Хируршко лечење хроничног максиларног синуситиса

Нехируршко лечење не увек пружа радикалан ефекат, па се тада поставља питање о употреби хируршког лечења за следеће индикације:

• недостатак ефекта од нехируршког лечења, што је укључивало употребу антибиотика, протеолитичких ензима, терапију вакцинама, ослобађање отвора, пункције и дренажу, антиалергијски третман, методе физикалне терапије итд.;
• присуство пролиферативних процеса у синусној шупљини, утврђених методама пункције и зрачења;
• затворени облици хроничног синуситиса узроковани облитерацијом природне анастомозе и немогућношћу нехируршког и пункцијског лечења;
• присуство гнојних фистула, остеомијелитичких секвестара, страних тела од прострела, присуство зуба који су пали у синус током њиховог вађења;
• присуство инфицираних циста и разних паразинусних, интраорбиталних и интракранијалних компликација;
• присуство секундарних компликација из унутрашњих органа узрокованих хроничним гнојним процесом у параназалним синусима.

Горе наведене индикације за хируршку интервенцију на максиларном синусу важе и за друге параназалне синусе, узимајући у обзир клинички ток њихових болести и њихов топографски и анатомски положај.

Контраиндикације се одређују општим стањем организма, његовом способношћу да издржи хируршку интервенцију, присуством системских болести крви, ендокриног система, општих инфламаторних и заразних болести итд. Ове контраиндикације могу бити привремене или трајне. У неким случајевима, бројне контраиндикације се могу занемарити (уз одговарајућу заштитну подршку), ако се хируршка интервенција на одређеном параназалном синусу мора извршити из виталних индикација.

Операцији на максиларном синусу, као и свакој другој операцији на горњим дисајним путевима богатим рефлексогеним зонама, претходи преоперативна припрема пацијента, која, у зависности од његовог здравственог стања, изабране методе анестезије (локалне или опште) може трајати од неколико сати до 1-2 недеље. Пацијенти који треба да се подвргну операцији под анестезијом (корекција крвног притиска код хипертензивног синдрома, нивоа глукозе у крви код дијабетес мелитуса, елиминација хиповолемије и метаболичких поремећаја инфузионом терапијом итд.) захтевају посебно темељан преглед. Важно место у преоперативној припреми пацијента заузима премедикација, усмерена на елиминисање психоемоционалног стреса, смањење рефлексне ексцитабилности, осетљивости на бол, секреције пљувачних и бронхијалних жлезда (код хируршких интервенција на органима ждрела, гркљана итд.), појачавање дејства општих и локалних анестетика. Да би се обезбедио адекватан сан пре операције, преписују се транквилизатор (седуксен или феназепам) и таблета за спавање из групе барбитурата (фенобарбитал) перорално ноћу. Ујутру, 30-40 минута пре анестезије или пре локалне инфилтрационе анестезије, интрамускуларно се примењују седуксен, промедол и атропин. Код посебно узбудљивих пацијената, овим лековима се додаје дроперидол. За пацијенте склоне алергијским или анафилактоидним реакцијама, антихистаминици (пиполфен, дифенхидрамин, супрастин) се укључују у премедикацију. Након почетка дејства премедикације, пацијент се на носилима одводи у операциону салу. На дан операције, и пре и после, храна и пиће се искључују.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Операција Колдвел-Лук

Локална инфилтрациона анестезија: трункална, локално-регионална и апликативна, или епимукозална. Све три врсте анестезије се изводе секвенцијално по одређеном редоследу.

Анестезија трупа: анестезија трупа максиларног нерва у ретромаксиларној регији у непосредној близини максиларног туберкула. Користи се интраорална метода инфилтрационе анестезије трупа: за то је погодно користити дугачку Артенијеву иглу, која је савијена под углом од 110° на растојању од 2,5 цм од краја игле. Овај облик игле олакшава прецизно уношење анестетичког раствора у паратуберални регион. Игла се убризгава у алвеоларно-букалну јаму иза трећег молара (8. зуб) са конкавношћу ка унутра и нагоре за 45°, помера се дуж коштаног зида горње вилице, све време додирујући њен туберкулус док конкавни део игле (2,5 цм) потпуно не уђе у ткиво. У овом положају, крај игле се налази на улазу у птеригомаксиларну јаму; нагињање игле надоле и њено померање још 2-3 мм одговара положају њеног краја близу стабла прве гране тригеминалног нерва. Након достизања наведеног положаја, примењује се анестетичка супстанца (4-5 мл 1-2% раствора новокаина). Новокаин се може заменити новим анестетичким растворима који имају израженији анестетик и нека специфична фармаколошка својства.

