Хистероскопија за патологију материце

Хистероскопска слика ендометријалне патологије

Хиперплазија ендометријума

Ендоскопске и хистолошке студије су показале да се ендометријална хиперплазија (фокална и полипоидна) чешће јавља код жена репродуктивног доба и у пременопаузи. У овим старосним групама, ендометријална хиперплазија заузима водеће место у структури патолошких процеса ендометријума. Код сваке треће пацијенткиње, ендометријална хиперплазија је комбинована са аденомиозом. Клиничке манифестације ендометријалне хиперплазије могу бити и менорагија и метрорагија. Кашњења у менструацији и честа продужена крварења могу бити подједнако честа. Обилна крварења која доводе до анемије примећују се код пацијената са полипоидним обликом ендометријалне хиперплазије.

Хистероскопска слика може бити различита и зависи од природе хиперплазије (нормалне или полипоидне), њене преваленције (фокалне или дифузне), присуства крварења и његовог трајања.

Код нормалне хиперплазије и одсуства крвавог исцедка, ендометријум је задебљан, формира наборе различите висине, бледо је ружичасте боје, едематозан, а видљив је велики број жлезданих канала (провидне тачке). Када се промени брзина протока течности у материчну дупљу, примећује се таласасто кретање ендометријума. Ако се хистероскопија изводи са продуженим крвавим исцедком, најчешће се у фундусу материце и пределу ушћа јајовода одређују ресасти остаци бледо ружичастог ендометријума. Остатак ендометријума је танак и блед. Описану хистероскопску слику је тешко разликовати од ендометријума у раној фази пролиферације. Коначна дијагноза се поставља хистолошким прегледом стругања слузокоже материчне дупље.

Код полипоидног облика хиперплазије, матерична дупља је испуњена полипоидним израслима ендометријума бледо ружичасте боје, понекад са мехурићима на површини. Откривају се вишеструке ендометријалне синехије. Површина ендометријума изгледа неравномерно, формира јамице, цисте, жлебове полипоидног облика. Њихова величина варира од 0,1x0,3 до 0,5x1,5 цм. По правилу, описане промене су израженије на дну материце.

Полипоидна хиперплазија ендометријума, посебно приликом хистероскопије уочи менструације, тешко се разликује од ендометријума у касној секреторној фази.

Као што се може видети, хистероскопска слика код различитих облика ендометријалне хиперплазије може подсећати на нормалну слузокожу у једној од фаза менструалног циклуса. У таквим случајевима, да би се поставила дијагноза, потребно је упоредити природу хистероскопске слике са клиничком сликом болести и даном менструалног циклуса.

Приликом упоређивања података хистероскопије са резултатима хистолошког прегледа стругања, аутори књиге су открили да је, упркос разноликости хистероскопске слике код ендометријалне хиперплазије, дијагностичка тачност за овај облик патологије 97,1%.

Аденоматозне промене ендометријума (атипична хиперплазија и фокална аденоматоза) се откривају код свих старосних група жена (чешће у репродуктивном добу, ређе у постменопаузалном периоду). Најчешће се ова патологија ендометријума дијагностикује код пацијенткиња са полицистичним променама на јајницима и диенцефалним синдромом. Приликом хистолошког прегледа јајника код жена у пре- и постменопаузалном периоду, оперисаних због аденоматозних промена ендометријума, у ткиву јајника често су пронађене хормонски активне структуре (текома, стромална хиперплазија, текоматоза).

Клиничке манифестације фокалне аденоматозе и атипичне хиперплазије обично укључују метрорагију и постменопаузално крварење.

Атипична ендометријална хиперплазија и фокална аденоматоза немају карактеристичне ендоскопске критеријуме, а њихова хистероскопска слика подсећа на обичну жлездану цистичну хиперплазију. Код тешких облика атипичне хиперплазије могу се видети жлездани полипоидни тупи израштаји жућкасте или сивкасте боје. Чешће имају пегав изглед - жућкасто-сиви са беличастим премазом. Обично се коначна дијагноза поставља након хистолошког прегледа.

