Гониоскопија у дијагнози глаукома

Гониоскопија је веома важна метода прегледа за дијагностиковање и праћење лечења пацијената са глаукомом. Главни циљ гониоскопије је визуелизација конфигурације угла предње коморе.

Под нормалним условима, структуре угла предње коморе нису видљиве кроз рожњачу због оптичког ефекта тоталне унутрашње рефлексије. Суштина овог оптичко-физичког феномена је да се светлост рефлектована од угла предње коморе прелама унутар рожњаче на граници рожњаче и ваздуха. Гониоскопско сочиво (или гониоленс) елиминише овај ефекат, јер омогућава проучавање структура угла предње коморе променом угла границе сочива и ваздуха.

Гониоскопија може бити директна или индиректна у зависности од коришћеног сочива, са увећањем од 15-20 пута.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Директна гониоскопија

Пример инструмента за директну гониоскопију је Кепеово (Кереово) сочиво. За преглед овим сочивом потребан је увећавајући уређај (микроскоп) и додатни извор светлости. Пацијент мора бити у лежећем положају.

Предности:

• Директна гониоскопија је индикована код пацијената са нистагмусом и измењеном рожњачом.
• Гониоскопија се користи код деце у болничким условима под локалном анестезијом. Стандардна седативна терапија је могућа ако је потребно. Кепеово сочиво омогућава преглед и угла предње коморе и задњег пола ока.
• Директна гониоскопија пружа панорамску процену угла, омогућавајући поређење различитих сектора, као и два ока ако су истовремено инсталирана два сочива.
• Ретроилуминација је могућа, што је веома важно за одређивање природе конгениталне или стечене патологије угла.

Мане:

• Директна гониоскопија захтева да пацијент буде у лежећем положају на леђима.
• Поступак је технички сложенији.
• Потребан је додатни извор светлости и опрема за увећање (микроскоп), али је оптички квалитет слике лошији него код прегледа прорезном лампом.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Индиректна гониоскопија

Угао се визуализује сочивом комбинованим са једним или више огледала, што омогућава процену његових структура насупрот инсталираног огледала. За процену назалног квадранта, огледало се поставља темпорално, али се одржавају горња и доња оријентација слике. Слика се добија прорезном лампом. Од проналаска Голдманове методе индиректне гониоскопије, која је користила гонио сочиво са једним огледалом, развијено је много врста сочива. Користе се сочива са два огледала, која омогућавају преглед свих квадраната ротирањем сочива за 90°. Друга сочива са четири огледала омогућавају процену целог угла предње коморе без ротације. Голдманова сочива и слична сочива имају контактну површину са већим полупречником кривине и пречником од рожњаче, што захтева употребу вискозног средства за везивање. Цајсова сочива и слична сочива не захтевају средство за везивање, јер је њихов полупречник кривине исти као и код рожњаче. Ова сочива имају мањи пречник контактне површине, а простор између рожњаче и сочива је испуњен сузним филмом.

Прави избор типа гонио сочива је неопходан за успешну гониоскопију. Треба узети у обзир неколико ствари. Пре употребе гонио сочива, дубина предње коморе може се проценити Ван Херик-Шаферовом методом. Ако се очекује широки угао отварања, може се користити било које сочиво све док нема ничега што би ометало визуелизацију угла предње коморе.

С друге стране, ако се сумња да је угао предње коморе узак, може се преферирати једно- или двоструко огледало Голдманово сочиво или Цајсово сочиво. Огледала у овим сочивима су постављена више и централније, што омогућава визуелизацију структура које иначе нису видљиве због предњег померања дијафрагме ирис-сочиво.

Замислите посматрача који стоји у тачки А, покушавајући да види кућу иза брда. Брдо у овом примеру подсећа на испупчење дужице. Да би решио овај проблем, посматрач мора да се помери на вишу тачку - Б, која ће му омогућити да види кућу, или да се помери ближе центру (врху планине) - до тачке А' или до тачке Б', што је још боље, јер ће отворити потпун поглед на кућу и њене околне елементе.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Методологија гониоскопије

Анестетик се укапа у свако око и изврши се преглед прорезном лампом. У зависности од врсте коришћеног сочива, може бити потребно вискозно контактно средство. Гониоленс се пажљиво поставља на око, водећи рачуна да се избегне изобличење интраокуларних структура. Да би се добила добра слика угла, сноп прорезне лампе треба да буде нормалан на огледало гониолена.

Потребно је подесити прорезну лампу током прегледа.

Од пацијента се тражи да погледа извор светлости како би проценио горњи и доњи угао.

Извор светлости је нагнут напред, а гониоленс је благо померен надоле, пацијента се тражи да погледа у правцу који треба испитати како би се проценили назални и темпорални углови.

