Хистероскопска опрема (хистероскопи)

За извођење хистероскопије потребна је скупа опрема. Пре почетка извођења хистероскопије, специјалиста мора проћи посебну обуку за коришћење опреме и медицинске манипулације. Ендоскопи и ендоскопски инструменти су веома крхки и захтевају пажљиво руковање како би се избегла оштећења. Пре почетка рада, специјалиста мора пажљиво прегледати сву опрему како би идентификовао могуће кварове.

Тренутно, хистероскопску опрему производе разне компаније, али најшире коришћени уређаји су они произвођача Karl Storz (Немачка) са оптичким системима Hopkins и Hamou, Wolf (Немачка) са оптичким системом Lumina-Optic и Olympus (Јапан). Последњих година појавили су се хистероскопи Circon-Acmi (САД). Постоје крути микрохистероскопи малог пречника за амбулантну хистероскопију.

Хистероскопи

Телескоп је главни елемент хистероскопске опреме. Најчешће се користе крути телескопи са системом сочива „Хопкинс“.

Предности овог дизајна у односу на конвенционални оптички систем су боља резолуција, контраст и јасноћа како на периферији тако и у центру видног поља. Различити углови гледања (0, 12, 20, 25, 30 и 70°) омогућавају да се већи део објекта види у једном видном пољу. Употреба телескопа са једним или другим углом гледања зависи од преференција хирурга.

За једноставну дијагностичку хистероскопију, оптичке цеви са углом гледања од 30° су погодније, јер омогућавају лакшу оријентацију у материчној дупљи. За хируршке интервенције је такође пожељно користити телескоп са углом гледања од 30°.

Хопкинс систем сочива заузима мање простора, што омогућава максимално смањење пречника инструмената (пречник телескопа са 2,4 на 4 мм), чинећи њихово уметање безбеднијим, мање болним и лакшим за контролу.

Једноставан панорамски телескоп увећава слике 3,5 пута само изблиза, а код панорамског гледања нема увећања. Иако су телескопи заштићени челичним цевима, са њима се мора руковати изузетно пажљиво. Чак и мало померање сочива унутар челичног кућишта оштетиће телескоп.

Микроколпохистероскопи. Године 1979, Хаму је комбиновао телескоп и сложени микроскоп. Добијени оптички систем је омогућио и панорамски преглед материчне дупље и микроскопски преглед ћелијске архитектуре in vivo, користећи контактну методу након интравиталног бојења ћелија. Уређај је назван Хамуов микроколпохистероскоп.

Тренутно, ову врсту хистероскопа производи компанија „Карл Шторц“ (Немачка). Постоје две верзије микроколпохистероскопа – I и II.

Микроколпохистероскоп Хаму I има пречник 4 мм и дужину од 25 цм, 2 окулара - прави и бочни. Уређај пружа могућност прегледа при различитим увећањима. Прави окулар омогућава панорамски преглед са једним увећањем, а контактном методом - са увећањем од 60 пута.

Други (бочни) окулар омогућава панорамски преглед са увећањем од 20 пута, а при коришћењу контактне методе - 150 пута. Могуће манипулације:

• Конвенционална панорамска хистероскопија (једнократно увећање) током панорамског прегледа кроз раван окулар. Дубина гледања од бесконачности до 1 мм (од дисталног краја инструмента), угао гледања 90°. Током општег прегледа материчне дупље, бележи се локализација патолошких промена, а затим се оне испитују увећањем.
• Панорамска макрохистероскопија (увећање од 20 пута) помоћу латералног окулара је корисна за цервикоскопију, колпоскопију и макроскопску процену интраутерине патологије.
• Микрохистероскопија (увећање од 60 пута), такозвана контактна хистероскопија. Користи се раван окулар, чији је дистални крај у блиском контакту са ендометријумом. Дубина поља од 80 μм омогућава испитивање структуре нормалне слузокоже и атипичних подручја.
• Микрохистероскопија (увећање од 150 пута) помоћу бочног окулара постављеног у контакт са слузокожом омогућава преглед на ћелијском нивоу.

Приликом рада са бочним окуларом, фокусирање се врши ротирањем посебног завртња. Потребно је имати на уму да контактна хистероскопија омогућава испитивање површине пречника 6-8 мм, стога, да бисте добили потпуну слику о стању материчне дупље, потребно је више пута померати хистероскоп. Приликом комбиновања свих врста увећања микро-колпохистероскопа, можете добити најпотпунију слику која карактерише стање материчне дупље.

