Гениталне брадавице: узроци, симптоми, дијагноза, лечење

Више од 20 типова хуманог папилома вируса (ХПВ) може инфицирати генитални тракт. Већина ХПВ инфекција је асимптоматска, субклиничка или непрепозната. Видљиве гениталне брадавице обично узрокују ХПВ типови 6 или 11. Други типови ХПВ-а који се могу изоловати из аногениталног подручја (нпр. типови 16, 18, 31, 33 и 35) снажно су повезани са цервикалном дисплазијом. Дијагноза гениталних брадавица може се потврдити биопсијом, иако је биопсија ретко неопходна (нпр. у компликованим случајевима, неуспеху стандардне терапије, погоршању клиничке слике током лечења, имуносупресији, пигментираним/очврслим/улцерисаним брадавицама). Нема података који би подржали употребу ДНК тестирања специфичног за тип ХПВ у рутинској дијагнози или лечењу пацијената са видљивим гениталним брадавицама.

ХПВ типови Б и 11 такође могу изазвати брадавице у вагини, на грлићу материце, унутар уретре и унутар ануса. Интрааналне брадавице се претежно јављају код пацијената који имају рецептивни анални однос и разликују се од перианалних брадавица, које се могу јавити код мушкараца и жена који немају анални однос. Поред гениталних лезија, ови ХПВ типови могу изазвати брадавице коњунктиве, назофаринкса и усне дупље. ХПВ типови 6 и 11 ретко су повезани са инвазивним сквамозним ћелијским карциномом спољашњих гениталија. У зависности од њихове величине и анатомске локације, гениталне брадавице могу бити болне, лако се модрице и/или сврабљиве.

ХПВ типови 16, 18, 31, 33, 35 се ретко налазе у видљивим гениталним брадавицама и повезани су са интраепителном неоплазијом сквамозних ћелија (сквамозноћелијски карцином in situ, папуларни бовеноид, еритроплазија Кеира, Боувијева болест). Ови ХПВ типови су повезани са вагиналном, аналном и цервикалном интраепителном дисплазијом и сквамозноћелијским карциномом. Пацијенти са видљивим гениталним брадавицама могу бити истовремено инфицирани са више типова ХПВ-а.

Лечење гениталних брадавица

Примарни циљ лечења видљивих гениталних брадавица је уклањање брадавица које изазивају симптоме. Лечење може резултирати периодом „без брадавица“. Гениталне брадавице често не изазивају симптоме. Ниједан од тренутно доступних третмана не мења природни ток ХПВ инфекције нити елиминише инфекцију. Уклањање брадавица може, али и не мора смањити њихову инфективност. Ако се не лече, видљиве гениталне брадавице могу се саме решити, остати непромењене или се повећати. Нема доказа да ће лечење видљивих брадавица утицати на развој рака грлића материце.

Режими лечења гениталних брадавица

Избор лечења гениталних брадавица треба да се заснива на жељама пацијента, расположивим ресурсима и искуству здравственог радника. Ниједан лек који је тренутно доступан није ефикаснији од свих осталих нити је идеалан лек за све пацијенте.

Тренутно доступне опције лечења видљивих гениталних брадавица укључују локалне терапије које примењује пацијент (подофилокс и имиквамод) и терапије које примењује здравствени радник (криотерапија, подофилинска смола, трихлорсирћетна киселина, бихлорсирћетна киселина, интерферон) и хируршку интервенцију. Већина пацијената има једну до десет гениталних брадавица, површине од 0,5 до 1,0 цм2, које реагују на већину опција лечења. Фактори који могу утицати на избор лечења укључују величину брадавица, број, локацију, морфологију, преференције пацијента, трошкове, лакоћу примене, нежељене ефекте и искуство здравственог радника. План лечења или протокол је важан јер многим пацијентима је потребан курс терапије, а не један третман. Генерално, брадавице које се налазе на влажним површинама и/или у кожним наборима боље реагују на локални третман лековима као што су трихлороацетосирћетна киселина (ТЦА), подофилин, подофилокс и имиквамод него брадавице које се налазе на сувим површинама коже.

