Хипосфагма

Субкоњунктивално или интраокуларно крварење, иначе познато као хипосфагма, настаје када је оштећен мали крвни суд, што резултира цурењем мале количине крви испод коњунктиве. Хипосфагма не утиче на квалитет визуелне функције особе и очигледна је само споља. У великој већини случајева, ова појава не захтева посебну терапију, а код здравих људи пролази без икакве интервенције у року од неколико недеља. Хитна медицинска помоћ може бити потребна само ако је хипосфагма узрокована тешком трауматском повредом, наглим повећањем притиска (интраокуларног или артеријског) и неким другим разлозима. [ 1 ]

Епидемиологија

Не води се тачна статистика о појави хипосфагме јер већина људи са релативно малим субкоњунктивалним крварењима једноставно не тражи медицинску помоћ. Учесталост хипосфагме била је 2,9% у студији са 8.726 пацијената, а дошло је до повећања са годинама, посебно код оних старијих од 50 година. [ 2 ] Такође је најчешћа код младих одраслих у касним тинејџерским годинама и средњим годинама;

Најчешћи узрок патологије је повишен крвни притисак (хипертензија, физичко или стресно преоптерећење, дизање тегова, повраћање итд.), као и повреде:

• индустријске повреде;
• спортске повреде (најчешће током фудбала, хокеја, тениса, бејзбола, бокса, пејнтбола).

Мање честе су повреде ока које се јављају када се ваздушни јастук активира у несрећи.

Хипосфагма је такође честа код деце – њена појава је често узрокована ударцима и додирима током активних игара.

Узроци хипофагма

Један од главних узрока трауме капилара који улазе у систем снабдевања крвљу коњунктиве и коњунктивалне кесе је висок крвни притисак. Крв са повећаном силом утиче на крхке капиларне зидове, који пробијају, долази до крварења у субкоњунктивалном простору и формира се хипосфагма.

Крвни притисак у капиларима може се повећати из више разлога, на пример:

• директна траума очију, главе, цервикоторакалне кичме;
• недовољна функција згрушавања крви;
• леукемија; [ 3 ]
• хроничне кардиоваскуларне патологије, као што су хипертензија, коронарна болест срца, атеросклероза, стање након недавног срчаног удара;
• Петехијална хипосфагма може се јавити код фебрилних системских инфекција као што су зоонозе (цуцугамушијева болест, тифус, лептоспироза), ентерична грозница, маларија, менингококна септикемија, субакутни бактеријски ендокардитис, шарлах, дифтерија, грип, мале богиње и мале богиње.[ 4 ],[ 5 ]

Акутни хеморагични коњунктивитис изазван ентеровирусом типа 70, коксакивирусом варијанте А24, а ређе аденовирусима типовима 8, 11 и 19, карактерише се изненадним почетком фоликуларног коњунктивитиса са мукозним исцедком, епифором, фотофобијом, едемом капака и коњунктивалном хемозом. Често је повезан са вишеструким петехијалним крварењима у горњој палпебралној и горњој булбарној коњунктиви или раширеним субкоњунктивалним крварењем, посебно локализованим на темпоралном делу.[ 6 ],[ 7 ]

Хипосфагма је пронађена код 22,9% од 61 младог имунокомпетентног мушкарца током епидемије малих богиња, поред коњунктивитиса, што је добро позната дијагностичка карактеристика малих богиња.[ 8 ] Пријављено је да су пацијенти са варичелима и нормалним бројем тромбоцита развили унилатералну хипосфагму након појаве типичних кожних осипа без икаквих других очних компликација.[ 9 ]

• хроничне патологије гастроинтестиналног тракта, праћене пражњењем црева, честим или продуженим затвором;
• респираторне болести које су праћене нападима кашљања или кијања, као што су астматични бронхитис, велики кашаљ, упала плућа, туберкулоза итд.;
• хеморагични коњунктивитис изазван ентеровирусом;
• заразне и инфламаторне цревне патологије, тровање праћено повраћањем;
• било које болести или стања у којима се може развити асфиксија.
• коњунктивохалаза. [ 10 ], [ 11 ]
• очна амилоидоза. [ 12 ], [ 13 ]

Хипосфагма се може јавити након хируршких процедура (посебно након ласерске корекције вида), након ретро- и парабулбарне примене лекова, [ 14 ], [ 15 ] и код жена – након порођаја (посебно тешког, повезаног са дугим периодом нагона).

