Хемијске опекотине једњака - Лечење

Лечење хемијских опекотина једњака. Тактика лечења одређује се стадијумом лезије, њеним клиничким обликом, временом пружања прве помоћи или доласка жртве у хитну помоћ или болницу, временом које је протекло од тровања, количином, концентрацијом и врстом каустичне течности (киселина, алкалија итд.).

На основу временског оквира за пружање медицинске помоћи, лечење хемијских опекотина једњака се дели на хитно лечење у акутној фази (између 1. и 10. дана након опекотине), рано лечење у субакутној фази или пре фазе формирања стриктуре (10-20 дана) и касно лечење хроничног езофагитиса након опекотина (након 30 дана).

Хитна помоћ се дели на локалну и општу, обухвата давање лекова против болова и антихистаминика у облику ињекција и антидота у облику течности које неутралишу каустичну супстанцу: код тровања алкалијама, орално се дају слаби раствори киселина (сирћетне, лимунске, винске) и умућених беланаца; код тровања киселинама - магнезијум оксид, креда, раствор соде бикарбоне (1 кашичица на 1/2 чаше топле куване воде), протеинска течност - 4 умућена беланаца на 500 мл топле куване воде, слузокоже. Ови лекови су неефикасни 4 сата након тровања, јер одмах долази до опекотине једњака; усмерени су, пре, на неутрализацију и везивање токсичне течности која је ушла у желудац и евентуално даље у црева. Испирање желуца код хемијских опекотина једњака се практично не препоручује због ризика од перфорације једњака, али ако је индиковано из једног или другог разлога, на пример, ако постоје докази да је жртва прогутала велику количину каустичне течности (што се дешава када особа намерно себи нанесе повреду), онда се користи лагана танка сонда и вода на собној температури у количини која зависи од старости жртве.

За апсорпцију токсичних супстанци у гастроинтестиналном тракту користи се активни угаљ, који се меша са водом и у облику каше и узима орално, 1 кашика пре и после испирања желуца.

У случајевима опште интоксикације користи се форсирана диуреза. Метода се заснива на употреби осмотских диуретика (уреа, манитол) или салуретика (лазикс, фуросемид), који подстичу нагло повећање диурезе, због чега се елиминација токсичних супстанци из организма убрзава за 5-10 пута. Метода је индикована за већину интоксикација са претежним елиминацијом токсичних супстанци путем бубрега. Састоји се од три узастопна поступка: оптерећење водом, интравенска примена диуретика и заменска инфузија електролитних раствора. Хиповолемија која се развија код тешког тровања претходно се компензује интравенском капајућом применом плазма-замењујућих раствора (полиглуцин, хемодез и 5% раствор глукозе у запремини од 1-1,5 л) током 1,5-2 сата. Истовремено, препоручује се одређивање концентрације токсичне супстанце у крви и урину, хематокритни број (нормално 0,40-0,48 за мушкарце, 0,36-б,42 за жене) и континуирана катетеризација бешике ради мерења диурезе на сат.

Уреа у облику 30% раствора или 15% раствора манитола се примењује интравенозно млазним струјом у количини од 1-2 г/кг током 10-15 минута, лазикс (фуросемид) - у дози од 80-200 мг. Након завршетка примене диуретика, започиње се интравенска инфузија раствора електролита (4,5 г калијум хлорида, 6 г натријум хлорида, 10 г глукозе на 1 литар раствора). По потреби, циклус ових мера се понавља након 4-5 сати док се токсична супстанца потпуно не уклони из крви. Међутим, треба узети у обзир и да се део токсичне супстанце може таложити у паренхиматозним органима, узрокујући њихову дисфункцију, стога је препоручљиво спровести одговарајући третман симптома такве дисфункције. Количина примењеног раствора треба да одговара количини излученог урина, достижући 800-1200 мл/х. Током форсиране диурезе и након њеног завршетка, потребно је пратити садржај јона (калијума, натријума, калцијума) у крви, ацидобазну равнотежу и благовремено надокнађивати поремећаје у равнотежи воде и електролита.

Уколико постоје знаци трауматског (болног) шока, прописује се антишокни третман (кофеин и морфин су контраиндиковани), крвни притисак се обнавља интравенском применом крви, плазме, глукозе, течности које замењују крв (реоглуман), реополглуцина, полиамина.

Рано лечење се спроводи након акутног периода како би се смањила вероватноћа цикатрицијалне стенозе једњака. Лечење почиње у такозваном пост-опекотинском „лаком“ периоду, када је реакција на опекотину и упала смањена на минимум, телесна температура се вратила у нормалу, стање пацијента се побољшало, а дисфагија је минимизирана или потпуно нестала. Лечење се састоји од бужирања једњака, које се дели на рано, пре него што се формира цикатрицијална стеноза, и касније, након што се формира стриктура.