Веома ефикасни у том погледу су „зубни“ комбиновани анестетици Ултракаин ДС и Ултракаин ДС Форте. Дејство лека почиње брзо - за 1-3 минута и траје 45 минута за први, а 75 минута за други. Лек пружа поуздану и дубоку анестезију, зарастање рана се одвија без компликација, због добре толеранције ткива на минималну вазоконстрикцију. Да би се постигао наведени ефекат, довољно је дати 1,7 мл раствора. Ултракаин се не може примењивати интравенозно. Код неких пацијената, лек може изазвати акутни напад гушења, оштећење свести, шок. Код пацијената са бронхијалном астмом, ризик од развоја ове компликације је изузетно висок.

Нова анестетичка супстанца скандонест, која се користи у многим земљама под називом карбокаин, уз снажно анестетичко својство, има и слабо вазоконстрикторно дејство, што јој омогућава широку употребу у локално-регионалним операцијама. Производи се у три модификације са различитим индикацијама: 3% скандонест без вазоконстрикторног дејства, 2% скандонест норепинефрин и 2% скандонест специјал. Прва се користи у операцијама код хипертензивних пацијената, такође је идеално средство за анестезију трупа, њен pH је близу неутралног, што обезбеђује безболне ињекције. Друга се користи код свих врста хируршких интервенција, чак и дугих и сложених. Трећа садржи малу дозу синтетисаног адреналина, што чини њено дејство локализованијим (вазоконстрикција и локална концентрација лека) и дубоким. Важно је нагласити посебан значај скандонеста код операција на горњим дисајним путевима: не садржи параминску групу, што потпуно елиминише ризик од алергија код пацијената који су преосетљиви на ову групу.

Индикације за употребу Скандонеста:

• 3% скандонест без вазоконстриктивног дејства се користи за матичне ињекције, код хипертензивних пацијената, дијабетичара и пацијената са коронарном инсуфицијенцијом;
• 2% скандонекс норепинефрина може се користити код било којих операција, као и код пацијената са реуматским срчаним манама;
• за посебно тешке и дуготрајне операције, као и у рутинској пракси.

Дозирање: 1 ампула или 1 бочица за нормалну операцију; ова доза се може повећати на 3 ампуле за мешовиту анестезију (трупну и локалну). Овај анестетик се може користити за све хируршке интервенције на горњим дисајним путевима.

Трункална анестезија максиларног нерва може се постићи и убризгавањем анестетичког раствора у пределу задњег палатинског канала; тачка убризгавања је 1 цм изнад ивице десни, односно изнад тачке пресека линије која спаја треће кутњаке са линијом која наставља зубну аркаду. У ову тачку се убризгава 4 мл 1-2% раствора новокаина или горе наведених анестетика у одговарајућој дози.

Локално-регионална анестезија се врши инфилтрацијом меких ткива у пределу канинске јаме и инфраорбиталног форамена - места изласка инфраорбиталног живца. Претходна инфилтрација 1% раствором новокаина слузокоже предворја усне дупље одговарајуће стране, идући 1 цм изван френулума на супротну страну, и до другог-трећег молара „каузалне“ стране.

Апликативна анестезија се врши 2-3-кратним подмазивањем или уметањем турунди натопљених 5% раствором дикаина или 5-10% раствором кокаина у доње и средње носне пролазе током 5 минута.

Операција се одвија у пет фаза:

• Једностепени хоризонтални рез слузокоже и периоста дуж прелазног набора предворја усне, почевши од 2. секутића, 3-4 мм од френулума горње усне и завршавајући се у висини другог молара. Слузокожа заједно са периостом се одваја као целина, откривајући предњи коштани зид максиларног синуса дуж целе очне јаме, трудећи се да се не оштети инфраорбитални нерв који излази из инфраорбиталне јаме. Неки аутори су предлагали да се направи вертикални рез у пројекцији центра очне јаме како би се спречило оштећење грана алвеоларног нерва, али ова врста реза није нашла широку примену.
• Синус се отвара у најтањем коштаном делу предњег зида, који се препознаје по плавичастој нијанси и перкусијском звуку. Понекад је овај део предњег зида толико танак да пуца под благим притиском или потпуно недостаје, изједен патолошким процесом. У овом случају, гнојне масе могу да се ослобађају кроз фистулу или гранулације или полипи могу да пролабирају под притиском. Гној се одмах уклања усисавањем, а ткива која заклањају поглед на синус се делимично (прелиминарно) уклањају, трудећи се да се не изазове обилно крварење.

