Холестаза - Лечење

Лечење холестазе лековима

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Лечење свраба

Дренажа билијарних трактова. Свраб код пацијената са билијарном опструкцијом нестаје или се значајно смањује 24-48 сати након спољашње или унутрашње дренаже билијарних трактова.

Холестирамин. Када се ова јоноизмењивачка смола користи код пацијената са делимичном билијарном опструкцијом, свраб нестаје након 4-5 дана. Претпоставља се да холестирамин смањује свраб везивањем жучних соли у лумену црева и њиховим уклањањем фецесом, али овај механизам деловања је само хипотетички, јер узрок свраба код холестази остаје нејасан. Приликом узимања холестирамина у дози од 4 г (1 кесица) пре и после доручка, појава лека у дуоденуму поклапа се са контракцијама жучне кесе. По потреби је могуће даље повећање дозе (4 г пре ручка и вечере). Доза одржавања је обично 12 г/дан. Лек може изазвати мучнину и одбојност према њему. Употреба лека је посебно ефикасна у сузбијању свраба код пацијената са примарном билијарном цирозом, примарним склерозирајућим холангитисом, атрезијом и стриктурама жучних канала. Примећује се смањење нивоа жучних киселина и холестерола у серуму, смањење или нестанак ксантома.

Холестирамин повећава садржај масти у фецесу чак и код здравих особа. Неопходно је користити лек у минималним ефикасним дозама. Хипопротромбинемија се може развити због погоршања апсорпције витамина К, што је индикација за његову интрамускуларну примену.

Холестирамин може да веже калцијум, друге витамине растворљиве у мастима и лекове који учествују у ентерохепатичној циркулацији, посебно дигитоксин. Холестирамин и друге лекове треба узимати одвојено.

Урсодеоксихолна киселина (13-15 мг/кг дневно) може смањити свраб код пацијената са примарном билијарном цирозом због свог холеретичког дејства или смањеног стварања токсичних жучних киселина. Употреба урсодеоксихолне киселине повезана је са побољшањем биохемијских параметара код холестазe изазване лековима, али антипруритичко дејство лека код различитих холестатских стања није доказано.

Медицински третман свраба

Традиционално	Холестирамин
Ефекат није трајан.	Антихистаминици; урсодеоксихолна киселина; фенобарбитал
Захтева опрез	Рифампицин
Ефикасност се проучава	Налоксон, налмефен; ондансетрон;

S-аденозилметионин; пропофол

Антихистаминици се користе само због свог седативног ефекта.

Фенобарбитал може смањити свраб код пацијената отпорних на друге третмане.

У рандомизованом контролисаном испитивању је показано да антагонист опијата налоксон смањује свраб када се примењује интравенозно, али није погодан за дуготрајну употребу. Орални антагонист опијата налмефен је показао охрабрујуће резултате. Очекују се резултати даљих контролисаних испитивања; тренутно нема комерцијално доступне формулације.

Антагонист 5-хидрокситриптаминског рецептора типа 3 ондансетрон смањио је свраб у рандомизованом испитивању. Нежељени ефекти укључују затвор и промене у тестовима функције јетре. Потребна су даља истраживања овог лека.

Интравенски хипнотик пропофол смањио је свраб код 80% пацијената. Ефекат је проучаван само уз краткотрајну употребу.

С-аденозил-Л-метионин, који побољшава флуидност мембрана и има антиоксидативне и многе друге ефекте, користи се за лечење холестазе. Резултати лечења су контрадикторни, а употреба лека тренутно не иде даље од експерименталних студија.

Рифампицин (300-450 мг/дан) смањује свраб током 5-7 дана, што може бити последица индукције ензима или инхибиције апсорпције жучне киселине. Могући нежељени ефекти укључују стварање жучних каменаца, смањење нивоа 25-OH-холекалциферола, ефекте на метаболизам лекова и појаву микрофлоре отпорне на антибиотике. Безбедност дуготрајне употребе рифампицина још није утврђена, па је за лечење овим леком неопходан пажљив избор и праћење пацијената.

Стероиди: Глукокортикоиди смањују свраб, али такође значајно погоршавају коштано ткиво, посебно код жена у постменопаузи.

