Хронични ентеритис - Узроци

Хронични ентеритис је полиетиолошка болест. Често може бити последица акутног ентеритиса, али се може развити и независно. Узрочници инфекције играју значајну улогу у развоју болести, иако неки истраживачи сматрају да се функционални поремећаји најчешће примећују након акутних цревних инфекција, са чиме је тешко сложити се.

Прошле акутне цревне инфекције

Према истраживањима, прележане цревне инфекције су узрок хроничног ентеритиса код приближно 33-40% пацијената. Хронични ентеритис се развија након дизентерије, салмонелозе, стафилококне инфекције. У последњој деценији велики значај се придаје јерсинији, кампилобактеру, протеусу, псеудомонас аеругиноза, вирусима, посебно ротавирусу, као и протозоалној и хелминтској инвазији (ламблија, ваљкасти црви, стронгилоиди, широка пантљичара, описторхијаза, криптоспоридије). Утврђено је, на пример, да многи паразити са дуготрајном инвазијом ремете апсорпциону функцију танког црева и могу довести до развоја синдрома малапсорпције. Прележане ентеровирусне инфекције такође могу играти одређену улогу.

У случају масивне инвазије, хронични ентеритис може бити узрокован гиардијом. Људи који су носиоци HLA-A1 и B12 антигена су најосетљивији на инвазију гиардије.

Алиментарни фактор

Сува храна, преједање, конзумирање хране неуравнотеженог састава (тј. углавном угљених хидрата и сиромашне витаминима), злоупотреба зачина и љутих зачина играју одређену улогу у развоју хроничног ентеритиса. Треба напоменути, међутим, да горе поменуте грешке у исхрани, наравно, нису главни етиолошки фактори. Напротив, оне предиспонирају развој ове болести.

Злоупотреба алкохола

Алкохол може изазвати дисфункцију слузокоже, имати токсични ефекат на њу и допринети развоју хроничног ентеритиса.

Алергија

Најважнији алергени ефекат је алергија на храну. „Алергија на храну је клиничка манифестација повећане осетљивости организма на прехрамбене производе, у зависности од имунолошке реакције антигена хране са одговарајућим антителима или сензибилизованим лимфоцитима.“

Најчешћи алергени производи су кравље млеко, риба, чоколада, јаја итд.

Изложеност токсичним и лековитим супстанцама

Хронични ентеритис може се развити као резултат излагања токсичним супстанцама (арсен, олово, жива, цинк, фосфор итд.), као и код дуготрајне употребе многих лекова (салицилати, индометацин, кортикостероиди, имуносупресори, цитостатички лекови, неки антибиотици са дуготрајном или неконтролисаном употребом).

Јонизујуће зрачење

Јонизујућа дејства на танко црево изазивају развој радијационог ентеритиса. Ово је могуће током радиотерапије малигних тумора абдоминалне дупље и мале карлице.

Инсуфицијенција илеоцекалног залистка

Илеоцекални вентил спречава регургитацију садржаја дебелог црева у танко црево. Његова баријерна функција нагло се повећава 2-3 сата након јела. Цекум игра главну улогу у одржавању функције илеоцекалног вентила. Он штити илеоцекални вентил од прекомерног хидрауличног притиска, делујући као нека врста „отвора за ваздух“. Нормално, дужина цекума је 8-10 цм. Код његовог урођеног недовољног развоја (код 6% људи) јавља се илеоцекална инсуфицијенција.

Формирање цекума је завршено до 4. године. Његова урођена инсуфицијенција се стога може рано манифестовати и инсуфицијенција илеоцекалног залистка може се јавити већ у раном детињству. Код илеоцекалног залистка, садржај дебелог црева се баца у танко црево током напрезања, дефекације и повећаног притиска у дебелом цреву - то је главни разлог за развој рефлуксног ентеритиса.

Према Ја. Д. Витебском, постоје урођена и стечена, као и релативна и апсолутна илеоцекална инсуфицијенција. Код релативне инсуфицијенције, вентил остаје отворен само при високом притиску у дебелом цреву; код апсолутне инсуфицијенције, вентил стално зија.

Инсуфицијенција главне дуоденалне папиле

Када је велика дуоденална папила недовољна, жуч цури из дигестивног система у танко црево, што доприноси развоју ентеритиса и дијареје (жучне киселине стимулишу моторичку функцију црева).

Претходне гастроинтестиналне операције

Развој хроничног ентеритиса олакшава гастректомија или ресекција желуца, ваготомија, примена гастроентероанастомозе, ресекција црева. Значајан је и развој постоперативних цревних адхезија.

Цревне малформације

Развој хроничног ентеритиса олакшава мегаколон и конгениталне промене облика танког црева.

Исхемија зида танког црева

Исхемијске промене различите природе у зиду танког црева доприносе поремећају регенерације слузокоже танког црева, развоју инфламаторно-дистрофичних промена у њему.

