Хемопоетске матичне ћелије крви пупчане врпце

Крв крви пупка делује као извор хематопоетских матичних ћелија на пролиферативном потенцијалу и могућностима репопулације хематопоетских ћелија. У више наврата је показано да у време испоруке крвна пупчана врпца садржи довољно великог броја лоше посвећених хематопоетских прогениторских ћелија. Неки аутори сматрају да је предност трансплантације хематопоиетских матичних ћелија крви из панџије у томе што нема потребе тражити донатор који је компатибилан са ХЛА антигеном. Према њима, незрелости имуног система узрока новорођенче смањен функционалну активност имунокомпетентних ћелија и, сходно томе, мање него у трансплантацију коштане сржи, инциденца тешке реакције "графт версус хост". У овом целл трансплантата опстанак пупчане врпце није мања од коштане сржи, чак иу случају коришћења мањег броја ГСК датог по 1 кг масе пацијента. Међутим, по нашем мишљењу, оптималан број питања пресађено кабл крвних зрнаца неопходних за ефикасно прихватања калема у телу примаоца, њихове имунолошке компатибилност, и низа других аспеката трансплантације хематопоетских матичних ћелија крви пупчане врпце захтева озбиљнију анализу.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Добивање хематопоетских матичних ћелија крви пупчане врпце

Поступак за добијање хематопоетске матичних ћелија из пупчане врпце захтева своју унос одмах по рођењу и њено одвајање од плаценте, када постељица у материци или ек матерници, као и за царским резом, али и ек утеро. Показано је да у случају смањења времена од рођења до одвајања новорођенчета од постељице до 30 секунди, добијено је повећање запремине крви пандура у просеку за 25-40 мл. Са каснијом процедуром, исте количине крви се губи. Утврђено је да рано одвајање дјетета од ожиљка не доводи до негативних последица за новорођенчад.

Руска Истраживачки Институт за хематологију и трансфузију крви развијене ефикасне и јефтине технологије за оба врпце при физиолошким родах ((70,2 + 25,8) мл) и царског реза ((73,4 + 25,1) мл). Поступак за одвајање пупчане врпце са довољно високим приносом мононуклеарних ћелија и једром - (83.1 + 9.6) и (83.4 + 14.1)%, респективно. Побољшана метода за криопрезервација на врпце, која осигурава високу сигурност мононуклеарних ћелија и ЦФУ-ГМ - (96,8 + 5,7) и (89,6 + 22,6)%, респективно. Одређена је ефикасност методе одводњавања узорковања пупчане крви помоћу контејнера "Компопласт-300" (Русија). Фенце пупчане крви аутори извршити одмах након рођења и њеног одвајања од плаценте, у смислу постављања кроз плаценту у материци или ек утеро. Прије пункције вене у вену, пупчана врпца се третира једном са 5% тинктуре јода, а затим два пута са 70% етил алкохола. Крв је спонтано протицао преко цеви за повезивање са контејнером. Трајање ограде није трајало више од 10 минута. 66 прикупљени драинаге метода запремина узорци пупчане крви у просеку (72 + 28) мл, а број леукоцита у узорку просеку фулл - (1.1 + 0.6) к к 107. Анализа крви пупчаника за стерилности (бактеријске контаминације, ХИВ-1 вируси хепатитиса Б и Ц, сифилис и цитомегаловирусом инфекција) само једном узорку су идентификовани ИгГ антитела на хепатитис Ц у другој студији једном плаценте после рођења фетуса површина је стављена на специјалну раму надоле, кабл се третира са 5% натријум јод и 75% етил Тх алкохол. Вене пупчане врпце су исушене игло из трансфузијског система (Г16). Крв се спонтано исушује у посуду. Обим крви узет на овај начин у просјеку (55 + 25) мл. Папир Г. Коглер ет ал (1996) врпце узета затворена начин и добија велике количине крви - у просеку (79 + 26) мл. Аутори напомињу да међу 574 узорака крви пупчане врпце, око 7% садржи мање од 40 мл крви, што их чини немогуће користити за трансплантацију. К. Исоиама ет ал (1996), узимајући врпце активном екфусион коришћењем шприца, добила просек од 69.1 мл крви (цорд волумена крви варирала од 15 до 135 мл). Коначно, А. Абдел-Магеед ПИ сарадници (1997) би пуновиннои венске катетеризације су добијени у просечном 94 мл крви из пупчаника (од 56 до 143 мл).

Да бисте смањили ризик од јатрогене инфекције и контаминације материнских секрета развијених затворени систем наплате крви основу нашироко користи трансфузиоинои система Бактер Хеалтхцаре Цорп., Деерфиелд, ИЛ (УСА), који садржи 62,5 мл ЦПДА (цитрат-фосфат-декстроза са аденин) ас антикоагулант. Технологија добијања материјала је од примарног значаја за припрему квалитативног узорка у односу на запремину, садржај и чистоћу ћелијске суспензије. Постојећих метода прикупљања крви пупчаника, коториеусловно класификована у затворене, полуотвореном и отвореном систему следуетотдават избору прво као у затвореном систему значајно смањује ризик од микробиолошке контаминације материјала, као и загађење ћелијске суспензије матичне ћелије.

А. Наглер и коаутори (1998) су спровели компаративну анализу ефикасности свих три система за узимање узорака пандирегија. У првој варијанти, поступак је изведен у затвореном систему ексфузијом крви директно у контејнер. У другој варијанти крв из пупчане врпце добијена је методом активне ексфузије крви шприцева1 уз додатно прање вена плазенте и истовремено одвођење крви у контејнер (отворена метода). У трећој варијанти, крв је повучена у полуотвореном систему активно га екстрахује шприцевима и пере кроз артерију пупчане врпце истовременим ексфузијом у контејнер. У првој верзији аутори су примили крв из пупчане врпце у запремини (76,4 + 32,1) мл са бројем леукоцита (10,5 + 3,6) к 10 ⁶ по 1 мл крви. У другој варијанти, одговарајући индекси су (174.4 + 42.8) мл и (8.8 + 3.4) к 10 ⁶ / мл; у трећем - (173,7 + 41,3) мл и (9,3 + 3,8) к 10 ⁶ / мл. Најчешћа инфекција узорака крви пупчане врпце забележена је приликом коришћења отвореног система. Успостављена је директна корелација између масе плаценте и запремине екстрахиране крви - с повећањем масе плаценте, количина сакупљене крви се повећава.

