Физикална терапија за цервикалну остеохондрозу

Приликом развоја приватне методе терапијске гимнастике (ТГ) за различите синдроме цервикалне остеохондрозе, треба узети у обзир следећа разматрања. Лечење цервикалне остеохондрозе треба првенствено бити патогенетско, односно усмерено на отклањање основног узрока болести, а не симптоматско. Стога, без обзира на клиничке манифестације болести, приликом извођења ТГ треба поштовати опште принципе.

1. У условима нестабилности спиналног ПДС-а, пацијентима је препоручљиво да носе памучно-газну крагну типа Шанц током целог лечења. Ово ствара релативни мир за вратну кичму и спречава сублуксацију и микротрауматизацију нервних коренова, и смањује патолошке импулсе од вратне кичме до раменог појаса.
2. Код хиперфлексије врата, напетост кичмених коренова може се повећати, а трауматизација нервних формација је посебно изражена код деформације антеролатералних делова цервикалног канала услед присуства остеофита и сублуксације. Исхемија у систему предње кичмене артерије може бити последица директног компресивног дејства задњег остеофита у време активних покрета екстензије. Као резултат периодичне или константне трауматизације предње кичмене артерије, долази до рефлексног спазма медуларних крвних судова, што на крају доводи до дефицита у спиналној циркулацији функционално-динамичке природе. Према бројним ауторима, код мијелографије се у неким случајевима примећује делимично или потпуно кашњење контраста у положају хиперекстензије врата и нестаје са флексијом. Све ово потврђује мишљење о трауматизацији кичмене мождине и њених крвних судова задњим остеофитима током активних покрета у цервикалном региону и могућност акутног развоја патологије, све до феномена трансверзалног мијелитиса, посебно код хиперекстензијских покрета.

Функционални РЕГ тестови са активним покретима главе (окрети, нагињања) спроведени код 514 пацијената указују да ови покрети имају неповољан утицај на проток крви у вертебралним артеријама. Познато је да се код церебралних вегетативно-васкуларних поремећаја цервикалне генезе губитак слуха јавља прилично често, углавном на страни главобоље и има карактер оштећења апарата за перцепцију звука. То је последица хемодинамских поремећаја у вертебралној артерији, што може довести до исхемије како у кохлеи, тако и у пределу VIII нервних једара у можданом стаблу. Због тога активни покрети главе код синдрома вертебралне артерије могу довести до повећања губитка слуха.

На основу горе наведеног, активни покрети у цервикалној кичми требају бити потпуно искључени током почетног и главног периода лечења.

3. Само током периода опоравка оштећених функција треба уводити вежбе усмерене на јачање мишића врата. У ту сврху се користе вежбе са дозираним отпором. На пример, пацијент покушава да нагне главу напред или у страну, а рука лекара (методиста), пружајући одређени отпор, спречава овај покрет (вежба се изводи у почетном положају - седећи на столици или лежећи). У овом случају, напори које лекар улаже, природно, треба да буду дозирани, адекватни стању пацијента, обуци његових мишића.

Часови су допуњени вежбама статичког држања главе и изометријске мишићне напетости.

4. Све физичке вежбе, посебно статичке, треба смењивати са вежбама дисања и вежбама усмереним на опуштање мишића. Посебно упорне напоре треба уложити да се опусте трапезни и делтоидни мишићи, пошто су код ове болести они чешће од других укључени у патолошки процес и налазе се у стању патолошке хипертоничности (З. В. Касванде).

Избор задатака, средстава и метода терапије вежбањем зависи од клиничког тока основне болести. Потребно је разликовати следеће периоде:

• љуто;
• субакутни;
• обнављање оштећених функција.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Физикална терапија у акутном периоду

Општи циљеви терапијске гимнастике:

• смањење патолошких проприоцептивних импулса од вратне кичме до раменог појаса и горњих екстремитета, од потоњих до вратне кичме;
• побољшање услова циркулације крви, смањење иритативних појава у погођеним ткивима која се налазе у интервертебралном отвору;
• повећање психоемоционалног тонуса пацијента.

Посебни задаци терапијске гимнастике:

• код скапулохумералног периартритиса - смањење бола у раменском зглобу и горњем екстремитету, спречавање крутости зглобова;
• код синдрома вертебралне артерије - опуштање мишића врата, раменог појаса и горњих удова, побољшање координације покрета и мишићно-артикуларног чула. Терапеутска гимнастика се прописује 1-2. дана од пријема пацијента у болницу или за амбулантно лечење.

Апсолутне контраиндикације за прописивање терапијских вежби:

• опште тешко стање пацијента узроковано високом температуром (>37,5°C);
• повећање симптома (клиничких и функционалних) цереброваскуларног инцидента;
• синдром сталног бола;
• компресиони синдром који захтева хируршку интервенцију.

