Гангренозни апендицитис: симптоми, последице, операције, постоперативни период

Концепт "аппендицитиса" је познат свима, али мали број људи зна за такву дијагнозу као "гангренни аппендицитис".

Говорећи о гангренозног слепог обично имају у виду уобичајена компликација запаљења слепог црева, у којој процес почиње процес некрозе ткива - обично дешава у другог или трећег дана након почетка акутне слепог црева. Ово стање се сматра критичним и представља значајну опасност за пацијента.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Епидемиологија

Инфламаторни процеси у додатку забележени су код пет људи од хиљаду. Хирургија за акутни апендицитис је око 70% свих хитних хируршких интервенција.

Према најновијим статистикама, гангренни аппендицитис се налази у око 9% свих случајева акутног апендицитиса. Болест је подједнако подложна и мушкарцима и женама.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Узроци гангренозни апендицитис

Главни разлог за развој гангренозног апендицитиса је недовољно снабдевање крвљу додатку. Чак и релативно мали поремећај микроциркулације може изазвати недостатак кисеоника у ткивима, метаболичким поремећајима, исхемији и некрози.

Гангренозни апендицитис може се јавити код пацијената било којег узраста. Код старих људи и старијих особа, патологија се јавља истовремено са масеном атеросклеротичном васкуларном лезијом. Код дјеце и младих, гангренни аппендицитис може бити посљедица оштећења у крвним судовима. Поред тога, без обзира на старост, патологија може да се развије као резултат повећане тромбогенезе у апендикуларним судовима.

Поремећај додавања процеса чишћења из садржаја црева, додатни улазак микробиолошке инфекције повећава степен опасности од развоја гангрене додатка. Такође, гангренни аппендицитис може бити последица нездрављене акутне гнојне инфламације.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]

Фактори ризика

Међу главним факторима ризика који се узимају у обзир за гангренни аппендицитис, постоје:

• старост од 50 година;
• тенденција на тромбозу;
• Атеросклеротичне промене у судовима;
• неповољна хередитета (ако је следећи род имао случајеве развоја гангренозног апендицитиса).

Практично сви фактори су повезани са кршењем микроциркулације код пацијената. Поремећај циркулације крви у додатку доводи до погоршања исхране ткива додатка. Са истовременим присуством инфекције или аутоимунских процеса, развој гангренозног апендицитиса је отежан и убрзан.

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]

Патогенеза

Са гангренозним апендицитисом постоје процеси некрозе процеса додира.

Комплетна некроза се јавља релативно ретко. Код већине пацијената некротичност се простире на ограничен део додатка.

Процеси некрозе се убрзавају ако постоје депозити фосилизованих измета или страних предмета унутар органа.

Са макроскопским испитивањем, некротичну зону карактерише тамнозелена боја, лоосе структура: таква ткива се лако оштете. Дио апендикса који није био некроза има облик уобичајеног флегмоноус аппендицитис.

Ткива око апендикса могу садржати фибринозне слојеве. Абдоминална шупљина може садржати гнојну течност са карактеристичним "фекалним" мирисом и акумулацијом цревне микрофлоре, која се одређује након сетве.

Код извођења микроскопије оштећени слојеви додатка не могу се разликовати: они имају све знаке карактеристичне за некротична ткива. Друге области у додатку су ткива укључена у флегмоноус инфламаторни процес.

Стари људи често развијају примарни облик гангренозног апендицитиса, повезаног са формирањем атеросклеротичног тромба у апендикуларној артерији. Заправо, ова патологија је нека врста срчаног удара додатка, чији је последица гангрена. Сличан ток болести се одвија без прелиминарне цатаррхал и флегмоноус фазе.

[36], [37], [38], [39], [40], [41], [42], [43], [44], [45], [46]

Симптоми гангренозни апендицитис

Гангренозни апендицитис се јавља ако се током првог дана није започело лечење акутног запаљења. Од другог дана акутног апендицитиса осетљивост нерва се губи, а бол може престати узнемиравати. Нажалост, већина пацијената сматра да се њихово стање вратило у нормалу, а ви не можете ићи код доктора. У таквој ситуацији, опасност од развоја перитонитиса је скоро 100%.

