Гангренозни апендицитис: симптоми, последице, операција, постоперативни период

Концепт „апендицитиса“ је познат свима, али мало људи зна за дијагнозу као што је „гангренозни апендицитис“.

Када се говори о гангренозном апендицитису, обично се подразумева компликација обичног упала слепог црева, у којем почињу процеси некрозе ткива слепог црева - по правилу, то се дешава другог или трећег дана након појаве акутног апендицитиса. Ово стање се сматра критичним и представља значајну претњу за пацијента.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Епидемиологија

Упални процеси у слепом цреву регистровани су код пет особа од хиљаду. Операције за акутни апендицитис чине приближно 70% свих хитних хируршких интервенција.

Према најновијим статистикама, гангренозни апендицитис се налази у приближно 9% свих случајева акутног апендицитиса. И мушкарци и жене су подједнако подложни овој болести.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Узроци гангренозни апендицитис

Главни разлог за развој гангренозног апендицитиса је недовољно снабдевање крвљу слепог црева. Чак и релативно мали поремећај микроциркулације може изазвати недостатак кисеоника у ткивима, метаболичке поремећаје, исхемију и некрозу.

Гангренозни апендицитис може се јавити код пацијената било које старости. Код старијих и старијих особа, патологија се јавља истовремено са масивним атеросклеротским васкуларним лезијама. Код деце и младих, гангренозни апендицитис може бити последица урођених васкуларних дефеката. Поред тога, без обзира на старост, патологија се може развити као резултат повећаног стварања тромба у апендикуларним судовима.

Поремећај процеса чишћења слепог црева од садржаја црева, додатно продирање микробне инфекције повећавају степен опасности од развоја гангрене слепог црева. Такође, гангренозни апендицитис може бити последица нелечене акутне гнојне упале.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Фактори ризика

Међу главним факторима ризика који се узимају у обзир код гангренозног апендицитиса, разликују се следећи:

• старост од 50 година;
• склоност ка тромбози;
• атеросклеротске промене у крвним судовима;
• неповољна наследност (ако су блиски рођаци имали случајеве гангренозног апендицитиса).

Готово сви фактори су повезани са поремећајем микроциркулације код пацијената. Поремећај циркулације крви у слепом цреву доводи до погоршања исхране ткива вермиформног апендикса. Уз истовремену присутност инфекције или аутоимуних процеса, развој гангренозног апендицитиса се погоршава и убрзава.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Патогенеза

Код гангренозног апендицитиса јављају се процеси некрозе ткива слепог црева.

Комплетна некроза је релативно ретка. Код већине пацијената, некротично подручје се протеже на ограничени део слепог црева.

Процеси некрозе се убрзавају ако се унутар органа налазе наслаге фосилизованог измета или страних предмета.

Када се макроскопски испита, некротична зона је тамнозелене боје и има растреситу структуру: таква ткива се лако оштећују. Део слепог црева који није захваћен некрозом има изглед нормалног флегмонозног апендицитиса.

Ткива која се налазе поред слепог црева могу садржати фибринозне слојеве. Абдоминална дупља може садржати гнојну течност са карактеристичним „фекалним“ мирисом и акумулацијом цревне микрофлоре, која се одређује након сетве.

Приликом спровођења микроскопије, оштећени слојеви слепог црева се не могу разликовати: они имају све знаке карактеристичне за некротично ткиво. Остала подручја слепог црева су ткива укључена у флегмонозни инфламаторни процес.

Старији људи често развијају примарни облик гангренозног апендицитиса повезаног са формирањем атеросклеротског тромба у апендикуларној артерији. У ствари, ова патологија је врста инфаркта апендикула, чија је последица његова гангрена. Овај ток болести се јавља без претходне катаралне и флегмонозне фазе.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Симптоми гангренозни апендицитис

Гангренозни апендицитис настаје ако се акутно запаљење не лечи у првих 24 сата. Почевши од другог дана акутног апендицитиса, губи се осетљивост нерава и бол може престати да се јавља. Нажалост, већина пацијената мисли да се њихово стање вратило у нормалу и да не треба да се обрате лекару. У таквој ситуацији, ризик од перитонитиса је скоро 100%.

