Хируршко лечење хроничне констипације: историјски преглед

Термин „затвор“ (констипација, опстипација, колостаза, колонска стаза) односи се на перзистентни или повремени поремећај функције пражњења црева. Знак хроничности је перзистенција затвора код пацијента најмање 12 недеља, не нужно континуирано, током шест месеци.

Хронична констипација је честа хетерогена патологија која се јавља у свим популационим групама, чија учесталост се повећава са годинама. Ово је олакшано седентарним начином живота, широким спектром болести које директно доводе до развоја хроничне констипације, интеркурентним болестима и злоупотребом лаксатива.

Према руским ауторима, последњих година дошло је до значајног повећања преваленције затвора. Према америчким истраживачима Векснеру С.Д. и Датију Г.Д. (2006), становници САД годишње троше више од 500 милиона долара на лаксативе, са више од 2,5 милиона посета лекару повезаних са синдромом затвора. Поред тога, број људи који пате од хроничног затвора у САД премашује број људи који пате од хроничних болести као што су хипертензија, мигрена, гојазност и дијабетес.

Хронична констипација је један од најхитнијих проблема савремене медицине, који је повезан не само са њеном распрострањеношћу. Питања патогенезе, дијагностике, конзервативног и хируршког лечења хроничне колостазе нису у потпуности проучена. До данас, ниједна од многих предложених метода конзервативног и хируршког лечења није 100% ефикасна.

У том смислу, преглед научне литературе која одражава еволуцију ставова о хроничној констипацији, по нашем мишљењу, може бити од интереса и за истраживаче и за лекаре у пракси.

У 10. тому Велике медицинске енциклопедије из 1929. године дата је следећа дефиниција хроничне констипације: продужено задржавање фекалија у цревима узроковано успоравањем излучивања фекалија од стране организма. У првом тому Енциклопедијског речника медицинских термина (1982) наводи се да је констипација споро, отежано или систематски недовољно пражњење црева. Као што видимо, друга дефиниција узима у обзир не само успоравање евакуације фекалија, већ и тешкоће у дефекацији. Према Федорову В.Д. и Дулцеву Ју.В. (1984), констипација је тешкоћа у пражњењу дебелог црева дуже од 32 сата. Најчешћа у научним чланцима 80-их година прошлог века је ознака коју је предложио Дросман 1982. године - „стање у којем се дефекација одвија уз напрезање, а напрезање траје 25% њеног времена, или“ ако се самостална столица одвија мање од 2 пута недељно. Међутим, сама реткост пражњења црева не може бити универзални и довољан критеријум за присуство затвора: потребно је узети у обзир присуство непотпуног пражњења црева, отежано пражњење црева са оскудним ослобађањем столице тврде конзистенције, фрагментиране попут „овчијег измета“.

Да би се развио јединствени приступ дефинисању хроничне констипације, 1988, 1999. и 2006. године комитет специјалиста из области гастроентерологије и проктологије развио је посебан консензус о функционалним болестима гастроинтестиналног тракта (тзв. Римски критеријуми, респективно, ревизија I, II, III). Према Римским критеријумима ревизије III, хроничну констипацију треба схватити као стање које карактеришу два или више главних знакова:

• ретка евакуација садржаја из црева (мање од 3 пражњења црева недељно);
• пролазак густог, сувог, фрагментираног фецеса (као код „оваца“), који трауматизује анално подручје (знаци се примећују код најмање 25% пражњења црева);
• недостатак осећаја потпуног пражњења црева након дефекације (осећај непотпуне евакуације) код најмање 25% пражњења црева;
• присуство осећаја зачепљења садржаја у ректуму током напрезања (аноректална опструкција), код најмање 25% пражњења црева;
• потреба за снажним гурањем, упркос присуству меког садржаја ректума и нагону за дефекацијом, понекад са потребом за дигиталним вађењем садржаја из ректума, потпором карличног дна прстима итд., код најмање 25% пражњења црева;
• Спонтано пражњење црева се ретко дешава без употребе лаксатива.