Након узорковања крви пупчане врпце следи корак сепарације - изолација мононуклеарних ћелија и пречишћавање суспензије ћелија из еритроцита. У експерименталним условима, нуклеиране ћелије се изолују методом њиховог седиментације са метилцелулозом током лизе амонијум еритроцита хлоридом. Међутим, у клиничке сврхе, метилцелулоза се не сме користити, јер губитак хематопоетских матичних ћелија достиже 50-90%. Лизом еритроците у вези са великим количинама радне раствора у клиници такође тешко спроводи, иако је проценат раздвајања на овај начин једром ћелија са фенотипом ЦД34 + и родитељских ћелија ЦФУ-ГМ функције и ЦФУ-ГЕММ знатно већи. Пријављено је ново средство за изолацију мононуклеарних ћелија у густином решењу купитора густине градијента (БДС72). Ова супстанца има следеће физиолошке параметре: пХ - 7.4, осмолалитет - 280 мосм / кг, густина - 1.0720 г / мл. Према ауторима, уз помоћ је могуће изоловати до 100% ЦД34-позитивних ћелија и уклонити 98% црвених крвних зрнаца. Међутим, клиника још увек не примењује БДС72.

Методе сепарације тестиране једром ћелија из пупчане врпце се обично користи 10% раствор ХЕС или 3% раствора желатина. Ефикасност таложења еритроцита и изоловање једром ћелије у оба случаја је приближно једнака. Међутим, у случају коришћења као средства желатина седиментинг могуће добити нешто већи број ЦФУ-ГМ, него када се користи Хес. Претпоставља се да је разлика у ефикасности рецовери ЦФУ-ГМ неједнаке брзине услед таложења појединих фракција или једром ћелије способности ХЕС молекула абсорбује на хематопоетским рецепторе на површини ћелије и тиме блокира њихове осетљивости према фактори стимулације колонија, које се користе приликом култивисање ЦФУ-ГМ ин витро. Ипак, оба седиментер може бити погодна за изолацију једром ћелија у стварању великих кабл банкама крви.

Методе раздвајања и криопрезервације крви пупчане врпце се у принципу не разликују од оних које се користе у раду са хематопоетским матичним ћелијама периферне крви и коштане сржи одраслих донора. Међутим, приликом припреме великог броја узорака крви пупчане врпце за своје банке, методе раздвајања морају, прије свега, бити јефтине. Стога, сада, нажалост, за клиничке потребе већ се користе рутинске методе изолације и криопресервације ћелија крви пупчане врпце, а ефикасније али финансијски ефикасне методе остају пуно експеримената.

Уопштено гледано, утврђени су критеријуми за процјену броја хематопоетских ћелија и захтјеви за проучавање узорака крви пупчане врпце како би се идентификовали заразни агенси. У циљу обезбеђивања трансплантације ћелија крвотока хематопоетске крви, сви узорци крви морају се првенствено испитати за хематогене инфекције и генетске болести. Неки аутори препоручују додатне посебне методе изучавања пупчане врпце у сврху дијагностиковања генетичке болести попут Таласаемија и сицкле ћелија анемије, аденозин деаминаза недостатак, агамаглобулинемију Брутон, болести Харлера и играчима.

Према препорукама Тицхели Л. Ет ал (1998), у сваком узорку крви пупчаника потребно је одредити број једром ћелија, СБ34-позитивних ћелија и ЦФУ-ГМ, носе ХЛА-типизацију за одређивање крвну групу АБО и Рх њено чланство. Поред тога, засејавање се обавља бактериолошке, серолошке тестове на ХИВ и ЦМВ инфекција, ХБсАг, хепатитис Ц, ХТЛИ-И и ХТЛВ-ИИ (Т-ћелијску леукемију, човек), сифилис, токсоплазмоза. Полимеразна ланчана реакција на цитомегаловирус и ХИВ инфекцију је обавезна.

Сама процедура за добивање попковне крви треба извести у складу са принципима медицинске биоетике. Пре почетка сакупљања крви потребно је прибавити сагласност труднице за његову примјену. Прелиминарни интервју са трудницом за добијање сагласности за обављање свих манипулација, од експлозије крви до завршетка документације, врши само медицинско особље. У сваком случају неприхватљивим обавља било коју од ових поступака од стране особља са биолошким, хемијским, фармацеутских и других не-медицинске едукације, с обзиром на кршења утврђених норми биоетике и људских права. Позитивне тестове за носач ХБсАг, антитела на узрочника хепатитиса Ц, ХИВ и сифилис врпце не узимају, а прикупљени узорци крви већ одбачен и уништен. Треба напоменути да превоз латентних инфекција код новорођенчади је много ређе него код одраслих, тако да је вероватноћа хематогени трансфер и развој инфективних компликација хематопоетским инфузије кабл крвних ћелија је знатно нижа него у случају трансплантације коштане сржи од одраслих донатора.

Важна тачка примене врпце у клиници је евалуација графта, која се заснива на квантификацију хематопоетских матичних ћелија у узорку крви из пупчаника ћелија и доза потребних за трансплантацију. Стандарди за оптималан број ћелија крви пупчане врпце који су потребни за трансплантацију још нису развијени. Не постоји опште прихваћена тачка гледишта чак ни на таквим рутинским параметрима као број ЦД34-позитивних ћелија и ЦФУ-ГМ. Неки аутори оценио потенцијал хематопоетских ћелија анализом дугорочним културама са одређивањем садржаја јединица колоније формирања заједничких за гранулоцита, еритроцити, моноцитима и мегакариоцита - ЦФУ-ГЕММ.

Међутим, у клиничким условима, стандардна процена трансплантације пандемије обично укључује само одређивање броја нуклеираних или мононуклеарних ћелија.

Складиштење хематопоетских матичних ћелија крви пупчане врпце

Неки проблеми постоје у технологији чувања ћелија хематопоетске крвне плоче. Када Криопрезервација хематопоетских матичних ћелија у циљу постизања њихове оптимални режим замрзавања треба да смањи количину врпце и црвених крвних ћелија претходно уклоњене да избегну хемолиза и ризик неспојивости реакције еритроцита антигена (АБО, Рх). За ове сврхе су погодни различити поступци за изолацију нуклеираних ћелија. Раних 90-их година прошлог века најшире коришћен поступак раздвајања једром ћелија у градијенту густине основу Фицолл са густином од 1.077 г / мл или перколације густине 1,080 г / мл. Сепаратион цорд блоод би градијентом густине омогућава одабир углавном мононуклеарних ћелија, али доводи до значајног губитка хематопоетских родитељских ћелија - до 30-50%.