Први знаци почетка акутног запаљења су поновљени напади повраћања, након чега нема олакшања. Општа интоксикација се повећава, температура тела често остаје непромењена или чак смањује.

Прва фаза гангренозног апендицитиса назива се "токсичне маказе": пацијентова срчана фреквенција се повећава (око сто откуцаја у минути), али још увек нема повећања температуре. Типичан жути слој се проналази приликом испитивања језика.

Код сенилног примарног гангренозног апендикитиса, бол у стомаку са десне стране нагло се појављује и такође нагло нестаје. Код палпитације стомак је густ и болан. Стање пацијента је тешко.

Ако пацијент не добије неопходну медицинску негу, онда је гангренни процес компликован перфорацијом - перфорацијом зида додаци. У овом тренутку пацијент осјећа најјачи бол који се шири кроз абдоминалну шупљину. Температура се повећава, срчана фреквенција се повећава, површина језика постаје сува, са смеђим премазом. Постоји исцрпљујућа повраћање.

Гангренозни апендицитис код деце

У детињству, гангренни аппендицитис, по правилу, је крај фазе акутног апендицитиса. Код ове врсте болести постоји некроза пацова, постоји опасност од инфекције у перитонеуму.

Код деце, клиничка слика гангренозног апендикитиса је слична оној код одраслих:

• дифузни бол у стомаку;
• повраћање, након чега дете не постаје лакше;
• нормална или чак ниска температура;
• жеђ, сухост оралне слузнице.

Важно је напоменути да код дјеце, због континуираног раста тела, често се дијагностикује атипична локација процеса црева - ова тачка мора бити узета у обзир у дијагностичким активностима. Релативно дистрибуирана прецењеност додатка - отприлике испод јетре. У сличној ситуацији, болест може бити збуњена са холециститисом. Ако се процес налази иза цакума, онда напетост предњег абдоминалног зида може бити одсутна, а бол ће бити локализован у лумбалној регији.

Обрасци

• Акутни гангренозни апендицитис је акутна упала са нехарактеристичним симптомима за уобичајени апендицитис. Међу таквим симптомима је слаб дифузни бол без јасне локализације, што се не може проучити. Бол је ослабљен како се деструктивни процес повећава, а понекад чак и потпуно нестаје у одређеном временском периоду. Присутна су повраћање и мучнина.
• Гангренозно-перфорирани апендикитис се дешава ако не постоји правовремена помоћ пацијенту са акутним гангренозним апендицитисом. Компликација се карактерише перфорацијом зидова и изливањем садржаја додаци у абдоминалну шупљину, након чега се неминовно развија гнојни перитонитис. Заузврат, гнојни перитонитис може проћи у ограничени апсцес, или у широко распрострањени перитонитис.
• Пурулентни гангренни аппендицитис је комбинација гнојног запаљеног процеса у интестиналном процесу са деструктивним некротичним процесима у њему. Овакав апендицитис је најосновнији и захтева најхитније хируршке интервенције.

[47], [48], [49], [50]

Компликације и посљедице

Ако пацијент са гангренозним апендицитисом има времена да делује пре тренутка перфорације органа, онда је вероватноћа нежељених ефеката практично смањена на нулу. У таквој ситуацији се може десити само постоперативна компликација - на пример, суппуратион или инфекција ране.

Ако пацијент није имао благовремену операцију, последице могу бити много озбиљније:

• перфорација апендикса са даљим ослобађањем гнезде и фекалних маса у абдоминалну шупљину;
• ауто-ампутација додатка (повлачење некротичног процеса из црева);
• гнојни перитонитис, фекални перитонитис;
• вишеструка апсцеса;
• септичке компликације;
• дивергенција гогене инфекције у циркулаторном систему.

Све наведене компликације се појављују и расте брзо. Пацијент има озбиљну интоксикацију и недостатак у функцији виталних органа, који заједно могу довести до смрти.

