Хепатична енцефалопатија - Фазе

Фаза I (прекурсори коме, прекома I) карактеришу следећи симптоми:

• свест је очувана, пацијенти се жале на тешку општу слабост, губитак апетита, мучнину, горчину у устима, штуцање, бол у десном хипохондријуму, вртоглавицу, „треперење мрља“ пред очима, главобољу, тинитус;
• пацијенти адекватно одговарају на питања, препознају друге, али периодично губе оријентацију у времену и простору (можда не разумеју где се налазе, не могу да наведу дан у недељи итд.);
• често се примећују узбуђење, нервоза, емоционална лабилност, еуфорија (тврде да се осећају одлично);
• способност концентрације је оштећена, пацијенти често понављају исте речи и не могу да заврше реченицу;
• понекад пацијенти чине немотивисане радње, траже непостојеће предмете итд.;
• пацијенти имају потешкоћа у обављању најједноставнијих менталних задатака (греше приликом бројања, сабирања простих бројева). Ово је посебно приметно приликом извођења теста повезивања бројева (пацијент не може да повеже групу бројева од 1 до 25 за 30 секунди);
• координација финих покрета је поремећена, што је јасно видљиво на „писаном тесту“ (рукопис постаје нејасан и тешко разумљив);
• формула спавања је поремећена (пацијенти су поспани током дана, а ноћу пате од несанице);
• према Глазговој скали, збир поена је 13-14;
• зенице су проширене, зеница је ослабљена;
• нема промена на електроенцефалограму; код неких пацијената могу се јавити поремећаји а-ритма (неправилност, неорганизованост, тенденција повећања амплитуде таласа) и смањење одговора на отварање очију;
• Могуће су умерене хеморагичне појаве (крварење на кожи, крварење из носа).

Стадијум II (сомноленција, прекома II) је израженији стадијум хепатичне енцефалопатије, који најављује појаву ступора. Карактеришу га следеће манифестације:

• Узбуђење и еуфорију пацијената замењује апатија, осећај меланхолије, пропасти, безнађа; пацијенти су инхибирани, поспани;
• по буђењу, свест је збуњена, пацијенти су дезоријентисани у времену, простору и лицима; извршавају једноставне команде, али не могу да обављају задатке који захтевају пажњу (на пример, бројање);
• периодично, пацијенти накратко губе свест;
• на позадини инхибиције, летаргије, поспаности, агитације, делиријума, хепатичног делиријума, слушних и визуелних халуцинација, периодично се јавља непримерено понашање, пацијенти покушавају да скоче, трче, баце се кроз прозор, вриште, псују, постају агресивни;
• понекад се јављају тонски грчеви мишића руку и ногу и трзање различитих мишићних група;
• појављује се симптом тремора клатушкања (астериксис - преведено са грчког као „немогућност одржавања фиксног положаја“). Да би се идентификовао симптом, од пацијента се тражи да испружи руке напред у седећем положају, рашири прсте и затегне их. Појављују се хаотично трзање прстију у бочном и вертикалном правцу, флексија и екстензија зглоба, у комбинацији са великим тремором мишића руке, што донекле подсећа на клатушање крила птица. Можете замолити да савијете руку у дорзалном положају испружене руке - у овом случају се појављује и тремор клатушкања;
• Оцена на Глазговој скали 11-12;
• електроенцефалограм показује повећање амплитуде таласа, ритам је оштро успорен (7-8 осцилација у секунди), појављују се стабилни тета и делта таласи;
• тетивни и зенични рефлекси су оштро смањени;
• дисање постаје брже;
• изражени су диспептични поремећаји, интензивна жутица и мирис јетре из уста;
• примећује се смањење величине јетре (код пацијената са акутним оштећењем јетре; код цирозе јетре, смањење величине јетре се практично не примећује или је изражено врло благо).