Ефикасност седиментације хидроксиетил скроба у процесу изолације ћелија крви пупчане крви се процењује на различите начине. Неки аутори указују на низак квалитет раздвајања користећи овај метод, док други истраживачи, напротив, међу свим могућим методама преферирају прецизно додјељивање ХСЦ паре крви користећи 6% раствор хидроксиетил скроба. Ово указује на високу ефикасност седиментације хемопоетских ћелија, које према неким подацима достиже од 84% до 90%.

Присталице другог угла сматра да скоро сви фракционирања процеси укључују велике губитке иадросодерзхасхих ћелије и понудити да раздвајање центрифугирањем, раздвајањем врпце на 3 фракције: еритроцита, леукоцита и плазма прстену. Раздвајање ћелије на овај начин, проналазачи су открили да је садржај мононуклеарних ћелија раних хематопоиетиц родитељских ћелија и ћелија са ЦД34 + иммунопхенотипе крају је редом 90, 88 и 100% оригиналног нивоа. Сличне количине пречишћене раста у овом методом пупчане врпце крвних зрнаца добијених од стране других истраживача: после таложења једром издвојено 92%, 98% - мононуклеарних, 96% - ЦД34-позитивне ћелије и 106% од колонија формирања јединица.

Крајем деведесетих, желатин се широко користи као средство за наношење седимента. У клиничкој пракси, користећи желатин хематопоетске матичних ћелија изолованих из пупчане врпце од 1994. Када се користи 3% раствор желатина, ефикасност изолације нуклеираних ћелија достиже 88-94%. Широка употреба желатина у стварању банци врпце потврдио своје предности над другим средствима седимента. Компаративна анализа свих наведених метода изолације једром ћелија у погледу њиховог узастопну примену у свакој од узорака крви теста мождине показали да оптимална седиментер-оут мононуклеарних ћелија са фенотипом ЦД34 + / ЦД45 +, као и са бројем ЦФУ-ГМ и ЦФУ-ГЕММ ис 3% желатински раствор. Показало се знатно мање ефикасне методе користе Фицолл градијента густине и коришћење метил целулозе и хидроксиетил скроба у којој хематопоетска губитак ћелија достигао 60%.

Проширење запремине трансплантације матичних ћелија крви пупчане врпце повезано је не само са развојем метода за њихову производњу, већ и са складиштењем. Постоји много проблема који су директно повезани са припремом крви из пупчане врпце за дуготрајно складиштење и избор оптималне технологије за криопресервацију за своје узорке. Међу њима су питања експедитивности извођења поступака раздвајања, кориштења различитих медија за криопрезервирање и кориштења метода за припрему одмрзнутих ћелија за трансплантацију. Превоз домаћих узорака крви пандуре често се изводи из региона удаљених од хематолошких центара. У вези са овим се појављује проблем допуштених периода за чување крви из пепела од тренутка пријема до почетка криопресервације, што је од посебног значаја за развој банака крви.

Проучавање функционалне активности хематопоетских цорд крвних ћелија после дуготрајног складиштења (до 12 година) у течном азоту открила је да око 95% хематопоетских ћелија у том периоду не губи свој високи пролиферативне капацитет. Папир Урасова С. Ет ал (1997) су показали да врпце чува на собној температури (22 ° Ц) или на 4 ° Ц у току 24 и 48 сати не значајно смањити вијабилност хематопоетских ћелија које је погодно почетни ниво 92 и 88%. Међутим, уколико се време складиштења проширује на три дана, број живећих нуклеираних ћелија у крви пазова се значајно смањује. Истовремено, током других студија утврђено је да, када се чува 2-3 дана на температури од 22 или 4 ° Ц, преовлађује преживљавање зрелог гранулоцита, а не хематопоетских ћелија.

Животне способности хематопоетских матичних ћелија крви из пупчане врпце могу негативно утјецати компоненте система за његово сакупљање. Анализа ефекта различитих антикоагуланси, што ацтион мецханисм је због везивања јона калцијума (АЦД, ЕДТА, Ксапд-1) за хематопоетске родитељских ћелија у условима складиштења врпце 24 до 72 сата открили њихов негативан утицај на одрживост једром ћелија. У вези са овим, аутори препоручују коришћење ПБС (раствор фосфатног пуфера) са додатком нативног хепарина без конзерванса при концентрацији од 20 ИЈ / мл, која, према њиховом мишљењу, чини да се повећа трајање складиштења нефракционисаног врпце до 72 сата и штеди функционалну активност колонија формирања јединица. Међутим, у проучавању конзервације ЦФУ-ГМ и ЦФУ-Г показале да пупчане време складиштења врпце пред криопрезервација не сме прелазити девет сати. Очигледно, у овом случају треба да делује принцип да ако постоји сукобљене подаци треба користити минимум препоручује врпце живот складиштења и започети програмирати замрзавања изолован ћелије што је брже могуће.

Када се замрзне хематопоетске матичне ћелије крви пупчане врпце, 10% раствор ДМСО се обично користи као криопротектант. Међутим, поред израженог криопротективног ефекта, диметилсулфоксид у овој концентрацији има директан цитотоксични ефекат, чак и под условом минималне изложености ћелијама које формирају крв у крви пупчане врпце. Да би се смањио цитотоксични ефекат ДМСО-а, температура нулте експозиције, повећава се брзина свих манипулација и поновљено прање након одмрзавања узорака пупчане врпце.

Институт за хематологију и трансфузиологију Академије медицинских наука Украјине развија научно правило од 1995. Године, чији је циљ истраживање крвавих крв као алтернативни извор матичних хемопоетских ћелија. Конкретно, развијене су нове технологије за нискотемпературну криопресервацију хемопоетских ћелија нефракционисане и фракционисане псе. Као криопротектант користи се медицински поливинилпиролидон са ниском молекулском тежином. Метода криопрезервације нефракционисане панкреже базирана је на оригиналној технологији претприступања ћелија за замрзавање и технике посебног третмана ћелијске суспензије непосредно пре трансплантације.