Ендометријски полипи су најчешћа патологија ендометријума (53,6%) откривена код жена током постменопаузалног периода. Код 70% пацијенткиња, у историји је забележено 2 до 7 дијагностичких киретажа материчне дупље, а хистолошким прегледом материјала добијеног током киретаже откривени су полипи или фрагменти атрофичног ендометријума. Ови подаци указују да током киретаже изведене без хистероскопије, полипи нису потпуно уклоњени, а хормонска терапија је била неефикасна.

Ендометријалне полипе може пратити крвави исцедак из гениталног тракта. У асимптоматским случајевима, могу бити дијагностички налаз откривен ултразвуком. Према ауторима, 35% пацијената са цервикалним полипима има ендометријалне полипе у материчној дупљи. Код пацијенткиња у постменопаузи, полип који потиче из фундуса материце често се открива у цервикалном каналу. Стога се у случају цервикалних полипа препоручује извођење полипектомије под хистероскопијом.

Према хистолошкој структури разликују се фиброзни, жлездано-цистични, жлездано-фиброзни и аденоматозни ендометријални полипи.

Влакнасти полипи ендометријума се хистероскопијом одређују као појединачне формације бледе боје, округлог или овалног облика, често мале величине (од 0,5x1 до 0,5x1,5 цм). Ови полипи обично имају дршку, густу структуру, глатку површину, благо су васкуларизовани. Понекад влакнасти полипи ендометријума достижу велике величине, тада се током хистероскопије може направити дијагностичка грешка: површина полипа, чврсто прилегла зиду материце, може се заменити за атрофичну слузокожу материчне дупље. Узимајући ово у обзир, приликом прегледа материчне дупље потребно је доследно прегледати све зидове дупље и унутрашњи отвор јајовода, досежући до цервикалног канала уста јајовода са постепеним уклањањем телескопа до унутрашњег отвора, извршити панорамски снимак материчне дупље и тек онда коначно уклонити хистероскоп.

Када се открије полип, потребно га је прегледати са свих страна, проценити његову величину, локацију, место причвршћивања и дужину стабљике. Влакнасти полипи подсећају на субмукозне миоматозне чворове и често их је тешко разликовати.

Гландуларно-цистични полипи ендометријума, за разлику од фиброзних, често су веће величине (од 0,5x1 до 5x6 цм). Дефинишу се као појединачне формације, али се може наћи и неколико полипа истовремено. Облик полипа може бити дугуљаст, коничан, неправилан (са мостовима). Површина је глатка, равна, у неким случајевима цистичне формације са танким зидом и провидним садржајем вире изнад њега. Боја полипа је бледо ружичаста, бледожута, сивкасто-ружичаста. Често је врх полипа тамнољубичаст или плавкасто-љубичаст. На површини полипа видљиви су судови у облику капиларне мреже.

Аденоматозни полипи ендометријума најчешће се локализују ближе ушћима јајовода и мале су величине (од 0,5x1 до 0,5x1,5 цм). Изгледају тупије, сиве и растресите.

Аденоматозне промене се такође могу утврдити у ткиву жлезданих цистичних полипа; у овом случају, природа полипа се не може утврдити током ендоскопског прегледа.

Карактеристична особина ендометријалних полипа је варијабилност њиховог облика када се промени брзина снабдевања течности или гаса у материчну шупљину. Полипи се спљоште, повећавају се у пречнику, а када се притисак смањи, истежу се и врше осцилаторне покрете.

Резултати студија (више од 3000 пацијената) показали су да су ендометријални полипи у постменопаузи чешће појединачни, откривају се 2, а веома ретко - 3 полипа. Ендометријални полипи у постменопаузи се увек одређују на позадини атрофичне слузокоже. У репродуктивном добу и пременопаузи, ендометријални полипи се могу визуализовати и на позадини ендометријалне хиперплазије и са нормалном слузокожом у различитим фазама менструалног циклуса.

Аутори књиге нису приметили практично никакве разлике између података хистероскопије и резултата хистолошке дијагнозе код пацијената са ендометријалним полипима.

Термин „ендометријумска полипоза“ обухвата и полипоидну хиперплазију ендометријума и појединачне вишеструке ендометријалне полипе. Хистероскопска слика је веома слична. Дијагнозу обично поставља хистолог.