Фактори ризика

Коњунктивални капилари су рањивији и крхкији у поређењу са другим крвним судовима истог калибра у телу. На њихов интегритет могу утицати различити фактори, како спољашњи тако и унутрашњи. Посебну улогу играју злоупотреба алкохола, систематско пушење, недостатак витамина и микроелемената и хипоксија. Под утицајем таквих узрока, капиларни крхкост се погоршава, а периодична хипосфагма може постати хронична са привременим оштећењем вида.

Најчешћим провоцирајућим факторима у развоју хипосфагме сматрају се професионалне активности или учешће у одређеним спортовима, који повећавају ризик од повреда главе, органа вида, врата и кичме. Други могући узроци укључују поремећаје циркулације, кардиоваскуларне патологије, дијабетес мелитус, атеросклерозу и хипертензију. [ 16 ] У овим случајевима, лечење хипосфагме се спроводи у складу са основном болешћу. Верује се да значајно повећање учесталости зависи од повећања преваленције системске хипертензије након 50 година; дијабетес мелитус, хиперлипидемија и антикоагулантна терапија такође постају чешћи са годинама.

Код атеросклерозе и хипертензије, апсолутно сви крвни судови у телу пате: губе еластичност и постају крхки. Артерије се сужавају, док се вене, напротив, шире. [ 17 ]

Пацијенти са дијабетес мелитусом често развијају ангиопатију ретиналних крвних судова (дијабетичка ретинопатија), која може бити компликована не само хипосфагмом, већ и одвајањем мрежњаче са неповратним губитком видне функције.

Други, мање уобичајени фактори који могу довести до развоја хипосфагме укључују:

• туморски процеси који погађају органе вида, мозак, кичму; [ 18 ], [ 19 ]
• миопија, увеитис, иритис;
• васкуларни дефекти;
• физичко и нервно преоптерећење.
• употреба контактних сочива. Учесталост хипосфагме повезане са контактним сочивима је пријављена на 5,0%.[ 20 ]
• узимање одређених лекова. Поред антикоагуланса и антитромбоцитних средстава, у литератури су описани и неки лекови повезани са хипосфагмом (ХХ). Треба имати на уму да терапија интерфероном код пацијената са хроничним вирусним хепатитисом може изазвати субкоњунктивално крварење, а ретинопатија и антивирусна терапија, укључујући полиетиленгликоловани интерферон плус рибавирин, могу изазвати хипосфагму поред васкуларних офталмолошких нежељених ефеката. [ 21 ], [ 22 ]

Патогенеза

Хипосфагма је ослобађање крви (хеморагичне течности) из васкуларне мреже коњунктивалне мембране са накнадним накупљањем у простору између склере (беле мембране ока) и коњунктиве. Очна коњунктива је спољашња фиброзна мембрана, која је локализована на унутрашњој страни капака и спољашњем делу ока. Визуелно, то је танак провидни филм кроз који је јасно видљиво свако субкоњунктивално крварење: на позадини протеинске мембране појављују се црвене мрље, пруге или мрље, које могу променити боју у жућкасту или тамну.

Коњунктивална мембрана је веома важна за одржавање адекватне функционалности органа вида: мембранске структуре производе сузне секрете, без којих би хидролипидно стање очију било поремећено. Поред тога, мембрана је засићена бројним малим капиларима - судовима малог пречника. Зидови коњунктивалних капилара су прилично рањиви и крхки. Лако се повреде ако се крвни притисак благо повећа - посебно током напада кашља, повраћања, јаких вибрација итд. [ 23 ]

Крв која истиче из повређеног капилара тече испод везивног ткива, меша се са сузним секретом, што резултира стварањем хеморагичног секрета, што је хипосфагма.