З. Маржатка је 1968. године предложио поделу хроничне констипације на два главна типа: симптоматску и независну констипацију. Ова класификација препознаје могућност констипације као примарног поремећаја, што се касније развило у термин „функционална“, а касније и „идиопатска констипација“.

Тренутно, најчешћа класификација хроничне констипације је њена подела према карактеристикама колонског транзита, предложена у радовима А. Коха (1997) и С.Ј. Лара (1999). Она подразумева поделу на констипације повезане са:

• са спорим цревним транзитом - дебелим цревом,
• са поремећајима дефекације - проктогеним,
• мешовити облици.

Проблем хроничне констипације забрињава научнике током целог развоја медицинске науке. У делу лекара и научника древног Истока Абу Алија ибн Сине (980-1037) „Канон медицине“ постоји посебно поглавље посвећено овој теми – „О феноменима изазваним задржавањем и пражњењем“. У њему су прилично прецизно изложене главне тачке савременог схватања етиологије и патогенезе хроничне констипације: „она настаје или од слабости силе избацивања, или од снаге силе задржавања“, „од слабости силе варења, услед чега супстанца дуго остаје у посуди“, „због ускости пролаза и њихове блокаде, или због густине или вискозности супстанце“, „због губитка осећаја потребе за избацивањем, јер је пражњење олакшано и снагом воље“. Ако изразимо горе наведене изразе савременим медицинским језиком, можемо добити потпуну слику патогенезе констипације. Кашњење у кретању садржаја дебелог црева у одређеним сегментима, слабост мишића самих зидова црева и снажан отпор спазмодичног аналног сфинктера, органско или функционално сужавање лумена дебелог црева, збијене фекалне грудвице, губитак вољног нагона за дефекацијом - све ове везе у патогенези констипације, које је описао Авицена, и даље се сматрају најважнијим у нашем времену.

Овај рад такође указује да затвор може настати од пијења лошег квалитета „стајаће“ воде, од слабог дигестивног капацитета црева, што такође не противречи идејама савремених научника. Према речима аутора, кршење избацивања цревног садржаја доводи до разних болести (на пример, „лоше варење... тумори... акне“). Што се тиче лечења затвора, аутор истиче потребу узимања сока од купуса, језгра шафране са јечменом водом, коришћења посебних „влажних“ и уљаних клистира итд.

Чувени антички научник Гален, који је живео у II веку нове ере, посветио је посебно поглавље свог дела „О намени делова људског тела“ особеностима функционисања дебелог црева: „дебела црева су створена да се излучевине не би излучивале пребрзо.“ Аутор истиче да се „животиње вишег реда и комплетне грађе... не ослобађају излучевина континуирано“ због „ширине дебелог црева“. Затим се довољно детаљно разматра процес чина дефекације, уз опис рада мишића који у њему учествују.

Почев од средине 19. века, лекари су почели да обраћају посебну пажњу на синдром затвора, а први чланци посвећени овом проблему појавили су се у научним медицинским периодичним публикацијама. Већина њих је дескриптивна: наводе се случајеви из личне клиничке праксе, описују се резултати патолошких обдукција, велика пажња се посвећује клиничкој слици, а као лечење се углавном предлаже употреба клистира за чишћење и употреба разних биљних лекова.

Године 1841, француски анатом, патолог, војни хирург и председник Француске медицинске академије Ж. Крувелије дао је детаљан опис попречног дебелог црева, које се налазило у трбушној дупљи у цик-цак положају и спуштало се у карличну дупљу. Он је претпоставио да се то дешава као резултат ношења чврстих корсета који су померали јетру надоле, што је заузврат довело до промене положаја црева и утицало на функционисање целог гастроинтестиналног тракта.