Рак ендометријума се најчешће открива код пацијенткиња у постменопаузи са патолошким исцедком из гениталног тракта (крвав, воденаст, гнојни). У овом узрасту, хистероскопија дијагностикује рак ендометријума у скоро 100% случајева. У овом случају се утврђују папиломатозни израсли сивкасте или прљаво сиве боје различитих облика са подручјима хеморагије и некрозе. Када се промени брзина снабдевања течности у материчну шупљину, ткиво се лако распада, одбацује, мрви и крвари. Хистероскопија омогућава не само дијагнозу болести, већ и спровођење циљане биопсије, одређивање локализације и распрострањености процеса, а у неким случајевима и откривање клијања у миометријум. Зид је обично кородиран на месту лезије (кратера), мишићно ткиво је искидано, влакна су распоређена у различитим правцима. У таквим случајевима треба бити опрезан, јер је могућа перфорација танког зида материце крутим хистероскопом.

Хистероскопски критеријуми који одређују прогнозу и тактику лечења укључују тачну величину материце, захваћеност слузокоже цервикалног канала или његове стромалне компоненте, раст у миометријум, величину тумора и његову локализацију. У случају распрострањеног ендометријалног карцинома, није прикладно покушавати уклонити тумор; довољно је узети ткиво за хистолошки преглед.

Хистероскопска слика миома материце, аденомиозе и других облика интраутерине патологије

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Субмукозни миом материце

Субмукозни миоматозни чворови су често појединачни, ређе - вишеструки. Откривају се углавном код пацијенткиња репродуктивног доба и у пременопаузи. Субмукозни миоматозни чворови се ретко дијагностикују у постменопаузалном периоду и код девојчица млађих од 18 година. Главна тегоба је крварење из материце, обично обилно и болно, што доводи до анемије. Субмукозни миом често узрокује побачај, неплодност, превремени порођај.

Хистероскопија омогућава високу тачност дијагностиковања субмукозних чворова чак и ако су мали. Дефект пуњења у материчној дупљи се обично открива ултразвуком или метрографијом, али је хистероскопија неопходна да би се утврдила природа овог дефекта. Субмукозни чворови су често сферног облика, имају јасне контуре, беличасте су боје, густе конзистенције (утврђује се додиривањем врхом хистероскопа) и деформишу материчну дупљу. На површини чвора могу бити видљива мала тачкаста или опсежна крварења, а понекад је видљива мрежа растегнутих и проширених крвних судова прекривених разређеним ендометријумом. Када се промени брзина снабдевања материчне дупље течношћу, субмукозни миоматозни чворови не мењају облик и величину, што је главна карактеристика која их разликује од ендометријалног полипа.

Интерстицијално-субмукозни миоматозни чворови се визуализују током хистероскопије као испупчење једног од зидова материце. Степен испупчења зависи од величине и природе раста миоматозног чвора. Ендометријум изнад површине чвора је танак, блед, контуре формације су јасне.

Према ауторима књиге, код сваког трећег пацијента, субмукозни чворови су комбиновани са ендометријалном хиперплазијом или аденомиозом. Двострука патологија увек треба да привуче пажњу због тешкоћа у одређивању тактике лечења.

Субмукозне миоматозне чворове је обично лако идентификовати. Али у присуству великог чвора који испуњава скоро целу материчну дупљу, као и код великог ендометријалног полипа, могу се јавити дијагностичке грешке. Телескоп се налази између зида материце и чвора, а матерична дупља изгледа као прорез.

Када се открије субмукозни чвор, одређује се његова величина, локација и ширина базе. Важно га је испитати са свих страна како би се утврдио однос величина интрамуралне и субмукозне компоненте. Сви ови индикатори су важни за избор методе уклањања чвора и процену потребе за хормонском преоперативном припремом.

Постоји неколико класификација субмукозних чворова. На основу података метрографије, Донез и др. (1993) су предложили следећу класификацију:

1. Субмукозни чворови, углавном смештени у материчној шупљини.
2. Субмукозни чворови, углавном смештени у зиду материце.
3. Вишеструки субмукозни чворови (више од 2).