Вежбе обухватају статичке вежбе дисања (грудно и дијафрагмално дисање) и вежбе за опуштање мишића врата, раменог појаса и горњих удова, изведене у почетном положају - лежећи и седећи. Пацијентима се препоручује да ове вежбе изводе у памучно-газној крагни типа Шанц, а код синдрома скапулохумералног периартритиса, оболелу руку треба поставити на широку појас.

Физикална терапија у субакутном периоду

Општи циљеви терапијске гимнастике:

• побољшање висцералне регулације;
• адаптација свих система тела на повећану физичку активност.

Посебни задаци терапијске гимнастике:

• повећање опсега покрета у зглобовима погођеног удова;
• повећање отпорности вестибуларног апарата на физички стрес.

Да би се решили ови проблеми, користе се различити облици и средства терапијске вежбе, што је патогенетски фактор у терапији остеохондрозе кичме.

• Рационализација моторичког режима пацијента током целог дана, што је неопходан елемент лечења.

Моторни режим се заснива на два принципа:

1. обезбеђивање максималне мобилности ради стимулације укупне моторичке активности пацијента;
2. максимално коришћење оних облика кретања који спречавају развој патолошких стереотипа.

Систем аналитичке гимнастике који се примењује код пацијената са болестима кичме. То је зглобна гимнастика, чија је сврха развијање покрета (пасивних, активно-пасивних) у појединачним сегментима удова и кичме, неговање активне релаксације и реципрочних контракција антагонистичких мишића.

Сви системи аналитичке гимнастике укључују четири главне компоненте:

• технике усмерене на опуштање појединачних мишићних група;
• технике за побољшање покретљивости зглобова;
• развој активне напетости у одређеним мишићима;
• формирање исправних координационих односа између антагонистичких мишића и интегралних моторичких чинова.

Физичке вежбе изотоничне и изометријске природе, усмерене на повећање укупне активности пацијента, јачање мишића и враћање динамичког стереотипа.

Вежбе користе вежбе опуштања мишића које пацијент изводи у почетном положају лежећи и седећи. Посебно се почетни положај лежећи на леђима, на боку користи за опуштање мишића врата, док је препоручљиво поставити јастучић од памучне газе у облику слова Ц испод врата. Од пацијента се може затражити да заузме положај у почетном положају седећи на столици који обезбеђује делимично растерећење вратне кичме, раменог појаса и горњих екстремитета, због ослонца главе и леђа.

За опуштање мишића раменог појаса нуди се низ методских техника:

• ип лежи на леђима или на боку;
• вежбе дисања са уклоњеном тежином руку (стављају се на ослонац);
• лагано тресење раменог појаса руком практичара у пределу горње трећине рамена пацијента у почетном положају лежећи на боку, седећи или стојећи.

За опуштање мишића горњих удова, препоручљиво је лагано протрести руку, подлактицу, замахнути покретима са непотпуном амплитудом и са благим нагибом тела према погођеном екстремитету.

Вежбе за опуштање мишића треба наизменично мењати са вежбама дисања (статичким и динамичким), и изотоничним гимнастичким вежбама за дисталне делове удова.

Примери вежби за дисталне екстремитете:

1. Поставите лактове на сто. Нагните руке у свим правцима. Поновите 10 пута.
2. Спојите дланове и испружите их испред себе. Раширите руке у страну тела без отпуштања зглобова. Поновите 10-15 пута.
3. Испружите руке напред и стисните прсте у песницу, а затим их брзо отпустите, покушавајући да померите прсте што је више могуће уназад. (Можете стиснути малу гумену лоптицу или експандер за зглоб.) Поновите 12-15 пута.
4. Спојите дланове. Раширите и спојите прсте. Поновите 5-10 пута.
5. Затворите четири прста. Померите палац према себи и од себе. Поновите 8-10 пута са сваком руком.
6. Испреплетите прсте. Окрећите палчеве један око другог. Поновите 15-20 пута.
7. Раширите прсте. Чврсто стисните четири прста и притисните их на базу палца, средину длана и базе прстију. Поновите 5-10 пута.
8. Мрдајте раширеним прстима у свим правцима. Гњечите десну руку прстима леве руке и обрнуто. Слободно тресите руке, подижући руке горе.

Примери вежби за рамени зглоб:

1. ИП - лежање на леђима, руке поред тела, дланови надоле. Окрените дланове горе-доле (ротирајте руке око осе); са сваком ротацијом, или длан или надлактица додирују кревет. Дисање је произвољно.
2. Померите руке у страну, поставите болну руку на глатку површину, дланом надоле - удахните; вратите се у почетни положај - издахните.
3. Подигните десну руку горе, леву руку поред тела, промените положај руку. Дисање је произвољно.
4. Подигните болну руку нагоре, савијте је у лакту и, ако је могуће, ставите је иза главе - удахните, вратите се у почетни положај - издахните. Можете ставити обе руке иза главе, помажући болној здравом. Почетни положај - лежећи на здравој страни, руке поред тела.
5. Савијте болну руку у лакту, ослањајући је здравом руком, одмакните раме - удахните, вратите се у почетни положај - издахните. Почетни положај - лежите на леђима, руке поред тела.
6. Ухватите се за наслон кревета рукама и постепено померајте руке у страну и надоле док рука болне руке не додирне под. Дисање је произвољно.

