Фиброза ретроперитонеума

Ретка болест, ретроперитонеална фиброза, карактерише се прекомерним растом фиброзног ткива иза задње спољашње површине желуца и црева, односно у ретроперитонеалном простору. Фиброзно ткиво је храпаво, густо и расте у пределу између кичменог стуба и органа као што су панкреас, бубрези, уретери итд. Када је раст јак, врши се притисак на ове органе, што доводи до секундарних патологија и симптома.

Ретроперитонеална фиброза има и други назив – Ормондова болест. Овај назив је последица чињенице да је уролог др Ормонд први описао болест средином прошлог века и повезао је са неспецифичним инфламаторним процесом у ретроперитонеалном ткиву. Постоје и други, мање уобичајени термини: фиброзни перитонитис, ретроперитонеална фиброза итд.

Епидемиологија

Ретроперитонеална фиброза се најчешће дијагностикује код мушкараца старости 40-60 година, али се може јавити и у било којој другој доби. Учесталост болести у зависности од пола је 2:1 (мушкарци и жене).

Узрок ретроперитонеалне фиброзе може се пронаћи само у 15% случајева. Генерално, болест се сматра релативно ретком. Једна финска студија је открила преваленцију од 1,4 на 100.000 становника и инциденцу од 0,1 на 100.000 особа-година. [ 1 ] Међутим, друга студија је известила о већој инциденци од 1,3 на 100.000. [ 2 ]

У детињству се патологија јавља само у изолованим случајевима.

Ретроперитонеална фиброза је претежно билатерална, мада се јављају и једностране лезије. Најчешћа локализација процеса болести је зона IV-V лумбалних пршљенова, али се патологија може проширити на цело подручје од доње кривине кичме до уретеропелвичне регије.

Када патолошки фокус достигне велике величине, могу бити погођени аорта и доња шупља вена.

Узроци ретроперитонеална фиброза

Стручњаци још увек не могу да прецизно утврде тачне узроке ретроперитонеалне фиброзе. Претпоставља се да се болест јавља услед инфламаторних или имунолошких реакција. Неки лекари повезују патологију са системским поремећајима везивног ткива. Основни откривени патогенетски критеријум је повећана експресија IgG4 комплекса од стране плазма ћелија.

Ретроперитонеална фиброза често постаје секундарна патологија узрокована низом могућих разлога:

• Болести које погађају бубреге, уретере или друге структуре које се налазе у непосредној близини ретроперитонеалног ткива.
• Малигни туморски процеси, укључујући рак ректума, карцином простате, рак бешике.
• Инфективни процеси (бруцелоза, туберкулоза, токсоплазмоза).
• Рефлукс бубрежне карлице, траума бубрега са екстравазацијом урина.
• Траума абдомена, унутрашње крварење, лимфопролиферативни поремећаји, лимфаденектомија, колектомија, интервенције на аорти.
• Радиотерапија усмерена на органе абдомена и карлице.
• Дуготрајна употреба препарата ерготамина, као и бромокриптина, хидралазина, метилдопе, високих доза антибиотика и β-блокатора.
• Алергијска нетолеранција на лекове, случајеви преосетљивости на медицинске лекове и хемикалије.

Улога наследне предиспозиције није потпуно искључена: посебно, неки случајеви развоја ретроперитонеалне фиброзе били су повезани са ношењем људског леукоцитарног маркера HLA-B27. Тренутно се проучавају и друге могуће генетске асоцијације.

Фактори ризика

Постоји неколико познатих фактора који могу довести до формирања ретроперитонеалне фиброзе. То укључује:

• туморски малигни процеси;
• хронично запаљење панкреаса;
• хронични хепатитис;
• туберкулоза кичменог стуба;
• оштећења од зрачења;
• повреде лумбалне и трбушне дупље, унутрашње крварење;
• интоксикација (хемијска, медицинска).

Код многих пацијената не може се пронаћи повезаност ни са једним фактором. У таквим случајевима, каже се да је ретроперитонеална фиброза идиопатског порекла.