Године 1995, Европско удружење хистероскописта (EAH) усвојило је хистероскопску класификацију субмукозних чворова коју су предложили Вамстекер и де Блок, која одређује врсту чворова у зависности од интрамуралне компоненте:

• 0. Субмукозни чворови на педункулу без интрамуралне компоненте.
• I. Субмукозни чворови на широкој бази са интрамуралном компонентом мањом од 50%.
• II. Миоматозни чворови са интрамуралном компонентом од 50% или више.

Обе класификације су погодне за избор методе лечења.

Аденомиоза

Најтежи тип патологије за дијагностиковање, са великим бројем лажно позитивних и лажно негативних резултата. У структури гинеколошких болести, аденомиоза је трећа најчешћа после инфламаторних болести гениталија и миома материце. Клиничке манифестације аденомиозе зависе од тежине процеса и његове локализације. Најчешћа тегоба је обилна и болна (у првих 1-2 дана) менструација. Код цервикалног облика аденомиозе, може се јавити контактни крвави исцедак уз веома обилно менструално крварење.

Детекција аденомиозе хистероскопијом захтева велико искуство. Понекад подаци хистероскопије нису довољни за тачну дијагнозу; у тим случајевима морају бити поткрепљени динамичким ултразвуком и подацима метрографије. Тренутно, најинформативнија метода за дијагностиковање аденомиозе је магнетна резонанца (МРИ), али због високе цене и ниске доступности, ова метода се ретко користи.

Хистероскопски знаци аденомиозе варирају и зависе од њеног облика и тежине. Најбоље време за откривање ове патологије је 5-6. дан менструалног циклуса. Аденомиоза може изгледати као тамнољубичасте или црне очи, тачкасте или прорезне (крв може испуштати из очију); могуће су промене на зиду материце у облику гребена или нодуларних избочина.

Према ауторима књиге, 30% пацијената има комбинацију аденомиозе и ендометријалне хиперплазије. У овом случају, аденомиоза се може открити само контролном хистероскопијом након уклањања хиперпластичног ендометријума.

Такође је развијена хистероскопска класификација аденомиозе. Према степену тежине, аутори књиге разликују три стадијума аденомиозе.

• Фаза I. Рељеф зидова је непромењен, ендометриоидни пролази се одређују у облику тамноплавих очију или отворени, крваре (крв се ослобађа у млазу). Зидови материце су нормалне густине током киретаже.
• II стадијум. Рељеф зидова материце (обично задњег) је неуједначен, има изглед уздужних или попречних гребена или искиданих мишићних влакана, видљиви су ендометриоидни пролази. Зидови материце су крути, матерична дупља се слабо растегљива. Приликом стругања, зидови материце су гушћи него обично.
• Фаза III. На унутрашњој површини материце одређују се испупчења различитих величина без јасних контура. На површини ових испупчења понекад су видљиви ендометриоидни пролази, отворени или затворени. Приликом стругања, осећа се неравна површина зида, ребрастост, густи зидови материце, чује се карактеристичан шкрипави звук.

Важно је знати карактеристичне знаке цервикалне аденомиозе - неуједначен рељеф зида материце на нивоу унутрашњег отвора и ендометриоидних канала из којих крв цури у млазу (симптом „мећаве“).

Ова класификација помаже у одређивању тактике лечења. У стадијуму I аденомиозе, аутори књиге сматрају хормонску терапију одговарајућом. У стадијуму II, хормонска терапија је индикована у првој фази, али недостатак ефекта лечења у прва 3 месеца служи као индикација за хируршко лечење. Стадијум III аденомиозе при првом откривању је индикација за операцију. Цервикална аденомиоза је индикација за екстирпацију материце. Б. Интраутерине адхезије. Интраутерине адхезије, или синехије, које су настале након киретаже материчне дупље, први пут је описао Фрич 1854. године, али је њихов клинички значај доказао Ашерман 1948. године на примеру пацијенткиње са секундарном аменорејом након трауматичног порођаја. Од тада је Ашерманов синдром постао општеприхваћен термин за интраутерине адхезије. Адхезије које делимично или потпуно блокирају материчну дупљу узрокују поремећаје менструалног циклуса до аменореје, неплодности или побачаја у зависности од распрострањености процеса. Доказано је да жене са интраутериним адхезијама имају већу вероватноћу да имају плацента превију и акрету.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Интраутерине адхезије

Нормални ендометријум се састоји од три слоја: базалног (функционалног, 25% укупне дебљине ендометријума), средњег (25%) и функционалног (50%). Током менструације, последња два слоја се одбацују.