Синус се може отворити копљастим бурелом према А.И. Евдокимову или жлебљеним длетом или длетом, којима се праве заобљени резови око коштане плоче која се уклања. Ослобођена коштана плоча се подиже са ивице танком распаторијом и уклања. Величина отвора у предњем зиду максиларног синуса може варирати у зависности од природе патолошког процеса и његове локализације у синусу.

• Хируршко лечење шупљине је најважнија фаза, а техника њеног спровођења остаје контроверзна до данас. У класичној верзији Колдвел-Лука, операција је названа „радикалном“ због чињенице да је, према предлогу аутора, извршена тотална киретажа слузокоже без обзира на њено стање, што је мотивисано претпоставком спречавања рецидива. Међутим, ова метода се није оправдала из више разлога:
  • тотално стругање слузокоже не доводи до излечења хроничног инфламаторног процеса, већ га продужава месецима и годинама пролазећи кроз различите патоморфолошке фазе од бујног раста гранулација и поновљених хируршких интервенција до цикатрицијалног процеса и облитерације синуса и његовог излаза;
  • уклањање острваца слузокоже, иако патолошки измењених, али способних за регенерацију и репаративну рестаурацију, лишава тело способности да користи своје адаптивно-трофичке функције усмерене на обнављање нормалне слузокоже синуса, која игра важну физиолошку улогу за цео ПНС;
  • Тотално стругање слузокоже максиларног синуса доводи до уништења преосталих, мада само у подручју одрживих, острваца вегетативних влакана - спојне везе са вегетативним трофичким центрима, што такође отежава репаративне процесе у синусу.

Постоје примери из праксе, када само формирање ефикасно и дугорочно функционишуће вештачке синусно-назалне анастомозе и уклањање само очигледно неодрживих ткива, полипа и бујних гранулација без киретаже слузокоже доводи до потпуне санације максиларног синуса, стога је велика већина савремених ринохирурга нежна према слузокожи параназалних синуса. Тотално уклањање слузокоже је индицирано само у изузетно ретким случајевима, углавном као палијативна метода лечења „профузне“ рекурентне полипозе целог ПНС-а, дубоког деструктивног оштећења целе слузокоже и периоста, присуства остеомијелитичких промена у зидовима синуса. Након уклањања свих патолошких садржаја из синуса, врши се његова коначна ревизија, обраћајући пажњу на заливе, задњи и орбитални зид, посебно суперо-медијални угао који се граничи са задњим ћелијама етмоидног лавиринта. Многи аутори предлажу спровођење ревизије овог подручја отварањем неколико ћелија. Ако у њима постоји запаљен процес (хронични гнојни синусни етмоидитис), гној се ослобађа одмах након отварања ћелија, што је разлог за ревизију свих доступних ћелија са њиховим уклањањем и формирањем јединствене шупљине са максиларним синусом.

