Фебрилна неутропенија

Фебрилна неутропенија, или „неутропенична грозница“, је стање у којем ниво неутрофила у људској крвној плазми пада прилично нагло и у веома тешком облику (мање од петсто).

Прогресија овог стања је опасна по живот.

[ 1 ]

Узроци фебрилна неутропенија

Озбиљно стање пацијента и вероватноћа још већих здравствених проблема, изражених компликацијама бактеријске и инфективне генезе, директно зависе од нивоа неутрофила у серуму. Низак ниво ових крвних зрнаца из групе леукоцита одређује тежину неутропеније. Узроци фебрилне неутропеније могу бити:

• Последице цитостатске хемотерапије, која је спроведена у вези са дијагнозом леукемије.
• Нешто ређе након сличне процедуре, али у вези са дијагнозом канцерогених неоплазми у другим погођеним подручјима.
• Веома ретко су забележени случајеви болести након радиотерапије.
• Конгениталне патологије. На пример, као што су:
  • Неутропенија је циклична.
  • Конгенитална имунодефицијенција.
  • Агранулоцитоза је потпуно или делимично одсуство неутрофила.
  • Мијелокахексија је конгенитална неспособност неутрофила да напусте коштану срж.
  • Дискератоза је физиолошки поремећај који узрокује поремећај у процесу кератинизације, утичући на неке ћелије епидермиса.
• Инфекција чија локализација није благовремено утврђена због чињенице да није било одговора пацијентовог тела на иритацију. Али у одсуству одговора, сам запаљен процес је прилично тежак. Има високу стопу ширења, што доводи до фаталног исхода.
• Акутни фарингитис или уретритис.
• Фебрилна неутропенија може бити узрокована анаеробним микроорганизмима (на пример, клостридијама, Bacillus fragilis или Pseudomonas aeruginosa), као и стрептококама, стафилококама, микроскопским гљивицама, Candida spp. Веома ретко, али је ипак било случајева када је „провокатор“ патологије био цитомегаловирус или херпес вирус.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Симптоми фебрилна неутропенија

Патолошко стање се манифестује веома брзо. Визуелна реакција, изражена симптомима, може се појавити буквално за неколико сати. Постоје случајеви када се неуропенија развила у року од неколико десетина минута. Симптоми фебрилне неутропеније:

• На позадини наглог пада апсолутног броја неутрофила (ово је индикатор мањи од 500) или гранулоцита (ово је индикатор мањи од 1000), примећује се нагли пораст телесне температуре пацијента на 38 °C или више.
• Опште смањење тонуса у целом телу, до и укључујући тешки астенични синдром.
• Фини тремор.
• Повећан број откуцаја срца.
• Снижење крвног притиска. Ова манифестација може довести до шока или кардиоваскуларног колапса.
• Може доћи до обилног знојења.

На основу наведеног, можемо укратко закључити да је фебрилна неутропенија симптом искључивања, дијагноза патологије се наводи без патогномоничних симптома. Ако је могуће накнадно утврдити запаљенски фокус, онда се дијагноза разјашњава и коригује. На пример, можемо говорити о развоју сепсе бактеријске етиологије или пнеумоније.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Фебрилна неутропенија код пацијената оболелих од рака

Особе са историјом онкологије било које локализације спадају у ризичну групу за инфекцију. Такви пацијенти имају значајно већи проценат гнојно-инфламаторних компликација него пацијенти који нису оптерећени таквом патологијом. Овај ризик од инфекције код таквих пацијената у великој мери зависи од природе онколошке болести, њене локализације, тежине тока, као и неких фактора који је предиспонирају. На основу тога, фебрилна неутропенија код онколошких пацијената јавља се много чешће него код пацијената са другим болестима.

Након трансплантације коштане сржи и имуносупресивног лечења, особе са дијагнозом хемобластозе (тумори који се развијају из хематопоетских ћелија) веома често доживљавају гранулоцитопенију (смањење броја неутрофила (гранулоцита) у крви). Такође долази до сузбијања процеса хватања крви и ткива посебним ћелијама (фагоцитима), као и уништавања патогена и мртвих ћелија. Ова неравнотежа доводи до кршења хуморалне и/или ћелијске заштите. Ово значајно ослабљује тело, чинећи га „лако доступним“ патогеним микроорганизмима.

Фебрилна неутропенија код пацијената оболелих од рака са солидним туморима је много ређа, јер је имуносупресија након цитостатске терапије слабо изражена. Гранулоцитопенија се у таквој клиничкој слици манифестује кратко време, вероватноћа инфективног оштећења је безначајна, али се не може потпуно искључити. Пацијент се може инфицирати и као резултат природне опструкције: вештачког или урођеног дефекта анатомских мембрана, последица употребе шантова, катетера, протеза, као и са недовољним функционисањем рецептора централног нервног система. Али такво оштећење, по правилу, није праћено никаквом значајном инфекцијом.