Симптоми хипофагма

Симптоми хипосфагме су логични и сасвим јасни: крв излази из капиларног суда као резултат једног или другог разлога (лоше згрушавање, абнормалности тромбоцита, поремећаји ендотелне мембране итд.), формирајући крвни угрушак, који се појављује као необична гримизно црвена мрља. [ 24 ]

Већина пацијената са хипосфагмом не изражава никакве јасне жалбе везане за погоршање вида или са израженом нелагодношћу и болом. Поред спољашњих манифестација, други симптоми су изузетно ретки и могу бити карактеристични само за трећи степен хипосфагме, када површина оштећења хематома прелази ¾ целокупног субкоњунктивалног простора. У таквој ситуацији, додају се следећи знаци хипосфагме:

• благи осећај нелагодности који може да вас узнемирава приликом трептања;
• благ осећај страног предмета у оку, у одсуству убода или сечења;
• Црвена мрља је споља видљива чак и са велике удаљености.

Пошто коњунктивална мембрана нема сензорне неуроне који перципирају светлост, појава хипосфагме нема никаквог утицаја на функционисање система за визуелну анализу, стога оштрина вида (и централна и периферна) није оштећена.

Тренутак хеморагије и формирања хипосфагме обично пролази незапажено. Особа примећује прве знаке након што се погледа у огледало. На белом делу ока налази се црвена (крвава) мрља различитих величина. У великој већини случајева нема бола нити погоршања вида.

Трауматска хипосфагма ока

Субкоњунктивално крварење изазвано траумом се лако визуелно одређује. Хипосфагма може бити мала или прилично велика, заузимајући више од половине или чак целу површину очне јабучице, па чак и протежући се и ван ње.

Мала хипосфагма није опасна, не изазива оштећење вида и повлачи се без трага за кратко време. Али је важно разумети да екстензивно трауматско крварење може указивати на субкоњунктивалну руптуру склере, што указује на отворену повреду ока. Важно је да медицински специјалиста искључи пролазну руптуру склере код распрострањене хипосфагме. Ово се узима у обзир приликом спровођења дијагностике, која нужно укључује диафаноскопију и ревизију склере, као и одређивање Припечековог симптома - бол у пројекцији субкоњунктивалног оштећења склере код пацијената са масивном хипосфагмом када се палпира стакленим штапићем. Симптом се процењује након претходне анестезије очне јабучице.

Фазе

Хипосфагма се дели у зависности од подручја субкоњунктивалне хеморагије:

• Код хипосфагме првог степена, субкоњунктивални простор је попуњен мање од ¼, док пацијент практично не осећа нелагодност.
• Код хипосфагме другог степена, пуњење субкоњунктивалног простора је од ¼ до ½, а симптоми су изузетно слаби.
• У трећој фази, захваћено је више од ½ субкоњунктивалног простора, пацијенти могу приметити благу нелагодност приликом трептања. Бол и погоршање вида нису типични.

Ако је попуњено више од ¾ субкоњунктивалног простора, онда говоримо о израженој трећој фази хипосфагме. Стање може бити праћено јачом нелагодношћу, непријатним осећајем страног предмета у оку. У таквој ситуацији је неопходно консултовати лекара.

Компликације и посљедице

Хипосфагма је веома ретко компликована другим патологијама. Хеморагијска течност која се акумулира између коњунктиве и склере постепено се раствара, мрља нестаје. Колико брзо се овај процес одвија зависи од неколико фактора, а главни је степен хеморагије. Може се одредити бојом хипосфагме.

Црвена мрља указује да је оштећено само неколико капилара. Овај проблем обично нестаје након неколико дана, капилари се брзо опорављају без икаквих последица.