Ако методе лечења које је применио лекар не доведу до значајног побољшања након три курса лечења или до потпуног нестанка брадавица након шест курсева лечења, метод лечења треба променити. Однос ризика и користи курса лечења треба темељно проценити како би се избегло прекомерно излечење пацијента. Лекар треба увек да процени и, ако је потребно, модификује локалне методе лечења пацијента и своје методе.

Компликације су ретке када се лечење спроведе правилно. Пацијентима треба саветовати да су хипо- и хиперпигментисани ожиљци чести након уклањања брадавица ексцизијом. Удубљени или хипертрофични ожиљци су ретки, али се могу јавити ако пацијент није имао довољно времена између третмана. Лечење ретко доводи до онеспособљујућих хроничних болних синдрома као што су вулводинија или хиперестезија на месту третмана.

Спољашње гениталне брадавице, препоручени третман

Самостално примењени третман

Подофилокс, 0,5% раствор или гел. Пацијенти могу наносити раствор подофилокса памучним штапићем или подофилокс гел прстом, два пута дневно током 3 дана, након чега следи период одмора од 4 дана. Овај циклус се може поновити ако је потребно, укупно 4 циклуса. Укупна површина третираних брадавица не сме прећи 10 цм2 ^, а укупна запремина подофилокса не сме прећи 0,5 мл дневно. Ако је могуће, здравствени радник треба да обави први третман како би показао како се производ правилно примењује и које брадавице треба третирати. Безбедност подофилокса током трудноће није утврђена.

Или Имиквамод 5% крема. Пацијенти треба да наносе имиквамод крему прстом, ноћу, три пута недељно, до 16 недеља. Препоручује се прање подручја благим сапуном и водом 6-10 сати након наношења. Овим третманом, многи пацијенти доживљавају нестанак брадавица за 8-10 недеља или раније. Безбедност подофилокса током трудноће није утврђена.

Лечење које спроводи лекар

Криотерапија течним азотом или криосондом. Понављајте апликације сваке 1-2 недеље.

Подофилинска смола, 10-25% у тинктури бензоина. Мала количина треба да се нанесе на сваку брадавицу и остави да се осуши на ваздуху. Да би се избегли проблеми са системском апсорпцијом и токсичношћу, неки стручњаци препоручују ограничавање количине препарата (< 0,5 мл подофилина) или површине брадавице (10 цм2 ⁾ по примени. Неки стручњаци предлажу испирање препарата 1-4 сата након примене како би се избегла иритација ткива. Понављати недељно ако је потребно. Безбедност подофилокса током трудноће није утврђена.

Или трихлорсирћетна киселина (TCA) или дихлорсирћетна киселина (DCA) 80-90%. Нанесите малу количину само на брадавице и оставите док се не осуши, док се не појави бели „мраз“. Да бисте уклонили нереаговану киселину, користите прах са талком или натријум бикарбонатом (сода бикарбона). По потреби, понављајте поступак недељно.

Или хируршка ексцизија - тангенцијална ексцизија маказама, тангенцијална ексцизија бријачем, киретажа или електрохирургија.

Спољашње гениталне брадавице, алтернативни третмани

Интралезионална примена интерферона

Или ласерска хирургија

Пацијент може самостално да спроведе третман ако локација брадавица дозвољава њихов третман. Подофилокс у облику 0,5% раствора или гела је релативно јефтин, једноставан за употребу, безбедан и пацијенти га могу користити код куће. Подофилокс је антимитотик који изазива уништавање брадавица. Већина пацијената је приметила благ до умерен бол или локалну иритацију након третмана. Имиквимод је локално делујући имуностимуланс који подстиче производњу интерферона и других цитокина. Пре него што брадавица нестане, обично се јављају локалне инфламаторне реакције, најчешће благе или умерене.