Х. Коле је 1851. године нагласио да је проблем лечења хроничне констипације веома акутан, јер је веома често неефикасан. Веровао је да је први корак утврдити одсуство органског узрока констипације и тек онда започети лечење, а узимање лекова треба да буде под надзором лекара. Аутор је велику пажњу посветио исхрани и начину живота. Аутор је углавном повезивао кршење дефекације са исхраном својих савременика, што доводи до смањења запремине цревног садржаја, што заузврат повлачи за собом недовољно истезање црева и кршење његове евакуационе функције.

Између 1885. и 1899. године, француски клиничар Ц. М. Ф. Гленард развио је теорију о пролапсу унутрашњих органа (ентероптоза, спланхноптоза), за коју је веровао да настаје као резултат усправног ходања. Написао је око 30 научних радова на ту тему. У својим раним радовима, Гленард је писао да усправно ходање изазива стагнацију садржаја дебелог црева, што доводи до померања његових делова надоле са могућим накнадним развојем хроничне констипације. У каснијим радовима је сугерисао да пролапс црева може бити последица дисфункције јетре, што доводи до погоршања интрахепатичне циркулације крви и смањења цревног тонуса.

Изоловани облик спланхноптозе описан је и метод за њено елиминисање предложио је 1905. године немачки хирург, професор Универзитетске хируршке клинике у Грајфсвалдеу Ервин Пајр. То је био карактеристичан симптоматски комплекс који је настао услед стенозе дебелог црева, узроковане његовим прегибом у пределу слезинске кривине. Клинички се манифестовала пароксизмалним болом услед стагнације гасова или столице у пределу слезинске флексуре, осећајем притиска или пуноће у горњем левом квадранту абдомена, притиском или пецкањем у пределу срца, палпитацијама, отежаним дахом, ретростерналним или прекордијалним болом са осећајем страха, једностраним или обостраним болом у рамену који се шири у руку, болом између лопатица. Различити аутори различито оцењују ову анатомску аномалију. Неки је сматрају развојним дефектом повезаним са интраутериним поремећајем мезентерија дебелог црева, други је приписују манифестацијама опште спланхноптозе. Накнадно је ово патолошко стање названо Пајров синдром.

Сер Вилијам Арбутнот Лејн је познати шкотски лекар и научник с почетка 20. века, који је први описао рефракторну хроничну констипацију код жена и скренуо пажњу на њену карактеристичну клиничку слику, а такође је био и први који је предложио њено хируршко лечење. У част научника, ова врста констипације се у иностранству назива „Лејнова болест“. Године 1905. анализирао је могуће узроке синдрома констипације и описао карактеристичне клиничке симптоме. Лејн је идентификовао следеће везе у патогенези хроничне констипације: ширење и померање цекума у малу карлицу због присуства адхезија у трбушној дупљи, присуство високо лоцираних хепатичних и слезинских флексура дебелог црева, присуство издуженог попречног дебелог црева и сигмоидног дебелог црева. Пролапс дебелог црева повлачи за собом општу висцероптозу, што резултира поремећајем функционисања гастроинтестиналног тракта и генитоуринарног система. Такође је сматрао да је развој „аутоинтоксикације“ као резултат уласка отпадних производа колоничне микрофлоре у крвоток током хроничне констипације од не малог значаја. Он је приметио да већина жена које пате од хроничне констипације имају преко 35 година, мршаве су, имају затегнуту и нееластичну кожу, често пате од маститиса (што повећава ризик од рака дојке), имају абнормално покретне бубреге, поремећену периферну микроциркулацију, слабо развијене секундарне полне карактеристике и повећан број циста на јајницима, пате од неплодности и аменореје. Штавише, В. Лејн је сматрао да додавање болова у стомаку симптомима поремећаја црева указује на висок степен „аутоинтоксикације“.