Терапеутске вежбе за скапулохумерални периартритис

У првим данима периода, препоручљиво је спроводити терапијске вежбе у почетном положају лежећи (на леђима, на боку). Покрети у погођеном зглобу се изводе скраћеном полугом, уз помоћ методиста, уз помоћ здраве руке.

Типичне вежбе за рамени зглоб

Како бол у раменом зглобу попушта, додају се вежбе са спољашњом, а нешто касније и унутрашњом ротацијом рамена. Обнављање функције абдукције такође почиње пажљивим замахним покретима у хоризонталној равни са руком савијеном у лакту и благим нагињањем тела према оболелој руци (сп седећи). Након постизања безболне флексије рамена за 90-100° и његове абдукције за 30-40°, вежбе треба изводити у почетном положају стојећи. Додају се следеће вежбе:

• „Стављање руке иза леђа“ (тренирање унутрашње ротације рамена). Пацијент треба да додирне леђа што је више могуће (истезање мишића инфраспинатуса);
• „достизање уста руком иза главе“ (тренирање абдукције рамена и ротације ка споља). Држање руке у овом положају прати значајна контракција мишића који абдукују раме и мишића који ротирају раме. Ако је захваћен мишић инфраспинатус, пацијентови прсти досежу само до уха (нормално врхови прстију досежу средњу линију уста);
• „истезање предњег дела делтоидног мишића“. ИП - седећи положај, захваћена рука је исправљена. Пацијент откида ову руку за 90°, затим је ротира ка споља и откида назад.

Током ових периода, препоручују се и вежбе које користе реципрочне односе.

Ове вежбе се изводе истовремено са оба уда. У овом случају је могуће следеће:

• исте вежбе за обе руке;
• истовремено извршавање антагонистичких покрета (на пример, једна рука врши флексију - адукцију - спољашњу ротацију; друга - екстензију - абдукцију - унутрашњу ротацију);
• истовремено извођење вишесмерних покрета (на пример, једна рука врши флексију - аддукцију - спољашњу ротацију; друга - флексију - абдукцију - спољашњу ротацију или екстензију - аддукцију - унутрашњу ротацију).

Вежбе са гимнастичким справама (гимнастичке палице, лагане тегове, палице и лопте) се постепено укључују у часове, дуж гимнастичког зида, на посебном столу итд.

Вежбе са гимнастичким штапом.

1. Ип - стопала шире од ширине рамена, руке испред груди: 1 - окрените се улево, удахните; 2 - савијте се према левој нози, додирујући је средином штапа, издахните; 3-4 - исправите се, вратите се у Ип, удахните. Исто, на десну страну. Поновите 4-5 пута у сваком смеру.
2. Ип - стопала у ширини рамена, штап вертикално иза кичме, лева рука држи његов горњи крај, десна - доњи: 1-2 - померити десну руку у страну; 3-4 - вратити се у Ип. Темпо покрета је спор, дисање је произвољно. Поновити 4 пута у сваком смеру. Исто, мењајући руке: лева - доле, десна - горе.
3. ИП - стопала у ширини рамена, руке доле и држање штапа надлактним хватом за крајеве: 1-2 - штап напред - горе; 3-4 - назад - доле (према задњици), као да увијате зглобове, глатко, без трзаја; 1-4 - повратак у ИП. Дисање је произвољно. Поновити 6 пута.
4. ИП - стопала шире од ширине рамена, савијање лактова иза леђа (у висини доњег угла лопатица), глава подигнута: 1 - исправите рамена, удахните; 2 - окрените труп улево, издахните; 3-4 - исто у другом смеру. Поновите 6 пута.

Током овог периода препоручују се вежбе у терапеутском базену.

Посебности механичких ефеката водене средине објашњавају се законима Архимеда и Паскала. Због смањења тежине захваћеног уда, лакше је изводити покрете. Поред тога, температурни фактор (топлота) доприноси мањем испољавању рефлексне ексцитабилности и грчева, смањењу бола и напетости мишића. Истовремено се побољшава циркулација крви и лимфе, смањује се отпор целог периартикуларног апарата зглобова, што доприноси бољој реализацији моторичке функције. Повећање моторичке функције у терапеутском базену има стимулативни ефекат на пацијента, што му помаже да се са већом енергијом укључи у процес накнадних вежби и развоја покрета.