Први знаци почетка акутне упале су поновљени напади повраћања, након којих нема олакшања. Општа интоксикација се повећава, телесна температура често остаје непромењена или се чак смањује.

Прва фаза гангренозног апендицитиса назива се „токсичне маказе“: пацијентов срчани ритам се повећава (око стотину откуцаја у минути), али и даље нема повећања температуре. Приликом прегледа језика, налази се типичан жути премаз.

Код сенилног примарног гангренозног апендицитиса, бол у стомаку са десне стране се изненада јавља и исто тако изненада нестаје. При палпацији, стомак је густ и болан. Пацијент се осећа озбиљно.

Ако пацијент не добије неопходну медицинску негу, онда се гангренозни процес додатно компликује перфорацијом - пуцањем зида слепог црева. У овом тренутку пацијент осећа јак бол који се шири по целој трбушној дупљи. Температура расте, откуцаји срца се убрзавају, површина језика постаје сува, са смеђкастим премазом. Појављује се исцрпљујуће повраћање.

Гангренозни апендицитис код деце

У детињству, гангренозни апендицитис је обично крај акутне фазе апендицитиса. Код ове врсте болести долази до некрозе зидова слепог црева, а постоји и ризик од ширења инфекције на перитонеум.

Код деце, клиничка слика гангренозног апендицитиса је слична оној код одраслих:

• дифузни бол у стомаку;
• повраћање, након чега се дете не осећа боље;
• нормална или чак ниска температура;
• жеђ, сува уста.

Вреди напоменути да се код деце, због континуираног раста тела, често дијагностикује атипична локација цревног слепог црева - ова тачка се мора узети у обзир током дијагностичких мера. Повишена локација слепог црева је релативно честа - отприлике испод јетре. У таквој ситуацији, болест се може помешати са холециститисом. Ако се слепо црево налази иза цекума, онда можда неће бити напетости у предњем трбушном зиду, а бол ће бити локализован у лумбалној регији.

Обрасци

• Акутни гангренозни апендицитис је акутно запаљење са симптомима који нису типични за обичан апендицитис. Међу овим симптомима је слаб, дифузан бол без јасне локализације који се не може осетити. Бол слаби како се деструктивни процеси појачавају, а понекад чак и потпуно нестаје на одређено време. Присутни су повраћање и мучнина.
• Гангренозно-перфоративни апендицитис настаје ако се пацијенту са акутним гангренозним апендицитисом не пружи благовремена помоћ. Компликација се карактерише перфорацијом зидова и изливањем садржаја слепог црева у трбушну дупљу, након чега се неизбежно развија гнојни перитонитис. Заузврат, гнојни перитонитис се може развити у ограничени апсцес или у опсежни распрострањени перитонитис.
• Гнојно-гангренозни апендицитис је комбинација гнојног инфламаторног процеса у цревном слепом цреву са деструктивним некротичним процесима у њему. Ова врста апендицитиса је најподмуклија и захтева најхитнију хируршку интервенцију.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Компликације и посљедице

Ако се пацијент са гангренозним апендицитисом оперише пре него што орган перфорира, вероватноћа нежељених ефеката је практично сведена на нулу. У таквој ситуацији може настати само постоперативна компликација - на пример, гнојење или инфекција ране.

Ако пацијент није благовремено оперисан, последице могу бити много озбиљније:

• перфорација слепог црева са накнадним ослобађањем гноја и фекалија у трбушну дупљу;
• аутоампутација слепог црева (одвајање некротичног слепог црева од црева);
• гнојни перитонитис, фекални перитонитис;
• вишеструки апсцеси;
• септичке компликације;
• ширење гнојне инфекције кроз циркулаторни систем.

Све наведене компликације се јављају и брзо се повећавају. Пацијент доживљава тешку интоксикацију и дисфункцију виталних органа, што заједно може довести до смрти.