Метилтестостерон 25 мг/дан сублингвално смањује свраб током 7 дана и користи се код мушкараца. Анаболички стероиди као што је станазолол (5 мг/дан) имају мањи вирилизујући ефекат са истом ефикасношћу. Ови лекови појачавају жутицу и могу изазвати интрахепатичну холестазу код здравих људи. Не утичу на функцију јетре, али треба их користити само код рефракторног свраба и у најнижим ефикасним дозама.

Плазмафереза се користи за рефракторни свраб повезан са хиперхолестеролемијом и ксантоматозном неуропатијом. Поступак пружа привремени ефекат, скуп је и захтева много рада.

Фототерапија: УВ зрачење 9-12 минута дневно може смањити свраб и пигментацију.

Трансплантација јетре може бити једини третман за неке пацијенте са рефракторним сврабом.

Билијарна декомпресија

Индикације за хируршко или конзервативно лечење одређују се узроком опструкције и стањем пацијента. У случају холедохолитијазе користи се ендоскопска папилосфинктеротомија и уклањање камена. У случају опструкције билијарних путева малигним тумором код операбилних пацијената, процењује се његова ресектабилност. Ако су хируршко лечење и уклањање тумора немогући, жучни канали се дренирају помоћу ендопротезе која се инсталира ендоскопски или, ако је неуспешна, перкутано. Алтернатива је наметање билиодигестивних анастомоза. Избор методе лечења зависи од стања пацијента и техничких могућности.

Припрема пацијента за било који од ових третмана је важна како би се спречиле компликације, укључујући бубрежну инсуфицијенцију, која се јавља код 5-10% пацијената, и сепсу. Поремећаји коагулације крви се коригују парентералним витамином К. Да би се спречила дехидрација и артеријска хипотензија, која може довести до акутне тубуларне некрозе, примењују се интравенске течности (обично 0,9% раствор натријум хлорида) и прати се равнотежа течности. Манитол се користи за одржавање бубрежне функције, али пацијент не сме бити дехидриран пре његове употребе. Недавне студије довеле су у сумњу ефикасност манитола. Постоперативна бубрежна дисфункција може бити делимично последица циркулишућег ендотоксина, који се интензивно апсорбује из црева. Да би се смањила апсорпција ендотоксина, орално се примењују дезоксихолна киселина или лактулоза, што очигледно спречава оштећење бубрега у постоперативном периоду. Ови лекови су неефикасни у случајевима када је бубрежна инсуфицијенција била присутна пре операције.

Да би се смањио ризик од септичних компликација након операција и лечења и дијагностичких манипулација, антибиотици се прописују унапред. Трајање лечења након манипулација зависи од тога колико су изражени знаци септичних компликација и колико је била успешна билијарна декомпресија.

Важни фактори који одређују високу постоперативну смртност и стопе компликација укључују почетни хематокрит од 30% или мање, нивое билирубина веће од 200 μmol/L (12 mg%) и опструкцију билијарних путева малигним тумором. Тешка преоперативна жутица може се смањити перкутаном спољашњом дренажом билијарних путева или ендоскопском ендопротетиком, али ефикасност ових процедура није потврђена у рандомизованим контролисаним испитивањима.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Дијета за холестазу

Посебан проблем је недостатак жучних соли у цревном лумену. Дијететске препоруке укључују адекватан унос протеина и одржавање потребног калоријског садржаја хране. У присуству стеатореје, унос неутралних масти, које се слабо подносе, недовољно апсорбују и нарушавају апсорпцију калцијума, ограничен је на 40 г/дан. Додатни извор масти могу бити триглицериди средњег ланца (МЦТ) у облику емулзије (нпр. милкшејк). МЦТ се варе и апсорбују као слободне масне киселине чак и у одсуству жучних киселина у цревном лумену. Значајна количина МЦТ-а садржана је у леку „Liquigen“ (Scientific Hospital Supplies Ltd, Велика Британија) и кокосовом уљу за пржење и салате. Такође је неопходан додатни унос калцијума.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Лечење хроничне холестазе

• Дијететске масти (ако је присутна стеатореја)
• Ограничење неутралних масти (40 г/дан)
• Додатни унос МЦТ-а (до 40 г/дан)
• Витамини растворљиви у мастима*
  • орално: К (10 мг/дан), А (25.000 ИЈ/дан), Д (400-4000 ИЈ/дан).
  • интрамускуларно: К (10 мг једном месечно), А (100.000 ИУ 3 пута месечно), Д (100.000 ИУ једном месечно).
• Калцијум: обрано млеко, калцијум се узима орално.