• Формирање вештачког дренажног отвора („прозора“) у медијалном зиду синуса ради комуникације са доњим носним пролазом и обављања дренажних и вентилационих функција. У класичној верзији Колдвел-Лук операције, овај отвор је буквално исечен у носну шупљину, а добијени режањ је уклоњен заједно са слузокожом бочног зида доњег носног пролаза. Ова метода се данас не користи. Прво, танки коштани медијални зид синуса се пажљиво разбија и, продирањем у простор између кости и слузокоже бочног зида доњег носног пролаза танком носном распаторијом, коштани део септума се фрагментарно уклања док се не формира отвор величине модерног новчића од 2 рубље. У овом случају, покушавају да продуже отвор што је више могуће, али не даље од места причвршћивања кости доње носне шкољке. Ово је неопходно за накнадно формирање слузокожног режања довољне дужине. Затим се преостала слузокожа бочног зида носа одваја у правцу дна носне шупљине, прелазећи на њу за 4-5 мм. Тако се открива „праг“ између дна синуса и дна носне дупље, што представља препреку за накнадну пластичну операцију носне слузокоже дна синуса. Овај праг се заглађује или уским длетом, или оштром кашиком, или жлебом, чиме се осигурава слузокожа носа (будући режан) од оштећења. Након заглађивања прага и припреме места на дну синуса у непосредној близини прага за режан, почиње пластична операција дна синуса. Да би се то урадило, уз потпору слузокоже (будућег режња) из доњег носног пролаза неким одговарајућим инструментом, као што је назални распаторијум, оштар скалпел за очи у облику копља, правоугаони режан се исеца из ове слузокоже посебним резом у облику слова U следећим редоследом: први вертикални рез се прави одозго надоле у висини задње ивице коштаног отвора „прозора“, други вертикални рез се прави у висини предње ивице „прозора“, трећи хоризонтални рез се прави на горњој ивици „прозора“, помажући се распаторијумом уметнутим у доњи носни пролаз. Добијени правоугаони режан (који има тенденцију контракције) се поставља кроз заглађени праг на дно синуса. Неки ринохирурзи занемарују овај део операције, верујући да се епителизација синуса и даље дешава из извора носне шупљине. Међутим, искуство показује супротно. Преостало непокривено коштано ткиво струганог прага склоно је бујној гранулацији са накнадном метаплазијом у ожиљно ткиво,потпуно или делимично затварање новоформираног „прозора“ са свим последицама које из тога произилазе. Поред тога, пластични режањ је снажан извор репаративних физиолошких процеса, убрзавајући нормализацију шупљине, јер секреторни елементи присутни у њему ослобађају трофички активне и бактерицидне супстанце, подстичући зарастање и морфолошку и функционалну рехабилитацију синуса.
• Тампонада максиларног синуса. Многи практичари придају овој фази чисто формални значај, па чак и у угледним уџбеницима и приручницима њен значај се своди на спречавање постоперативног крварења, формирање хемосинуса, његову инфекцију итд. Не умањујући значај овог става, напомињемо, међутим, да се потпуно игнорише фундаментално другачији значај тампонаде синуса, односно значај оних супстанци којима је тампон импрегниран, уведених у постоперативну шупљину како у смеши са вазелинским уљем и антибиотицима непосредно након завршетка операције на одређеном синусу, тако и у постоперативном периоду.

Говоримо о регенерантима и репарантима - препаратима који имају способност да стимулишу репаративну регенерацију. Овај процес подстиче обнављање подручја ткива и органа оштећених као резултат трауме, операције, упале или дистрофије. Као резултат репарације, или се ткива и органи у фази парабиозе враћају у нормалу, или се жаришта некрозе замењују специфичним и/или везивним ткивом, које има највећи потенцијал регенерације. Лако је видети да су ове одредбе директно повезане са патолошким стањем које се разматра; на крају крајева, за орган, чији елемент система сматрамо максиларним синусом, није свеједно да ли ће постати празан и облитериран везивним ткивом, или ће најмање 50-60 процената његове унутрашње површине бити прекривено као резултат присилне регенерације вишеслојним цилиндричним цилијарним епителом и оним елементима слузокоже који обезбеђују хомеостазу синуса.

Општи механизам регенеративног дејства обухвата појачавање биосинтезе пуринских и пиримидинских база, РНК, функционалних и ензимских ћелијских елемената, укључујући мембранске фосфолипиде, као и стимулацију репликације ДНК и деобе ћелија. Треба напоменути да процес биосинтезе током физиолошке и репаративне (посттрауматске) регенерације захтева обезбеђивање супстрата (есенцијалне амино и масне киселине, микроелементи, витамини). Поред тога, процес биосинтезе протеина и фосфолипида је енергетски веома интензиван, а његова стимулација захтева одговарајуће снабдевање енергијом, односно одговарајуће енергетске материјале. Такви агенси који обезбеђују енергију и супстрат за процесе репарације укључују актовегин, солкосерил итд. Дејство ових лекова је често тешко разликовати од „сопственог“ регенеративног дејства тела.