• Повећана температура после гангренозног апендицитиса може нормално остати у току три дана. Ако се стање не нормализује четвртог дана, онда морате тражити узрок и прописати третман. Зашто се температура може повећати? Прво, може доћи до инфекције ране. Може се развити постоперативни трауматски инфламаторни процес. Код неких пацијената, повећање температуре је одговор тела на стрес - обично се ово стање развија код особа са ослабљеним имунитетом. Да би утврдио узрок таквих компликација, доктор обично прописује дијагнозу: генерални тест крви, ултразвук. Осим тога, потребна је антибиотска терапија.
• Пурулент перитонитис је компликован ток апендицитиса, у којем се перитонеум упали - најтањи лист који служи као покривач за унутрашње органе. Пурулент перитонитис се јавља након руптуре процеса, када гној улази директно у абдоминалну шупљину. Уз руптуру, пацијент одмах постаје знатно лошији: бол од локализованог постаје дифузна и постаје неподношљива. Пацијент не може да устане, лежи на његовој страни, савијајући се. Стање може бити праћено повраћањем, оштрим падом крвног притиска, тахикардијом и повећањем температуре.

[51], [52], [53]

Дијагностика гангренозни апендицитис

Дијагноза болести понекад узрокује потешкоће. Ово је због честих случајева "глајења" симптома и атипичних облика апендицитиса. Ипак, доктори прате опште прихваћену дијагностичку шему:

1. Сакупљање анамнезе, или лакше - питати пацијента о знацима, локацији, трајању синдрома бола, присуству других симптома и болести.
2. Испитивање пацијента: екстерни преглед коже, палпација абдомена, процена знакова Сеткина-Блумберга, Ровинга, Ситковског.
3. Анализе: генерални тест крви (леукоцитоза или леукопенија убрзана од ЕСР), генерална анализа урина (потребна за разлику од уролошке патологије).
4. Инструментална дијагностика (ултразвук, рачунарска томографија, радиографија, лапароскопија, како дијагностички тако и терапијски).

[54], [55], [56], [57], [58], [59], [60], [61], [62], [63], [64]

Диференцијална дијагноза

Диференцијална дијагноза се обавља са таквим патолошким условима:

• затворене абдоминалне повреде са лезијама шупљих или паренхимских органа;
• акутна опструкција црева;
• акутни мезаденитис;
• акутно запаљење панкреаса, жучне кесе;
• пневмококовиј перитонит;
• перфорација стомачних улкуса и 12 дуоденалних улкуса;
• стратификација анеуризме абдоминалне аорте;
• тромбоемболизам месентеричних судова.

Жене гангрену апендицитис може разликовати од ванматеричне трудноће (цеви руптуре или цеви абортус) из јајника апоплексии, акутне упале материце апендикса, и некроза пелвиоперитонита миом чвора.

Третман гангренозни апендицитис

Једина могућа опција за лечење гангренозног апендицитиса је хируршка интервенција - уклањање додатка.

Уклањање гангренозног апендицитиса може се извршити на неколико начина:

• Стандардни метод апендектомије: хирург прави косу дужину од 10 до 12 цм. Преко њега, процес се отпушта и уклања, након чега лекар ставља шавове на цецум. Операција је увек праћена ревизијом шупљине и инсталацијом одводних уређаја.
• Поступак обухвата вођења транслуменска аппендецтоми трансвагиналне пункцију (у вагиналном зиду) или трансгастрално (у зиду стомака), након чега хирург користи посебне инструменте еластична.
• Лапароскопија - данас је најпопуларнија метода, у којој се три пробе одвијају у абдоминалном зиду - близу пупка, између пубиса и пупка, у десном делу илеала. Лапароскопски приступ вам омогућава да процените стање свих унутрашњих органа, уклоните гангренозни апендикитис, уклоните шиљке. Овај метод је мање трауматичан за пацијента, а лечење се одвија што је пре могуће.

На доктору је да одреди тачан начин обављања операције, пре свега, о доступности неопходне опреме и инструмената у болници.

Опоравак после гангренозног апендицитиса

У периоду опоравка, пацијенту се прописује лекарска терапија, физиотерапија, вежбање, ручна терапија.

