Хемолитичка анемија код одраслих

На крају свог нормалног животног века (-120 дана), црвена крвна зрнца се уклањају из крвотока. Хемолиза прерано уништава и тиме скраћује животни век црвених крвних зрнаца (< 120 дана). Ако хематопоеза не може да надокнади скраћени животни век црвених крвних зрнаца, развија се анемија, стање које се назива хемолитичка анемија. Ако је коштана срж у стању да надокнади анемију, стање се назива компензована хемолитичка анемија.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Узроци хемолитичке анемије

Хемолиза је резултат структурних или метаболичких абнормалности црвених крвних зрнаца или спољашњих утицаја на црвена крвна зрнца.

Спољашње повреде црвених крвних зрнаца укључују факторе као што су хиперактивност ретикулоендотелног система („хиперспленизам“), имуни поремећаји (нпр. аутоимуна хемолитичка анемија, изоимуна хемолитичка анемија), механичке повреде (хемолитичке анемије повезане са механичком траумом) и излагање инфективним агенсима. Инфективни агенси могу изазвати хемолизу директним излагањем токсинима (нпр. Clostridium perfringens - или b-хемолитичке стрептококе, менингококе) или инвазијом и уништавањем црвених крвних зрнаца микроорганизмима (нпр. Plasmodium и Bartonella spp). Код споља индуковане хемолизе, црвена крвна зрнца су нормална и уништавају се и аутологне и донорске ћелије.

Код хемолизе услед интринзичне абнормалности еритроцита, процес је узрокован факторима као што су наследни или стечени поремећаји мембране еритроцита (хипофосфатемија, пароксизмална ноћна хемоглобинурија, стоматоцитоза), поремећаји метаболизма еритроцита (дефект метаболичког пута Емден-Мајерхоф, недостатак глукоза-6-фосфат дехидрогеназе) и хемоглобинопатије (анемија српастих ћелија, таласемија). Механизам хемолизе у присуству квантитативних и функционалних абнормалности одређених протеина мембране еритроцита (а- и б-спектрин, протеин 4.1, Ф-актин, анкирин) остаје нејасан.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Патофизиологија хемолитичке анемије

Мембрана старијих црвених крвних зрнаца подлеже постепеном уништавању, а из крвотока их уклањају фагоцитне ћелије слезине, јетре и коштане сржи. Уништавање хемоглобина се одвија у овим ћелијама и хепатоцитима путем система оксигенације уз очување (и накнадну реупотребу) гвожђа, разградњу хема у билирубин кроз низ ензимских трансформација са реупотребом протеина.

Повећан некоњуговани (индиректни) билирубин и жутица настају када конверзија хемоглобина у билирубин премаши способност јетре да формира билирубин глукуронид и излучи га жучом. Катаболизам билирубина узрокује повећање стеркобилина у фецесу и уробилиногена у урину, а понекад и стварање жучних каменаца.

Хемолитичка анемија

Механизам

Болест

Хемолитичке анемије повезане са унутрашњом абнормалношћу црвених крвних зрнаца

Наследне хемолитичке анемије повезане са структурним или функционалним поремећајима мембране црвених крвних зрнаца	Конгенитална еритропоетска порфирија. Наследна елиптоцитоза. Наследна сфероцитоза
Стечене хемолитичке анемије повезане са структурним или функционалним поремећајима мембране еритроцита	Хипофосфатемија. Пароксизмална ноћна хемоглобинурија. Стоматоцитоза
Хемолитичке анемије повезане са поремећеним метаболизмом црвених крвних зрнаца	Дефект ензима Ембден-Мајерхоф пута. Дефицит Г6ФД
Анемије повезане са оштећеном синтезом глобина	Носилац стабилног абнормалног Hb (CS-CE). Анемија српастих ћелија. Таласемија

Хемолитичке анемије повезане са спољашњим утицајима

Хиперактивност ретикулоендотелног система	Хиперспленизам
Хемолитичке анемије повезане са антителима	Аутоимуне хемолитичке анемије: са топлим антителима; са хладним антителима; пароксизмална хладна хемоглобинурија
Хемолитичке анемије повезане са излагањем инфективним агенсима	Плазмодијум. Бартонела спп.
Хемолитичке анемије повезане са механичким траумама	Анемије изазване уништавањем црвених крвних зрнаца када дођу у контакт са протетским срчаним залиском. Анемија изазвана траумом. Мартовска хемоглобинурија.

Хемолиза се првенствено одвија екстраваскуларно у фагоцитним ћелијама слезине, јетре и коштане сржи. Слезина обично доприноси скраћивању преживљавања црвених крвних зрнаца уништавајући абнормалне црвене крвне зрнце и оне са топлим антителима на својој површини. Увећана слезина може да секвестрира чак и нормалне црвене крвне зрнце. Црвене крвне зрнце са тешким абнормалностима и оне са хладним антителима или комплементом (Ц3) на површини мембране уништавају се у крвотоку или у јетри, где се уништене ћелије могу ефикасно уклонити.