У складу са локализацијом деловања, стимуланси регенерације и репарације се конвенционално деле на опште ћелијске (универзалне) и ткивно-специфичне. Општи ћелијски стимуланси који делују на било које регенеришуће ткиво укључују анаболичке стероиде, нестероидне анаболике - натријум дезоксирибонуклеат (деринат), метилурацил, инозин итд. - и витамине пластичног метаболизма. Не би требало да буде сумње да након вађења тампона из ране било ког порекла, уз превенцију инфекције, горе наведене репарансе треба користити локално и у општем терапијском плану. Не постоји велико искуство у таквој употреби, а начин примене ових лекова у оториноларингологији чека своје научно истраживање, али већ сада је могуће препоручити употребу неких анаболичких стероида, нестероидних анаболика и витамина пластичног метаболизма за хармонизацију репаративних и регенеративних процеса у постоперативном периоду током операција не само на параназалним синусима, већ и на другим ОРЛ органима. На пример, вазелину, које се користи за намакање тампона „синуситиса“ за тампонаду синуса након операције, може се додати натријум дезоксирибонуклеат у односу 1:20 или деринат (5:10) - лекови са израженим репаративним и регенеративним својствима.

Дакле, натријум дезоксирибонуклеат има имуномодулаторна, антиинфламаторна, репаративна и регенеративна својства. Активира антивирусни, антифунгални и антимикробни имунитет на ћелијском и хуморалном нивоу. Регулише хематопоезу, нормализује број леукоцита, гранулоцита, фагоцита, лимфоцита и тромбоцита. Стимулише репаративне процесе код рана, обнавља структуру слузокоже горњих дисајних путева и гастроинтестиналног тракта, олакшава прихватање аутотрансплантата (посебно, режња слузокоже носа, постављеног на дно максиларног синуса, бубне опне итд.). Након вађења тампона из максиларног синуса (или из носне шупљине након операције септума), овај препарат се може унети у синус након што је испран и испражњен од течности за прање, помешан са каротолином у односу 5 капи препарата на 5 мл каротолина, дневно током 7 дана. Уместо каротолина, може се користити уље шипка или пасјаковог трна са кукурузним уљем у односу 1 мл уља пасјаковог трна на 5 мл кукурузног уља.

Још један лек - Деринат - доступан је у растворима за спољашњу и унутрашњу употребу, веома је погодно користити га у смеши са вазелином или другим витаминизованим уљем за намакање тампона или користити у чистом облику или у смеши са каротолином, уљем шипка, морским кркавцем у постоперативном периоду.

Ткивно-специфични стимулатори процеса регенерације су лекови са различитим механизмима деловања, комбиновани у подгрупе према њиховом селективном дејству на одређено ткиво или органски систем.

Од великог значаја за стимулисање репаративних процеса у рани су витамини са пластичним дејством (алфакалцидол, аскорбинска киселина, бенфотиамин, бета-каротен, витамин Е, ретинол итд.). Њихова употреба (локална и општа) значајно утиче на репаративне процесе и мора се безусловно спроводити у постоперативном периоду током 10-14 дана.

Враћајући се на тампонаду максиларног синуса, напоменућемо неке њене карактеристике. Пре тампонаде, коначна хемостаза мора се постићи било којим постојећим методама (затварање коштаног крвног суда, стругање крварећих патолошких ткива, ласерска коагулација суда). Примена адреналина даје само привремени ефекат вазоконстрикције, након чега се јавља супротан ефекат - фаза дилатације суда. Пре тампонаде, препоручљиво је сипати одговарајући антибиотик у синус, укапати 5-10 капи емулзије хидрокортизона, 1 мл каротолина помешаног са раствором дезоксирибонуклеата и под визуелном контролом дисперговати масу формирану у шупљини по заливима синуса. Након тога, у синус се поставља неколико малих комада хемостатског сунђера или 2-3 сунђера (1x1 цм) „Алвостаз“, који се користе у стоматологији за лечење алвеолитиса. „Алвостаз“ је композитни сунђер који садржи еугенол, тимол, калцијум-фосфат бутил пара-аминобензоат, јодоформ, лидокаин, прополис; основа је хемостатски апсорбујући сунђер. „Алвостат“, уведен у инфламаторну шупљину, брзо ублажава бол и подстиче зарастање у најкраћем могућем року. Након увођења сунђера, почиње се са тампонирањем синуса. Тампон, натопљен одговарајућим растворима (као што је горе објашњено), држи асистент, а хирург га постепено поставља у облику хармонике, почевши од најудаљенијих углова синуса тако да када се вади, део тампона који се последњи вади не буде испред дела који се вади. Уз добру хемостазу, искључује се чврста тампонада, тампон се поставља лабаво, али тако да испуњава целу запремину синуса. Крај тампона се изводи кроз вештачки „прозор“ у доњи носни пролаз, затим у заједнички носни пролаз и напоље, фиксирајући га код ноздрве сидром од памучне газе и завојем налик праћци. Важна фаза у извођењу тампона из синуса у носну шупљину је осигурање режња који лежи на заглађеном прагу. Да се режанц не би померио, он се притиска назалном распаријом на кост која се налази испод њега и тампон се пажљиво и полако повлачи у носну шупљину и напоље. Након уклањања фиксације режња, не треба вршити тракцију тампона. На крају тампонаде, проверава се положај режња и, ако је потребно, исправља се и фиксира притиском тампона одозго. Тампон се вади након 48 сати. Да би лако клизио, током формирања вештачког дренажног отвора, треба осигурати да су његове ивице глатке, без неравнина, за које се газирани тампон лако држи приликом вађења. 6. Шављење ране у предворју уста је опциони поступак и зависи од жеље хирурга. Након 3-4 сата, правилно поравнате ивице ране се чврсто слепљују.Неки аутори препоручују постављање мале газе на рану у предворју уста како би се фиксирале ивице ране, која се уклања након 2-3 сата. Раније практиковани компресивни завој на пределу очње јаме, наводно да би се спречило отицање образа, сада се све ређе користи због своје неефикасности.