Микроколпохистероскоп Хамоу ИИ. Могуће манипулације:

• Панорамска хистероскопија (једно увећање).
• Макрохистероскопија (увећање 20к).
• Микрохистероскопија (увећање од 80 пута).

Овај хистероскоп не дозвољава проучавање структуре ћелије; намењен је за интраутерину хирургију.

Дијагностички и хируршки хистероскопи. Телескоп за извођење хистероскопије се налази у спољашњем металном кућишту. Постоје две врсте кућишта: за дијагностичке и хируршке хистероскопе.

• Тело дијагностичког хистероскопа има пречник од 3-5,5 мм (у зависности од произвођача), опремљено је славином за проток течности или гаса, а понекад и другом славином за њихово одвођење. Постоје и цеви са двоструким луменом за одвојено довођење и одлив течности (сл. 2-6).
• Тело оперативног хистероскопа има пречник од 3,7-9 мм (у зависности од произвођача), најчешће дволуменског. Приступ овом каналу је обезбеђен кроз гумени вентил ради стварања заптивања.

Постоје тела опремљена посебним уређајем за одбијање који се налази на дисталном крају (албаран) и користи се за олакшавање приступа помоћних инструмената тешко доступним деловима материчне шупљине.

Оптички хируршки инструменти (резектор) су метално тело пречника 7 mm (21 Fr). На његовом дисталном крају налазе се круте маказе или клешта и форцепс различитог облика. Унутар тела се убацује телескоп.

Телескоп заједно са резектором се убацује у спољашње кућиште опремљено славинама за увод и одвод течности. Ово спољашње кућиште је опремљено обтуратором. Током рада, овај други се уклања, а телескоп са инструментом се поставља на његово место.

Оптички хируршки инструменти нису нашли широку примену због опасности и сложености рада са њима. При раду са оптиком под углом гледања од 30° (најчешће се користи), резни део инструмента делимично или потпуно (у зависности од врсте радног дела) заклања поглед и отежава рад са овим инструментом.

Фиброхистероскоп

1. Дијагностички фиброхистероскоп - флексибилни хистероскоп са оптичким влакнима (Сл. 2-10) - има низ предности.
   • Мали пречник (од 2,5 мм) дисталног краја фиброхистероскопа омогућава извођење хистероскопије без дилатације цервикалног канала, без анестезије, амбулантно.
   • Флексибилност врха уређаја омогућава преглед углова материце. Дубина прегледа од 1 до 50 мм, велики угао прегледа због померања дисталног краја.

Недостатак фиброхистероскопа је саћаста структура слике, узрокована особеностима преноса светлости кроз оптички кабл који се састоји од многих оптичких влакана, што смањује квалитет и тачност слике. То може довести до грешака у тумачењу хистероскопске слике.

2. Поред дијагностичког, постоји и оперативни фиброхистероскоп са пречником радног дела од 4,5 мм и оперативним каналом од 2,2 мм. Дубина инспекције је 2-50 мм, угао инспекције је 120°. Међутим, оперативне могућности овог хистероскопа су мале, пошто уски оперативни канал омогућава увођење само неких врста танких инструмената, уз помоћ којих је могуће извршити само циљану биопсију ендометријума, уклањање малих ендометријалних полипа и дисекцију нежних интраутериних прираслица.

Због својих ниских оперативних могућности и високе цене, фиброхистероскоп још увек није нашао широку примену у нашој земљи. У иностранству се широко користи за амбулантну дијагностичку хистероскопију.

Ресектоскоп је главни инструмент за електрохируршке операције које се изводе у материчној дупљи. Ресектоскопе производе произвођачи под различитим називима: резектоскоп (Karl Storz), миомарезектоскоп (Wolf), хистерорезектоскоп (Olympus, Circon-Acmi).

Ресектоскоп се састоји од 5 делова: телескопа, спољашње и унутрашње цеви, радног елемента и електроде.

Телескоп је представљен панорамском крутом оптиком „Хамоу“ и „Хопкинс“ пречника 4 мм, угао гледања може бити различит. Најпопуларнији телескоп има угао гледања од 30°.

