Холецисто-панкреатикодуоденални синдром.

Јетра, жучни канали, жучна кеса, панкреас и дванаестопалачно црево су међусобно уско повезани анатомски и функционално. Функционални поремећаји или соматске болести у једном од ових одељења у већини случајева узрокују дисфункцију у другим областима и развој симптоматског комплекса дефинисаног као холецисто-панкреато-дуоденални синдром, код кога преовладава клиничка слика основног патолошког процеса који је изазвао његово формирање.

Према функционалним и морфолошким карактеристикама, патологије ове зоне дигестивног система могу се поделити на дисфункционалне (спастичне, које се јављају у облику колика; дискинезије, које дају конгестивне манифестације; рефлуксни поремећаји), инфламаторне, дегенеративне и мешовитог типа (инфламаторно-дегенеративне, функционално-инфламаторне итд.). Посебна рубрика је посвећена развојним дефектима и туморима, који се такође могу манифестовати овим синдромом. Према клиничком току, манифестације синдрома могу бити акутне, субакутне, хроничне, пролазне.

Патогенетска основа за развој болести је холестаза - недовољно лучење жучи као резултат њене недовољне производње ћелијама јетре (интрахепатично) или ограниченог протока у дуоденум (субхепатично).

Интрахепатична холестаза се манифестује развојем паренхиматозне жутице, сврабом коже, синдромом бола је одсутан, карактеристична је спленомегалија, развој болести је спор, а чешће се примећује код жена склоних заразним и алергијским болестима.

Субхепатична холестаза се развија подједнако често и код мушкараца и код жена. Клиничке манифестације су прилично варијабилне, али истовремено служе за диференцијалну дијагностику процеса. Пре свега, треба напоменути да су грчевити болови карактеристични за колике (када су локализовани у десном хипохондријуму, карактеристични су за хепатичну колику, у левом хипохондријуму или опкољавајућем - за панкреасну колику, у десном хипохондријуму и епигастријуму - за дуоденалну колику, иако је изоловани дуоденоспазам изузетно редак, чешће комбинован са хепатичном коликом због спазма Одијевог сфинктера).

Прелазак колике у органску патологију прати формирање сталног бола. Жутица има механички карактер, а друга главна разлика од интрахепатичне холестазе је одсуство спленомегалије. Болест жучних каменаца и инфламаторни процеси карактеришу се брзим развојем клиничке слике.

Патологија дуоденума (дискинезија, пептични улкус) и Ватерове ампуле (обично стриктуре) резултира спорим развојем клиничке слике.

Константан бол по локализацији такође указује на лезију одређеног подручја холецисто-панкреато-дуоденалне зоне. Код панкреатитиса, они су кружни или локализовани у епигастријуму, десном хипохондријуму код локалне лезије главе жлезде или у левом хипохондријуму код лезије репа; зраче у лумбалну пределу, пупак, могу зрачити у лево раме, испод лопатице, у предео срца, имитирајући ангину пекторис, у леву илијачну пределу. Код холециститиса, посебно калкулозног, бол је локализован строго у десном хипохондријуму и има јаснију зрачност у десно раме, испод лопатице, у врат. Чир на желуцу карактерише: сезонскост егзацербација, ноћни и „гладни“ болови, њихово нагло смањење након јела, узимања соде и других антацида, повраћања, мада могу бити прилично упорни са продором у главу панкреаса. Код дуоденитиса, бол у горњем делу стомака на нивоу пупка се појачава увече, ноћу, на празан стомак или 1-2 сата након јела, праћен горушицом и киселим подригивањем.

Холецисто-панкреато-дуоденални синдром прате разни, али изражени диспептични поремећаји, који у већини случајева приморавају пацијента да потражи медицинску помоћ: подригивање, мучнина, понекад повраћање, нетолеранција на масну и зачињену храну, надимање, затвор у комбинацији са дијарејом или обилна дијареја, губитак тежине, раздражљивост, несаница и друге манифестације.

Холангитис се развија када су жучни канали (интрахепатични и екстрахепатични) инфицирани. Ретко се јавља изоловано, чешће се комбинује са холециститисом (холецистохолангитис) или хепатитисом (хепатохолециститис): Холангитис се дели на акутни и хронични. Акутни холангитис је праћен клиничком сликом холестазе, али са интензивним болом; и синдромом интоксикације. Жутица се појачава након сваког напада грознице. Често је компликован апсцесима јетре и субдијафрагме, десностраним плеуритисом, перикардитисом, перитонитисом, панкреатитисом и сепсом. Као исход хепатохолангитиса, може се развити дистрофија јетре са исходом у цирозу, праћена формирањем порталне хипертензије и отказивањем јетре.

Хронични холангитис може се развити примарно или бити последица акутног холангитиса. Карактеристични су деформације ноктију у облику сатног стакла и хиперемија дланова. У јетри се развијају дистрофије (масна, грануларна, амилоидоза), које се у већини случајева развијају у цирозу.

У латентном облику болести, бол и осетљивост током палпације у десном хипохондријуму нису изражени или су потпуно одсутни. Слабост, грозница, свраб коже периодично узнемирују, а може постојати и субфебрилна температура.

Код рекурентног облика холангитиса, синдром бола и локалне манифестације су слабо изражене, само у присуству холелитијазе могу се приметити оштри болови. Погоршање процеса прати грозница, свраб коже, понекад жутица. Јетра је увећана, густа, болна. Понекад се придружује панкреатитис. Може доћи до спленомегалије.

Хепатохолангитис се често убраја у групу инфективно-алергијских болести, понекад у комбинацији са неспецифичним улцерозним колитисом (УК), Кроновом болешћу (терминални илеитис), Риделовим тиреоидитисом и васкулитисом.

Током физичког прегледа утврђује се карактеристичан комплекс додатних симптома за сваку болест. Тренутно нема потешкоћа у дијагностиковању холецисто-панкреато-дуоденалног синдрома; тачна локална дијагноза може се поставити прилично брзо током ФГС-а и абдоминалног ултразвука, након чега следи комплекс додатних дијагностичких студија (холангиографија, ретроградна панкреатохолангиографија током ФГС-а, радиоизотопски преглед итд.).

Потребно је запамтити да холецисто-панкреато-дуоденални синдром може бити узрокован описторхијазом, чија је инциденца у порасту, а епидемиолози бележе високу стопу инфицираности свих речних и језерских риба сибирским метиљем, у неким подручјима је чак забрањен и његов лов и продаја. Стопа инциденције расте и међу туристима, посебно приликом посете Тајланду, Француској, Италији, који су заражени мекушцима. Описторхијаза; јавља се клиничком сликом холециститиса, холангитиса, панкреатитиса. Дијагноза се потврђује анализом столице на хелминте. Дуоденална интубација је неинформативна, јер се ларве описторхијазе најчешће откривају тек током поновљених тестова.

У свим случајевима холецисто-панкреато-дуоденалног синдрома, посебно у присуству жутице, неопходно је бити опрезан због рака панкреато-дуоденалне зоне.

Жутица није праћена израженим синдромом бола, пролазна је (таласаста), има карактеристичну зеленкасту нијансу и прати је неконтролисано повраћање које не доноси олакшање. У овим случајевима се мора извршити магнетна резонанца.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]