминотрансферазе није повишен или је благо повишен, нема значајних промена имунолошких параметара.

Биопсије јетре откривају лимфоцитно-макрофагну инфилтрацију порталних поља, интралобуларну и порталну фиброзу и нема некрозе хепатоцита.

У крвном серуму се детектују маркери фазе интеграције вируса хепатитиса: HBsAg, anti-HBe, anti-HBdgG.

Радиоизотопско и ултразвучно скенирање јетре открива хепатомегалију различитог степена тежине.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Хронични HBeAg-негативни (интегративни) хепатитис са високим нивоима аланин аминотрансферазе у крви - интегративни мешани хепатитис

Код ове варијанте HBeAg-негативног (интегративног) хроничног хепатитиса, упркос одсуству маркера репликације вируса хепатитиса Б, одржавају се високи нивои аланин аминотрансферазе у крви, што указује на текућу изражену цитолизу хепатоцита. Општеприхваћено је да одржавање високог нивоа аланин аминотрансферазе у одсуству знакова репликације вируса захтева искључивање додавања других хепатотропних вируса (интегративни мешовити хепатитис Б + Ц, Б + Д, Б + А, итд.) или може указивати на комбинацију вирусног хепатитиса Б у фази интеграције са другим болестима јетре (алкохолно, лековима изазвано оштећење јетре, рак јетре, итд.).

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

HBeAg-негативни хепатитис са очуваном вирусном репликацијом (мутантна HBeAg-негативна варијанта хроничног хепатитиса Б)

Последњих година описана је способност вируса хепатитиса Б да производи мутантне сојеве. Они се разликују од типичних „дивљих“ сојева по недостатку способности да производе специфичне антигене. Мутације вируса хепатитиса Б настају због непотпуног ослабљеног одговора организма на инфекцију, као и увођења вакцинација против хепатитиса Б. Престанак синтезе антигена се сматра адаптацијом вируса механизмима заштите макроорганизма, као покушај бекства од имунолошког надзора.

Мутантна HBeAg-негативна варијанта хроничног хепатитиса Б карактерише се губитком способности вируса да синтетише HBeAg и јавља се углавном код пацијената са ослабљеним имунолошким одговором.

Мутантна HBeAg-негативна варијанта хроничног хепатитиса Б карактерише се следећим карактеристикама:

• одсуство HBeAg у крвном серуму (због ниске производње, остаје код хепатитиса) у присуству маркера репликације HBV;
• детекција ХБВ ДНК у крвном серуму пацијената;
• присуство HBeAb у крвном серуму;
• присуство ХБС антигенемије у високим концентрацијама;
• детекција HBeAg у хепатоцитима;
• тежи клинички ток болести и знатно мање изражен одговор на лечење интерфероном у поређењу са HBeAg-позитивним хроничним хепатитисом Б.

Ф. Бонито, М. Брунето (1993), Нонака и др. (1992) извештавају о тешком, клинички манифестованом току мугативног ХБеАг-негативног хроничног хепатитиса Б. Морфолошка слика биопсија јетре одговара ХБеАг-позитивном хроничном хепатитису Б, а могућ је развој деструктивног оштећења јетре типа хроничног активног хепатитиса.

Претпоставља се да код мутантног HBeAg-негативног хроничног хепатитиса постоји висок ризик од малигнитета са развојем хепатокарцинома.