Тренутно постоји неколико теорија о развоју интраутериних адхезија: инфективне, трауматске, неуроисцералне. Међутим, главним фактором се сматра механичка траума базалног слоја ендометријума у фази ране након порођаја или абортуса, инфекција је секундарни фактор. Прве 4 недеље након порођаја или прекида трудноће сматрају се најопаснијим због могуће трауме слузокоже материце. Ризик од развоја интраутериних адхезија је висок код пацијенткиња са „замрзнутом“ трудноћом. Након киретаже материчне дупље, оне чешће развијају интраутерине адхезије него пацијенткиње са непотпуним абортусима. Ово је повезано са чињеницом да се као одговор на преостало плацентарно ткиво активирају фибробласти и формира колаген пре регенерације ендометријума. Понекад се интраутерине адхезије развијају након хируршких интервенција на материци, као што су конизација грлића материце, миомектомија, метропластика или дијагностичка киретажа материчне дупље. Након ендометритиса, посебно туберкулозне етиологије, могу се појавити и интраутерине адхезије, праћене аменорејом. Такође, један од фактора који изазивају појаву адхезија може бити интраутерина мембрана материце.

Међутим, код истих повреда, код неких жена се развијају адхезије, док код других не. Стога се верује да све зависи од индивидуалних карактеристика тела.

У зависности од степена срастања материчне шупљине, разликују се следећи симптоми интраутериних адхезија: хипоменструални синдром или аменореја и неплодност. У случају срастања доњег дела материчне шупљине са нормално функционишућим ендометријумом, у његовом горњем делу може се развити хематометра. Значајно срастање материчне шупљине и недостатак нормално функционишућег ендометријума доводе до тешкоћа у имплантацији оплођене јајне ћелије.

Када дође до трудноће услед интраутериних адхезија, 1/3 жена има спонтани побачај, 1/3 превремени порођај, а 1/3 има патологију плаценте (плацента акрета, плацента превија). Стога се жене које затрудне због интраутериних адхезија класификују као група високог ризика са великом вероватноћом компликација током трудноће, порођаја и након њих. Уколико се открију интраутерине адхезије, неопходно је хируршко лечење.

Уколико се сумња на интраутерине адхезије, прво треба извршити хистероскопију. Хистеросалпингографија може имати много лажно позитивних резултата због фрагмената ендометријума, слузи и закривљености материчне дупље. Након дијагностичке хистероскопије, по потреби се може извршити хистеросалпингографија. Ултразвук такође не пружа довољно информација у случају интраутериних адхезија. Прецизнији резултати се могу добити ултразвуком са контрастом материчне дупље, али не може заменити хистероскопију.

Било је покушаја да се МРИ користи за побољшање тачности дијагностиковања интраутериних адхезија, али нису утврђене никакве предности у односу на друге методе.

Дакле, главна метода дијагностиковања интраутериних адхезија је хистероскопија. Током хистероскопије, адхезије се одређују као беличасте аваскуларне нити различите дужине, густине и обима, смештене између зидова материце, често смањујући запремину њене шупљине, а понекад је потпуно облитеришући.

Синехије се такође могу налазити у цервикалном каналу, што доводи до његовог прекомерног раста. Деликатне синехије изгледају као бледо ружичасте нити (слично мрежи), понекад су видљиви судови који пролазе кроз њих.

Гушће адхезије се дефинишу као беличасте нити, обично смештене дуж бочних зидова и ретко у центру материчне шупљине.

Код вишеструких попречних синехија долази до делимичног затварања материчне дупље са формирањем вишеструких шупљина различитих величина у облику удубљења (отвора). Понекад се погрешно сматрају ушћима јајовода.