Узроци који изазивају развој секундарног хроничног ентеритиса

Секундарни хронични ентеритис се развија код болести органа за варење (пептични чир желуца и дванаестопалачног црева, хронични хепатитис, цироза јетре, болести билијарног тракта, панкреаса), болести бубрега са развојем хроничне бубрежне инсуфицијенције (уремички ентеритис); системских болести везивног ткива; екцема; псоријазе; ендокриних болести (тиреотоксикоза, дијабетес мелитус); болести органа за циркулацију и дисање; имунодефицијенција.

У патогенези хроничног ентеритиса, значајну улогу играју поремећаји цревне покретљивости, поремећај не само функције дигестивних жлезда, већ и имунолошка хомеостаза, микроциркулација, промене цревне микрофлоре и генетски фактори. Структурне и функционалне поремећаје слузокоже танког црева олакшавају конгениталне и стечене промене у метаболизму цревног зида, и поремећај неурохормоналне регулације регенеративних процеса његове слузокоже.

У процесу хронизације цревних болести, како патолошких процеса у самом цреву са појавом дисбактериозе, тако и поремећаја функција низа органа за варење, од великог значаја су метаболички и имунолошки помаци који могу подржати цревне поремећаје.

Приликом проучавања механизама хронификовања болести танког црева, утврђено је да имају заједничке карактеристике код различитих нозолошких облика. Међу тим механизмима, најважније су промене у микробној флори и поремећаји варења, покретљивости и дигестивно-транспортног транспортера повезани са пролиферацијом бактерија у танком цреву, што доприноси појави поремећаја свих врста метаболизма, посебно протеина и масти.

Главни патогенетски фактори хроничног ентеритиса су следећи.

Упала и поремећај физиолошке регенерације слузокоже танког црева

Код хроничног ентеритиса развија се инфламаторни процес (строма слузокоже је инфилтрирана лимфоцитима, плазма ћелијама и еозинофилима), али његов интензитет није велики.

Савремени гастроентеролози сматрају да највећи значај у патогенези ове болести играју дистрофичне промене и поремећај физиолошке регенерације слузокоже танког црева. Хронични ентеритис карактерише пролиферација криптног епитела и успорени процеси диференцијације ентероцита. Као резултат тога, већина ресица танког црева је обложена недиференцираним, незрелим и, стога, функционално неисправним ентероцитима, који брзо умиру. Ове околности природно доприносе развоју атрофије слузокоже, синдрома малдигестије и малапсорпције.

Кршење ћелијског и хуморалног имунитета са развојем секундарног функционалног имунодефицијенцијалног стања и улога алергијских механизама

Црево је најважнији орган имунитета. Танко црево садржи следеће компоненте имуног система:

• интраепителни Т- и Б-лимфоцити (налазе се између епителних ћелија слузокоже);
• Б- и Т-лимфоцити одговарајућег слоја слузокоже танког црева, међу Б-лимфоцитима преовлађују они који претежно производе IgA;
• Пајерове плочице у субмукозном слоју које садрже Б-лимфоците (50-70%) и Т-лимфоците (11-40%);
• солитарни лимфоидни фоликули - у мукозном и субмукозном слоју. Садрже Т- и Б-лимфоците, макрофаге.

Важан елемент имуног система гастроинтестиналног тракта је секреторни имуноглобулински систем. Све класе имуноглобулина присутне су у цревном садржају, али најважнији је IgA. Синтетишу га плазма ћелије одговарајућег слоја слузокоже танког црева.

Секреторни IgA има бројна важна својства:

• има високу отпорност на протеолитичке ензиме;
• има ћелијски посредовану цитотоксичност зависну од антитела и опсонизацију фагоцитозе путем Fc-a рецептора
• фагоцитне ћелије. Дакле, секреторни IgA учествује у продору антигена у Пајерову површину;
• не везује компоненте комплемента, стога имуни комплекс формиран уз учешће ИгА нема штетан ефекат на цревну слузокожу;
• спречава адхезију микроорганизама, њихових токсина, алергена из хране и бактерија на епител цревне слузокоже, што блокира њихов улазак у крв. Антиадхезивна својства IgA одређују његова антибактеријска, антивирусна и антиалергенска својства.

Поремећај имуног система танког црева, недовољна производња γ-интерферона, интерлеукина-2 од стране лимфоцита, недостатак IgA доприносе продору микробних антигена у организам и развоју аутоимуних механизама, одржавајући инфламаторно-дистрофичне процесе у слузокожи танког црева. У патогенези хроничног ентеритиса одређену улогу играју алергијски механизми - производња антитела на цревне бактерије (микробна алергија), антитела на прехрамбене производе (алергија на храну), елементе цревног ткива (алергија ткива, аутоимуне реакције).

Цревна дисбактериоза

У патогенези хроничног ентеритиса, развој дисбактериозе је од великог значаја, чију појаву олакшава дисфункција имуног система гастроинтестиналног тракта, као и нерационално лечење антибиотицима. Под утицајем дисбактериозе, поремећаји варења и апсорпције у танком цреву се погоршавају (пре свега пати варење масти). Бактеријски токсини активирају ентероцитни адснил циклазу, што доводи до повећања цикличног аденозин монофосфата, наглог повећања пропустљивости цревне слузокоже, ослобађања воде и електролита у цревни лумен, појаве тешке дијареје и развоја дехидрације.