Патогенеза

У великој већини случајева, развој ретроперитонеалне фиброзе повезан је са присуством лимфоцитних плазма ћелија које производе IgG4. Болест је често системске природе, јер се фиброзне промене примећују и у лимфним чворовима, панкреасу и структурама хипофизе. Примећује се туморски едем захваћених органа, фиброзна склеротична реакција и лимфоплазматска инфилтрација различитог интензитета. Фиброзни процес доводи до компресије уретера и васкуларне мреже (крвне и лимфне), као и бубрега. [ 3 ]

У неким случајевима, формирање ретроперитонеалне фиброзе је узроковано појавом малигних тумора. Раст фиброзног ткива се примећује на позадини присуства малигних ћелија у ретроперитонеалном простору, или уз појаву лимфома, саркома, у присуству метастаза из других органа. [ 4 ]

Фиброзни инфилтрат је представљен вишеструким лимфоцитима, лимфоцитним плазма ћелијама, макрофагима и, ређе, неутрофилима. Проинфламаторне структуре су уграђене у кластере колагена који се уједињују у близини малих крвних судова. Болест се класификује као повезана са IgG4 ако постоји моаре фиброзни образац, еозинофилна инфилтрација и облитерирајући флебитис. Ћелије мијелоидног ткива су дегранулиране и примећује се активна инфламаторно-фиброзна реакција. [ 5 ]

Симптоми ретроперитонеална фиброза

Клиничку слику ретроперитонеалне фиброзе најчешће карактеришу следећи симптоми:

• нејасан бол у стомаку, боку, доњем делу леђа, пределу препона;
• периодично повишена температура, која се затим нормализује и поново расте, често праћена грозницом;
• оток доњег дела тела;
• венске болести, тромбофлебитис;
• понекад - повишен крвни притисак;
• мршавост;
• дијареја, мучнина, лоше варење, повећано стварање гасова и други диспептични симптоми;
• напад бубрежне колике;
• поремећаји уринарног тракта (најчешће - дизурија, хематурија);
• осећај тежине у ногама, јак умор.

Примарни симптоми ретроперитонеалне фиброзе узроковани су погоршањем циркулације крви у трбушној дупљи. Почетна клиничка слика може укључивати следеће знаке:

• туп бол у стомаку или леђима, са немогућношћу одређивања јасне локализације;
• бол у боку, доњим екстремитетима;
• оток и бледило једног или оба доња екстремитета.

Како болест напредује, бол у стомаку постаје јак и појављују се други симптоми:

• губитак апетита;
• мршавост;
• повећање температуре;
• мучнина, диспепсија;
• недостатак мокрења;
• замагљивање свести.

Знаци бубрежне инсуфицијенције могу се развити касније. [ 6 ]

Први знаци

Најчешћа прва жалба пацијената са ретроперитонеалном фиброзом је константан туп бол у стомаку, или доњем делу леђа, или десном и левом хипохондријуму. Бол зрачи у пределу препона, спољашњих гениталија, ногу. Рана фаза патологије може се манифестовати умереним повећањем температуре и леукоцитозом, повећањем седиментације еритроцита.

Постепено се појављују знаци који указују на компресију тубуларних ретроперитонеалних структура: развијају се артеријска хипертензија, пијелонефритис, хидронефроза. Хронична бубрежна инсуфицијенција се јавља нешто касније: у периоду од 4 недеље до две године. Делимична или потпуна опструкција уретера јавља се код приближно 80% пацијената, а олиго или анурија се развија у 40% случајева. [ 7 ]

Фазе

Клинички симптоми ретроперитонеалне фиброзе зависе од стадијума патолошког процеса. По правилу, болест карактерише спор развој, са постепеном прогресијом. Током свог тока, болест пролази кроз следеће фазе:

1. Почетни период развоја болести.
2. Активни период који карактерише ширење ћелијског и фиброзног процеса на ретроперитонеалне структуре.
3. Период компресије фиброзних маса структура укључених у патолошки процес. [ 8 ]

Обрасци

Уобичајено је разликовати примарну (идиопатску) ретроперитонеалну фиброзу и секундарне лезије. Специјалисти указују на аутоимуно порекло идиопатске ретроперитонеалне фиброзе. Секундарна патологија се обично развија као резултат других различитих болних стања и болести:

• малигни тумори;
• заразне лезије;
• хроничне патологије јетре;
• болести црева, панкреаса;
• урогениталне патологије;
• туберкулозне лезије кичменог стуба;
• разне интоксикације (укључујући и оне изазване дрогама). [ 9 ]

Примарна идиопатска ретроперитонеална фиброза најчешће почиње у ретроперитонеалном ткиву које окружује илијачне крвне судове, са даљим ширењем на сакрални промонторијем и бубрежни хилум. [ 10 ]

Компликације и посљедице

Сваки други пацијент са ретроперитонеалном фиброзом развија висок крвни притисак, примећује се компресија уретера са даљим развојем бубрежне инсуфицијенције. [ 11 ]

Удаљене компликације могу укључивати:

• прекомерно накупљање течности у трбушној дупљи (асцитес);
• васкуларни поремећаји (флебитис, тромбоза);
• хидроцела код мушкараца;
• опструкција жучних канала, жутица;
• цревна опструкција;
• компресија кичме, компресија кичмених живаца, поремећај снабдевања крвљу кичмене мождине.