Треба имати на уму да динамичке вежбе за рамене зглобове, прво, помажу у побољшању снабдевања крвљу нервних коренова вратног дела кичмене мождине због чињенице да су у рад укључене велике мишићне групе, што је изузетно неопходно за све пацијенте, без обзира на клинички синдром болести. Друго, побољшавају снабдевање крвљу мишића зглобова, лигамената, периоста цевастих костију горњих екстремитета, чиме помажу у смањењу клиничких манифестација болести код пацијената са скапулохумералним периартритисом, епикондилитисом и радикуларним синдромима (М.В. Девјатова).

Вежбе за рамени појас и горње удове смењују се са вежбама за труп и доње удове. У овом случају, у покрете се секвенцијално укључују мали, средњи, а затим велики зглобови и мишићне групе.

Терапеутске вежбе за пацијенте са синдромом вертебралне артерије

Улога безусловних тоничких рефлекса у формирању вољних покрета

Урођени моторни рефлекси обезбеђују одржавање нормалног држања, равнотеже и усклађују држање са положајем главе у односу на тело. Према постојећој класификацији, урођени моторни рефлекси се деле на:

• рефлекси који одређују положај тела у мировању (позициони рефлекси);
• рефлекси који обезбеђују повратак у почетни положај (рефлекси исправљања).

Позициони рефлекси. Јављају се када се глава нагне или окрене због иритације нервних завршетака мишића врата (цервикално-тонички рефлекси) и лавиринта унутрашњег уха (лавиринтни рефлекси). Подизање или спуштање главе изазива рефлексну промену тонуса мишића трупа и удова, обезбеђујући одржавање нормалног држања.

Окретање главе у страну прати иритација проприоцептора мишића и тетива врата и постављање тела у симетричан положај у односу на главу. Истовремено се повећава тонус екстензора удова према којима се изводи, а повећава се и тонус флексора супротне стране.

Вестибуларни апарат игра важну улогу у промени положаја главе у простору и у анализи тих промена. Ексцитација рецепторских формација вестибуларног апарата при окретању главе доводи до рефлексног повећања тонуса мишића врата на страни окрета. То доприноси одговарајућем позиционирању тела у односу на главу. Таква прерасподела тонуса је неопходна за ефикасно извођење многих физичких и свакодневних вежби и покрета повезаних са ротацијом.

Рефлекси исправљања. Обезбедити одржавање држања када оно одступа од нормалног положаја (на пример, исправљање трупа).

Ланац рефлекса исправљања почиње подизањем главе и накнадном променом положаја тела, а завршава се враћањем нормалног држања. У спровођењу механизама исправљања (рефлекса) учествују вестибуларни и визуелни апарат, мишићни проприоцептори и кожни рецептори.

Кретање тела у простору праћено је статокинетичким рефлексима. Приликом ротационих покрета, вестибуларни рецептори се побуђују због кретања ендолимфе у полукружним каналима. Центрипетални импулси, улазећи у вестибуларна језгра продужене мождине, изазивају рефлексне промене положаја главе и очију при ротационим покретима.

Ротациони рефлекси карактеришу се спорим одступањем главе у страну супротну од покрета, након чега следи брзи повратак у нормалан положај у односу на тело (цефалични нистагмус). Очи изводе сличне покрете: брзо окретање у смеру ротације и споро окретање у смеру супротном од ротације.

Извођење физичких вежби повезано је са сталном корекцијом урођених моторних рефлекса. Централни регулаторни утицаји обезбеђују неопходан мишићни тонус у складу са природом вољних покрета.

Пре него што се спроведу сеансе терапије вежбањем са овом групом пацијената, неопходно је утврдити природу вестибуларних поремећаја, осећај равнотеже, као и степен њихове тежине.

У ту сврху се препоручују тестови.

Разноврсност реакција које се јављају када је вестибуларни апарат иритиран последица је његове анатомске и функционалне везе са аутономним језгрима, а преко њих и са унутрашњим органима.

Дакле, када је вестибуларни апарат иритиран, може доћи до следећег:

• вестибуло-соматске реакције (промене у тонусу скелетних мишића, „заштитни“ покрети итд.);
• вестибуларно-вегетативне реакције (промене пулса, крвног притиска и дисања, мучнина итд.);
• вестибулосензорне реакције (осећај ротације или контраротације).

Наше искуство показује да методе физичке рехабилитације (а посебно физичке вежбе) могу утицати на вестибуларни анализатор, спроводећи „вестибуларни тренинг“.

Употреба специјалног вестибуларног тренинга у комплексном лечењу пацијената са остеохондрозом цервикалне кичме помаже у обнављању стабилности, просторне оријентације, смањењу вестибуларно-вегетативних реакција, побољшању општег стања пацијената, прилагођавању физичкој активности и различитим променама положаја тела.