Постоперативно збрињавање пацијената. Нема уноса хране до следећег дана. Дозвољено је пити малу количину (0,2-0,3 л до следећег јутра) хладног чаја заслађеног и закисељеног лимуном. Против болова се прописују ињекциони аналгетици. Поред тога, пацијенту се прописује одговарајући антибиотик, дифенхидрамин, седативи по индикацији. Мировање у кревету до следећег јутра. Након вађења тампона, синус се испира топлим стерилним изотоничним раствором или фурацилином, а у зависности од његовог стања, примењују се композитни препарати који садрже репаранте, антибиотике и витамине растворљиве у мастима током неколико дана. Обично, уз тако интензивно лечење, опоравак наступа за 2 недеље, а пацијент може бити отпуштен из болнице на амбулантно посматрање 3-5 дана након операције.

Кречман-Денкерова операција

Операцију је први предложио А. Денкер 1903. године, а затим ју је унапредио Г. Кречман 1919. године проширивањем реза изван френулума горње усне.

Индикације, контраиндикације, преоперативна припрема, анестезија су идентичне онима за Колдвел-Лукову операцију. Ова хируршка интервенција омогућава приступ назофаринксу, на пример, ради уклањања фиброма базе лобање. Према В. В. Шапурову (1946), овај хируршки приступ има другу сврху: широко отварање максиларног синуса са ресекцијом ивице пириформног синуса ствара услове за упадање меких ткива образа у синус и, последично, за његову делимичну или потпуну облитерацију, што доводи до радикалног излечења, наравно, по цену преосталог козметичког дефекта лица. Од инструмената, велика је потреба за костним форцепсом. Ова операција, као и претходна, састоји се од неколико фаза:

1. Рез се продужава за 1 цм изван френулума горње усне;
2. пириформни отвор је изложен и мека ткива са периостеумом су одвојена од предњих делова бочног зида носа и од предњег зида максиларног синуса;
3. Ивица пириформног отвора, део предњег зида максиларног синуса и део бочног зида носа који се налази иза доње шкољке уклањају се длетом или коштаним пинцетом; након довољног отварања максиларног синуса кроз његов антеромедијални угао, све остале фазе се изводе као код операције Калдвел-Лука.

Овом методом је отежана директна видљивост свих залива максиларног синуса помоћу фронталног рефлектора; у ту сврху се може користити видео оптичка влакна са излазом слике на екран монитора; помоћу ове технике је могуће извршити и ендоскопску ревизију синуса.

Канфелд-Штурманова операција подразумева интраназалну методу отварања максиларног синуса. Ову методу су развили многи други аутори, али претходних година није била широко коришћена због ограниченог погледа на максиларни синус, високог крварења и потребе у већини случајева за ресекцијом предњег дела доње носне шкољке.

Анестезија - примена у пределу бочног зида носа и у пределу доњег носног пролаза, инфилтрациона анестезија у истом подручју. Отварање синуса се спроводи кроз бочни зид носа у нивоу доњег носног пролаза. Уз доступност савремених средстава, ова операција се може извести видео хирургијом са минималним отварањем и условом малих патолошких промена у максиларном синусу.