Типично, ови лекови су прописани:

• Антибиотици:
  • серија цефалоспорина (Цефтриаконе, Цефикиме);
  • серије флуорокинолона (Левофлокацин, Офлокацин).
• Аналгетици:
  • наркотични аналгетици (промедол);
  • наркотични аналгетици (Баралгин, Ибупрофен).
• Решења за инфузију:
  • раствор глукозе;
  • изотонични раствор натријум хлорида;
  • реор- сорлабацт.
• Лекови који спречавају тромбогенезу (хепарин).

Исхрана након гангренозног апендикитиса

Гангренозни апендицитис скоро увек доводи до поремећаја моторичке функције црева. Ако постоје компликације - на пример, перитонитис, потешкоће са перистализом само отежавају. Као резултат тога, успорава се процес варења хране и процеси уклањања фекалија.

Дијета након операције са гангренозним апендицитисом је сљедећа:

• Први дан након операције је заправо најхладнији дан. Најчешће, нема апетита код постоперативних пацијената. Међутим, дозвољено је пити малу количину чисте муљеве воде, лагано куваног слатког чаја, компоте, ниско-масног кефира. У неким случајевима, лекар вам може дозволити да поједете неколико кашика слабе пилеће јухе.
• Ако нема компликација, другог дана након хируршке интервенције дозвољава се додавање пире кромпира, прождевати сису, течне житарице и супе до оброка. Са слабом перистализом и лошим зарастањем рана, лекар може да препоручи ограничења у исхрани, као и првог дана.
• Трећег дана код већине постоперативних пацијената, рад црева се наставља. Уколико пацијент је акт дефекације, онда се може препоручити додатак терапијски сто №5, суштина који - уз искључење масне, пржене, димљена и туршију, као и фракцтионално и чести оброци. Овај принцип исхране пацијент треба да се држи што дуже - недељама и месецима после операције, у зависности од тежине стања.

Постоперативни период

Период након хируршког лечења гангренозног апендицитиса има значајне разлике од третмана конвенционалног упале додатка.

• После операције морају започети антибиотску терапију уз употребу јаких антимикробних лекова.
• Постоперативни период може бити праћен снажним болом, стога се прописују одговарајући лекови против болова, и не-наркотични и лекови.
• Имајући у виду чињеницу да гангренозни апендицитис обично узрокује јаку интоксикацију, после операције, прописују се инфузије физиолошких раствора, албумина, раствора глукозе, ксилитола итд.
• Да би избегли формирање угрушака у крвним судовима, као и за профилаксу болести дигестивног система постмедикаментозних прописују антикоагуланте и лекове за регулисање желудачне секреторне активности (омепразол квамател итд).
• У року од неколико дана након операције, свакодневно се врши опћи тест крви.
• Свакодневно се врши обрада и прање дренажног система у ранама.
• Након нормализације здравља пацијента, прописују се масажа, физичка вежба и вежбе за дисање.

Превенција

Превентивне мере, пре свега, треба да буде усмерена на спречавање инфекције у крвоток и варење, као и превенцији болести дигестивног тракта.

Важно је успоставити редовну дефекацију, јер запремина доприноси стагнацији столице у цревима, што може послужити као подстрек развоју гангренозног апендицитиса.

Поред тога, неопходно је поштовати правила интимне и личне хигијене, да се правилно и потпуно исхране:

• придржавати се начина уношења хране;
• Не претерујте;
• користите довољну количину влакана, која се налази у поврћу, воћа, сувог воћа, житарица;
• Немојте дозволити развој дисбиозе (избегавати продужено и хаотично унос антибиотика, користити производе од киселог млека).

[65], [66], [67], [68], [69], [70], [71]

Прогноза

Ако је пацијент са гангренозним апендицитисом био благовремено и правилно оперисан, онда се прогнозирање болести може сматрати позитивном. Обрадивост код већине пацијената је потпуно обновљена током цијелог мјесеца.

Са развојем компликација - на пример, са перитонитисом, уз развој адхезија и опструкције црева - третман може бити озбиљнији и продужен.

Неповољан исход се посматра са закасњеном адресом лекара - у сличној ситуацији, гангренни аппендицитис може резултирати чак фаталним исходом.

[72], [73], [74], [75], [76], [77]