Паралелно са опуштањем мишића врата, раменог појаса и горњих екстремитета, као и извођењем вежби усмерених на повећање обима покрета у раменом зглобу, потребно је подстицати стимулацију циркулације крви у нервним кореновима како би се смањиле појаве иритације у њима. Решавање овог проблема олакшавају првенствено вежбе за обнављање статокинетичке и вестибуларно-вегетативне стабилности. Вежбе посебне природе које се широко користе у пракси могу се комбиновати у неколико група.

1. Специјалне вежбе са претежним дејством на полукружне канале: вежбе са угаоним убрзањима и успорењима (покрети тела, главе у три равни, према смеру полукружних канала - фронталној, сагиталној и хоризонталној).

• Стојећи на прстима (стопала заједно), изведите 5 савијања трупа унапред до хоризонталног положаја (покрети слични клатну); једно савијање у секунди.
• Стопала у једној линији (десно испред левог), руке на струку, изведите 6 нагињања трупа улево и удесно (покрети слични клатну); једно нагињање у секунди.
• Стојећи на прстима (стопала заједно), забаците главу уназад колико год је могуће; држите овај положај 15 секунди. Исто, али са затвореним очима; 6 секунди.
• Пете и прсти заједно, руке на струку, затворене очи; стојте 20 секунди.
• Стопала у линији (десно испред левог), руке на струку; стојте 20 секунди. Исто, али са затвореним очима; стојте 15 секунди.
• Стопала заједно, руке на струку, подигните се на прсте; стојте 15 секунди. Исто, али са затвореним очима; стојте 10 секунди.
• Руке на струку, савијте леву ногу, подижући је од пода, подигните се на прст десне ноге; стојте 15 секунди. Исто са другом ногом. Исто, али са затвореним очима; стојте 10 секунди.
• Стојећи на прстима, изведите 6 еластичних покрета главом лево и десно; један покрет у секунди.
• Стојећи на прсту десне ноге, руке на струку, изведите 6 замахних покрета левом ногом напред-назад (са пуним обимом покрета). Урадите исто са другом ногом.
• Стојећи на прстима, изведите 10 брзих нагињања главе напред и назад.
• Подигните се на прст десне ноге, савијте леву ногу, подижући је од пода, забаците главу што је више могуће уназад, затворите очи; стојте 7 секунди. Урадите исто са другом ногом.

У првим данима, вежбе са окретима и савијањем тела се изводе у малом обиму, мирним темпом, у почетном положају седећи и стојећи. Пацијент изводи вежбе за сваки канал, односно у наведеним равнима - фронталној, сагиталној и хоризонталној, нужно почевши од равни у којој се слободније и лакше изводе.

ПАЖЊА! Нагињање и окретање главе је контраиндиковано 1,5-2 недеље.

Посебне вежбе за полукружне канале морају се смењивати са вежбама дисања и општим јачањем како би се избегло прекомерно иритирање вестибуларног апарата.

Ако пацијент сасвим слободно изводи покрете главе у свим равнима са заустављањем у „равном“ положају, онда се ови покрети укључују у терапијске вежбе. У почетку се препоручује извођење покрета главе у почетном положају лежећи на леђима, стомаку, на боку.

2. Специјалне вежбе са утицајем на отолитски апарат. Ове вежбе укључују елементе линеарног кретања са успоравањима и убрзањима (ходање, чучњеви, трчање различитим брзинама итд.).

ПАЖЊА! Треба запамтити да иритација отолитског апарата повећава вегетативне поремећаје, стога је приликом коришћења ових вежби потребно пажљиво пратити реакције пацијента.

3. За тренирање способности оријентације у простору користе се вежбе равнотеже, односно обнављање једне од главних функција вестибуларног анализатора.

У првој половини курса лечења препоручују се вежбе за горње удове и труп у стојећем положају на поду, у почетку са ногама широко размакнутим (шире од ширине рамена), а затим постепеним приближавањем стопала једно другом и смањењем површине ослонца (стопала у ширини рамена, стопала заједно, једна нога испред друге, стајање на прстима, на петама, на једној нози).

У другој половини лечења, вежбе се изводе на уском потпорном простору на висини, на гимнастичкој клупи (прво на широкој подлози, а затим на шини гимнастичке клупе, справама за вежбање и другој гимнастичкој опреми).

4. За побољшање координације покрета препоручују се вежбе бацања и хватања разних предмета (лопти, медицинских лопти) у комбинацији са покретима руку, ходањем итд., изведеним у почетном положају - седећи, стојећи и ходајући.
5. Оријентација у простору се спроводи уз учешће вида. Стога, његово искључивање у свим горе наведеним вежбама повећава захтеве на вестибуларни апарат.
6. Према методи Б. Бобата и К. Бобата, тренинг равнотеже се спроводи на основу коришћења цервикалног тоничног асиметричног рефлекса.

