Хируршко лечење хроничног тонзилитиса

Полухируршке методе су ефикасне само када се изводе према релевантним индикацијама и у одсуству значајних патолошких промена у паренхиму крајника и метатонзиларних компликација. У суштини, треба их сматрати помоћном методом која оптимизује накнадно нехируршко лечење. Пре свега, усмерена је на отварање лакуна и олакшавање њиховог пражњења од детритуса, инкапсулираних апсцеса и елиминисање затворених простора у ткивима крајника. У ту сврху су претходних година коришћене галванокаутеризација, дијатермокоагулација и дисекција лакуна. Тренутно, само дисекција лакуна остаје релевантна код лакунарног облика хроничног тонзилитиса.

За ово се користи једна од две методе - дисекција лакуне помоћу посебног уског, закривљеног, скалпела у облику косе (лакунотома) или метода галванокаутеризације. У оба случаја, препоручљиво је испрати лакуне дан пре интервенције, ослободивши их од патолошког садржаја. Непосредно пре интервенције, лакуне се поново исперу малом количином антисептичког раствора (фурацилина или антибиотика) и након примене анестезије, користи се једна од горе наведених метода. Приликом коришћења лакунотома, његова оштрица се убацује дубоко у лакуну, покушавајући да досегне њено дно, и покретом ка споља се дисецира, чиме се цепање крајника дуж крипте. Иста манипулација се врши са осталим лакунама доступним овом методом. Да би се спречило зарастање површина ране, оне се подмазују 5% раствором сребрно нитрата неколико дана. Ако лакуна није исечена до самог дна, онда постоји опасност од изоловања неисеченог дела ожиљним ткивом и формирања затвореног простора - затвореног извора инфекције и алергије организма. У овим случајевима, компензовани тонзилитис постепено стиче карактер разложеног и стање пацијента се погоршава.

Лакунотомија употребом галванокаутерије се изводи на следећи начин. Након горе описане припреме, сонда у облику дугмета савијена под правим углом се убацује у лакуну и, почевши од улаза у лакуну, постепено се дисецира врућим каутеријером до самог краја сонде. По потреби, галванокаутерија се помера даље за 2-3 мм (не више!) како би се дошло до дна крипте.

Хируршке методе лечења хроничног тонзилитиса и физиолошке хипертрофије палатинских крајника.

Хируршко лечење хроничних болести крајника практиковало се још од времена Хипократа и Целза. Тако је Аул Корнелије Целз, који је живео крајем I века пре нове ере и у првој половини I века нове ере, уклањао крајнике ноктом кажипрста или их исецао скалпелом када је постојао „отпор“ од ожиљне капсуле у 10-им годинама прошлог века пре нове ере. Оетије, плашећи се крварења, уклањао је само слободан део крајника. Препоручивао је гргољање охлађеном сирћетном водом након вађења крајника. Павле из Енгине, који је практиковао око 750. године нове ере, свео је индикације за вађење крајника на минимум. Абулкар (Абулкар) почетком II миленијума описује операцију вађења палатинских крајника на следећи начин: глава пацијента се стегне између колена хирурга, асистент притиска језик надоле, крајници се хватају куком и исецају маказама или ножем са лучно закривљеним сечивом. Сушрута - велики древни индијски лекар и научник - енциклопедиста, један од састављача Ајурведе, чак и пре него што је Абулкар предложио операцију уклањања палатинских крајника хватањем куком и одсецањем ножем у облику српа.

У раном средњем веку, све до 14. века, постојала је тенденција уклањања крајника као панацеје за многе болести (иначе, оживела је од стране неких терапеута у другој половини 20. века). Око 1550. године, француски лекар Ж. Гиљмо је први предложио употребу жичане петље за уклањање хипертрофираних крајника, чији је принцип опстао до данас. Око 1900. године, ову методу су унапредили Италијан Фикано и Француз Ваше.

Криохирургија палатинских крајника. Криохирургија је метода локалног излагања ниским температурама ради уништавања и уклањања патолошки измењених ткива. Како је приметио Е.И. Кандел (1973), један од оснивача руске криохирургије, покушаји коришћења хладноће за уништавање ткива предузети су четрдесетих година 20. века, када је амерички хирург Т. Фреј дуго хладио канцерогене туморе код неоперабилних пацијената и добио, иако привремено, али приметно успоравање раста, па чак и уништење тумора.

Метода омогућава потпуно уништавање дате запремине ткива како на површини тела, тако и у дубини било ког органа; не оштећује околне здраве ћелије. Места криодеструкције обично зарастају без стварања грубих ожиљака или великих козметичких дефеката. У оториноларингологији, криохирургија се користи за уклањање крајника и тумора гркљана. Ћелијска смрт при излагању температурама знатно испод 0°C настаје из следећих разлога:

1. дехидрација ћелија током формирања кристала леда, што је праћено наглим повећањем концентрације електролита и доводи до „осмотског шока“;
2. денатурација фосфолипида ћелијских мембрана;
3. механичко оштећење ћелијске мембране као резултат експанзије током замрзавања интрацелуларне течности, као и акутно угаони спољашњи и интрацелуларни кристали леда;
4. термички шок;
5. стагнација крви у зони смрзавања и поремећај микроциркулације у капиларима и артериолама, што доводи до исхемијске некрозе. Тренутно се користе три методе локалног замрзавања: апликација (криосонда се поставља на подручје које се криодеструктује); интраткивно (оштар врх криосонде се убацује у дубоке делове ткива); иригација зоне смрзавања расхладном течношћу.