Метод бужирања подразумева увођење посебних инструмената (бужија) у одређене цевасте органе (једњак, слушна цев, уретра итд.) ради њиховог проширења. Употреба бужирања позната је још од давнина. А. Гагман (1958) пише да су током ископавања у Помпеји пронађени бронзани бужији за уретру, веома слични модерним. У стара времена, за бужирање су коришћене воштане свеће различитих величина. Постоје различите методе бужирања једњака. Обично се бужирање код одраслих спроводи помоћу еластичних бужија цилиндричног облика са конусним крајем или под контролом езофагоскопије или металног бужија опремљеног маслином. Ако се током раног бужирања открије оштећење на слузокожи једњака, поступак се одлаже за неколико дана. Контраиндикација за бужирање једњака је присуство запаљенских процеса у усној дупљи и ждрелу (спречавање инфекције у једњаку). Пре бужирања једњака, еластична сонда се стерилише и потапа у стерилну врућу воду (70-80°C) да би омекшала. Бужирање, подмазано стерилним вазелинским уљем, убацује се у једњак пацијента на празан стомак у седећем положају са благо нагнутом главом. Пре бужирања једњака, пацијенту се 10 минута пре субкутано даје 1 мл 0,1% раствора атропин сулфата, а интрамускуларно 2-3 мл 1% раствора дифенхидрамина, корен језика и задњи зид ждрела се подмазују 5% раствором кокаин хидрохлорида или 2% раствором да-каина. Препоручујемо давање пацијенту суспензије праха анестезина у вазелинском уљу перорално 10-15 минута пре бужирања брзином од 1 г лека на 5 мл: поред анестетичког ефекта, премазивање зида једњака уљем олакшава напредовање бужирања у подручју стриктуре.

Рана бужирање почиње 5-10 дана (до 14. дана) након опекотине. Врши се прелиминарни рендгенски преглед једњака и желуца, који је често захваћен заједно са једњаком. Према мишљењу бројних специјалиста, бужирање једњака је препоручљиво изводити чак и у одсуству приметних знакова почетка стенозе једњака, што, како показује њихово искуство, успорава и смањује тежину накнадне стенозе.

Код одраслих се бужирање почиње бужирањем бр. 24-26. Бужирање се убацује пажљиво како би се избегла перфорација једњака. Ако бужирање не прође кроз стриктуру, користи се тање бужирање. Бужирање убачено у стриктуру оставља се у једњаку 15-20 минута, а ако постоји тенденција сужавања - до 1 сат. Следећег дана се убацује бужирање истог пречника на кратко, а затим бужирање следећег броја, остављајући га у једњаку потребно време. Уколико се јави болна реакција, знаци малаксалости или повећање телесне температуре, бужирање се одлаже за неколико дана.

Раније се бужирање вршило свакодневно или сваког другог дана током месец дана, чак и у одсуству знакова стенозе једњака, а затим током 2 месеца, 1-2 пута недељно, и, како показује искуство, могуће га је изводити бужирањем бр. 32-34.

Рани бужирање код деце има за циљ спречавање развоја сужавања лумена једњака у фази репаративних процеса и ожиљавања његовог захваћеног зида. Према речима аутора, бужирање започето у првих 3-8 дана након опекотине није опасно за жртву, пошто се морфолошке промене у овом периоду протежу само на мукозне и субмукозне слојеве, те је стога ризик од перфорације минималан. Индикације за рани бужирање су нормална телесна температура током 2-3 дана и нестанак акутних појава опште интоксикације. Након 15. дана од тренутка опекотине, бужирање постаје опасно и за дете и за одраслу особу, јер почиње фаза ожиљавања једњака, он постаје крут и благо савитљив, а зид још није стекао довољну чврстоћу.

Бужирање једњака се врши меким еластичним бужијама са тупим крајевима и поливинилхлоридом, ојачаним свиленкастом памучном тканином и прекривеним лаком, или меком гастричном сондом. Број бужа мора нужно одговарати узрасту детета.

Пре блокирања, дете се увија у чаршав са рукама и ногама. Асистент га чврсто држи на коленима, обухватајући јогине детета ногама, једном руком - тело детета, а другом - фиксира главу у ортоградном (исправеном) положају. Буж се припрема према горе наведеној методи. Буж се провлачи дуж једњака, не дозвољавајући насиље, и оставља се у њему од 2 минута (према С. Д. Терновском) до 5-30 минута. Бужирање деце се спроводи у болници 3 пута недељно током 45 дана, постепено повећавајући величину бужа која одговара нормалном пречнику једњака детета овог узраста. По постизању позитивног резултата, дете се отпушта на амбулантно лечење, које се састоји од недељног једнократног бужирања током 3 месеца, а у наредних 6 месеци бужирање се спроводи у почетку 2 пута месечно, а затим 1 пут месечно.