Цев резектоскопа се састоји од два дела (спољашњег и унутрашњег, направљених од нерђајућег челика); довод и одвод течности су одвојени. Пречник спољашњег тела варира од 6,3 до 9 мм (19-27 Fr), радна дужина је 18-35 цм. Спољашња цев има бројне рупе на дисталном крају намењене за аспирацију течности из материчне дупље. Унутрашња цев у најновијој генерацији резектоскопа опремљена је механизмом ротације који омогућава ротационе покрете радног елемента у односу на цев. Такав дизајн олакшава рад, не ствара потешкоће са прегибима бројних спојних црева при промени положаја радног елемента.

На радни елемент су повезане електроде различитих облика, величина и пречника: резне петље (равне и закривљене), нож, грабљасте, игличасте, сферне и цилиндричне електроде, као и електроде за испаравање.

Што је већи пречник петље за сечење, то је безбеднија и ефикаснија. Мале петље повећавају трајање операције и повећавају ризик од перфорације материце. Петље за сечење са углом нагиба од хирурга користе се за ресекцију ендометријума у пределу углова и дна материце, петље са углом нагиба према хирургу користе се за ресекцију ендометријума зидова материчне дупље.

Велике величине сферних или цилиндричних електрода су пожељније за брз завршетак операције, али отежавају преглед. Стога су за нормалне величине материце пожељније мале електроде.

Радни елемент резектоскопа се контролише притиском на окидач прстом. Постоје два радна механизма: активни и пасивни. Код активног механизма, електрода се извлачи из кућишта притиском на окидач. Код пасивног механизма, електрода се аутоматски враћа у кућиште након отпуштања окидача, вршећи сечење ткива или коагулацију. Пасивни механизам је безбеднији за рад. У дизајну радног елемента, електрода је постављена на такав начин да када се извуче из цеви, радна површина електроде је стално у зони видљивости.

Помоћни алати

За извођење интраутериних хируршких интервенција, хистероскопи су опремљени сетовима крутих, полукрутих и флексибилних инструмената: биопсијским форцепсом, назубљеним биопсијским форцепсом, хватаљкама, маказама, ендоскопским катетерима и сондама за бужирање јајовода. Ови инструменти се провлаче кроз хируршки канал хистероскопа и користе за интраутерине манипулације. Ови инструменти су прилично крхки, лако се ломе и деформишу. Маказе се могу користити за одсецање малих полипа и фиброида, понекад за дисекцију танке интраутерине преграде и деликатних интраутериних адхезија. Биопсијски форцепс вам омогућава да извршите циљану биопсију ендометријума, исецкате мале полипе или стабљике полипа у пределу утерусних углова.

Електрични проводник у изолованом кућишту такође се може провући кроз оперативни канал хистероскопа како би се коагулирали отвори јајовода ради стерилизације. Ласерски проводник се такође може провући кроз исти канал.

Најчешће, гинеколози користе Nd-YAG ласер, који има таласну дужину од 1,064 nm и уништава ткиво до дубине од 4-6 mm. Ласер се користи за аблацију ендометријума, миомектомију и дисекцију интраутерине преграде.

Опрема која се користи за ширење материчне шупљине

Материнска дупља се може проширити увођењем течности или гаса.

За испоруку течности у материчну шупљину користе се разни прилично једноставни уређаји, као и сложени електронски уређаји.

Течност се може убризгати у материчну дупљу помоћу Жанетовог шприца. Посуда (тегла или кеса) са течношћу може се поставити на висину од 1 м (74 мм Hg) или 1,5 м (110 мм Hg) изнад пацијенткиње, у ком случају течност улази у материчну дупљу под дејством гравитације. Друга опција је да се на посуду са течношћу причврсти гумена сијалица или манжетна за притисак (ручна или аутоматска). У овом случају, одређени притисак се одржава у материчној дупљи, а вишак течности, испирајући шупљину, истиче кроз проширени цервикални канал. То су јефтине и приступачне методе које пружају добар квалитет слике.

Међутим, приликом извођења дугих интраутериних операција, како би се избегле озбиљне компликације, пожељно је користити разне пумпе које доводе течност одређеном брзином и притиском у материчну шупљину. Најнапреднијим у том погледу сматра се сложени електронски уређај Ендомат.

Ендомат је комбиновани уређај који се користи за лаважу и аспирацију и у хистероскопској и у лапароскопској хирургији. Избор одговарајућих параметара за инсталацију се врши аутоматски у складу са приложеним сетом цеви. Њихов приказ на монитору омогућава хирургу да контролише брзину довода течности и притисак у материчној дупљи током интервенције. Електронски сигурносни систем прекида лаважу/аспирацију у случају дужег одступања параметара од унапред подешених. Употреба Ендомата у интраутериним операцијама може значајно смањити вероватноћу компликација. Једини недостатак овог уређаја је његова висока цена.