Године 1986, Д. М. Престон и Ј. Е. Ленард-Џоунс, проучавајући пацијенте са затвором, такође су скренули пажњу на карактеристичну клиничку слику рефракторне хроничне затвора код жена. Они су предложили нови термин за означавање ове групе пацијената: идиопатска затвор са спорим транзитом. Ови пацијенти имају значајно продужење времена транзита дебелог црева у одсуству органских узрока опструкције пролаза, повећања калибра црева, дисфункције мишића карличног дна и других узрока развоја синдрома затвора.

Руски научник П. А. Романов је 1987. године објавио монографију „Клиничка анатомија варијанти и аномалија дебелог црева“, која је до данас остала једина у овој области. Ово дело сумира бројне податке објављене у литератури, као и резултате сопственог истраживања аутора. Он је предложио оригиналну топографско-анатомску класификацију варијанти дебелог црева.

Када се говори о хроничној констипацији, не може се игнорисати конгенитални облик мегаколона. У 17. веку, познати холандски анатом Ф. Рујш је направио први опис ове патологије, откривши проширење дебелог црева током обдукције петогодишњег детета. Након тога, у литератури су се периодично појављивали изоловани извештаји исте врсте о појединачним запажањима, која су сматрана казуистиком. Приоритет у описивању мегаколона код одраслих припада италијанском лекару К. Фавалију. У часопису „Gazetta medica di Milano“ за 1846. годину објавио је запажање о хипертрофији и проширењу дебелог црева код одраслог мушкарца.

Дански педијатар Хиршпрунг је 1886. године представио извештај на састанку Берлинског друштва педијатара, а касније је објавио чланак под називом „Затвор код новорођенчади услед дилатације и хипертрофије дебелог црева“, где је сумирао 57 случајева описаних до тада и 2 своја запажања о мегаколону. Он је први идентификовао мегаколон као независну нозолошку целину. У руској литератури, први извештај о Хиршпрунговој болести направио је 1903. године В. П. Жуковски.

Квалитативан пробој у разумевању суштине патње догодио се појавом радова Ф. Р. Вајтхауса, О. Свенсона, И. Кернохана (1948). Аутори су детаљно проучавали аутономну инервацију дебелог црева код пацијената различитог узраста, укључујући и новорођенчад са симптомима „конгениталног мегаколона“, и утврдили да код Хиршпрунгове болести зона потпуне аганглионозе постепено прелази у зону са нормалном структуром парасимпатичког плексуса (проксимални делови дебелог црева).

У нашој земљи, информације о првој фундаменталној патоморфолошкој студији Хиршпрунгове болести објављене су у књизи Ју. Ф. Исакова „Мегаколон код деце“ (1965). А 1986. године у СССР-у је објављена књига В. Д. Федорова и Г. И. Воробјова „Мегаколон код одраслих“, где су детаљно описани клинички симптоми код 62 пацијента са аганглионозом и хипоганглионозом дебелог црева, и дата је детаљна анализа различитих метода хируршког лечења болести и корекције постоперативних компликација.

Упркос вековној историји хирургије резистентних облика колостазе, индикације за хируршко лечење, његов обим, време конзервативног лечења и критеријуми за процену његове ефикасности још увек нису јасно дефинисани.