Приликом извођења хистероскопије, ако се сумња на интраутерине адхезије, не треба сондирати материчну шупљину. Боље је користити хистероскоп са дијагностичким телом. Пре дилатације цервикалног канала, потребно је пажљиво испитати улаз у цервикални канал и одредити његов правац. Цервикални канал треба пажљиво дилатавати, без силе, како би се избегло стварање лажног пролаза или перфорације материце. Ово је посебно важно код секундарне аменореје и сумње на потпуно затварање материчне шупљине. Хистероскоп се убацује кроз цервикални канал под визуелном контролом уз стални довод течности под притиском ради дилатације материчне шупљине. Ако се открију адхезије у цервикалном каналу, оне се постепено уништавају помоћу хидрауличне дисекције, маказа или форцепса. Накнадно, током дијагностичке хистероскопије, утврђује се врста и обим адхезија, степен опструкције материчне шупљине и прегледа се површина отвора јајовода. Ако је значајан део материчне шупљине заузет адхезијама, немогуће га је темељно испитати током хистероскопије. У таквим случајевима је неопходна хистеросалпингографија.

Постоји неколико класификација интраутериних адхезија.

На основу хистолошке структуре, Сугимото (1978) разликује три типа интраутериних адхезија:

1. Блага - филмолика синехија, обично се састоји од базалног ендометријума; лако се дисецира врхом хистероскопа.
2. Средњи су фибромускуларни, прекривени ендометријумом и крваре када се пресеку.
3. Тешко - везивно ткиво, густе адхезије, обично не крваре приликом сечења, тешко се секу.

Према преваленцији и степену захваћености материчне дупље, Марч и Израел (1981) су предложили следећу класификацију:

• Степен I. Захваћено је мање од 1/4 материчне дупље, танке адхезије, дно и уста јајовода су слободна.
• II степен. Захваћено је од 1/4 до 3/4 материчне дупље, нема адхезије зидова, само адхезије, дно и уста цевовода су делимично затворени.
• Трећи степен. Захваћено је више од 3/4 материчне дупље.

Од 1995. године у Европи се користи класификација коју је усвојило Европско друштво гинеколога и ендоскописта (ESH), а коју су предложили Вамстекер и де Блок (1993). Ова класификација разликује 5 степена интраутериних адхезија на основу података хистерографије и хистероскопије у зависности од стања и обима адхезија, оклузије отвора јајовода и степена оштећења ендометријума.

• И. Танке, нежне адхезије лако уништава тело хистероскопа, подручја уста јајовода су слободна.
• II. Једна густа адхезија која повезује одвојене изоловане делове материчне дупље, уста оба јајовода су обично видљива и не могу се уништити само телом хистероскопа.
• IIa. Адхезије само у пределу унутрашњег отвора, горњи делови материчне дупље су нормални.
• III. Вишеструке густе адхезије које повезују одвојене изоловане делове материчне дупље, једнострана облитерација подручја уста јајовода.
• IV. Опсежне густе адхезије са делимичном оклузијом материчне дупље, отвори оба јајовода су делимично затворени.
• Ва. Екстензивно ожиљавање и фиброза ендометријума у комбинацији са I или II степеном, са аменорејом или очигледном хипоменорејом.
• Vb. Опсежно ожиљавање и фиброза ендометријума у комбинацији са аменорејом III или IV степена.

У САД је 1988. године усвојена класификација Америчког удружења за неплодност (AIA). Ова класификација је донекле гломазна, јер се поени израчунавају у три дела: степен захваћености материчне дупље, врста адхезије и менструална дисфункција (у зависности од тежине ових индикатора). Затим се израчунавају поени. Разликују се три стадијума: слаб (I), умерен (II) и тежак (III).

Класификација интраутериних адхезија ААБ

Степен захваћености материчне шупљине	<1/3 - 1 поен	1/3 - 2/3 - 2 поена	2/3 - 4 поена
Врста синехије	Тендер - 1 поен	Нежно и густо - 2 поена	Густо - 4 поена
Менструалне неправилности	Норма - 0 поена	Хипоменореја - 2 поена	Аменореја - 4 поена

Бодовање се врши одвојено на основу података хистероскопије и хистеросалпингографије.

• Фаза I - 1-4 поена.
• Друга фаза - 5-8 поена.
• Фаза III - 9-12 поена.

I и II степен према EAG одговарају стадијуму I према AAB, III степен према EAG одговара стадијуму II према AAB, IV и V степен према EAG одговарају стадијуму III према AAB.