• Повишена температура након гангренозног апендицитиса обично може трајати три дана. Ако се стање не нормализује четвртог дана, онда је потребно тражити узрок и прописати лечење. Зашто може доћи до пораста температуре? Прво, рана се може инфицирати. Може се развити постоперативни трауматски инфламаторни процес. Код неких пацијената, повећање температуре је реакција организма на стрес - обично се ово стање развија код људи са ослабљеним имунитетом. Да би се прецизно утврдио узрок такве компликације, лекар обично прописује дијагностику: општу анализу крви, ултразвук. Поред тога, антибиотска терапија ће бити обавезна.
• Гнојни перитонитис је компликован ток апендицитиса, код кога се упали перитонеум, најтањи слој који покрива унутрашње органе. Гнојни перитонитис настаје након руптуре слепог црева, када гној директно доспе у трбушну дупљу. Када дође до руптуре, пацијент се одмах осећа много горе: бол се мења од локализованог до дифузног и постаје неподношљив. Пацијент не може да устане, лежи на боку, савијен. Стање може бити праћено повраћањем, наглим падом крвног притиска, тахикардијом и повећањем температуре.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Дијагностика гангренозни апендицитис

Дијагноза болести је понекад тешка. То је због честих случајева „ублажених“ симптома и атипичних облика апендицитиса. Међутим, лекари се придржавају општеприхваћене дијагностичке шеме:

1. Прикупљање анамнезе, или једноставније речено – испитивање пацијента о знацима, локализацији, трајању болног синдрома, присуству других симптома и болести.
2. Преглед пацијента: спољашњи преглед коже, палпација абдомена, процена знакова Шчеткин-Блумберга, Ровсинга, Ситковског.
3. Тестови: општи тест крви (примећује се леукоцитоза или леукопенија, убрзана ЕСР), општи тест урина (потребан за диференцирање од уролошке патологије).
4. Инструментална дијагностика (ултразвук, компјутеризована томографија, радиографија, лапароскопија, како дијагностичка тако и терапијска).

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]

Диференцијална дијагноза

Диференцијална дијагностика се спроводи са следећим патолошким стањима:

• затворене повреде абдомена са оштећењем шупљих или паренхималних органа;
• акутна цревна опструкција;
• акутни месаденитис;
• акутно запаљење панкреаса, жучне кесе;
• пнеумококни перитонитис;
• перфорација чира на желуцу и дуоденалног чира;
• дисекција аневризме абдоминалне аорте;
• мезентерична тромбоемболија.

Код жена, гангренозни апендицитис треба разликовати од ванматеричне трудноће (руптуре јајовода или побачаја јајовода), од апоплексије јајника, од акутне упале матерничних додатака, од карличног перитонитиса и некрозе миоматозног чвора.

Третман гангренозни апендицитис

Једина могућа опција лечења гангренозног апендицитиса сматра се хируршком интервенцијом - уклањањем слепог црева.

Уклањање гангренозног апендицитиса може се извести на неколико начина:

• Стандардна метода апендектомије: хирург прави коси рез дужине 10 до 12 цм. Кроз њега се ослобађа и уклања слепо црево, након чега лекар зашива цекум. Операцију увек прати ревизија шупљине и уградња дренажних уређаја.
• Метода транслуминалне апендектомије подразумева трансвагиналну (у вагиналном зиду) или трансгастричну (у зиду желуца) пункцију, након чега хирург користи посебне еластичне инструменте.
• Лапароскопија је тренутно најпопуларнија метода, која подразумева три пункције у трбушном зиду - близу пупка, између пубиса и пупка, у десној илијачној регији. Лапароскопски приступ вам омогућава да процените стање свих унутрашњих органа, уклоните гангренозни апендицитис и уклоните адхезије. Ова метода је мање трауматична за пацијента, а зарастање се јавља у најкраћем могућем року.

Лекар одлучује коју методу ће користити за извођење операције – то зависи, пре свега, од доступности потребне опреме и инструмената у болници.

Опоравак од гангренозног апендицитиса

Током периода опоравка, пацијенту се прописује терапија лековима, физиотерапија, терапија вежбањем и мануална терапија.