Пионир у хирургији хроничне колостазе био је горе поменути В. А. Лејн. Године 1905. написао је да се неки пацијенти са јаким болним синдромом често подвргавају апендектомији без позитивног клиничког резултата. Године 1908. известио је о сопственом искуству хируршког лечења 39 пацијената са хроничном колостазом. Потребу за операцијом код резистентних облика констипације оправдао је развојем „аутоинтоксикације“. Лејн је напоменуо да се хируршком лечењу треба прибегавати само у случају неуспеха конзервативне терапије. Што се тиче избора обима хируршке интервенције, аутор је нагласио да је он одређен степеном констипације, њеним трајањем и тежином морфолошких промена у цреву. У неким случајевима је довољно раздвојити адхезије или мобилисати место цревног савијања, у другима - наметнути бајпас анастомозу између терминалног илеума и сигмоидеа или ректума уз очување целог дебелог црева, у другима - неопходно је извршити опсежне ресекције дебелог црева до колектомије. Штавише, код мушкараца, аутор је сматрао да је прва опција операције довољна и пожељнија.
Лејн је скренуо пажњу на једноставност ове хируршке интервенције, њене одличне резултате и све врсте повезаних ризика, по ауторовом мишљењу, оправдане су користју од елиминисања симптома „аутоинтоксикације“. Лејн је напоменуо да је извођење ограничених ресекција дебелог црева у будућности преплављено рецидивом синдрома констипације, стога је у случају тешке хроничне констипације сматрао колектомију пожељнијом. Такође је скренуо пажњу на чињеницу да пацијенте треба упозорити на могуће компликације током операције и у постоперативном периоду.

Године 1905, Е. Пајр је предложио оригиналну методу лечења пролапса дебелог црева коју је описао: зашио је попречно дебело црево целом дужином до веће кривине желуца.

Колопексију - фиксацију десног бока дебелог црева за трбушни зид - први пут је описао 1908. године М. Вилмс, а совјетски хирург И.Е. Гаген-Торн је први предложио извођење мезосигмопликације у случају волвулуса издуженог сигмоидног дебелог црева 1928. године.

Године 1977, Н. К. Стреули је известио о искуству лечења 28 пацијената са резистентним облицима хроничне констипације, препоручујући субтоталну колектомију са анастомозом између илеума и сигмоидног колона. Према његовим речима, операцију треба извршити након искључивања свих могућих узрока хроничне констипације и након пажљиве селекције пацијената.

Године 1984, КП Гилберт и др., на основу сопственог искуства, препоручили су субтоталну колектомију као операцију избора за хроничну констипацију. Ако је констипација узрокована долихосигмом, сматрали су да је могуће да се ограниче на њену ресекцију, истичући, међутим, да би поновљена операција могла бити неопходна у будућности због рецидива констипације.

Године 1988, С.А. Василевски и др., на основу анализе резултата лечења 52 пацијента, закључили су да је субтотална колектомија за споро-пролазну хроничну констипацију адекватна интервенција у погледу запремине. Кристијансен је био један од првих 1989. године који је предложио тоталну колпроктектомију са формирањем резервоара танког црева за хроничну констипацију узроковану спорим транзитом цревног садржаја и инертним ректумом.

А. Глиа А. и др. (1999) извештавају о добрим дугорочним функционалним резултатима код пацијената са затвором након тоталне колектомије са илеоректалном анастомозом. Међутим, истичу да се у ретким случајевима затвор може поново јавити, али се чешће јављају нови симптоми попут дијареје и инконтиненције. Фратини и др. 2008. године истичу колектомију са илеоректалном анастомозом као операцију избора за затвор. По њиховом мишљењу, ова техника је повезана са најмањим бројем рецидива, а саму операцију је најбоље извести лапароскопски.

Што се тиче Хиршпрунгове болести, бројни покушаји коришћења конзервативних метода лечења и код деце и код одраслих показали су се неефикасним. Потреба за хируршком интервенцијом код ове болести тренутно је ван сваке сумње. Међу дечјим хирурзима постоји једногласно мишљење да радикална операција треба да подразумева уклањање целе или скоро целе аганглионске зоне и декомпензованих, значајно проширених делова дебелог црева.

Године 1954, О. Свенсон је предложио технику абдоминоперинеалне ректосигмоидектомије, која је потом постала прототип свих наредних операција. Убрзо, 1958. и 1965. године, ову интервенцију су значајно унапредили Р.Б. Хајат и Ју.Ф. Исаков. Године 1956, Духамел је предложио операцију која се састоји од ретроректалног спуштања дебелог црева. У даљим модификацијама (Баиров Г.А., 1968; Гроб М., 1959, итд.), постојећи недостаци ове технике су у великој мери отклоњени. Године 1963, Ф. Соаве је предложио мобилизацију захваћеног подручја ректума и сигмоидног дебелог црева, његово уклањање из перинеума кроз канал формиран љуштењем слузокоже ректума, а затим ресекцију уклоњеног дела без наметања примарне анастомозе.