Један од најважнијих фактора који утичу на ниво функционалне активности криопресервних хемопоетских матичних ћелија је брзина хлађења ћелијске суспензије, посебно током фазе кристализације. Софтверски приступ решавању проблема брзине и времена замрзавања пружа велике могућности за стварање једноставних и високо ефикасних метода криопресервације без прања ћелијске суспензије од криопротектанта пре трансплантације.

Фазе непосредног замрзавања и одмрзавања су најопасније за одрживост ћелија током њихове припреме. Када се замрзну хемопоетске ћелије, значајан део њих може се уништити у тренутку преласка интерцелуларног медија из течности у чврсту фазу - кристализацију. Да би се смањио проценат ћелијске смрти, користе се криопротектанти, механизми деловања и криопротективне ефикасности су адекватно обухваћени у научној литератури.

А обећавајући правац Оптимизатион Технике криопрезервација коштане сржи и крви пупчаника ћелија је комбиновање у истом раствору на ниске концентрације криопротектора са неколико различитим механизмима деловања, на пример, делује на нивоа интрацелуларног ДМСО и хидроксиетил скроба или албумин поседује екстрацелуларни прихватног ефекат.

За Криопрезервација оф мождине крвних ћелија се традиционално користе 20% раствор ДМСО који је трајно механичким мешањем у леденом купатилу, полако сипа у суспензију ћелија за постизање једнако (1: 1) однос запремина суспензије ћелија и цриопротецтант. Коначна концентрација диметил сулфоксида је 10%. Суспензија ћелије се онда охлади на софтверском криостат с брзином од ХС / мин до -40 ° Ц, након чега се брзина хлађења повећава на 10 ° Ц / мин. Након достизања -100 ° Ц, контејнер са ћелијском суспензијом поставља се у течни азот (-196 ° Ц). Са овом методом криопрезервације, безбедност функционално активних мононуклеарних ћелија након одмрзавања достигне 85% почетног нивоа.

Модификације метода криопрезервације имају за циљ смањење концентрације ДМСО додавањем хидроксиетил скроба (коначне концентрације диметил сулфоксида и хидроксиетил скроба су 5% и 6% респективно). Висока ефикасност ове комбинације криопротектаната примећује се када је суспензија миелоидних ћелија замрзнута, без мање цитопротекције него са једним 10% раствором диметилсулфоксида. Број преживљих ћелија са нуклеарним системом је достигао 96,7% основног нивоа, а њихова функционална активност, процењена бројем ЦФУ-ГМ, износила је 81,8%.

Када се користи диметил сулфоксиду на раствора концентрацијама у опсегу од 5 до 10% у комбинацији са 4% хидроксиетил скроб (крајња концентрација) утврдио да очување ЦД34-позитивних ћелија у овим опсезима диметилсулфоксид практично непромењен. У исто време у условима смањења концентрације ДМСО од 5 до 2,5% је примећено масовну смрт мождине крвних зрнаца - број живих ћелија јединица се смањује са 85,4 на 12,2%. Други аутори су такође закључили да је 5 и 10% раствора диметилсулфоксида (у ауторским извођењу - у комбинацији са аутологне серума) са максималном ефикасношћу обезбеђују цитопротецтион приликом криопрезервација од ХСЦ врпце. Поред тога, висока сигурност секвенцијално замрзнути и отопити ћелија означена у случају комбинације 5 или 10% ДМСО 4% раствора хидроксиетил скроб, нарочито у контролисаном брзином хлађења од ТОС / мин. У другом раду се користи цриопротецтиве раствор који се састоји од три састојка већ - ДМСО, пречишћени хуманог албумина и РПМИ медијуму у односу 1: 4: 5, који је додат суспензији ћелије до равноправна запреминских односа (коначна концентрација ДМСО је 5%). Након одмрзавања у воденом купатилу на температури од + 4 ° Ц, безбедност ЦФУ-ГМ прелази 94%.

Неки аутори сугеришу да користе нефракционисану крв из пупчане крви за криопресервацију, јер се током уклањања црвених крвних зрнаца губи значајна количина хематопоетских ћелија. У овој реализацији, 10% раствор диметилсулфоксида се користи за заштиту мононуклеарних ћелија од штетних ефеката криокристализације. Замрзавање се врши константном брзином хлађења од ХС / мин до -80 ° Ц, након чега се суспензија ћелија крви пупчане крви потопи у течни азот. Са овим поступком замрзавања, дешава се делимична лиза еритроцита, због чега узорци крви не захтевају фракционисање. Након одмрзавања, суспензија ћелија се испере из слободног хемоглобина и диметилсулфоксида у раствору хуманог албумин или у аутологном серуму пацијента и користи се за трансплантацију.

Очување хематопоетских стем ћелија после одмрзавања нефракционисаног крви из пупчаника је заиста већа него раздељен, али у вези са криоустоицхивостиу од црвених крвних зрнаца може да изазове озбиљне проблеме као резултат пост-трансфузију трансфузију АБО-неспојива црвених крвних зрнаца. Поред тога, обим чуване нефракционисане крви значајно повећава. Са клиничке тачке гледишта, још пожељније Криопрезервација претходно изоловати и пречистити из других ћелијских фракција ћелија крви из пупчаника хематопоетских.

Посебно, метод је Криопрезервација за кабл крвних ћелија фракционисаних дозвољавајући уклонити еритроците у припреми за замрзавање, који користи раствор хидроксиетил скроба 6% у препарату плазмозамесхцхатх решењу "Стабизол". Након одмрзавања, добијена ћелијска суспензија је спремна за клиничку употребу без додатне манипулације.

Дакле, у овом тренутку постоји пуно сасвим ефикасних начина криопресервације крви пупчане врпце. Главна разлика је у томе што су узорци крви замрзнути нефракционисани или подвргнути раздвајању у ћелијске фракције током фазе припреме и сакупљене нуклеиране ћелије без примјене еритроцита.

Трансплантација хемопоетских матичних ћелија крви пупчане врпце

Крајем 80-тих - раних деведесетих година прошлог вијека установљено је да крв пепела која снабдева фетус током трудноће карактерише висок садржај хематопоетских матичних ћелија. Релативна једноставност добијања ћелија крви пупчане врпце и одсуство очигледних етичких проблема промовишу употребу матичних ћелија матичне ћелије у пракси. Прва успешна трансплантација крви из пупчаника код дјетета са анемијом Фанцони служила је као полазна тачка за ширење обима трансплантације матичних ћелија крви и креирање система за пружање банака. У глобалном систему банака из пупчане крви, највећи је Нев Иорк Центер фор Плацентал Блоод, који се налази у билтену Националних института за здравље. Број узорака чуване крви крви у овој банци се приближава 20 ЛЛЦ предузећа. Такође расте број прималаца (углавном дјеце) и успјешна трансплантација. Према Министарству здравља Сједињених Америчких Држава, период без трансмисије после трансплантационог живота примаоца ХСЦ панџне крви већ је премашио 10 година.