Следећи лекови се обично прописују:

• Антибиотици:
  • цефалоспоринска серија (Цефтриаксон, Цефиксим);
  • флуорокинолонска серија (Левофлоксацин, Офлоксацин).
• Аналгетици:
  • наркотични аналгетици (Промедол);
  • ненаркотични аналгетици (Баралгин, Ибупрофен).
• Инфузиони раствори:
  • раствор глукозе;
  • изотонични раствор натријум хлорида;
  • реосорбилакт.
• Лекови који спречавају стварање тромба (хепарин).

Исхрана након гангренозног апендицитиса

Гангренозни апендицитис скоро увек доводи до поремећаја моторичке функције црева. Ако се појаве компликације, као што је перитонитис, онда се тешкоће са перисталтиком само погоршавају. Као резултат тога, процеси варења хране и процеси излучивања фецеса се успоравају.

Исхрана након операције гангренозног апендицитиса је следећа:

• Први дан након операције је заправо најгладнији дан. Најчешће, постоперативни пацијенти немају апетит. Међутим, дозвољено је пити малу количину чисте негазиране воде, слабо кувани заслађени чај, компот, кефир са ниским садржајем масти. У неким случајевима, лекар може дозволити да поједете пар кашика слабе пилеће чорбе.
• Ако нема компликација, онда другог дана након операције можете у исхрану додати пире кромпир, цеђени свежи сир, течне каше и супе. Ако је перисталтика слаба и рана не зараста добро, лекар може препоручити ограничења у исхрани, као и првог дана.
• Трећег дана, већина постоперативних пацијената обнавља функцију црева. Ако је пацијент имао столицу, може му се препоручити дијететска табела за третман бр. 5, чија је суштина искључивање масних, пржених, димљених и киселих јела, као и фракционих и честих оброка. Пацијент треба да се придржава овог дијететског принципа што је дуже могуће - недељама и месецима након операције, у зависности од тежине стања.

Постоперативни период

Период након хируршког лечења гангренозног апендицитиса има значајне разлике од лечења обичног упала слепог црева.

• Након операције, антибиотска терапија јаким антимикробним лековима је обавезна.
• Постоперативни период може бити праћен јаким болом, па се прописују адекватни лекови против болова, како ненаркотични тако и наркотични.
• Пошто гангренозни апендицитис обично изазива тешку интоксикацију, након операције се прописују инфузије физиолошких раствора, албумина, раствора глукозе, ксилата итд.
• Да би се избегло стварање крвних угрушака у крвним судовима, као и да би се спречиле пост-леколошке болести дигестивног система, прописују се антикоагуланси и лекови за регулисање секреторне активности желуца (омепразол, квамател, итд.).
• Неколико дана након операције, свакодневно се врши општи тест крви.
• Сваког дана, рана се превија и дренажни систем се пере.
• Након што се здравље пацијента врати у нормалу, прописују се масажа, терапијска гимнастика и вежбе дисања.

Превенција

Превентивне мере треба пре свега да буду усмерене на спречавање уласка инфекције у циркулаторни и дигестивни систем, као и на спречавање развоја болести дигестивног тракта.

Важно је успоставити редовну столицу, јер затвор доприноси стагнацији столице у цревима, што може изазвати развој гангренозног апендицитиса.

Поред тога, потребно је поштовати правила интимне и личне хигијене, правилно и хранљиво јести:

• поштујте распоред оброка;
• не преједајте се;
• конзумирати довољне количине влакана, која се налазе у поврћу, воћу, сушеном воћу и житарицама;
• спречити развој дисбактериозе (избегавати продужену и хаотичну употребу антибиотика, конзумирати ферментисане млечне производе).

[ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]

Прогноза

Ако је пацијент са гангренозним апендицитисом оперисан благовремено и компетентно, прогноза болести се може сматрати позитивном. Радни капацитет већине пацијената се потпуно обнавља у року од месец дана.

Ако се развију компликације – на пример, са перитонитисом, са развојем адхезивне болести и цревне опструкције – лечење може бити теже и дуже.

Неповољан исход се примећује када се лекар касно консултује - у таквој ситуацији, гангренозни апендицитис може чак завршити и смрћу.

[ 56 ]