Криотерапија уништава брадавице цитолизом изазваном топлотом и захтева посебну опрему. Њен главни недостатак је што правилна употреба захтева знатну припрему, без које се брадавице често не могу потпуно излечити, и као резултат тога ефикасност методе може бити ниска или се ризик од компликација повећава. Бол током примене течног азота јавља се због некрозе, а прилично често се на месту примене формирају пликови. Иако се локална анестезија (било локалним средствима или ињекцијама) рутински не користи, њена употреба олакшава лечење када постоји велики број брадавица или када је површина која се замрзава велика.

Подофилинска смола садржи многе компоненте, укључујући лигнан подофилин, који је антимитотичко средство. Смола се најчешће припрема у 10-25% тинктури бензоина. Међутим, овај препарат значајно варира у концентрацији и садржају активних и неактивних компоненти. Дужина трајања активности подофилинске смоле није позната. Важно је нанети подофилинску смолу у танком слоју на брадавицу и оставити је да се осуши на ваздуху пре него што додирнете подручје одећом. Обилна примена или недовољно сушење на ваздуху могу довести до локалне иритације због ширења лека на неоштећену кожу.

TCCA и BCA су каустичне супстанце које уништавају брадавице хемијским коагулисањем протеина. Широко се користе, али нису довољно проучене. Раствори TCCA имају веома ниску вискозност (у поређењу са водом) и, ако се нанесу преобилно, могу се брзо проширити, оштећујући значајну површину нормалног суседног ткива. Препарате TCCA и BCA треба наносити веома пажљиво и оставити да се осуше пре него што пацијент седне или устане. Ако се јави интензиван бол, киселина се може неутралисати сапуном или содом.

Хируршко уклањање брадавица има предности у односу на друге методе јер се брадавице могу брзо уклонити, обично у једној посети. Међутим, захтева значајну клиничку праксу, одређену опрему и дуже време лечења. Када се постигне локална анестезија, видљиве гениталне брадавице могу се физички уништити електрохирургијом, у ком случају обично није потребна додатна хемостаза. Алтернативно, брадавице се могу уклонити тангенцијалном ексцизијом оштрим маказама или скалпелом, или киретажом. Пошто је већина брадавица егзофитска, ова метода може бити компликована стварањем ране унутар епидермиса. Хемостаза се може постићи електрокаутером или хемијским хемостатским средствима као што је раствор алуминијум хлорида. Шавови нису потребни нити су индиковани у већини случајева ако се хируршко уклањање изврши правилно. Хируршко лечење је најприкладније за пацијенте са великим бројем или великом површином гениталних брадавица. CO2 ласер и хируршко лечење могу се користити код пацијената са вишеструким или интрауретралним брадавицама, посебно ако су други третмани били неуспешни.

Интерферон, било природни или рекомбинантни, коришћен је за системско (субкутано, у удаљено место или интрамускуларно) или интралезионално (интралезионална ињекција). Системска употреба интерферона није се показала ефикасном. Интерферон примењен интралезионално показао је упоредиву ефикасност и стопу рецидива са другим методама. Сматра се да је интерферон ефикасан јер има антивирусне и/или имуностимулаторне ефекте. Међутим, лечење интерфероном се не препоручује за рутинску употребу због његових непогодности, потребе за честим посетама и честих системских нежељених ефеката, упркос упоредивој ефикасности са другим методама.

Због недостатка ефикасних третмана, неке клинике користе комбиноване третмане (два или више истовремених третмана за исту брадавицу). Већина стручњака сматра да комбиновани третмани не повећавају ефикасност и могу повећати компликације.

Цервикалне брадавице

Код жена са егзофитним цервикалним брадавицама, пре лечења треба искључити сквамозну интраепителну лезију (SIL) високог степена. Лечење треба спроводити под надзором специјалисте.

Вагиналне брадавице

Криотерапија течним азотом. Због ризика од перфорације и стварања фистуле, употреба криосонде у вагини се не препоручује.