Бордо мрља која покрива приближно 50% беле површине нестаје у року од 2-3 недеље без компликација.

Мрља слична крвном угрушку која се протеже на више од 50% очне површине указује на оштећење видних ткива. У таквој ситуацији могуће су компликације са хипосфагмом, боље је потражити квалификовани медицински савет.

У тешким случајевима, оштрина и квалитет вида могу се смањити, пред очима се могу појавити варнице, бљескови светлости и летеће мрље. Није искључена могућност инфекције развојем заразних и запаљенских процеса у оку.

Хипосфагма има прилично непријатан изглед, али ова појава не би требало да плаши: упркос спољашњим манифестацијама, крвава мрља не утиче на опште здравље и не утиче на функционалност видних органа. Међутим, ако је мрља велика или ако се понови, потребно је консултовати офталмолога.

Дијагностика хипофагма

Почетна фаза дијагнозе хипосфагме састоји се од спољашњег прегледа, процене визуелног стања ока, одређивања величине мрље и обима погођеног субкоњунктивалног простора.

Да би се искључила могућност инфекција и запаљенских процеса у коњунктиви, врши се биомикроскопија. Да би се идентификовала друга могућа крварења и хеморагије које погађају предњу комору ока, врши се гониоскопија - поступак током којег се предња комора прегледа помоћу прорезне лампе и специјалних наочара - гониолензи.

Током прегледа, веома је важно да лекар искључи оштећење интегритета централног венског суда мрежњаче, као и саме мрежњаче и оптичког нерва. У ту сврху се врши офталмоскопија фундуса.

Лабораторијски тестови за хипосфагму укључују општу анализу крви са коагулограмом. Таква дијагностика је неопходна за могућу идентификацију провокативних фактора који захтевају системску терапију. Говоримо о хемостатским поремећајима, коагуло- и хемоглобинопатијама итд.

Инструментална дијагностика се прописује пацијентима са хипосфагмом у контексту идентификације офталмолошких патологија, повреда видног апарата, кардиоваскуларних болести и хематопоетских органа. У неким случајевима су потребне следеће дијагностичке процедуре:

• ултразвучни преглед органа абдоминалне шупљине;
• ултразвучни преглед органа грудног коша и срца;
• ангиографија;
• МРИ мозга;
• флуороскопија.

На основу резултата истраживања, лекар може створити комплетну клиничку слику, открити узрок хипосфагме и поставити дијагнозу.

Диференцијална дијагноза

Веома је важно разликовати обичну хипосфагму од других болести са сличним клиничким манифестацијама, посебно од хипофталмуса и хифеме.

	Са хипосфагмом	Са хифемом	У случају хемофталмуса
Локација крварења	У субкоњунктивалном простору	У предњој комори ока у пределу ириса	У стакластом телу
Фотофобија	Одсутан	Присутан	Присутан
Појава "магле" пред очима	Одсутан	Присутан	Присутан
Дисфункција механизма визуелне анализе	Само у трећој фази патологије, када крвни угрушак испуњава више од ¾ субкоњунктивалног простора	Присутан	Присутан
Неуролошки знаци	Ниједан	Вероватно	У већини случајева, они су присутни

Третман хипофагма

Код велике већине пацијената са хипосфагмом, патологија нестаје без икакве интервенције у року од 1-3 недеље: нема потребе за посебним лечењем. Први третман описан у литератури био је ваздушна терапија (AIR THERAPY). [ 25 ] Само понекад је потребно спровести терапију која елиминише основни узрок крварења - на пример, лекар прописује лекове за исправљање згрушавања крви итд.