Ово не изненађује, јер бројне студије хематопоетског потенцијала пупчане врпце показују да количина и квалитет најранијих матичних ћелија не само не заостаје на сржи људске коштане одраслих, али и неке мере које прелази. Већи пролиферативни потенцијал матичних ћелија изазвана Девелопментал Целл сигнализација функције, присуство рецептора за ХСЦС до специфичних фактора раста, капацитет кабл крвних зрнаца да аутокрини производњу фактора раста, велики величине и дужине теломера.

Стога, геномске и фенотипске карактеристике хематопоетског матичним ћелијама пупчане крви предодре куалити прихватања калема високим потенцијалом донор хематопоезе опоравак у реципијент.

Предности хематопоетских матичних ћелија крви пупчане врпце

Међу правим предностима коришћења хематопоезе матичних ћелија за трансплантацију над другим изворима хематопоетске ћелија треба имати у виду скоро нула ризик по здравље даваоца (ако не сматра такав плаценте), док елиминише потребу за општом анестезијом. Употреба крви пупчане врпце проширује могућности трансплантације ћелија због делимично компатибилне трансплантације у ХЛА систему (некомпатибилност од једног до три антигена). Техника дугорочног чувања хематопоетских цорд крвних ћелија у замрзнутом стању, што повећава вероватноћу добијања ретка ХЛА-типе и смањује временски претрагу ХЛА-матцхед алогене трансплантацију. Истовремено, ризик од развоја неких латентних инфекција пренетих путем преноса значајно је смањен. Поред тога, постоји јефтини облик биолошког осигурања живота у вези са могућношћу коришћења ћелија крви крви за аутологно трансплантацију.

Међутим, пошто мале запремине крви коју може прикупљени из плаценте (у просјеку не више од 100 мл) на Румунском проблем добијања највећу могућу количину крви из пупчаника веин стриктно у складу са условима минималног ризика бактеријске контаминације пупчане врпце изведених узорака.

Примитивни хематопоетске ћелије из крви пупчане врпце су генерално идентификована присуством на својој површини гликофосфопротеина ЦД34, а на основу њихових функционалних особина испитивањем цлоногениц формирање теста или колонија ин витро. Компаративна анализа је показала да у кабл крви и коштане сржи максималним садржајем ЦД34-позитивних мононуклеарних ћелија у фракцији су респективно 1,6 и 5,0%, највиши ниво колонија формирања јединица у субпопулације ЦД34 + ћелија - 80 и 25%, укупне клонирање ефикасност ЦД34 + -ћелија - 88 и 58%, максимални које формирају колоније ћелија са високим пролиферативни потенцијала (ТЕЦ-ЦФЦ у -популиатсии ЦД34 +) - 50 и 6,5%. Треба додати да је клонирање ефикасност ЦД34 + ЦД38-ћелија и могућност да одговори на цитокина стимулацију такође виши у хематопоетским матичним ћелијама пупчане крви.

Комбиноване фенотипа антигени Тхи-1, ЦД34 и ЦД45РА потврђује високи пролиферативног капацитета врпце хематопоетских ћелија и експресију три антигена на површини крвних ћелија мождине показује да они припадају матичних ћелија. Поред тога, утврђено је да крв из пупчане крви садржи ћелије са ЦД34 + фенотипом који немају маркере линеарне диференцијације. Ниво у крви пупчане врпце субпопулација ћелија са фенотипским профилом ЦД34 + / Лин је око 1% од укупног броја ЦД34-позитивних ћелија. Хематопоетске родитељских ћелија доводи до врпце као лимфним ћелијских линија, као и чланове линеарног плурипотентне мијелоидне ћелијску диференцијацију, што такође указује да припадају матичне ћелије.

Као што је већ поменуто, битне разлике између коштаној сржи и крви пупчаника су у количини добијеног једним узорка поступку који је коришћен за трансплантацију хематопоетских ћелија. Када Боне Марров Трансплант губитак ћелијске масе у процесу раздвајања, криопрезервација, одмрзавања и тестирање допустиве у распону од 40-50%, кабл крвне ћелије такав губитак је веома значајно јер када се користи недовољан број ХСЦ трансплантацијом може неодрживо. Према Г. Коглер ет ал (1998), за ћелије трансплантацију у примаоца телесне тежине 10 кг потенцијала трансплантације (укупан број прикупљених узорака крви из пупчаника - 2098) може бити сви узорци пупчане крви, телесна тежина 35 кг - 67%, а само 25% узорака може обезбедити ефикасну трансплантацију код пацијената са телесном тежином од 50-70 кг. Ово клиничко стање показује потребу да оптимизује и унапреди ефикасност постојећих метода узорковања, репродукцију и складиштење пупчане врпце крвних зрнаца. Стога, питања стандардизације метода узорковања, испитивања, раздвајање и криопрезервација на врпце је сада широко расправља у литератури за стварање банкама крви његове употребе у клиници, као успостављање услова и услове складиштења хематопоетских матичних ћелија пупчане крви.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Употреба хематопоетских матичних ћелија крви пупчане врпце у медицини

Обично, до 10 ⁶ хематопоетских матичних ћелија може бити изоловано из крви пупчане врпце , ретко више. Због тога, до данас остаје отворено питање о адекватности износа хематопоезе матичних ћелија крви из пупчаника да поврати хематопоезе одраслих примаоца. Мишљења о овом питању су подељена. Неки истраживачи верују да је ова количина је довољна за трансплантацију деци, али премала трансплантација одраслог човека, за чије ординирање оптимална (7-10) × 10 ⁶ ЦД34-позитивне ћелије по 1 кг телесне тежине - просечно 7 × 10 ⁸ по трансплантацији. Из ових прорачуни произилази да један узорак умбиликалне врпце садржи 700 пута мање хематопоетских матичних ћелија него што је потребно за једну трансплантацију одраслог пацијента. Међутим, такав квантитативна процена врши по аналогији са бројем коштане сржи трансфузијом и потпуно игнорише развојне карактеристике хематопоезе.