Или THUK или BHUK, 80-90% се примењује само на брадавице. Препарат треба наносити у малим количинама и само на брадавице, држати док се не осуши, док се не појави бели „мраз“. За уклањање нереаговане киселине користити прашак са талком или натријум бикарбонатом (сода бикарбона). По потреби, поступак понављати недељно.

Или се Подофилин, 10-25% у тинктури бензоина, наноси на захваћено подручје, које треба да буде суво пре вађења спекулума. Током једног поступка треба третирати < 2 цм² ^. Ако је потребно, поступак се понавља у интервалима од 1 недеље. Због могућности системске апсорпције, неки стручњаци упозоравају на употребу подофилина у вагини. Безбедност употребе подофилина током трудноће није доказана.

Брадавице на отвору уретре

Криотерапија течним азотом.

Или

Подофилин, 10-25% у тинктури бензоина. Површина примене треба да се осуши пре контакта са нормалном слузокожом. Ако је потребно, примењивати недељно. Безбедност употребе подофилина током трудноће није доказана.

Аналне брадавице

Криотерапија течним азотом.

Или THUK или BHUK, 80-90% се наноси на брадавице. Препарат се наноси у малим количинама само на брадавице и држи док се не осуши, док се не појави бели „мраз“. За уклањање нереаговане киселине користи се прах са талком или натријум бикарбонатом (сода бикарбона). По потреби, поступак понављати недељно.

Или хируршко уклањање.

НАПОМЕНА: Лечење брадавица на ректалној слузници треба да се обавља под надзором стручњака.

Оралне брадавице

Криотерапија течним азотом

Или хируршко уклањање.

Накнадно посматрање

Ако видљиве брадавице добро реагују на лечење, праћење није потребно. Пацијентима треба саветовати да прате поновну појаву, која је најчешћа током прва три месеца. Пошто осетљивост и специфичност самодијагнозе гениталних брадавица нису познате, пацијенте треба охрабрити да се врате на контролни преглед три месеца након лечења како би се пратила поновна појава. Ранија поновна посета ће омогућити праћење нестанка брадавица и потенцијалних компликација терапије и пружа могућност за едукацију и саветовање пацијената. Женама треба саветовати да се редовно подвргавају цитолошким прегледима. Присуство гениталних брадавица није индикација за колпоскопију.

Управљање сексуалним партнерима

Код лечења пацијената са гениталним брадавицама, тестирање сексуалних партнера није неопходно јер је улога реинфекције минимална и, у одсуству лековитих терапија, третмани усмерени на смањење ризика од преноса немају никакву вредност. Међутим, пошто је дијагностичка вредност самопрегледа и међусобног прегледа од стране партнера неизвесна, партнери пацијената са гениталним брадавицама могу бити тестирани ради процене гениталних брадавица и других полно преносивих инфекција. Пошто лечење гениталних брадавица вероватно не елиминише ХПВ, пацијенте и њихове партнере треба упозорити да могу заразити неинфициране сексуалне партнере. Употреба кондома може смањити, али не елиминише, ризик од преноса ХПВ-а на неинфицираног партнера. Женским партнеркама пацијената са гениталним брадавицама треба подсетити да се цитолошки скрининг за рак грлића материце препоручује свим сексуално активним женама.

Посебне напомене

Трудноћа

Имиквимод, подофилин и подофилокс не треба користити током трудноће. Пошто гениталне брадавице имају тенденцију да се умножавају и постају крхке током трудноће, многи стручњаци препоручују њихово уклањање током трудноће. ХПВ типови 6 и 11 могу изазвати папиломатозу ларинкса код новорођенчади и деце. Пут преноса (трансплацентално, интрапартално или постнатално) није јасан. Профилактичка вредност царског реза није позната; стога, царски рез не треба изводити искључиво у сврху спречавања преношења ХПВ инфекције на новорођенче. Ретко, царски рез може бити индикован код жена са гениталним брадавицама које ометају пролаз фетуса кроз порођајни канал или које, ако су локализоване у вагини, могу изазвати масивно крварење током вагиналног порођаја.