Многе компликације могу се завршити фатално. Конкретно, патолошки процеси у уретерима изазивају развој пијелонефритиса, хидронефрозе, хроничне бубрежне инсуфицијенције. Приближно 30% пацијената има атрофичне промене у бубрезима, примећују се промене на аорти, што на крају може изазвати развој аневризме.

Дијагностика ретроперитонеална фиброза

Ретроперитонеална фиброза је тешка за дијагностиковање. Прво, болест је релативно ретка. Друго, нема специфичне симптоме и маскира се под разне друге патологије. Нема специфичности у резултатима лабораторијских тестова. Веома често се пацијентима прописује погрешан, нетачан третман: уместо ретроперитонеалне фиброзе, пацијенти се лече од уролошких и гастроентеролошких патологија које нису повезане са фиброзним процесима. У међувремену, болест се погоршава и шири, погоршавајући прогнозу.

Да би посумњао на присуство ретроперитонеалне фиброзе код пацијента, лекар мора да се придржава следећег дијагностичког алгоритма:

• Лабораторијски тестови показују следеће патолошке промене:
  • повећани нивои проинфламаторних маркера (СЕ, Ц-реактивни протеин);
  • повећање IgG4 преко 135 мг/дл на позадини хистолошких знакова.
• Обавезно је проучити нивое урее, креатинина и брзине гломеруларне филтрације како би се проценила функција бубрега.
• Анализа урина може показати хематурију, протеинурију, ниску специфичну тежину.
• Инструментална дијагностика треба да обухвати технике визуелизације као што су магнетна резонанца и компјутерска томографија. Компјутерска дијагностика нам омогућава да разликујемо идиопатску и секундарну фиброзну патологију. Ултразвучни преглед је неопходан да би се потврдила почетна фаза процеса болести, добиле карактеристике хидронефрозе и идентификовале промене на аорти. Контраст се користи за добијање јаснијих резултата. Позитронска емисиона томографија се прописује за идентификацију скривених заразних и запаљенских и малигних болести.
• Биопсија је индикована да би се разјаснила дијагноза. Рани стадијум развоја фиброзног процеса карактерише се детекцијом хиперваскуларног ткива са периваскуларним лимфоцитним инфилтратом, као и макрофага са липидним инклузијама. У касној фази развоја ретроперитонеалне фиброзе детектује се карактеристична аваскуларна маса која нема ћелијску структуру.

Диференцијална дијагноза

Симптоми ретроперитонеалног апсцеса често имају много заједничког са другим патолошким стањима, посебно са уролошким патологијама:

• билатерална хидронефроза (бубрежна кап);
• стриктуре уретера (абнормално сужавање канала);
• ахалазија уретера (неуромускуларна дисплазија).

Главна разлика између ретроперитонеалне фиброзе и горе поменутих патологија је опструкција уретера у подручју њиховог пресека са илијачним судовима: изнад овог пресека примећује се проширење уретера, а испод њега се не откривају промене.

Третман ретроперитонеална фиброза

Лечење ретроперитонеалне фиброзе зависи од тачне локације патологије, њене размере, степена компресије унутрашњих органа и присуства инфективне компоненте. Пошто је болест ретка, са слабо схваћеном етиологијом, тренутно не постоји јединствени стандард за њено лечење. Не постоји јасна дефиниција улоге конзервативне терапије и оптималне методе хируршког лечења.

Обим лечења лековима генерално зависи од основног узрока ретроперитонеалне фиброзе. На пример, интоксикациона фиброза нестаје након што токсични агенс престане да делује. Ако говоримо о малигном туморском процесу, онда је лечење одговарајуће.

Идиопатски облик ретроперитонеалне фиброзе се код многих пацијената лечи употребом имуносупресива и протеолитичких лекова. Према индикацијама, користи се антиинфламаторна, антибактеријска, детоксикујућа и симптоматска терапија. Хируршка интервенција може бити прописана у развоју акутних стања или ако је терапија лековима неефикасна.

Ако се дијагностикује хронични пијелонефритис, прописује се одговарајућа терапија за болест.

Хируршко лечење

Пацијентима са ретроперитонеалном фиброзом у раном стадијуму без јасних индикација за хируршко лечење прописује се терапија лековима уз употребу кортикостероидних и протеолитичких лекова.