Дисфункција гастроинтестиналног ендокриног система

Танко црево, првенствено дуоденум, производи бројне хормоне који утичу на његове функције.

• Гастрин - производе га Г-ћелије атријалног дела желуца, панкреаса, проксималног дела танког црева. Има стимулативно дејство на покретљивост дуоденума.
• Мотилин - који производе Мо ћелије горњег дела танког црева, појачава покретљивост танког црева.
• Соматостатин - производи се у панкреасу, кардијалном делу желуца, горњем и доњем делу танког црева. Инхибира производњу гастрина, мотилина, сузбија моторичку функцију црева.
• Вазоактивни интестинални полипептид - производи се у танком цреву, желуцу, панкреасу. Стимулише цревну и панкреасну секрецију, цревну покретљивост, лучење инсулина, вазодилатацију.
• Супстанца П се производи у ћелијама ендотелних ћелија (EC) у кардијалном и антралном делу желуца и танког црева. Она повећава цревну перисталтику, стимулише лучење панкреасног сока и пљувачке и изазива вазодилатацију.
• Ентероглукагон - производе га А-ћелије проксималног дела танког црева. Успорава кретање садржаја кроз танко црево. То је „хормон раста за гастроинтестинални тракт“ јер је неопходан за одржавање нормалног живота и репродукције (ћелијског циклуса) ћелија гастроинтестиналног тракта. Ентероглукагон мења брзину репликације ћелија, има трофички ефекат и подстиче брзу регенерацију цревне слузокоже у случају различитих повреда.

Поремећај функционисања гастроинтестиналног ендокриног система доприноси прогресији инфламаторно-дистрофичних промена и смањењу регенеративног капацитета слузокоже танког црева.

Поремећаји варења у цревној шупљини и мембрани (паријеталном)

Инфламаторно-дистрофичне и атрофичне промене у слузокожи доводе до ниског нивоа функционисања ентероцита, недостатка дигестивних ензима - лактазе, малтазе, алкалне фосфатазе, при чему је недостатак лактазе најизраженији. Шупљинно варење је нагло смањено.

Уз шупљинско варење, пати и паријетално (мембранско) варење, које се спроводи на површини ентероцита (на „четкастој ивици“) ензимима које синтетишу саме цревне ћелије. Мембранско варење је важна завршна фаза хидролизе хранљивих материја.

Паријетална (мембранска) дигестија је значајно оштећена код хроничног ентеритиса, а уз то је и апсорпциона функција црева оштро смањена (развијају се синдроми малдигестије и малапсорпције).

Ензимске патологије

Код хроничног ентеритиса, посебно код његовог дуготрајног тока, готово увек постоји ферментопатија. Код неких пацијената, ферментопатија може бити примарна, генетски одређена (најчешће недостатак лактазе), манифестована или погоршана хроничним ентеритисом. Ферментопатија доприноси развоју синдрома малдигестије и малапсорпције.

Ферментопатија је узрокована поремећајем ензимске функције ентероцита, њен развој је олакшан повећаном пероксидацијом у ћелијама танког црева. Висока активност липидне пероксидације инхибира, пре свега, стварање лактазе, малтазе и сахаразе.

Промене у моторној функцији црева

Код хроничног ентеритиса, моторна функција црева је такође оштећена, што је олакшано променом функције гастроинтестиналног ендокриног система. Покретљивост црева је оштећена хипер- и хипомоторном дискинезијом. Са повећањем покретљивости црева, контакт химуса хране са цревном слузокожом се смањује и примећује се слабљење процеса варења. Са смањењем покретљивости црева, кретање химуса је оштећено, развија се његова стаза, што је праћено дисбактериозом, оштећењем мембрана ентероцита и кршењем таложења жучних киселина у цревима.

На крају крајева, патогенетски фактори доводе до развоја малгестије и синдрома малапсорпције, поремећаја метаболизма протеина, масти, угљених хидрата, минерала и витамина, као и тешких екстраинтестиналних поремећаја.

Хронични ентеритис се не заснива само на упали, већ и на поремећају физиолошке регенерације слузокоже танког црева - пролиферацији криптичног епитела, диференцијацији ћелија, њиховом „напредовању“ дуж ресица и одбацивању у цревни лумен. Процес диференцијације ентероцита је успорен, услед чега већина ресица постаје обложена недиференцираним, функционално некомпетентним епителним ћелијама, које брзо умиру. Ресице постају краће и атрофирају се, крипте постају склеротичне или се цистично шире. Строма слузокоже је инфилтрирана плазма ћелијама, лимфоцитима и еозинофилима.

На основу података морфогенезе разликују се хронични ентеритис без мукозне атрофије и хронични атрофични ентеритис. Ова два облика су у суштини морфолошке фазе (стадијуми) хроничног ентеритиса, што се потврђује поновљеним ентеробиопсијама.

Код хроничног ентеритиса, погођено је цело танко црево или један или други његов део (јејунитис, илеитис).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]