Ови једноставни технички детаљи су неопходни за процену уских углова и идентификацију различитих угаоних структура, посебно Швалбеовог прстена.

Елементи угла предње коморе

Структуре предњег угла коморе могу се поделити у две групе.

• Фиксни део се састоји од Швалбеовог прстена, трабекуларне мреже и склералног избочњака.
• Покретни део, укључујући предњу горњу површину цилијарног тела и место причвршћивања ириса са његовим последњим прегибом.

Испитивач треба да спроведе општи преглед како би проценио важне аспекте.

• Раван ириса - ирис може бити раван (широки мил) или веома конвексан (уски мил).
• Последњи прегиб ириса и његова удаљеност од Швалбеовог прстена су два елемента за процену амплитуде угла. Горњи део угла је обично ужи од свих његових осталих делова.
• Корен дужице је тачка где се дужица спаја са цилијарним телом. То је најтањи део и најлакше се помера када притисак у задњој комори порасте. Код миопије, дужица је већа и тања, са великим бројем крипти, и обично је причвршћена позади за цилијарно тело. С друге стране, код хиперопије, дужица је дебља, причвршћена спреда за цилијарно тело, што ствара ужу конфигурацију угла.
• Нодули, цисте, невуси и страна тела ириса.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Класификација углова

Гониоскопија одређује амплитуду угла, као и врсту глаукома, отвореног или затвореног угла, од којих сваки има своју епидемиологију, патофизиологију, лечење и превенцију. Шаферова класификација процењује амплитуду угла између последњег набора ириса и трабекуларне мреже - Швалбеовог прстена.

• Четврти степен - 45°.
• Трећи степен - 30°.
• II степен - 20°, могуће затварање угла.
• Степен I - 10°, вероватно затварање угла.
• Размак - угао мањи од 10°, већа је вероватноћа да ће затворити угао.
• Затворено - ирис чврсто приања уз рожњачу.

Спатова класификација такође узима у обзир детаље који се тичу периферије ириса, као и утицај удубљења на конфигурацију угла.

Увеитис. Код увеитиса могу се видети подручја неравномерног таложења пигмента, што даје изглед „прљавог“ угла.

Глауком затвореног угла. Код глаукома затвореног угла, неравномерна подручја пигментних талога могу се видети на било ком елементу угла предње коморе, њихово присуство указује на то да је шареница причвршћена за ово подручје, али не постоји трајно причвршћивање. Пигментне мрље и уски угао могу бити доказ претходне епизоде акутног глаукома затвореног угла.

Угао је обично лишен васкуларности. Повремено се могу видети мале гране артеријског круга цилијарног тела. Ове гране су обично прекривене увеалном мрежом, формирајући кружну вијугаву структуру или се могу радијално конвергирати према сфинктеру ириса. Код неоваскуларног глаукома, абнормални крвни судови прелазе цилијарно тело и гранају се у трабекуларној мрежи. Контракција фибробластних миофибрила који прате абнормалне крвне судове узрокује формирање периферних предњих синехија и затварање угла.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Употреба гониоскопије код трауме

Контузија. Када се ударац примени на рожњачу, нагло се формира талас течности. Овај талас се креће у угао, пошто дијафрагма ирис-сочиво служи као вентил, спречавајући течност да се креће уназад. Ово кретање течности може оштетити структуре угла, тежина оштећења зависи од силе ударца. Одвајање ириса од склералног избочина на месту причвршћивања - иридодијализа.

Угаона рецесија. Угаона рецесија се јавља када цилијарно тело пукне, остављајући његов спољашњи зид прекривен уздужним делом цилијарног мишића.

Циклодијализа. Циклодијализа је потпуно одвајање цилијарног тела од склере, што резултира комуникацијом са супрахороидалним простором. Циклодијализа је често праћена хифемом.

Иридодијализа. Иридодијализа се јавља када се ирис откине на месту где се спаја са склералним избочином.

Узроци грешака у гониоскопији

Приликом извођења гониоскопије, истраживач мора запамтити да неке радње искривљују резултате студије. Гониоскопско сочиво повећава амплитуду угла (продубљује га), превелики притисак на склеру узрокује померање течности у угао.

Компресијска гониоскопија је непроцењива у процени глаукома затвореног угла, посебно у разликовању преклапања ириса од правих синехија. За ову врсту гониоскопије препоручују се Цајс гониолензе. Компресијска гониоскопија механички примењује притисак на очну водицу, узрокујући увлачење рожњаче, омогућавајући испитивачу да динамички мења релативни положај ириса. Ова процедура помаже у разликовању уског угла од затвореног угла, као и у одређивању ризика од затварања угла. Прекомерни притисак изазива наборе на Десцеметовој мембрани, што отежава испитивање угла.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]