Што је патологија дуже и тежа, то је већи ризик од инфекције. Али на разматрани индикатор могу утицати и лекови изабрани за терапију, учесталост доза током хемотерапијског лечења.

Такође је утврђена извесна преференцијална локализација жаришта инфекције код пацијената који пате од хемобластозе: око 34% случајева инфекције је последица оштећења крвотока; 22% погађа ждрело, гркљан и усну дупљу. Око 13% су респираторне болести, углавном упала плућа, од чега је приближно један проценат синуситис. Исти проценат (13%) је инфекција меких ткива и епидермиса коже. Око седам процената је оштећење гастроинтестиналног тракта, пет процената су флебитис и интраваскуларни катетери. Око три процента је последица инфекције уринарног система, сви остали случајеви чине око два процента. Истовремено, у више од половине случајева није било могуће утврдити локализацију жаришта упале.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Дијагностика фебрилна неутропенија

Чак и најмања сумња на ово патолошко стање захтева хитан свеобухватан преглед. Дијагноза фебрилне неутропеније обухвата:

• Тестирање урина и фецеса је обавезно. Резултати теста могу показати присуство запаљеног процеса у телу пацијента (повећана СЕ, Ц-реактивни протеин).
• Клиничка анализа узорака крви.
• Визуелни преглед, коришћењем потребних инструмената, назофаринкса и ждрела.
• Лабораторијски преглед повраћања и плућног или другог спутума.
• Анализа других биолошких течности пацијента.

• Студија за откривање и утврђивање природе бактерија изолованих из материјала пацијента.
• Бактериоскопски преглед је метода испитивања течних размаза нанетих на стаклену плочицу.
• Палпација лимфних чворова.
• Аускултација и рендгенски снимак грудног коша.
• Преглед коже и визуелно доступних слузокожа.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Третман фебрилна неутропенија

Ако специјалиста има и најмању сумњу на патологију о којој је реч и спроведене су неопходне дијагностичке мере, лечење фебрилне неутропеније почиње одмах, чак и у одсуству специфичне етиологије болести и искорењивања патогена.

Примењује се емпиријска антибиотска терапија. У овом случају, пожељни су антибиотици широког спектра деловања.

Класична комбинована терапија је употреба антифунгалног лека и три антибиотика. Вреди напоменути да овај приступ ефикасно покрива готово цео спектар могућих узрочника заразних болести. На пример, такав комплекс лекова подједнако ефикасно сузбија и стрептококе, анаеробне микроорганизме и стафилококе.

Ако патоген још није са сигурношћу познат и, наравно, осетљивост на одређени антибиотик није утврђена, онда се у почетни протокол лечења уводе комбинације, пример једне од њих је дат у наставку.

1. Лекови који припадају групи аминогликозида (углавном се прописују антибиотици друге или треће генерације). То укључује, на пример, амикацин или гентамицин.

Гентамицин, високо активан лек који ефикасно инхибира аеробне грам-негативне бактерије и негативно утиче на синтезу бактеријских протеина, примењује се пацијенту интрамускуларно или интравенозно (начин примене одређује лекар који лечи пацијента). Одраслом пацијенту се даје једнократна доза лека брзином од 1–1,7 мг по килограму тежине пацијента, дневна количина је 3 до 5 мг по килограму тежине. Лек се примењује два до четири пута дневно. Трајање лечења је седам до десет дана. За децу која већ имају две године, доза се израчунава на основу следећег индикатора: 3–5 мг/кг, подељено у три дозе. За децу млађу од две године, дневна доза лека је 2 до 5 мг/кг, подељена у три дозе током дана. За новорођенчад и превремено рођене бебе, иста дневна доза се дели на две дозе.

Лек се не сме прописивати у случају преосетљивости на гентамицин и друге аминогликозидне антибиотике, као и током трудноће и дојења, тешке бубрежне инсуфицијенције или слушног неуритиса.

Моћан полусинтетички антибиотик амикацин се примењује кап по кап или млазом. Начин примене је интравенски или интрамускуларни сваких осам сати по 5 мг по килограму тежине бебе или након 12 сати, али у дози од 7,5 мг по килограму телесне тежине пацијента. Максимална количина лека која се може користити током дана је 15 мг по килограму, али не више од 1,5 г дневно. Трајање лечења у случају интравенске примене је три до седам дана, у случају интрамускуларне примене - од седам до десет дана.

Почетна доза лека за превремено рођене бебе је 10 мг/кг, затим 7,5 мг/кг. Доза се узима након 18 сати или дана. За новорођенчад је доза иста, а интервал између доза је 12 сати. Потребно је прилагођавање дозе ако пацијент има историју бубрежне инсуфицијенције.