Септум у материчној шупљини

Током ембриогенезе, материца се формира из Милерових канала. Као резултат канализације и обрнуте апсорпције средњег септума (обично до 19-20. недеље трудноће), формира се једна матерична дупља. Под утицајем неповољних фактора у овом периоду, не долази до потпуне апсорпције средњег септума, и формира се аномалија материце. Малформације материце се често комбинују са аномалијама уринарног тракта.

Матернична септума се налази код приближно 2-3% жена у општој популацији.

Жене са матерничном септумом обично пате од побачаја, а ређе од неплодности. Могући механизми утицаја септума на ток трудноће:

1. Недовољна запремина материчне дупље; септум не може да прими повећање величине материце током трудноће.
2. Истмичко-цервикална инсуфицијенција, често комбинована са утерином септумом.
3. Имплантација ембриона у септум без крвних судова.

Дужина септума је такође од великог значаја. Чешће се патологија трудноће јавља са комплетним септумом у материци.

Са септумом у материци, чести симптоми су дисменореја и абнормално крварење из материце.

По правилу, септум материце се открива или током темељног прегледа пацијенткиње са побачајем (хистеросалпингографија), или случајно током киретаже материчне дупље или њеног ручног прегледа након порођаја (појављује се сумња на развојну аномалију).

У првој фази се изводи хистеросалпингографија. Ова метода омогућава одређивање само унутрашњих контура материчне дупље, док спољашње контуре нису видљиве, па је могућа грешка у одређивању врсте дефекта материце. Хистеросалпингографијом је тешко разликовати материчну преграду од дворожђе материце. Зиглер (1967) је предложио хистерографске дијагностичке критеријуме за различите малформације материце:

1. Код двороге и двоструке материце, половине шупљина имају лучно заобљен (конвексан) средњи зид и угао између њих је обично већи од 90°.
2. Са септумом у материчној шупљини, средњи зидови су равни, а угао између њих је обично мањи од 90°.

У пракси, чак и узимајући у обзир ове критеријуме, могуће су грешке у диференцијалној дијагностици различитих малформација материце. Најважније у овом случају је преглед површине материце из трбушне дупље. Из тог разлога, хистероскопија не омогућава тачно одређивање врсте малформације материце.

Ултразвук се такође користи за дијагностику, али је и његов информативни садржај низак.

Природа дефекта може се утврдити са максималном тачношћу помоћу МРИ, али ова метода није нашла широку примену због високе цене. Најкомплетније информације о природи малформације материце пружа хистероскопија, допуњена лапароскопијом. Током хистероскопије потребно је одредити дебљину и дужину септума.

Преграда може бити комплетна, досежући до цервикалног канала, или непотпуна. Када се хистероскоп налази у висини унутрашњег отвора, у цервикалном каналу се могу видети два тамна отвора раздвојена беличастом пругом. Ако је преграда дебела, настају потешкоће у разликовању патологије са дворогом материце. Ако хистероскоп са комплетном преградом одмах уђе у једну од шупљина, дијагноза може бити погрешна. Стога је увек потребно запамтити оријентире - уста јајовода. Ако је видљиво само једно ушће јајовода, потребно је искључити малформацију материце. Најчешће је преграда уздужна и има дужину од 1-6 цм, али се јављају и попречне преграде. Уздужна преграда се може одредити као троугао, чија је основа задебљана и налази се на дну материце. Преграде у цервикалном каналу су ретке. Могуће је прецизније одредити врсту малформације материце, посебно код дебеле и комплетне утеричне преграде, допуњавањем хистероскопије хистеросалпингографијом и лапароскопијом.

Уколико се открије малформација материце, мора се извршити комплетан уролошки преглед због честе комбинације ове патологије са малформацијама уринарног система.

Страна тела у материчној шупљини

Интраутерини контрацептив. Индикације за хистероскопију укључују неуспешне покушаје уклањања спирале другим методама, фрагменте контрацептива који остају у материчној дупљи након неуспешног уклањања и сумњу на перфорацију материце спиралом. Дуготрајно присуство контрацептива у материчној дупљи понекад доводи до његовог чврстог причвршћивања, па чак и урастања у дебљину миометријума. Покушаји његовог уклањања у таквим ситуацијама су неуспешни. Хистероскопија вам омогућава да одредите локацију спирале или њених фрагмената и да их циљно уклоните.