Вратно-тонски рефлекс: приликом померања главе, већина пацијената доживљава повећање тонуса екстензорне или флексорне мишићне групе. Овај рефлекс је често праћен појавом лавиринтно-тонског рефлекса (повећан тонус екстензорних мишића у СП при лежању на стомаку). Стога није увек могуће разликовати због којих утицаја настаје напетост одређене мишићне групе приликом померања главе.

Корекција патолошких постуралних рефлекса постиже се чињеницом да се приликом извођења одређених покрета екстремитету даје положај супротан од позе која настаје под утицајем цервикалних и лабиринтно-тонских рефлекса.

Предложене типичне физичке вежбе имају за циљ инхибирање патолошких постуралних тоничких рефлекса.

1. Вежба се препоручује за ублажавање спазма екстензорних мишића трупа, који се јавља у вези са лавиринтним рефлексом у СП лежећи на леђима.

Ип - лежи на леђима, руке прекрштене на грудима (дланови се налазе у пределу раменских зглобова), ноге савијене у зглобовима кука и колена. Уз помоћ методиста, пацијент полако прелази у Ип седећи положај.

2. Вежба се препоручује за исправљање патолошког положаја ногу.

Ип - лежање на леђима, равне ноге раширене. Терапеут држи пацијентове ноге док изводи вежбу - прелазак на Ип седење. Касније, пацијент сам покушава да их држи док изводи вежбу.

3. Вежбе које се препоручују за корекцију руку.

Ип - лежи на стомаку, руке испружене дуж тела. Методолог помаже пацијенту да помери равне руке назад ка споља, затим пацијент подиже главу и рамени појас.

ПАЖЊА! Ова техника, усмерена на истезање мишића раменог појаса и леђа, спречава повећање тонуса мишића флексора.

За дозирање оптерећења вестибуларног апарата, посебно је важно следеће:

• почетни положај из којег се изводи одређени покрет;
• обим ових покрета у једној или више равни истовремено;
• губитак вида.

Методолошка упутства

1. Почетни положаји на почетку лечења су само лежање и седење, јер у већини случајева пацијенти имају поремећену просторну оријентацију и функцију равнотеже.
2. Почетни стојећи положај, а затим вежбе ходања могу се прећи на када се стање пацијента побољша.
3. Обим посебних вежби на почетку курса лечења треба да буде ограничен. Амплитуда покрета се постепено повећава током процеса тренинга, достижући максимални обим у другој половини курса лечења.
4. Значајно повећање оптерећења у специјалном тренингу постиже се вежбама које се изводе истовремено у различитим равнима са њиховим пуним волуменом, односно вежбама са ротационим покретима (глава и труп).
5. Препоручује се коришћење вежби са искљученим видом у другој половини курса лечења, чиме се повећавају захтеви за вестибуларни анализатор на позадини већ добијених позитивних резултата тренинга вестибуларног апарата.
6. На почетку лечења, вежбе равнотеже се не препоручују након вежби са ротацијом главе или трупа, јер то може погоршати функцију равнотеже.

У другој половини курса лечења, резултати тренинга могу се проценити извођењем вежби равнотеже након ротационих покрета.

1. Током првих дана спроводе се само индивидуалне сесије терапијске гимнастике, јер су током ових периода могућности за извођење вежби ограничене (пацијенти нису сигурни у своје покрете, често губе равнотежу, вестибуларни поремећаји су праћени непријатним сензацијама).
2. Приликом спровођења вестибуларног тренинга, неопходно је осигурати пацијента, јер коришћене физичке вежбе мењају реактивност вестибуларног апарата; неравнотежа са израженим вестибуларно-вегетативним реакцијама може се јавити у сваком тренутку.

9. Ако пацијенти осете благу вртоглавицу током терапијских вежби, вежбу не треба прекидати. Треба им дати 2-3 минута одмора у седећем положају или их замолити да ураде вежбе дисања.

Терапија вежбањем током периода обнављања оштећених функција

Циљеви терапије вежбањем:

• побољшање трофизма ткива у врату, раменом појасу и горњим удовима;
• јачање мишића врата, трупа и удова;
• обнављање пацијентове радне способности.

Посебност овог периода лечења је следећа.