За криохируршки утицај створени су уређаји и апарати, како универзални, тако и уско функционални за аутономну и стационарну употребу. Користе различита расхладна средства - течни азот, азот-оксид, чврсти угљен-диоксид, фреон. Тестирање фреона и других расхладних средстава показало је да је течни азот (- 195,8°C) најпогоднији за криохирургију.

Криохируршка метода се широко користи у операцијама мозга. Године 1961. први пут је коришћена у САД у стереотактичким операцијама за стварање строго локализованог жаришта уништења величине 7-9 мм у дубоким субкортикалним структурама мозга.

Патоморфолошке промене. Како су приметили В.С. Погосов и др. (1983), као резултат локалног замрзавања, формира се зона леда, која је јасно разграничена од околног ткива. У зони формирања конгломерата леда долази до некрозе ткива, али је жариште криодеструкције увек мање од зоне замрзавања. Крионекроза се развија постепено током неколико сати и достиже свој максимални развој за 1-3 дана. Током хистолошког прегледа зоне некрозе, контуре ћелијских елемената се прате дуго времена. Процес се завршава формирањем нежног ожиљка. Ако се предвиђена запремина уништења ткива не постигне као резултат једне сеансе криотерапије, онда се спроводе поновљене сеансе криотерапије. Године 1962, совјетски научници А.И. Шалников, Е.И. Кандел и други створили су уређај за криогено уништавање дубоких можданих формација. Његов главни део је танка метална цев (канула) са независним резервоаром у који се сипа течни азот, складиштен у Дјуаровом суду.

Различита ткива имају различиту осетљивост на криотерапију. Најосетљивија ткива су она која садрже велику количину воде (паренхиматозни органи, мишићно и мождано ткиво); везивно ткиво (коштано, хрскавично, ожиљно ткиво) има ниску осетљивост. Органи и ткива која су добро снабдевена крвљу, укључујући крвне судове, имају мању осетљивост на криотерапију од ткива са нижом брзином протока крви. Како су приметили В. С. Погосов и др. (1983), локално замрзавање је безбедно, без крви и није праћено значајним рефлексним реакцијама кардиоваскуларног система; стога, локалну криотерапију треба класификовати као нежну и физиолошку методу. Према ауторима ове методе, она је метода избора за неке ОРЛ болести и у неким случајевима се може успешно користити у присуству контраиндикација за хируршко лечење; поред тога, ова метода се може користити у комбинацији са овим последњим.

Постоје различите модификације крио-уређаја, креиране како за општу употребу, тако и посебно за крио-утицај на одређено подручје или орган. За криохирургију палатинских крајника могу се користити и аутономни крио-апликатори и апликатори који раде у стационарном режиму. Разлика између њих је у томе што аутономни крио-апликатор комбинује топлотно изоловани резервоар са расхладном течношћу од 120 мл са проводником расхладне течности причвршћеним за њега са радним врхом повезаним са канилом помоћу шарке. Хлађење врха код крио-уређаја за контактни крио-утицај постиже се циркулацијом расхладне течности у врху.

Криотерапија за хронични тонзилитис. Криотерапија за палатинске крајнике се користи код пацијената са хроничним тонзилитисом у присуству контраиндикација за хируршко уклањање палатинских крајника. С обзиром на практично неинвазивну методу замрзавања палатинских крајника и одсуство бола и патолошких рефлекса који се јављају код хируршког уклањања крајника, локално замрзавање се може користити код пацијената са тешким кардиоваскуларним болестима, као што су хипертензија II-III степена, срчане мане различитих етиологија, тешка атеросклероза церебралних и срчаних судова са клинички манифестованим знацима њихове инсуфицијенције. Аутори указују да је примена криохируршког лечења палатинских крајника дозвољена код болести повезаних са поремећајима згрушавања крви (Верлхофова болест, Шенлајн-Хенохова болест, хемофилија итд.), болести бубрега, болести ендокриног система, опште неурозе са кардиоваскуларним реакцијама, менопаузе. Поред тога, криохирургија палатинских крајника може бити метода избора код старијих особа са атрофичним појавама у горњим дисајним путевима, патолошки измењеним остацима палатинских крајника након њиховог уклањања у прошлости итд.

Поступак криохируршке интервенције на палатинским крајницима се изводи у болничким условима. Два дана пре операције, пацијенту се прописују седативи и транквилизатори, по потреби се коригују функције кардиоваскуларног система, система коагулације крви итд. Преоперативна припрема је иста као и за тонзилектомију. Операција се изводи под локалном анестезијом (примена 2 мл 1% раствора дикаина, инфилтрација кроз предњи лук у ретротонзиларни простор 10 мл 1% раствора новокаина или лидокаина).