У зависности од индикација, за хипосфагму лекар може прописати следеће лекове:

• Антимикробни спољни агенси - капи за очи Левофлоксацин, Левомицетин, Тобрекс - прописују се за доказане инфективне процесе у оку.
• Препарати за отклањање сувоће слузокоже - Визин, Тауфон, Вештачке сузе - прописују се ради одржавања адекватне влаге и активирања ћелијске рестаурације. Захваљујући таквим препаратима, прекорнеални сузни филм се стабилизује и згушњава, а апсорпција хипосфагме се убрзава. Ови препарати се укапавају у очи 5-6 пута дневно.
• Препарати са ангиопротективним и вазодилатационим својствима - Диосмин, Пентоксифилин, Винкармин - олакшавају капиларну циркулацију крви, јачају васкуларне зидове, чине их еластичним. Поред тога, ангиопротектори спречавају васкуларну конгестију код хипосфагме.

Лечење лековима се допуњује узимањем препарата мултивитаминских комплекса. Ово је неопходно за корекцију визуелне функције и побољшање стања капиларних зидова. Комплекси морају нужно садржати аскорбинску киселину, витамине А и Е, Б, као и хром и цинк. Ако је хипосфагма добила хронични рецидивни ток, онда се доза витамина повећава, додаје се витамин П.

Пацијентима са тешком хипосфагмом изазваном акутним хеморагичним коњунктивитисом дају се назалне и темпоралне субкоњунктивалне ињекције активатора ткивног плазминогена.[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Пацијенти са хипертензијом, дијабетесом и атеросклерозом лече се од одговарајућих болести. Ако је пацијент са хипосфагмом узимао антитромбоцитне или антикоагулансне лекове, [ 29 ] они се прекидају и врши се свеобухватан преглед организма са накнадном корекцијом прописаних лекова.

Превенција

Не постоје специфичне превентивне мере за спречавање хипосфагме. Лекари саветују да се унапред размисли о спречавању повреда главе и, посебно, повреда ока, у ту сврху користећи заштитну опрему приликом обављања професионалних активности, током спорта итд. Поред тога, важно је одржавати сопствено здравље, пратити крвни притисак и ниво шећера у крви.

Превентивне мере могу бити усмерене и на оптимизацију функционисања кардиоваскуларног система, јачање васкуларног зида и обезбеђивање његове еластичности:

• Исхрана треба да буде потпуна и разноврсна, уз укључивање биљних производа богатих витаминима и минералима у исхрану. Апсолутно је неопходно редовно конзумирати морску рибу, зеленило, поврће, бобице, махунарке. Ови производи ће помоћи у јачању капиларне мреже и спречавању крхкости крвних судова.
• Да бисте избегли хипоксију ткива, требало би да одржавате физичку активност и ходате најмање 1-1,5 сати сваког дана.
• У присуству професионалних опасности, важно је заштитити органе вида уз помоћ посебних штитника или наочара.
• Вежбе за очи треба изводити свакодневно, што укључује скуп вежби за одржавање васкуларног тонуса и побољшање микроциркулације. Типично, такве вежбе се састоје од поновљеног жмиркања, трептања, ротирања очних јабучица итд.

Да би се спречила хипосфагма, потребно је посећивати офталмолога најмање једном годишње. Уколико постоје соматске болести - посебно, дијабетес или хипертензија - обавезан лекарски преглед сваких шест месеци је важан.

Прогноза

Хипосфагма је патолошко стање које карактерише ослобађање крви и хеморагичне течности у простор између беоњаче и коњунктиве. Стање обично није праћено развојем компликација и самостално пролази у року од неколико дана (понекад и недеља). У великој већини случајева није потребан посебан третман. Потреба за терапијом лековима јавља се са развојем заразних и запаљенских процеса или у присуству примарних болести које су послужиле као подстицај за појаву хипосфагме. [ 30 ]

Генерално, прогноза за пацијенте са хипосфагмом је углавном повољна. Практикујући офталмолози напомињу да се овај поремећај веома ретко развија у озбиљне компликације.

Ако пацијент развије хроничну рекурентну хипосфагму, препоручује се да посети лекара ради превентивног прегледа најмање сваких 6 месеци. Редовни прегледи ће помоћи да се смањи вероватноћа рецидива.