1. Током сеанси терапије вежбањем, огрлица од памучне газе типа Шантс се уклања.
2. За јачање мишића врата, раменог појаса и горњих екстремитета, уводе се статичке вежбе. Почетно трајање излагања је 2-3 секунде. Статичке вежбе се могу груписати на следећи начин:
   • изометријска напетост мишића врата са притиском са потиљка (сп - лежи на леђима), предњег дела главе (сп - лежи на стомаку) на равни кауча;
   • статичко држање главе, главе и раменог појаса у почетном положају - лежећи на леђима, на стомаку;
   • изометријска напетост мишића врата и раменог појаса са измереним отпором из руке лекара или методичара (сп - лежање и седење);
   • статичко држање горњег екстремитета (са или без гимнастичких справа).
3. Изометријска напетост мишића комбинује се са вежбама усмереним на опуштање мишића врата, раменог појаса и горњих екстремитета; опуштање мишића се постиже кроз:
   • посебне вежбе дисања, под условом да се уклони тежина руку (ставите их на ослонац);
   • лагано тресење руку са благим нагибом тела (почетни положај - седење и стајање);
   • слободан пад испружених руку (почетни положај - седење и стајање);
   • слободан пад подигнутог раменог појаса уз фиксирање руку (стављање на ослонац).
4. Могућност коришћења вежби за рамене и лакатне зглобове у потпуности омогућава вам да компликујете вежбе за координацију покрета.

Поступак терапијске вежбе допуњују вежбе са амортизерима.

• Ип - лежи на стомаку, ноге испружене заједно, руке дуж тела. Испружите руке напред, савијте се, подигните испружене руке горе - удахните, вратите се у Ип - издахните.
• Изводите покрете рукама као да пливате прсно: руке напред - удахните; руке у стране, назад - издахните (држите руке у висини).
• Пређите у положај стојећи на све четири. Дисање је произвољно. Подигните десну руку што је више могуће и истовремено истегните леву ногу - удахните; вратите се у положај стојећи на све четири - издахните. Урадите исто са другом руком и ногом.
• Подигните се на прсте, полако подигните руке, склопљене заједно, истегните се, савијајући се уназад и покушавајући да погледате у руке, и полако се вратите у почетни положај. Поновите 5-6 пута.
• Савијте лактове и спојите дланове испред груди тако да вам врхови прстију буду нагоре. Снажно притисните дланове. Поновите 10 пута. Без отпуштања дланова, окрените руке прстима прво према себи, а затим од себе. Поновите 10 пута.
• Станите пола корака од зида и ослоните се длановима на њега. Раширите лактове у страну, полако савијте руке, а затим их исправите, одгурујући се од зида. Док се приближавате зиду, окрените главу удесно, а затим улево. Поновите 8-10 пута.
• Савијте руке у лактовима испред груди и чврсто ухватите зглобове прстима. Правите оштре гурања рукама једну према другој, напрежући мишиће грудног коша. Поновите 10 пута.
• Чучните, ослањајући се длановима на седишта две столице. Затим се полако одгурните на рукама, подижући стопала од пода. Поновите 10 пута са паузама за одмор.
• Ставите прсте на рамена, померајте лактове напред-назад, спајајући лопатице. Правите кружне покрете раменима напред, а затим назад, покушавајући да круг учините већим. Поновите 4-6 пута у сваком смеру.

5. Могућност коришћења вежби које повећавају стабилност вестибуларног апарата се шири. Раније предложеним вежбама додају се сложенији окрети и ротације тела приликом ходања и седења на ротирајућој столици, вежбе се усложњавају смањењем површине ослонца, као и коришћењем гимнастичких справа, увођењем елемената висине и, коначно, укључивањем вида током физичких вежби.

Примери вежби на гимнастичком диску:

• Ип - стајање на диску са обе ноге. Окретање тела удесно и улево уз употребу руку.
• Исто, држећи се за шипку рукама, што омогућава повећање амплитуде и брзине покрета.
• Ип - стојећи са једном ногом на диску, руке на струку. Ротирајте ногу око вертикалне осе.
• Ип - стојећи, ослоните се рукама на диск стојећи на поду. Окрећите диск рукама, окрећући тело што је више могуће удесно и улево.
• Ип - клечећи на диску, руке на поду. Окрените труп удесно и улево.
• ИП - седење на диску постављеном на столици, руке на струку. Окрећите диск десно и лево, окрећући тело и помажући себи ногама (не подижите ноге са пода).
• Ип - седећи на диску који стоји на поду, ослоните руке на под. Без померања руку, ротирајте диск десно и лево.
• ИП - стојећи на диску са обе ноге, нагните се напред и ухватите се за ослонац рукама. Ротирајте диск ногама удесно и улево.
• ИП - стојећи са стопалима на два диска. Окрећите оба диска стопалима истовремено у једном смеру, затим у различитим смеровима.
• Ип - стојећи на дисковима, држите се за руке. Окрећите тело десно и лево.

6. „Проприоцептивна фацилитација“ (метод Ј. Кабата).

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Вежбе за горње удове

1. дијагонала.

А. Кретање одоздо нагоре.

Почетни положај пацијента је лежећи на леђима, рука испружена дуж тела, длан окренут ка равни кауча, прсти раширени, глава окренута ка руци.

Лекар је на страни радног горњег екстремитета, његова рука (лева - за леви горњи екстремитет, десна - за десни горњи екстремитет) обухвата пацијентову руку.