Криотерапија се изводи помоћу хируршког криоапликатора са цеви, кроз коју се канила доводи до дисталног краја цеви, одабране према величини палатиналног крајника, на чији крај је врх који се испоручује са криоапликатором причвршћен преко шарнирног држача. Лумен цеви треба слободно да пролази кроз врх фиксиран за канилу. Склопљен у овом стању, уређај је спреман за криотерапију. Врх треба да одговара замрзнутој површини крајника и да обезбеди чврст контакт са крајником. Непосредно пре криотерапије, резервоар криоапликатора се пуни течним азотом. Операција почиње када се врх охлади на температуру од -196°C; овај тренутак одговара формирању провидних капи течног ваздуха на површини врха. Локално замрзавање крајника се врши двоцикличном методом, тј. током операције сваки крајник се замрзава и одмрзава два пута. Читав поступак се састоји од 6 фаза:

1. Након што се температура врха доведе до потребног нивоа, цев се доводи до површине крајника и фиксира на њему;
2. померите канилу врхом дуж цеви према крајнику и чврсто је притисните уз њега;
3. замрзните крајник 2-3 минута;
4. уклањање апликатора са врхом из орофаринкса;
5. одмрзавање крајника;
6. уклањање цеви.

Спровођење поступка криоапликације код хроничног тонзилитиса захтева посебна знања и вештине, не мање сложене и прецизне од оних за тонзилектомију. Пре поступка криоапликације, површина крајника се темељно осуши газом, у супротном ће се између врха и крајника формирати слој леда, спречавајући пренос топлоте са палатиналног крајника на врх. Положај криоапликатора и цеви током замрзавања у односу на површину палатиналног крајника остаје непромењен. У одсуству чврстог контакта између крајника и врха, долази само до површинског замрзавања; прекомерни притисак на апликатор доводи до дубоког урањања охлађеног врха у крајник и његовог „хватања“ замрзнутим ткивом. У овом случају, операција постаје неконтролисана, јер је након замрзавања (2-3 минута) немогуће уклонити врх (4. фаза операције) и благовремено зауставити криоекспозицију. То доводи до значајних реактивних промена у пределу крајника, бочне површине ждрела и орофаринкса и изражене опште реакције организма (јак бол у грлу, пареза меког непца и језика, значајно повећање телесне температуре итд.). Недовољно чврста фиксација цеви за површину крајника доводи до уласка пљувачке у зону криотерапије и смрзавања врха за крајник, као и до ширења зоне смрзавања изван крајника.

Након истека излагања замрзавању, из орофаринкса се вади само апликатор (канула са врхом причвршћеним за њу), а цевчица се оставља фиксирана на крајнику (као приликом замрзавања) и њен лумен се затвара сунђером или ватом. Крајник, изолован цевчицом од околног топлог ваздуха и ткива, одмрзава се у року од 4-5 минута. Након првог циклуса криотерапије на десном крајнику, исти циклус се изводи на левом крајнику. Затим се, у истом редоследу, други циклус замрзавања понавља прво на десном, па на левом крајнику.

Након криотерапије, код крајника се јављају следеће визуелне и структурне промене. Одмах након замрзавања, крајник постаје бео, смањује се у величини и постаје густ. Након одмрзавања, отиче и подлеже паретичној дилатацији крвних судова, стварајући утисак да је крајник испуњен крвљу. Из лакуна се појављује серозни исцедак. У наредних неколико сати, хиперемија се повећава, а крајник постаје плавичасто-љубичаст. Дан касније, на његовој површини се појављује танак бели некротични премаз са јасном линијом разграничења. После 2-3 дана, оток крајника нестаје, некротични премаз постаје густији и постаје сив. После 12-21 дана, површина крајника се чисти. Са потпуним уништењем палатинског крајника, у ниши се формира танак, нежан, једва приметан ожиљак, који не деформише лук и меко непце. Са делимичним уништењем палатинског крајника, ожиљно ткиво се не одређује. Да би се постигао позитиван терапеутски ефекат, В.С. Погосов и др. (1983) препоручују понављање криотерапије након 4-5 недеља како би се постигло уништење већине ткива крајника.

Ефикасност криохирургије код хроничног тонзилитиса зависи од неколико фактора. Пре свега, одређена је дубином уништења тонзиларног ткива. Уз довољно потпуну елиминацију патолошки измењених делова, клинички знаци хроничног тонзилитиса, укључујући рецидиве, егзацербације, знаке тонзилокардијалног синдрома, нестају или постају слабо изражени. Метатонзиларне компликације реуматоидне, срчане, бубрежне итд. природе престају да напредују и ефикасније се подвргавају одговарајућем посебном третману.

Стручњаци који проучавају проблем криотерапије палатинских крајника не препоручују употребу ове методе за велике крајнике и у присуству израженог троугластог набора сраслог са крајником. Ако нема контраиндикација за тонзилектомију, онда треба дати приоритет у лечењу хроничног тонзилитиса овој методи.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]