Интраваскуларна хемолиза је ретка и доводи до хемоглобинурије када количина хемоглобина ослобођеног у плазму премашује капацитет везивања хемоглобина протеина (нпр. хаптоглобина, који је нормално присутан у плазми у концентрацији од око 1,0 г/Л). Невезани хемоглобин реапсорбују ћелије бубрежних тубула, где се гвожђе претвара у хемосидерин, део којег се асимилује за поновну употребу, а део се излучује урином када су тубуларне ћелије преоптерећене.

Хемолиза може бити акутна, хронична или епизодна. Хронична хемолиза може бити компликована апластичном кризом (привременим застојем еритропоезе), најчешће као резултат инфекције, обично изазване парвовирусом.

Симптоми хемолитичке анемије

Системске манифестације су сличне другим анемијама. Хемолитичка криза (акутна тешка хемолиза) је ретка појава. Може бити праћена грозницом, грозницом, болом у лумбалној регији и стомаку, јаком слабошћу, шоком. Тешка хемолиза може се манифестовати као жутица и спленомегалија.

Дијагноза хемолитичке анемије

Хемолиза се сумња код пацијената са анемијом и ретикулоцитозом, посебно у присуству спленомегалије, као и других могућих узрока хемолизе. Уколико се сумња на хемолизу, испитује се периферни крвни размаз, одређује се билирубин у серуму, ЛДХ и АЛТ. Уколико ове студије не дају резултате, одређују се хемосидерин, хемоглобин у урину и хаптоглобин у серуму.

Код хемолизе се може претпоставити присуство морфолошких промена у црвеним крвним зрнцима. Најтипичнија за активну хемолизу је сфероцитоза еритроцита. Фрагменти црвених крвних зрнаца (шистоцити) или еритрофагоцитоза у крвним размазима указују на присуство интраваскуларне хемолизе. Код сфероцитозе долази до повећања MCHC индекса. Присуство хемолизе може се посумњати повећањем нивоа серумског ЛДХ и индиректног билирубина уз нормалну вредност АЛТ и присуство уробилиногена у урину. Интраваскуларна хемолиза се претпоставља откривањем ниског нивоа серумског хаптоглобина, али овај индикатор може бити смањен код дисфункције јетре и повећан у присуству системске упале. Интраваскуларна хемолиза се такође претпоставља откривањем хемосидерина или хемоглобина у урину. Присуство хемоглобина у урину, као и хематурија и миоглобинурија, утврђује се позитивним бензидинским тестом. Диференцијална дијагностика хемолизе и хематурије могућа је на основу одсуства црвених крвних зрнаца током микроскопије урина. Слободни хемоглобин, за разлику од миоглобина, може обојити плазму у смеђу боју, што је евидентно након центрифугирања крви.

Морфолошке промене еритроцита код хемолитичке анемије

Морфологија	Разлози
Сфероцити	Трансфузија црвених крвних зрнаца, хемолитичка анемија изазвана топлим антителима, наследна сфероцитоза
Шистоцити	Микроангиопатија, интраваскуларна протеза
У облику мете	Хемоглобинопатије (Hb S, C, таласемија), патологија јетре
Српастог облика	Анемија српастих ћелија
Аглутиниране ћелије	Болест хладних аглутинина
Хајнцова тела	Активација пероксидације, нестабилан Hb (нпр. недостатак G6PD)
Нуклеарне црвене крвне ћелије и базофилија	Бета таласемија мајор
Акантоцити	Анемија подстакнутих ћелија

Г6ПД - глукоза-6-фосфат дехидрогеназа.

Иако се присуство хемолизе може утврдити овим једноставним тестовима, одлучујући критеријум је одређивање животног века црвених крвних зрнаца тестирањем радиоактивним трасером као што је ^51Cr. Одређивање животног века обележених црвених крвних зрнаца може открити присуство хемолизе и локацију њиховог уништења. Међутим, овај тест се ретко користи.

Када се открије хемолиза, неопходно је утврдити болест која ју је изазвала. Један од начина да се ограничи диференцијална потрага за хемолитичком анемијом јесте анализа фактора ризика пацијента (нпр. географски положај земље, наслеђе, постојеће болести), идентификација спленомегалије, одређивање директног антиглобулинског теста (Кумбсов) и проучавање размаза крви. Већина хемолитичких анемије има одступања у једној од ових варијанти, што може усмерити даљу претрагу. Други лабораторијски тестови који могу помоћи у одређивању узрока хемолизе су квантитативна електрофореза хемоглобина, тестирање еритроцитних ензима, проточна цитометрија, одређивање хладних аглутинина, осмотска резистенција еритроцита, кисела хемолиза, тест глукозе.

Иако одређени тестови могу помоћи у разликовању интраваскуларне од екстраваскуларне хемолизе, прављење ових разлика може бити тешко. Током интензивног уништавања црвених крвних зрнаца, оба механизма се јављају, мада у различитом степену.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Лечење хемолитичке анемије

Лечење зависи од специфичног механизма хемолизе. Хемоглобинурија и хемосидеринурија могу захтевати терапију замене гвожђа. Дуготрајна трансфузијска терапија доводи до екстензивног таложења гвожђа, што захтева терапију хелацијом. Спленектомија може бити ефикасна у неким случајевима, посебно када је секвестрација слезине примарни узрок уништавања црвених крвних зрнаца. Спленектомију треба одложити 2 недеље након примене пнеумококних, менингококних и вакцина против Haemophilus influenzae.