Ендоскопска слика зависи од врсте спирале и времена прегледа. Ако се спирала налази у материчној дупљи дуже време, делимично је прекривена адхезијама и ендометријалним режњевима. Ако се хистероскопија изводи због сумње на остатке фрагмената спирале, преглед треба обавити у раној фази пролиферације, пажљиво испитујући све зидове материце. Ако се дијагностикује перфорација материце спиралом, хистероскопија се допуњава лапароскопијом.

Остаци коштаних фрагмената су обично случајан налаз код жена са менструалним неправилностима, дуготрајним ендометритисом или секундарним неплодношћу. Пажљивим прикупљањем анамнезе откривају се претходни касни прекиди трудноће (13-14 недеља или више), обично компликовани продуженим крварењем. Хистероскопска слика зависи од трајања присуства коштаних фрагмената у материчној дупљи. Ако је менструација релативно кратка, видљиве су густе ламеларне беличасте формације, уграђене у зид материце и са оштрим ивицама. При покушају њиховог уклањања, зид материце почиње да крвари.

Ако су фрагменти костију дуже време (више од 5 година) у материчној дупљи, они имају карактеристичну кристалну структуру (облик сличан коралу) и при покушају уклањања форцепсом се мрве попут песка. Најчешће се фрагменти костију налазе у пределу уста јајовода и дна материце.

Лигатуре, обично свилене или лавсанске, откривају се код пацијенткиња са хроничним ендометритисом и пиометром, које имају историју царског реза или конзервативне миомектомије. Ове жене се жале на константан гнојни исцедак из гениталног тракта, који није подложан масивној антибактеријској терапији, и секундарни неплодност. Током хистероскопије, на позадини опште хиперемије слузокоже материце у њеној доњој трећини дуж предњег зида (након царског реза) или у различитим деловима зида материце (након конзервативне миомектомије), откривају се беличасте лигатуре, које делимично излазе у материчну дупљу.

Остаци оплођене јајне ћелије или плаценте одређују се као безоблично ткиво тамнољубичасте или жућкасто-беличасте боје са крварењима различите величине, најчешће смештеним на дну материце. Често се у материчној шупљини налазе крвни угрушци и слуз, који се лако уклањају течности за прање. Прецизно познавање локализације патолошког ткива омогућава његово циљано уклањање без оштећења околног ендометријума.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Хронични ендометритис

Током хистероскопије има специфичне знаке, они се одређују у раној фази пролиферације (пожељно 1. дана). Површина зида материце је хиперемична, јарко црвена, зид се лако повреди, крвари на најмањи додир, зидови материце су млитав. Могу се одредити беличаста или жућкаста острвца - подручја хипертрофиране едематозне слузокоже материце.

Током макрохистероскопије, на позадини опште хиперемије, видљиви су беличасти жлездани канали („поље јагоде“).

Хронични ендометритис се може дијагностиковати само хистероскопски; неопходан је хистолошки преглед.

Рана трудноћа у материци. Хистероскопска слика карактерише се присуством сочне слузокоже бледо ружичасте боје, у једном од чијих подручја је видљиво бело задебљање. Када се промени степен испуњења материчне шупљине уведеном течношћу, могу се открити флуктуације хорионских ресица. Детаљним прегледом могуће је идентификовати мембране феталне бешике са васкуларним узорком.

Наравно, хистероскопија се не изводи ради откривања интраутерине трудноће. Подаци о хистероскопској слици добијају се током диференцијалне дијагностике између ванматеричне и интраутерине трудноће. Жељена трудноћа је контраиндикација за хистероскопију због високог ризика од њеног прекида.

Дакле, данас је хистероскопија безбедна и високо информативна метода дијагностиковања патолошких процеса ендометријума и интраутерине патологије. Ова метода омогућава да се утврди не само природа патологије, већ и њена тачна локализација, преваленција, а такође и да се изабере одговарајући метод лечења. У неким случајевима, дијагностичка хистероскопија може се претворити у хируршку.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]