Психофизичке методе проучавања интраокуларног притиска код глаукома

У ширем смислу, психофизиолошко тестирање се односи на субјективну процену визуелне функције. У клиничком смислу, за пацијента са глаукомом, термин се односи на периметрију ради процене периферног вида ока. С обзиром на ранији почетак оштећења периферног вида код глаукома у поређењу са централним видом, процена видног поља је корисна и у дијагностичке и у терапијске сврхе. Важно је напоменути да употреба термина периферни вид не подразумева увек далеку периферију. Заправо, већина дефекта видног поља код глаукома јавља се парацентрално (унутар 24° од тачке фиксације). Термин периферни вид треба схватити као све осим централне фиксације (тј. више од 5-10° од центра).

Представљене информације имају за циљ да демонстрирају репрезентативне моделе видних поља код глаукома и не пружају свеобухватну дискусију о периметрији. Постоји литература посвећена искључиво детаљнијем опису периметрије, као и атласи периметријских података.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Дијагностика

Аутоматизовано монохроматско тестирање видног поља као део почетне евалуације пацијента за кога се сумња да има глауком је важно у дијагнози глаукоматозног оштећења очног живца. Абнормалности видног поља су важне за локализацију лезија дуж целог оптичког тракта од мрежњаче до потиљачних режњева мозга. Глаукоматозни дефекти видног поља су обично повезани са оштећењем очног живца.

Веома је важно напоменути да такозвани дефекти поља очног живца (тј. дефекти настали услед оштећења очног живца) сами по себи нису дијагностички показатељи глаукома. Треба их разматрати заједно са карактеристичним изгледом очног живца и анамнезом. Вредности интраокуларног притиска, резултати гониоскопије и подаци прегледа предњег сегмента могу помоћи у одређивању специфичне врсте глаукома. Све оптичке неуропатије (предње исхемијске оптичке неуропатије, компресивне оптичке неуропатије итд.) доводе до формирања дефекта поља очног живца.

Такође је важно напоменути да одсуство дефекта поља очног нерва не искључује дијагнозу глаукома. Иако је аутоматизовано ахроматско статичко тестирање видног поља успостављено као „златни стандард“ за процену функције очног нерва 2002. године, осетљивост ове методе за откривање губитка ганглијских ћелија је и даље ограничена. Клинички и експериментални подаци указују да најранији дефекти видног поља откривени овом методом одговарају губитку приближно 40% ганглијских ћелија.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Увод

Аутоматизовано ахроматско статичко тестирање видног поља у комбинацији са серијском проценом оптичког нерва остаје „златни стандард“ праћења глаукома. Да би заштитили оптички нерв од штетних ефеката повишеног офталмостатуса, научници покушавају да постигну циљани интраокуларни притисак. Циљани интраокуларни притисак је емпиријски концепт, јер се његов ниво мора независно одредити. Аутоматизовано ахроматско статичко тестирање видног поља и серијска процена оптичког нерва су начини да се утврди да ли је емпиријски постигнути ниво притиска ефикасан у заштити оптичког нерва.

Опис

Периметрија је потребна да би се одредила граница вида на одређеној локацији у видном пољу. Граница вида се дефинише као минимални ниво светлости који се опажа на датој локацији у видном пољу (осетљивост мрежњаче). Граница вида се разликује од најнижег нивоа светлосне енергије која стимулише фоторецепторске ћелије мрежњаче. Периметрија се заснива на субјективном осећају пацијента о томе шта може да види. Дакле, граница вида је „психофизичко тестирање“ – одређени ниво когнитивне и интрамрежњаче.

Највиша граница вида карактеристична је за централну визуелну фовеу, која је центар видног поља. Како се крећемо ка периферији, осетљивост се смањује. Тродимензионални модел овог феномена се често назива „брдо вида“. Видно поље за једно око је 60° нагоре, 60° назално, 75° надоле и 100° темпорално.

Постоје две главне методе периметрије: статичка и кинетичка. Историјски гледано, прво су развијени различити облици кинетичке периметрије, углавном се изводе ручно. Визуелни стимулус познате величине и осветљености помера се са периферије, изван граница вида, ка центру. У одређеном тренутку, он прелази тачку када испитаник почиње да га перципира. То је граница вида на овом месту. Студија се наставља са стимулусима различитих величина и осветљености, стварајући топографску мапу „острва вида“. Голдман је покушао да направи мапу целог видног поља.

Статичко тестирање видног поља подразумева приказивање визуелних стимулуса различитих величина и осветљености на фиксним тачкама. Иако постоји много различитих метода за одређивање границе вида, већина прати основни принцип. Испитивач започиње периметрију приказивањем стимулуса високог осветљења, затим приказује стимулусе нижег осветљења у одређеним интервалима док их пацијент више не види. Тест се затим обично понавља, приказујући стимулусе постепеног повећања осветљености у краћим интервалима док пацијент поново више не перципира стимулус. Резултујућа осветљеност светлости је граница вида у том подручју видног поља. Генерално, статичко тестирање видног поља је аутоматизовано; бели стимулуси се приказују на белој позадини, отуда и назив методе - аутоматизовано ахроматско статичко тестирање видног поља. Постоји много уређаја који изводе овај тест, укључујући Хамфри (Алерган; Ирвајн, Калифорнија), Октопус и Дикон. У нашем раду преферирамо Хамфријев уређај.

Развијено је много истраживачких алгоритама, као што су пуна граница вида, FASTPAC, STATPAC, шведски интерактивни алгоритам за границу вида (SITA) итд. Они се разликују по трајању и незнатно по дубини дефекта видног поља.

Уобичајени дефекти видног поља код пацијената са глаукомом

Код глаукома, дефекти се налазе у очном нерву и фокално у крибриформној плочи. Приликом испитивања видних поља, њихови дефекти имају релативно специфичне манифестације, што је повезано са анатомијом слоја нервних влакана мрежњаче. Овај слој се састоји од аксона ганглијских ћелија и пројектује се кроз очни нерв до латералног геникулатног језгра.

Аксони ганглијских ћелија назално од оптичког диска пролазе директно у диск; лезије оптичког нерва које погађају влакна из овог региона производе дефект темпоралног клина. Аксони ганглијских ћелија темпорално од оптичког нерва се савијају у њега. Линија преко централне оптичке јаме и оптичког нерва назива се хоризонтални шав. Ганглијске ћелије изнад овог шава се савијају нагоре и шаљу влакна у супратемпорални регион оптичког нерва. Влакна ганглијских ћелија темпорално од оптичког нерва и испод хоризонталног шава имају супротан смер.

Лезије очног нерва које погађају влакна из региона који се налази темпорално од нерва истовремено производе назалне степенице и лучне дефекте. Назалне степенице су тако назване не само због њихове назалне локализације, већ и зато што се такви дефекти налазе у региону хоризонталног меридијана. Хоризонтални шав је анатомска основа ових дефеката. Лучни дефекти су тако названи због свог изгледа. Назалне степенице и лучни дефекти су много чешћи од темпоралних клинастих дефеката. Како глауком напредује, вишеструки дефекти се могу наћи у истом оку.