* Почетне дозе и начин примене зависе од тежине хиповитаминозе, тежине холестазе, присуства тегоба; дозе одржавања - од ефикасности лечења.

Код акутне холестазе, повећање протромбинског времена може указивати на присуство хиповитаминозе К. Препоручује се парентерална примена витамина К у дози од 10 мг/дан током 2-3 дана; протромбинско време се обично нормализује у року од 1-2 дана.

Код хроничне холестазе треба пратити протромбинско време и нивое витамина А и Д у серуму. Ако је потребно, терапију замене витаминима А, Д и К треба примењивати орално или парентерално, у зависности од тежине хиповитаминозе, присуства жутице и стеатореје и ефикасности лечења. Ако се нивои витамина у серуму не могу утврдити, терапија замене се примењује емпиријски, посебно у присуству жутице. Лако појављивање модрица указује на недостатак протромбина и витамина К.

Оштећење вида у сумрак се боље коригује оралном применом витамина А него интрамускуларном применом. Витамин Е се не апсорбује, стога је деци са хроничном холестазом потребна парентерална примена токоферол ацетата у дози од 10 мг/дан. У другим случајевима, могућа је орална примена у дози од 200 мг/дан.

Лечење коштаних лезија код холестазe

Остеопенија код холестатских болести се манифестује углавном остеопорозом. Поремећена апсорпција витамина Д са развојем остеомалације је мање типична. Неопходно је праћење нивоа 25-хидроксивитамина Д у серуму и дензитометрија, одређивање степена остеопеније.

Уколико се открије хиповитаминоза Д, прописује се супституциона терапија у дози од 50.000 ИЈ витамина Д орално 3 пута недељно или 100.000 ИЈ интрамускуларно једном месечно. Уколико се ниво витамина Д у серуму не нормализује оралном применом, неопходно је повећање дозе или парентерална примена витамина. У присуству жутице или дуготрајног тока холестазе без жутице, препоручљива је профилактичка примена витамина Д; ако је немогуће одредити концентрацију витамина у серуму, профилактичко лечење се прописује емпиријски. У условима када се ниво витамина Д у серуму не контролише, парентерални пут примене је пожељнији од оралног.

У лечењу симптоматске остеомалације, терапија избора је орална или парентерална примена 1,25-дихидроксивитамина D3 _, биолошки изузетно активног метаболита витамина D са кратким временом полураспада. Алтернатива је la-витамин D3 _, али његова метаболичка активност је очигледна тек након 25-хидроксилације у јетри.

Проблем превенције остеопорозе код хроничне холестазе проучаван је у малом броју студија. Исхрана треба да буде уравнотежена суплементацијом калцијума. Дневна доза калцијума треба да буде најмање 1,5 г у облику растворљивог калцијума или калцијум глуконата. Пацијентима се препоручује да пију обрано млеко, као и да се дозирано излажу сунцу или УВ зрачењу. Потребно је повећати физичку активност, чак и код тешке остеопеније (у овим случајевима се препоручују умерена оптерећења и посебни програми вежбања).

Треба избегавати кортикостероиде, који погоршавају остеопорозу. Код жена у постменопаузи, препоручује се терапија замене естрогеном. У малој групи пацијената са примарном билијарном цирозом, терапија естрогеном није повећала холестазу, а постојала је тенденција смањења губитка коштане масе.

Није утврђена корист од бисфосфоната и калцитонина у лечењу коштаних обољења код пацијената са холестазом. Код пацијената са примарном билијарном цирозом, мала студија је показала повећање густине костију уз третман флуором, али веће студије нису показале смањење прелома код постменопаузалне остеопорозе, а ефикасност ових лекова остаје контроверзна.

За јаке болове у костима, ефикасан је интравенски калцијум (15 мг/кг дневно као калцијум глуконат у 500 мл 5% раствора глукозе током 4 сата) дневно током око 7 дана. Ако је потребно, курс лечења се понавља.

Након трансплантације јетре, оштећење коштаног ткива се погоршава, па је неопходно наставити лечење препаратима калцијума и витамина Д.

Тренутно не постоји специфичан третман за бол услед периосталне реакције. Аналгетици се често користе. Физиотерапија може бити ефикасна у случајевима артропатије.