Међутим, прилично често је неопходно прибећи хируршком лечењу: операција се назива уретеролиза, она подразумева ослобађање уретера од околног фиброзног ткива. Неким пацијентима је приказана ресекција уретера и накнадно наметање анастомозе, трансплантација сегмента танког црева или употреба протезе. [ 12 ], [ 13 ]

У узнапредовалим стадијумима, са израженом хидронефрозом и развојем хроничног пијелонефритиса, реконструктивна пластична хирургија се изводи истовремено са уклањањем уринарног канала методом пијело- или нефропијелостомије, пункцијском нефростомијом под ултразвучним надзором. Након операције, пацијенту се прописује дуготрајна кортикостероидна подршка, која је неопходна за сузбијање фиброзног раста. Најчешће, лек избора је Кортизол 25 мг дневно током 8-12 недеља.

Почетна доза преднизона је 1 мг/кг дневно (максимална доза 80 мг/дан) обично се даје током око 4-6 недеља. Доза се затим може постепено смањивати током 1-2 године, у зависности од прогресије болести. Ако болест не реагује адекватно само на терапију стероидима, имуносупресори се могу користити истовремено са стероидима. Средства која су коришћена са очигледним успехом у извештајима о случајевима и серијама случајева укључују азатиоприн, метотрексат, микофенолат мофетил, циклофосфамид, циклоспорин. [ 14 ] Поред тога, користе се лекови који убрзавају ресорпцију (Лидаза, Лонгидаза). [ 15 ], [ 16 ]

Превенција

Специфична превенција ретроперитонеалне фиброзе није развијена, што је због нејасних узрока болести. Ово посебно важи за идиопатске облике патологије. Секундарна ретроперитонеална фиброза се може спречити у већини случајева ако се следе ове препоруке:

• одустати од лоших навика, не пушити, не злоупотребљавати алкохол;
• избегавајте стресне ситуације, физичко и емоционално преоптерећење;
• не преједајте се, не гладујте, једите мало по мало неколико пута дневно;
• дати предност висококвалитетној храни биљног и животињског порекла, одбити полупроизводе, брзу храну, масну и слану храну, димљену храну;
• поштујте хигијенска правила, редовно перете зубе, перите руке пре јела, као и након посете улици и тоалету;
• проводите више времена напољу и будите физички активни;
• избегавати трауме абдомена;
• Ако се појаве било какви симптоми, обратите се лекару и немојте се самолечити;
• након операције абдомена, строго се придржавајте свих лекарских упутстава и препорука;
• избегавати хипотермију и прегревање тела;
• пијте довољно чисте воде сваког дана;
• Током оброка, обратите пажњу на темељно жвакање хране, немојте се ометати разговорима, рачунаром итд.

Наше здравље у великој мери зависи од нашег начина живота. Стога ће нам праћење ових једноставних правила помоћи да га одржимо и сачувамо дуги низ година.

Прогноза

Ретроперитонеална фиброза је ретка и тешко дијагностикована болест, која често узрокује одложени почетак лечења и продужено неефикасно лечење лековима. Често се пацијенти погрешно лече због других сличних патологија или усмеравају терапију на елиминацију већ развијених компликација, као што су артеријска хипертензија, туморски процеси, хронични ентероколитис, холецистопанкреатитис, улцеративне лезије желуца и дуоденума, пијелонефритис, хидронефроза, хронична бубрежна инсуфицијенција, анурија итд.

Рани почетак лечења може значајно побољшати прогнозу патологије. Ретроперитонеална фиброза у раним фазама развоја добро реагује на лечење кортикостероидима, али терапију треба прописати пре развоја иреверзибилних фиброзних процеса. Стопа рецидива након прекида лечења креће се од мање од 10-30%, иако је једна серија пријавила стопу рецидива већу од 70%. [ 17 ] Узнапредовала болест се лечи само хируршком интервенцијом, а морталитет зависи од степена опструкције и компликација повезаних са њом.

Ретка болест, ретроперитонеална фиброза, карактерише се прекомерним растом фиброзног ткива иза задње спољашње површине желуца и црева, односно у ретроперитонеалном простору. Фиброзно ткиво је храпаво, густо и расте у пределу између кичменог стуба и органа као што су панкреас, бубрези, уретери итд. Када је раст јак, врши се притисак на ове органе, што доводи до секундарних патологија и симптома.

Ретроперитонеална фиброза има и други назив – Ормондова болест. Овај назив је последица чињенице да је уролог др Ормонд први описао болест средином прошлог века и повезао је са неспецифичним инфламаторним процесом у ретроперитонеалном ткиву. Постоје и други, мање уобичајени термини: фиброзни перитонитис, ретроперитонеална фиброза итд. [ 18 ]