Хистерофлатор је сложени електронски уређај потребан за довод гаса у материчну дупљу. Брзина довода гаса је од 0 до 100 мл/мин, постигнути притисак у материчној дупљи је до 100 или 200 мм Хг (у зависности од произвођача).

Опрема за извођење хистероскопије

За извођење ендоскопског прегледа неопходан је извор светлости. Да би се побољшао квалитет рада, потребно је користити веома интензивне изворе светлости. Приликом извођења дијагностичке хистероскопије, довољан је халогени извор светлости снаге 150 W. Али за извођење сложених операција помоћу видео камере, пожељно је користити халогени извор светлости снаге 250 W или ксенонски извор светлости снаге 175-300 W. Најидеалнији ксенонски извор светлости је XENON NOVA („Karl Storz“). Спектар ксенонске лампе је близак спектру сунчеве светлости, па је квалитет фотографија најбољи. Одмах након укључивања лампе, интензитет осветљења достиже свој максимум. Поред тога, интензитет светлосног флукса у ксенонском извору светлости може се аутоматски контролисати ендоскопском видео камером или подесити ручно.

Светлост се доводи од извора светлости до ендоскопа кроз флексибилне светловоде од оптичких влакана пречника 3,6 и 4,8 мм.

Генератор високофреквентног напона. Приликом извођења електрохируршких операција потребан је генератор високофреквентног напона.

Због високе концентрације електролита, биолошка ткива имају довољну електричну проводљивост. Високофреквентна електрична струја се користи за сечење и коагулацију ткива. Нискофреквентна струја се не може користити, јер изазива контракцију мишића. На фреквенцији већој од 100 kHz, овај ефекат је безначајан. Генератори који се тренутно користе имају фреквенцију од 475-750 kHz.

Приликом извођења операција помоћу струје високе фреквенције користе се следеће врсте опреме:

1. Монополарна хируршка техника. Електрична струја тече од активне мале електроде до пасивне или неутралне велике електроде. Тело пацијента је увек део затвореног електричног кола. Сечење или коагулација ткива се дешава на активној електроди.
2. Биполарна хируршка техника. Електрична струја пролази између две повезане електроде. У зависности од врсте хируршке процедуре (сечење или коагулација), електроде су истих или различитих величина. У овом случају, само мали део ткива између електрода је укључен у електрично коло.

Монополарна коагулација се користи у оперативној хистероскопији.

Високофреквентна хирургија носи одређене ризике за особље и пацијента (нпр. ненамерно термичко оштећење ткива). Познавање могућих узрока и праћење безбедносних упутстава може минимизирати ризик.

Најнапреднији генератори високофреквентног напона су Аутокон-200 и Аутокон-350. Постоји функција аутоматске контроле и регулације дубине реза и степена коагулације, поред тога, ови уређаји пружају висок степен безбедности за хирурга и пацијента.

Видео камера и монитор. Употреба ендоскопске видео камере са видео монитором значајно олакшава рад хирурга. Видео камера омогућава снимање тока прегледа на видео траци и фотографисање, што ствара могућност за демонстрацију поступка колегама у операционој сали и за даљу обуку.

Видео монитор пружа веће увећање, слободу манипулације, смањује напрезање очију хирурга и омогућава лекару да заузме удобан положај. Неке врсте интраутериних операција су могуће само уз употребу видео монитора.

Последњих година, ендовидео камере су значајно побољшане, што је резултирало повећаном резолуцијом и повећаном осетљивошћу на светлост. За хистероскопију могу се користити висококвалитетне једночипне видео камере Endovision HYSTEROCAM SL и Endovision TELECAM SL („Karl Storz“). Најнапреднијом се сматра видео камера Endovision TRICAM SL („Karl Storz“) са још већом резолуцијом.

Употреба најновијих достигнућа у рачунарској технологији сада омогућава корекцију слике на екрану монитора током операције - детаљно приказивање структуре објекта (DIGIVIDEO), креирање слике у слици (TWINVIDEO), ротирање слике у различитим равнима и пројекцијама (REVERSE VIDEO) („Karl Storz“),

Ендоскопске камере и видео мониторе производе разне компаније, укључујући и домаће.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]