Фаза III (ступор, плитка кома, кома I)- одговара преласку из прекоме у кому, карактерише се следећим симптомима:

• изражен поремећај свести, који карактерише занемаривање са буђењем након оштре стимулације, док се примећује краткотрајно узбуђење са делиријумом и халуцинацијама;
• зенице су проширене, са потпуним недостатком реакције на светлост; карактеристичан је симптом „плутајућих очних јабучица“; повећани су тетивни рефлекси;
• одређују се патолошки рефлекси Бабинског, Гордона, Росолима, клонуса мишића стопала;
• ригидност скелетних мишића, пароксизмални клонични напади, понекад трзање фибриларних мишића, тремор се примећује;
• идентификација симптома „флапирајућег тремора“ је немогућа (пацијент је практично без свести и не може учествовати у одређивању симптома);
• Оцена на Глазговој скали 10 или мање;
• лице постаје попут маске;
• из уста се открива мирис јетре;
• жутица се нагло повећава, величина јетре наставља да се смањује (углавном код пацијената са акутном патологијом јетре);
• развија се пареза глатких мишића црева (атонија, јака надутост) и бешике;
• симптоми хеморагичне дијатезе се повећавају;
• На електроенцефалограму, α- и β-активност нестаје, а бележе се хиперсинхрони трофазни 8-таласи.

Стадијум IV (кома) је најтежи стадијум хепатичне енцефалопатије. Хепатична кома има следеће клиничке симптоме:

• свест је потпуно изгубљена; зенице су проширене, не реагују на светлост;
• Кусмаулово дисање (знак метаболичке ацидозе), мирис јетре из уста, накнадно се појављује Чејн-Стокесово или Биотово дисање, што указује на тешку депресију респираторног центра;
• примећује се крутост мишића потиљка и мишића удова, може се приметити опистотонус; периодично се јављају конвулзије због хипогликемије и хипокалемије, међутим, код дубоке коме развија се тешка хипотензија;
• тетивни рефлекси нестају, патолошки рефлекси Бабинског, Гордона, Жуковског, а у неким случајевима често се откривају и хватајући и пробосцисни рефлекси;
• „тремор који се тресе“ није откривен;
• жутица је изражена, величина јетре је смањена (код хепатичне коме, која је терминална фаза цирозе јетре, смањење величине јетре није увек јасно изражено);
• Кардиоваскуларни поремећаји карактеришу се тахикардијом, наглим падом крвног притиска, пригушеним срчаним тоном; могућ је развој хепатокардијалног синдрома (прерана појава другог срчаног тона - „детлић куца“, продужење QT интервала, проширење Т таласа), узрокован миокардном дистрофијом;
• развија се анурија;
• феномени хеморагичне дијатезе (крварење из коже, назално, желудачно, цревно, утерално крварење) могу бити значајно изражени;
• повећана телесна температура;
• хиперсинхрони делта таласи доминирају електроенцефалограмом; у завршној фази, електроенцефалограм се приближава изолинији.

Варијанте тока хепатичне коме

Разликује се хепатична коме са акутним и спорим почетком. Код акутног почетка, продромални период траје 1-3 сата, затим наступа кома, а смрт може наступити у року од неколико дана. Могућ је муњевити ток хепатичне коме, са смртним исходом који се јавља у року од неколико сати.

Спори почетак хепатичне коме карактерише се чињеницом да продромални период траје неколико дана, па чак и недеља, затим се у року од 1-4 дана развија II стадијум хепатичне енцефалопатије, након чега следи потпуна кома са свим клиничким манифестацијама.

У зависности од етиопатогенетских карактеристика варења,разликују се следеће врсте хепатичне коме:

• ендогена хепатична (истинска) кома - развија се као резултат масивне некрозе паренхима јетре, обично као резултат тешког тока акутног вирусног, токсичног, леком изазваног хепатитиса;
• портосистемска (портокавална, бајпас, егзогена) хепатична кома - узрокована присуством портокавалних анастомоза;
• мешовита хепатична кома - јавља се са развојем некрозе паренхима јетре код пацијената са цирозом јетре са израженим портокавалним анастомозама; ово се обично јавља са високом активношћу патолошког процеса у јетри;
• лажна хепатична (електролитска) кома - развија се код пацијената са цирозом јетре на позадини електролитских поремећаја (хипокалемија, хипохлоремија, хипонатремија), док се, по правилу, јавља хипокалемична метаболичка алкалоза, која доприноси продору амонијака у мождане ћелије.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]