Конкретно, занемарује чињеницу већи пролиферативног капацитета хематопоетских матичних ћелија пупчане крви у поређењу са хематопоетских родитељских ћелија костне сржи. Налази ин витро насељу формирању потенцијала указују да једна доза може обезбедити крви пупчаника хематопоезе реконституцију одрасле примаоца. С друге стране, не треба заборавити да је број ХСЦС смањује иу процесу развоја ембриона: садржај ЦД34-позитивних ћелија у крви пупчане врпце се линеарно смањује 5 пута у периоду од 20 недеља (крв за студију је добијена у случају превременог прекида трудноће) до 40 недеља трудноће (период физиолошких порода), који је праћен паралелним, сталним повећањем изражавања линеарних цитодиференцијерских маркера.

Због недостатка стандардизованог приступа квантификација у узорцима крви врпце родитељских ћелија спора око оптималне дозе хематопоетских матичних ћелија из пупчане крви за наставља. Неки истраживачи верују да као избор критеријума узорака крви мождине може користити број једром ћелија и мононуклеарних ћелија, прерачунати на телу тежине пацијента, односно њихову дозу. Неки аутори сматрају да је минимални квантитативни праг ЦД34 + ћелија, чак и за вршење аутологне трансплантације ХСЦ, 2 к 10 ⁶ / кг. Повећање дозе хематопоетских ћелија до 5 × 10 ⁶ ћелија / кг (укупно 2,5) већ пружа погоднији за рану период после трансплантације, смањује појаву инфективних компликација и скраћује период превентивне терапије антибиотицима.

Према Е. Глуцкман ет ал (1998) у хематологије за успешну трансплантацију крви пупчане врпце ћелија је увођење најмање 3.7 × 10 ⁷ једром ћелија по 1 кг телесне тежине примаоца. Смањењем дозе хематопоетичних матичних ћелија до 1 × 10 ⁷ или мање једром ћелија по 1 кг телесне тежине пацијента и ризика графт отказа рекурентне рака крви се драматично повећава. Требало би признати да минимални број ћелија прогенитора који су потребни за брзи опоравак хемопоезе након ГСГ алотрансплантације још увек није познат. Теоретски то се може постићи употребом једне једине ћелије, али клиничка трансплантација коштане сржи брзог и стабилног прихватања калема гарантовано трансфузије најмање (1-3) × 10 ⁸ једром ћелија по 1 кг телесне тежине пацијента.

Недавна детаљна студија за утврђивање оптималне количине ХСЦ-а у онкогатемији укључивала је посматрање пацијената три групе изоловане у зависности од садржаја ЦД34-позитивних ћелија у материјалу за трансплантацију. Пацијенти прве групе примили су (3-5) к 10 ⁶ ћелија / кг. Доза ХСЦ код пацијената друге групе била је (5-10) к 10 ⁶ ћелија / кг, а пацијенти треће групе су примили трансплантацију више од 10 к 10 ⁶ ЦД34 + ћелија / кг. Најбољи резултати су примећени у групи прималаца који примају трансплант са бројем ЦД34-позитивних ћелија једнаких (3-5) к 10 ⁶ / кг. Са повећањем дозе трансплантираних ћелија изнад 5 × 10 ⁶ / кг, нису утврђене статистички значајне користи. Истовремено, веома велики садржај ХСЦ у трансплантацији (> 10 к 10 ⁶ / кг) је повезан са реинфузијом значајног броја резидуалних туморских ћелија, што доводи до рецидива болести. Није било директне везе између броја трансплантираних алогених ћелија прогенита и развоја реакције "графт версус хост".

Акумулиран светски доживљај трансплантације ХСЦ панџне крви потврђује њихов велики потенцијал репопулације. Брзина трансплантације трансплантације пандемије у крви корелира са бројем нуклеарних ћелија уведених. Најбољи резултати се примећују трансплантацијом од 3 × 10 ⁷ / кг, док је за коштану срж ову дозу 2 × 10 ⁸ / кг. Према подацима центара за координацију, крајем 2000. Године у свету је извршено 1200 трансплантација ћелија крви пупчане врпце, углавном од рођака донатора (83%). Очигледно, крв из пупчане крви треба сматрати алтернативом коштаној сржи за трансплантацију пацијентима са хемобластозама.

Међутим, неонатална природа Цордова извор хематопоетског ткива подстицање због присуства функционалних карактеристика за њихово ГЦВ. Међутим, само клиничко искуство може дати одговор на питање о адекватности узорка крви пупчане врпце за одрасле хематопоезе реконституцију примаоца са аплазије хематопоезе. Трансплантација мождине крвних ћелија се користи у лечењу многих болести тумора и не-туморске природе: леукемија и мијелодиспластичких синдрома, не-Ходгкин-ов лимфом, и неуробластома, апластична анемија, конгенитална Фанконијева анемија и Диамонд блацк фан, недостатка леукоцита адхезије, Барр синдром, Гунтхер болести Харлера синдром, Тхалассемиа .

Блиска пажња и одвојена истраживања заслужују имунолошке аспекте трансплантације ћелија формирајуће крви крви пупчане врпце. Показано је да у случају трансплантације матичних ћелија крви из пупчаника донатора са некомплетним резултатима трансплантације ХЛА-матцхед су прилично задовољавајући, односно, према ауторима, указујући на нижи имунореактивност врпце од коштане сржи.

Детаљна студија ћелијског састава крви пупчаника показао значајке оба фенотипске спектра ефекторских ћелија имуног система и њихове функционалне активности, омогућавајући да размотри врпце као извор ХСЦС са релативно ниским ризиком од реакције "графт версус хост". Додатне функције Функционална незрелости имунокомпетентних врпце ћелије треба напоменути дисбаланс производње цитокина и смањење осетљивости на цитокина нова регулацији имуног одговора. Добијена инхибиција цитотоксичне лимфоцитне активности се сматра фактором који доприноси стварању имунолошке толеранције на трансплантираном хемопоетском ткиву. У популацији крви из пупчаника лимфоцита, за разлику од периферне крви и коштане сржи од одраслих донатора, доминирају неактивне, незреле ћелије и суппрессор ћелија. То указује на смањену доступност Т-лимфоцита пандемије крви до имунолошког одговора. Важна карактеристика популације моноцита у ћелијама крви пупчане врпце је низак садржај функционално комплетних и активних антиген-презентујућих ћелија.