Пацијенти са смањеним имунитетом

Лечење гениталних брадавица код особа које имају ослабљен имунитет због ХИВ инфекције или других узрока може бити мање ефикасно него код особа са нормалним имунолошким одговором. Рецидив након лечења може бити чешћи. Учесталост сквамозноћелијског карцинома или сличних гениталних брадавица може бити већа код ове популације, а овим пацијентима је вероватније да ће бити потребна биопсија ради потврде дијагнозе.

Плочастоћелијски карцином ин ситу

Уколико се постави дијагноза сквамозног ћелијског карцинома in situ, пацијента треба упутити специјалисти у овој области. Ексцизивни третмани су генерално ефикасни, али је неопходно пажљиво праћење након њихове употребе. Ризик да ће ове лезије напредовати у сквамозни ћелијски карцином in situ постоји, али је вероватно низак. Женски партнери таквих пацијената имају веома висок ризик од развоја патологија грлића материце.

Субклиничка генитална ХПВ инфекција (без егзофитних брадавица)

Субклиничка ХПВ инфекција је много чешћа од егзофитних брадавица и код мушкараца и код жена. Инфекција се често открива у грлићу материце помоћу Папа теста, колпоскопије или биопсије, а у пенису, вулви и другим гениталним подручјима појавом белих мрља након примене сирћетне киселине. Међутим, рутинска употреба сирћетне киселине и преглед увећавајућим сочивом и светлом као скрининг тестова за „субклиничке“ или „сирћетно беле“ гениталне брадавице више се не препоручује. Појава белих мрља након примене сирћетне киселине није специфичан тест за ХПВ инфекцију. Стога, многи лажно позитивни резултати могу се открити код популација са ниским ризиком када се користе као скрининг тест. Специфичност и осетљивост ове процедуре тек треба да се утврде. У посебним ситуацијама, искусни клиничари сматрају да је овај тест користан за идентификацију равних гениталних брадавица.

Дефинитивна дијагноза ХПВ инфекције заснива се на детекцији вирусне нуклеинске киселине (ДНК) или капсидних протеина. Дијагноза ХПВ инфекције помоћу Папа тестова обично не корелира са детекцијом ХПВ ДНК у ћелијама грлића материце. Ћелијске промене у грлићу материце повезане са ХПВ инфекцијом сличне су онима које се виде код дисплазије ниског степена и често спонтано регресирају. Доступни су тестови за детекцију ДНК неких типова ХПВ у ћелијама грлића материце добијеним стругањем, али њихова клиничка вредност за лечење пацијената није позната. Одлуке о лечењу не треба доносити на основу тестирања ХПВ ДНК. Скрининг за субклиничку гениталну ХПВ инфекцију коришћењем ДНК или РНК тестова или сирћетне киселине се не препоручује.

Лечење

У одсуству истовремене дисплазије, лечење субклиничке ХПВ инфекције дијагностиковане Папа тестом, колпоскопијом, биопсијом, препаратом коже или слузокоже сирћетном киселином, или детекцијом ХПВ-а (ДНК или РНК) се не препоручује јер дијагноза често остаје неизвесна, а лечење не елиминише инфекцију. ХПВ је откривен код мушкараца и жена у суседним ткивима након ласерске терапије за ХПВ-повезану дисплазију и након покушаја елиминације субклиничке ХПВ инфекције екстензивном ласерском испаравањем аногениталног подручја. У присуству истовремене дисплазије, приступ лечењу треба да се заснива на степену дисплазије.

Управљање сексуалним партнерима

Скрининг сексуалних партнера није неопходан. Већина партнера вероватно већ има субклиничку ХПВ инфекцију. Не постоје практични скрининг тестови за субклиничку ХПВ инфекцију. Употреба кондома може смањити вероватноћу инфекције неинфицираног или новог партнера; међутим, период инфективности је непознат. Да ли су пацијенти са субклиничком ХПВ инфекцијом подједнако заразни као пацијенти са егзофитним брадавицама није познато.

[ 1 ]