Не постоје посебне хируршке методе за лечење Хиршпрунгове болести код одраслих. Искуство Државног научног центра за проктологију Министарства здравља Руске Федерације показује да је примена класичних хируршких техника које се користе у педијатријској проктологији код одраслих пацијената отежана због анатомских карактеристика, посебно израженог ожиљног процеса у цревном зиду код старијих пацијената, што је преплављено вероватноћом развоја великог броја постоперативних компликација. Унутар зидова ове установе развијена је модификација радикалне операције по Духамелу, коју изводе два тима са двостепеним формирањем колоректалне анастомозе.

Брзи развој лапароскопске хирургије почетком 90-их година двадесетог века довео је до увођења хируршких интервенција на дебелом цреву у клиничку праксу. Д. Л. Фаулер је био први у историји проктологије који је извео лапароскопску ресекцију сигмоидног дебелог црева 1991. године. Сматрао је да следећа фаза у развоју ендоскопске абдоминалне хирургије након холецистектомије треба да буде цревна хирургија. Уклоњени делови дебелог црева су екстраховани кроз мини-лапаротомијски рез, а анастомоза је примењена хардверском методом „од краја до краја“.

Године 1997. објављен је чланак аутора YH Ho и сарадника, који је упоредио отворену и лапароскопску колектомију за констипацију. Аутори су дошли до закључка да су дугорочни резултати обе методе слични, али лапароскопска техника, иако сложенија, имала је бољи козметички резултат, као и краћи боравак у болници за пацијента.

Године 2002, Y. Inoue и др. су известили о првој тоталној колектомији на свету са илеоректалном анастомозом за хроничну констипацију, изведеној у потпуности лапароскопски. Ресекција дебелог црева је евакуисана трансанално, а илеоректална анастомоза је извршена од краја до краја кружним стаплером. Према речима аутора, овај приступ скраћује трајање операције и смањује ризик од инфекције ране. Године 2012, H. Kawahara и др. су известили о првом искуству извођења тоталне колектомије са илеоректалном анастомозом путем једнопортског приступа (SILS) за хроничну констипацију 2009. године.

Дакле, историја проучавања хроничне констипације почела је дубоко у вековима - чак и тада су научници правилно идентификовали главне карике у развоју ове болести, дајући им тачне описе, али је основна идеја хроничне констипације дуго остала непромењена, допуњена новим детаљима у складу са нивоом развоја медицинског знања. У каснијим радовима медицинских научника откривени су раније непознати механизми, дата је њихова процена и развијене су класификације на основу добијених података. Рад на проучавању патогенезе хроничне констипације наставља се до данас. Приступи лечењу резистентних облика колостазе остали су непромењени дуги низ година: хируршка интервенција је метод очаја, прибегава се само када су могућности конзервативног лечења већ исцрпљене. Од самог почетка историје хирургије хроничне констипације, хирурзи су потребу за њом оправдавали развојем интоксикације организма са тешком колостазом, што је у складу са савременим концептима. И иако хируршко лечење синдрома констипације постоји већ више од сто година и развијено је више од једне хируршке технике, проблеми избора обима интервенције и оптималне технике за њено извођење остају неу потпуности решени и свакако су предмет даље дискусије.

Постдипломац Катедре за хируршке болести са курсевима из онкологије, анестезиологије и реаниматологије Шакуров Ајдар Фаритович. Хируршко лечење хроничне констипације: историјски преглед // Практична медицина. 8 (64) децембар 2012 / Том 1

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]