С једне стране, низак степен зрелости ефекторних ћелија имуног система у врпце читања проширује на његову употребу у клиници, пошто ове функције омогућавају смањење интензитета имунског сукоба између донора и реципијента ћелија. Али, с друге стране, ми знамо о постојању корелације између степена реакције "болест транспланта против домаћина" и трансплантације антитуморски ефекат, односно ефекат развоја "калема против леукемије". У вези с тим, спроведена је студија о антитуморној цитотоксичности ћелија крви пупчане врпце. Резултати показују да, упркос веома ослабљеног имуног одговора цорд крвних ћелија на антигене стимулације, активирају на првом месту су природних ћелија убица и киллероподобними ћелије које су активно укључене у механизмима имплементације анти-туморског цитотоксичности. Штавише, у лимфоцита субпопулација крви из пупчаника су пронађена са фенотипом ЦД16 + ЦД56 + и ЦД16 "ТЦРа / П +. Претпоставља се да су ове ћелије у активираном облику спроведу реакцију" калема против леукемије ".

На Институту за онкологију, Академије медицинских наука Украјине цриопресервед хематопоетске ћелије из крви пупчане врпце су даване пацијентима рака упорним хипоплазијом хематопоезе због хемотерапије и радиотерапије. Код ових пацијената, трансплантација хематопоетских матичних ћелија пупчане крви ефикасно обновљена угњетавања крви, што доказује упорног елевацијом зрелих формираних елемената у периферној крви, као повећање показатеља карактерише стање ћелијски и хуморални имунитет. Стабилност репопулиатсионного дејство и после трансплантације хематопоетских цорд крвних ћелија омогућава наставак зрачења и хемотерапије, без прекидања третман. Постоје докази о пацијената оболелих од рака матичних ћелија пупчане крви већи алографт ефикасност: годишња ризик понављања тумора при њиховој примени био 25% наспрам 40% код пацијената са гена пресађене алогенеичне коштане сржи.

Механизам деловања цриопресервед матичних ћелија крви из пупчаника треба посматрати као резултат хуморалног стимулације хематопоезе прималаца изазваних јединственом способношћу неонаталног ћелија да аутокрини производњу хематопоетских фактора раста, као последица привременог прихватања калема донаторских ћелија (као потврда - значајан пораст садржаја периферне крви фетални хемоглобин примаоцу 7-15 ог дана после трансфузије у односу на основну линију). Одсуство у добитницима крви из пупчаника реакција после трансфузије - резултат релативног толеранције имунских ћелија, као критеријум поузданости корисности цриопресервед биолошког материјала.

Родитељских ћелија Т лимфоцита киллер врпце стању активације под утицајем егзогеног стимулације цитокина који се користи за развој нових ек виво и ин виво методе индукцију анти-туморске цитотоксични лимфоидних ћелија за накнадно трансплантата имунотерапија. Поред тога, "незрелост" генома пупчане крви имуних ћелија омогућава њихову употребу за побољшање антитуморску активност молекулског моделовања.

Данас је крв из пупчане крпе пронашла широку примену пре свега у педијатријској хематологији. Код деце са акутном леукемијом алотрансплантацију хематопоетских матичних ћелија крви из пупчаника у односу на коштане сржи алографте, значајно смањује појаву реакције "графт версус хост". Међутим, уочено је током дугог периода неутропенија и тромбоцитопенија, и нажалост, виши ниво 100 дана смртности после трансплантације. Дужи период опоравка периферних крвних гранулоцита и тромбоцита може бити због недовољне диференцијације појединих субпопулација ЦД34 позитивних ћелија крви пупчане врпце, што доказује низак ниво апсорпције радиоактивних родамин и ниске експресије ЦД38 антигена на својој површини.

Истовремено, трансплантација хематопоетских матичних ћелија пупчане крви одраслих пацијената, извршених због недостатка оба компатибилног неповезаних коштане сржи даваоца, као и могућности да мобилише аутологне ХСЦ показали висок годи преживљавање рецидива без код пацијената старости испод 30 година (73%) . Проширење старосног опсега прималаца (18-46 година) резултирало је смањењем стопе преживљавања на 53%.

Квантитативна анализа ћелија са фенотип ЦД34 + коштане сржи и врпце показују већу (3,5 пута) њихов садржај у коштаној сржи, али крв из пупчане врпце су показали значајно превласт ћелија са фенотипске профилу ЦД34 + ХЛА-ДР .Известно, цхтоклеткикровисиммунологицхескими маркера ЦД34 + ХЛА-ДР размножавају активнији него ћелије са иммунопхенотипе ЦД34 + ХЛА-ДР +, што потврђују у експерименталним студијама раста дугорочне културе хематопоетских ћелија ин витро. Примитивни ћелија праочеве са фенотип ЦД34 + ЦД38 садржан у врпце и коштане сржи, али крв из пупчане врпце ћелија са маркером сет ЦД34 + ЦД38 имају већу активност него цлоногениц хематопоетским ћелијама истог фенотипа, изолованих из одраслих донора коштане сржи. Осим тога, крв из пупчане врпце ћелије са ЦД34 + ЦД38 иммунопхенотипе ће размножавају као одговор на стимулацију са цитокина (ИЛ-3, ИЛ-6, Г-ЦСФ) и репродукују 7 пута више колоније у дугорочним култура него коштане сржи.

Банке матичних ћелија крви из пупчане врпце

За правилан развој новог пољу практичне медицине - трансплантација матичних ћелија крви из пупчаника, као и да изврши трансплантацију хематопоетских коштане сржи матичних ћелија, морате имати широку мрежу крвних банака, које су већ основане у САД и Европи. Мрежу банака из пупчане крви унутар државе повезује Удружење Неткорд Банака. Изводљивост успостављању међународног удружења мождине банкама крви одређује чињеница да обављања неповезани трансплантације потребан велики број узорака крви пупчаника откуцан, омогућавајући да одабере ХЛА-идентичног донора. Само успостављање система банака са чувањем узорака крви различитих типова ХЛА у њима може заиста решити проблем проналажења потребног донатора. Организација таквог система банака из пупчаника захтева прелиминарни развој етичких и правних норми о којима се тренутно расправља на међународном нивоу.