Трећи, четврти и пети прст пацијентове руке хватају се између палца и кажипрста лекарске руке, средњи и домали прст лекара се постављају између кажипрста и палца пацијента, док мали прст хвата прву метакарпалну кост. Другом руком лекар хвата пацијентово раме у пределу горње трећине рамена.

Покрет. Пацијентово раме описује дијагонални покрет, као да нешто пребацује преко супротног рамена. У овом случају, раме се помера напред, ротира ка споља и отима: рука у зглобу лакта је благо савијена. Глава пацијента се окреће у супротном смеру. Током покрета, лекар се опире свим његовим компонентама, постепено повећавајући отпор.

Б. Кретање одозго надоле.

Из коначног положаја 1. дијагонале, горњи екстремитет се доводи у почетни положај, изводећи исте покрете обрнутим редоследом: ротација ка унутра, екстензија и абдукција рамена, пронација подлактице, екстензија руке, екстензија и абдукција прстију.

Лекар примењује измерени отпор на нивоу длана, а другом руком - на задњој спољашњој површини пацијентовог рамена.

За мишиће који окружују зглоб лакта

Пре него што заврши покрет одоздо нагоре, лекар се опире савијању руке у зглобу лакта. Покрет се изводи по истој шеми тако да приликом завршетка покрета рука са савијеним прстима буде у висини уха (супротна страна).

Приликом кретања одоздо нагоре, отпор се пружа испружању руке у зглобу лакта.

2. дијагонала.

А. Кретање одозго надоле.

Почетни положај пацијента је лежећи на леђима, рука је испружена нагоре (до 30°), подлактица је у максимално могућој пронацији, прсти су испружени.

Лекар се налази са стране радног горњег екстремитета. Пацијентова рука се хвата на исти начин као код прве дијагонале. Другом руком лекар пружа отпор на рамену.

Покрет: Прсти су савијени, затим шака, подлактица се доводи у положај супинације, горњи екстремитет се доводи, окреће ка унутра и савија.

ПАЖЊА! Током покрета, мишићи који окружују подручје зглоба лакта морају бити опуштени.

На крају покрета, палац је савијен и поравнат.

Дакле, пацијентова радна рука описује покрет дуж велике дијагонале до супротног кука, као да хвата неки предмет који се налази изнад главе како би га сакрила у „супротном џепу панталона“.

Б. Кретање одоздо нагоре.

Из коначног положаја, рука пацијента се доводи у почетни положај, уз екстензију прстију, пронацију подлактице, абдукцију, екстензију и спољашњу ротацију рамена.

За мишиће који окружују зглоб лакта

У другој половини путање кретања одоздо нагоре, отпор се пружа савијањем руке у лакатном зглобу тако да се раме отвуче до хоризонталног нивоа.

Из овог положаја се наставља покрет - испружање руке у зглобу лакта у почетни положај.

Током обрнутог кретања, отпор се пружа екстензији подлактице.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

За екстензорне и флексорне мишиће зглоба

Покрети се изводе у целом распону образаца, а отпор се пружа у складу са покретима унутар тих образаца.

ПАЖЊА! Средњи положај 1. дијагонале је пацијентов лакат ослоњен на стомак лекара, сви зглобови удова су благо савијени. Лекар једном руком хвата пацијентову подлактицу.

[ 10 ], [ 11 ]

За прсте

Поред општих шема, реедукација покрета прстију се спроводи одвојено, присиљавајући све мишиће, посебно оне заинтересоване, да се затегну према својој специфичној акцији са максималним могућим отпором.

Методолошка упутства

1. Отпор који пружају руке лекара (методичара) није константан и мења се по целој запремини током кретања контракционих мишића.
2. Максимални отпор снази мишића се увек даје тако да, савладавајући га, мишићи изводе покрете у зглобу.
3. Приликом примене максималног могућег отпора, потребно је осигурати да отпор није претеран, што ће довести до престанка кретања у зглобу.
4. Отпор не би требало да буде пренизак, јер ће то довести до тога да мишићи лакше раде, што неће помоћи у обнављању њихове снаге.
5. Могућности снаге појединих карика сложеног моторичког чина су различите (раме-подлактица-шака); снага појединих карика може бити већа у мишићима флексорима подлактице, мања у мишићима флексорима рамена, а веома мала у мишићима флексорима шаке. Ова околност захтева правилну расподелу отпора током сложеног покрета.
6. Пружањем максималног могућег отпора, лекар (методолог) приморава мишиће пацијента да раде током целог покрета истом силом, односно у изотоничном режиму.
7. При наизменичном раду мишића, изометријска напетост мишића прелази у изотонично кретање. Приликом промене врсте рада мишића, лекар (методолог) може значајно смањити отпор како би пацијенту олакшао брзу промену природе напора. Са почетком активног кретања (изотонични режим), лекар повећава отпор до максимума.
8. Смена врста мишићног рада се врши неколико пута током покрета.