Не препоручује се узимање овог лека у случају преосетљивости на гентамицин и друге аминогликозидне антибиотике, као и током трудноће и дојења, тешке бубрежне инсуфицијенције или слушног неуритиса.

2. Почетни протокол лечења мора да укључује инхибиторе заштићене аминопеницилином. На пример, могу се користити ампицилин-сулбактам или калијум амоксицилин-клавуланат.

Лек калијум амоксицилин-клавуланат се прописује орално, интрамускуларно. Количина прописаног лека се израчунава у односу на амоксицилин. Режим и дозе се узимају строго индивидуално. Зависе од тежине патологије, локације, назива идентификованог патогена и његове осетљивости на хемијска једињења. Доза се прописује једнократно у зависности од старости пацијента.

• новорођенчад до три месеца – дневна доза – 30 мг по килограму тежине бебе, подељено у две дозе.
• Деца старија од три месеца – дневна доза – 25 мг по килограму тежине бебе, подељено у две дозе (блага инфекција) или 20 мг/кг три пута дневно. За тешку инфекцију, 45 мг/кг, подељено у две дозе или 40 мг/кг три пута дневно.
• адолесценти старији од 12 година и одрасли пацијенти: 0,5 г два пута дневно или 0,25 г три пута током дана.

Максимална количина супстанце која се примењује дневно је 0,6 г; за децу млађу од 12 година, дневни максимум је 10 мг по килограму тежине пацијента.

Овај лек је контраиндикован за употребу код инфективне мононуклеозе, жутице, фенилкетонурије (поремећај метаболизма аминокиселина, првенствено фенилаланина), дисфункције јетре и индивидуалне нетолеранције на цефалоспорине и друге бета-лактамске лекове.

3. Потребан је цефалоспорин треће генерације или карбапенем. Могу се прописати цефтазидим или цефтриаксон, меропенем или имипенем.

Моћан антибиотик широког спектра цефтриаксон се даје или интравенозно или ињектира у мишић.

Дневна доза за одрасле пацијенте и адолесценте старије од 12 година одговара бројкама од 1 до 2 г једном или 0,5 - 1 г два пута дневно (сваких 12 сати). Дневна доза не сме прећи 4 г.

За новорођенчад до два месеца старости, лек се примењује у дози од 20 до 50 мг по килограму тежине детета.

За малу децу млађу од 12 година, дневна количина се израчунава од 20 до 80 мг по килограму тежине бебе. За децу чија тежина прелази 50 кг, прописује се доза за одрасле.

Ако је израчуната доза 50 мг/кг, цефтриаксон се примењује интравенском инфузијом током пола сата. Трајање лечења одређује лекар у зависности од тежине патологије.

Лек се не прописује у случају преосетљивости на компоненте лека или друге пеницилине, цефалоспорине, карбапенеме.

Још једна оптимална комбинација лекова за почетни период може се назвати:

• Један снажан, бета-лактамски антибиотик широког спектра који припада једној од група: цефалоспорини треће генерације, инхибитори заштите аминопеницилина или карбапенеми.
• Слично горе предложеном протоколу, примењује се један аминогликозидни лек.
• А такође и флуорокинолони III-IV генерације. Од хемијских једињења која припадају овим лековима, може се назвати спарфлоксацин или моксифлоксацин.

Спарфлоксацин се примењује орално ујутру једном. Првог дана - 0,4 г, затим 0,2 г. Трајање лечења прописује лекар и прилагођава се у зависности од тежине патологије, али обично траје десет дана. У случају бубрежне инсуфицијенције, доза лека се смањује.

Спарфлоксацин је контраиндикован у случају преосетљивости на његове компоненте, историје недостатка глукоза-6-фосфат дехидрогеназе, предиспозиције за епилептичке нападе и акутне бубрежне инсуфицијенције.

Потребни су јаки антифунгални лекови. То може бити флуконазол или кетоконазол; да би се побољшала фармакодинамика коришћених антибактеријских лекова, препоручује се паралелна примена метронидазола.

Флуконазол се примењује орално у облику капсула. У зависности од специфичног патогена, количина лека се прописује у мало другачијим дозама, али у просеку, по правилу, почетна количина је 0,4 г, накнадно се квантитативна примена може смањити на 0,2 г или остати непромењена. Лек се примењује једном дневно. Трајање терапије је шест до осам недеља.

Лек не треба прописивати ако пацијент има историју повећане нетолеранције на компоненте лека, као и женама током трудноће и дојења, и деци млађој од пет година.

Антипротозоални и антимикробни лек метронидазол се користи у дозирању које зависи од извора лезије. Доза се прописује у количинама од 0,25 - 0,5 г, узима се два пута дневно. Трајање терапије је пет до осам дана. Ако је медицински неопходно, третман се може поновити са паузом од три до четири недеље. Дневна количина примењеног лека може се кретати од 0,75 до 1 г.