Потпуни опоравак од ране блокаде једњака јавља се у великој већини случајева, што је олакшано употребом антибиотика који спречавају секундарне компликације и стероидних лекова који инхибирају фибропластичне процесе.

Касно лечење хемијских опекотина једњака. Неопходно је у одсуству раног лечења или његовог неправилног спровођења. У већини таквих случајева долази до цикатрицијалне стенозе једњака. Код таквих пацијената се врши касно бужирање.

Касна бужирање једњака се изводи након темељног општег клиничког прегледа пацијента, рендгенског и езофагоскопског прегледа. Бужирање почиње бужирањем бр. 8-10, постепено се прелази на бужеве већег пречника. Поступак се изводи свакодневно или сваки други дан, а по постизању довољног ефекта - 1-2 пута недељно током 3-4 месеца, а понекад и до шест месеци или више. Треба напоменути, међутим, да због густине ожиљног ткива и неукротивости стриктуре није увек могуће довести бужирање до последњих бројева и потребно је зауставити се на бужирањима средњих величина, која пропуштају утечњене и згњечене густе прехрамбене производе, а током контролног рендгенског прегледа - густу масу баријум сулфата. Такође треба напоменути да прекиди у лечењу бужирањем штетно утичу на постигнути резултат, а стриктура једњака се поново сужава. Чак и уз добар и релативно стабилан резултат постигнут бужирањем, стриктура има тенденцију сужавања, па пацијенте који су претрпели хемијске опекотине једњака и лечење бужирањем треба пратити и, ако је потребно, подвргнути се поновљеним курсевима лечења.

Код оштре и мукотрпне цикатрицијалне стенозе једњака, адекватна исхрана пацијената кроз уста је немогућа, као ни ефикасна бужирање на уобичајени начин. У овим случајевима, да би се успоставила адекватна исхрана, убацује се гастростомија, која се такође може користити за бужирање „бесконачном“ методом. Њена суштина лежи у чињеници да пацијент прогута јаку најлонску нит кроз уста, која се изводи у гастростому, за њу се веже бужирање, а крај нити који излази из уста се везује за њен други крај. Тракцијом на доњем крају нити, бужирање се убацује у једњак, затим се кроз његову стриктуру и гастростому изводи; циклус се понавља неколико пута током више дана заредом, све док бужирање на уобичајени начин не постане могуће.

Иста метода је применљива и код бројне болесне деце са касним бужирањем, код којих није могуће проширити стриктуру до прихватљивог пречника који би обезбедио задовољавајућу исхрану чак и течном храном. У овом случају, да би се спасило дете, убацује се гастростомија, кроз коју се спроводи храњење. Након што се стање детета побољша, даје му се свилени конац број 50 дужине 1 м који треба прогутати са водом; након тога се гастростомија отвара и конац се ослобађа заједно са водом. Танки конац се замењује дебелим. Горњи крај се провлачи кроз носни пролаз (да би се избегло грицкање конца) и везује за доњи. Бужирање се везује за конац и провлачи са стране уста или ретроградно са стране фистуле. Бужирање „по концу“ („бесконачно“ бужирање) се изводи 1-2 пута недељно током 2-3 месеца. Када се успостави стабилна проходност једњака, конац се уклања и бужирање се наставља кроз уста амбулантно током 1 године. Узимајући у обзир могућност поновног појављивања стриктуре, гастростомија се затвара 3-4 месеца након уклањања конца ако једњак остане проходан.

Хируршко лечење пост-опекотинских стриктура једњака дели се на палијативно и патогенетско, односно елиминисање стенозе методама пластичне хирургије. Палијативне методе укључују гастростомију, која се изводи у случајевима када бужирање не доноси жељени резултат. У Русији је В.А. Басов први наметнуо гастростомију животињама 1842. године. Француски хирург И. Седијо је први наметнуо гастростомију човеку 1849. године. Уз помоћ ове хируршке интервенције ствара се гастростомија, која представља фистулу желуца за вештачко храњење пацијената са опструкцијом једњака. Гастростомија се користи у случајевима конгениталне атрезије једњака, његове цикатрицијалне стенозе, страних тела, тумора, свежих опекотина и рана жвакаћег, гутајућег апарата и једњака, код хируршких интервенција на једњаку ради пластичног елиминисања његове опструкције и бужирања „без краја“. Гастростомија намењена за храњење мора да испуњава следеће захтеве: фистула мора чврсто да приања уз гумену или поливинилхлоридну цев уметнуту у желудац и да не цури када је желудац пун, мора да пропушта довољно, али не превише дебелу, цев како би пацијент могао да једе не само течну већ и густу храну, не сме да пропушта храну из желуца ако се цев привремено уклони или сама испадне. Постоје различите методе гастростомије које испуњавају ове захтеве. Ради јасноће, дајемо дијаграм гастростомије према Л.В. Серебреникову.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]