За стварање банака крви у Украјини неопходно је израдити низ одредби и докумената.

Пре свега, ово су питања стандардизације метода узорковања, фракционирања и замрзавања крви пупчане врпце. Неопходно је да регулише пупчане правила прикупљања пупчане крви у болницама, у складу са захтевима медицинске етике, да се одреди минималну количину крви пупчане врпце, који обезбеђује успешну трансплантацију. Треба поредити и стандардизација различитих критеријума вредновања квалитета и броја хематопоетских родитељских ћелија као и методе ХЛА-типизације и метода дијагностике генетских и инфективних болести које се могу преносити инфузије крви пупчаника ћелија сет опште критеријуме за избор здравих донора. Такође је вредно разговарати о стварању одвојених складишних капацитета за серум, ћелије и ДНК добијене из крви из пупчане врпце.

Апсолутно је неопходно организовати рачунарску мрежу података о пандури за примену односа са регистрима донатора коштане сржи. Да би се даље развила трансплантологија ћелија, требали би се развити посебни протоколи за упоређивање резултата крвне плазме и трансплантације коштане сржи од ХЛА-идентичних рођака и неповезаних донатора. У раду са етичким и правним проблемима клиничке употребе кабла крвних зрнаца може да помогне стандардизује документација, укључујући и информисаног пристанка родитеља, као и обавештење о мајке или рођака детета идентификован је генетски и / или заразних болести.

Одлучујући услов за развој трансплантације ћелија у Украјини ће бити усвајање Националног програма за донацију матичних ћелија и развој међународне сарадње са другим земљама путем Светске асоцијације донатора коштане сржи (ВМДА), Националног програма америчког донатора коштане сржи (НМДП) и других регистара.

Генерализујући даље кратак историјат хематопоезе трансплантација матичних ћелија крви пупчане врпце, напомињемо да прва претпоставка могућности клиничке примене пупчане врпце, створена у раним 70-их, су потврђена 80 година резултате експерименталних истраживања на животињама, а 1988. Године је извршена прва трансплантација хематопоетских ћелија људског крви пупчане врпце на свету, а онда је почео да се развија глобалну мрежу крви из пупчаника банака. После 10 година, број пацијената са трансплантованих хематопоетских ћелија, крви пупчане врпце ближе 800. Међу њима су били пацијенти са различитим болестима тумора (леукемија, лимфома, чврсти тумори) и нетуморским (конгениталне имунодефицијенције, анемије, болести повезаних са метаболичким поремећајима) природе.

У крви пандура, садржај раних и преданих ћелијских прогенитора је већи него у периферној крви одрасле особе. По броју колонија формираних јединица гранулоцита-макрофага и њихову пролиферативног потенцијала врпце много већа него периферне крви одраслих, чак и након примене фактора раста. У дугорочним ћелијским културама ин витро, постојала је већа пролиферативна активност и одрживост ћелија крви пупчане врпце него ћелије коштане сржи. Критичне моменти у трансплантације матичних ћелија пупчане врпце хематопоезе потенцијални број и једром ћелије, присутност цитомегаловирусом инфекције, ХЛА-компатибилан даваоца и примаоца, телесне тежине и старости пацијента.

Међутим, трансплантација матичних ћелија крви из пупчаника треба сматрати као алтернатива трансплантацији коштане сржи за лечење тешких обољења крви, нарочито код деце. Клинички проблеми трансплантације пупчане врпце ћелија постепено решити - већ постоје прилично ефикасни технике узорковања, одвајање и Криопрезервација оф цорд крвних ћелија, обезбедио услове за формирање кабл банкама крви, су методи тестирања су побољшани једром ћелије. Оптимална одвајање током великих предформе врпце хематопоезе матичних ћелија у успостављању банака треба посматрати као решење 3% желатина и 6% раствором хидроксиетил скроба.

Перехрестенко П. Ет ал (2001) с правом указују да трансплантација матичних ћелија треба да своје мјесто у сложеним терапијских мера за превазилажење депресије хематопоезе различитих порекла, као ГСК врпце разликују у низу значајних предности, међу којима важно је релативна лакоћа жетве, постоји ризик за донатора, ниске контаминације новородјенчади ћелија са вирусима и релативно ниским трошковима трансплантације. Неки аутори наводе да је трансплантација пупчане врпце крвних зрнаца ређе него ћелија коштане сржи прати компликацијама повезаним са реакцијом "графт версус хост", које је последица, по њиховом мишљењу, слаба експресија у крви из пупчаника ћелија ХЛА-ДР антигена и њихове незрелост. Ипак, главни становништво једром ћелија крви пупчане врпце су Т-лимфоцити (СДЗ-позитивне ћелије), чији је садржај око 50%, што је за 20% мање него у периферној крви одрасле особе, али су фенотипске разлике субпопулација Т-ћелија из ових izvori су занемарљиве.

Међу факторима који директно утичу на опстанак трансплантација матичних ћелија крви пупчане врпце, треба напоменути старост пацијената (најбољи резултати су виђени код прималаца узраста до 5 година), рану дијагнозу болести и облик леукемије (ефикасност се знатно виша у акутном леукемијом). Од великог значаја су доза нуклеираних ћелија крви пупчане врпце, као и њихова ХЛА компатибилност са примаоцем. Није анализа случајно клиничке ефикасности трансплантационе врпце ГСК у онкологију и хематологију показује најбоље резултате у третману који користе релатед трансплантацији: једногодишње преживљавање без болести у овом случају достиже 63%, док је неповезани трансплантације - само 29%.

Стога, присуство великог броја матичних ћелија у крви пупчаника и високе репопулиатсионнаиа способности неонаталне хематопоезних матичних ћелија чине их погодним за алогенично трансплантацију код болесника са хематолошка малигна обољења. Међутим, напоменути да рекапитулација хематопоезе после трансплантације хематопоетских матичних ћелија пупчане крви "се протезао у времену": обнављање цонтент ин периферне крви неутрофила обично јавља крајем 6. Недеље, и тромбоцитопенија феномен нестају обично после 6 месеци. Поред тога, незреле крви формирају ћелије пупчане врпце не искључује имунолошки сукоб: тежак ток акутних и хроничних реакција "калем против домаћина" посматрано респективно у 23 и 25% прималаца. Рецидива акутне леукемије до краја прве године после трансплантације пупчане врпце ћелије се налазе у 26% случајева.

[18], [19], [20], [21]