Метронидазол се не препоручује за употребу ако пацијент има историју леукопеније, дисфункције јетре, органског оштећења централног нервног система, индивидуалне нетолеранције на компоненте лека, трудноће и дојења.

Ако постоји сумња да је узрочник инфламаторног процеса ентерококи или стафилококи, боље је одмах укључити ванкомицин у протокол лечења, замењујући га лековима аминогликозидне групе, јер је њихова комбинована употреба непожељна, на основу чињенице да такав тандем међусобно појачава нефротоксичност хемијских једињења.

Ванкомицин се пацијенту примењује интравенозно. Одрасли пацијент прима 0,5 г на сваких шест сати или 1 г на сваких 12 сати. Да би се спречило изазивање колапсних реакција код пацијента, наведена запремина треба да се примењује приближно сваког сата. За мале пацијенте, дневна доза се прописује брзином од 40 мг по килограму тежине детета. Брзина примене је слична. Ако пацијент пати од проблема са излучивањем урина (бубрежна инсуфицијенција), доза се прилагођава узимајући у обзир клиренс креатинина.

У неким случајевима, лек се прописује орално, затим се дневна доза лека за одрасле примењује од 0,5 до 2 г, подељена у три до четири дозе, за мале пацијенте - 40 мг по килограму тежине детета, подељено у три до четири дозе.

Лек о коме је реч се не препоручује за употребу у случајевима неуритиса слушног нерва, индивидуалне нетолеранције на компоненте лека, током првог тромесечја трудноће и током дојења.

Максимална дозвољена количина лека током дана не сме прећи 4 г.

Ако постоји основана сумња да је микрофлора типа Pseudomonas извор патологије, боље је одмах прописати лек тикарцилин или нешто слично њему.

Начин примене и дозирање овог лека прописује лекар, на основу опште клиничке слике и старости пацијента. Лек се не сме примењивати ако пацијент има историју преосетљивости на тикарцилин или бета-лактамске антибиотике.

Ако је патоген идентификован, онда се терапија прилагођава на основу овог сазнања. Спроведена је интензивна тродневна терапија, а стање пацијента се није побољшало - у лечење се уводи амфотерицин Б. Када се прописује, аминогликозиди се прекидају како би се спречио развој оштећења бубрега.

У случају дијагнозе фебрилне неутропеније, није дозвољена примена антипиретских лекова. Последица њихове употребе мења клиничку слику болести, не дозвољавајући процену стварне динамике терапије.

Превенција

Особе са ниским нивоом имунолошке заштите имају повећан ризик од инвазије патогене флоре, која, у зависности од локализације, изазива разне заразне и инфламаторне болести. Да би се смањио ризик од оштећења, потребно је, пре свега, водити рачуна о имунолошком систему. Неопходна превенција фебрилне неутропеније:

• Прилагођавања исхране су неопходна.
• Исхрана треба да садржи поврће и воће богато витаминима и минералима.
• Редовно проветравање стамбених просторија и њихово мокро чишћење.
• Потпуни одмор.
• Лагана физичка активност и шетње на свежем ваздуху.
• Неопходно је минимизирати контакт између медицинског особља које је имало симптоме вирусне прехладе и пацијената са историјом имунодефицијенције.
• Не треба занемарити општа правила личне хигијене.
• Чишћење и прање тоалета, судопере и других површина треба вршити дезинфекционим растворима.
• Посуђе пацијената са ослабљеним имунитетом, након прања, треба обрадити у рерни на температури од 70 - 80 ºС.
• Свеже воће и поврће мора се темељно опрати или скувати пре обраде или конзумирања.
• Боље је стерилисати млеко него га пастеризовати.
• Превенција фебрилне неутропеније антимикробним лековима.
• Селективна деконтаминација употребом адсорбентних лекова (активни угаљ).
• Лековита профилакса фебрилне неутропеније након хемотерапије дикарбамином.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Прогноза

Непосредна и дугорочна прогноза фебрилне неутропеније директно зависи од тежине лезије и благовремености адекватне терапије. Прогноза бенигног, благог тока је повољна у скоро свим случајевима. Ако је патологија узрокована малигним неоплазмом, погоршаним лимфоцитопенијом, прогноза је мање повољна.

Око 21% пацијената са патологијом о којој је реч, која се развила на позадини канцерогених болести различитих локализација, очекује неповољну прогнозу.

Конгенитална фебрилна неутропенија може имати добру прогнозу само у случају доживотне профилактичке терапије или успешне трансплантације коштане сржи. Једини изузетак може бити конгенитална неутропенија хроничне природе и бенигне етиологије, која има малу вероватноћу инфективне контаминације.

[ 22 ], [ 23 ]