Превенција и лечење мијелотоксичне агранулоцитозе код пацијената са раком

Мијелотоксичност је штетно дејство хемотерапијских лекова на хематопоетско ткиво коштане сржи. Према критеријумима Националног института за рак САД, постоје 4 степена супресије сваког од хематопоетских клица.

Критеријуми мијелотоксичности Националног института за рак

	Неутрофили	Хемоглобин	Тромбоцити
Степен 1	<2000-1500 по µl	<120-100 г/л	<150.000-75.000 по µl
Степен 2	<1500-1000 по µl	<100-80 г/л	<75.000-50.000 по µl
Степен 3	<1000-500 по µl	<80-65 г/л	<50.000-25.000 по µl
Степен 4	<500 по µl	<65 г/л	<25.000 по µl

Неутропенија је озбиљна манифестација мијелосупресије због високе смртности од инфективних компликација које се развијају на њеној позадини. У том смислу, главни задатак онколога је да спречи развој фебрилне неутропеније уз одржавање максималног интензитета хемотерапије. Тренутно се то може постићи употребом цитокина G-CSF или филграстима.

Примена G-CSF-а (филграстима) је једини начин да се смањи трајање и дубина мијелотоксичне неутропеније, као и развој фебрилне неутропеније. Примена G-CSF-а пре првог курса хемотерапије назива се примарна превенција неутропеније, која је индикована код пацијената са факторима ризика наведеним у табели.

Фактори ризика за развој фебрилне неутропеније

Посебности стања пацијента	Карактеристике основне болести	Повезане болести	Карактеристике терапије
Старост >65 година	Туморска лезија коштане сржи	ХОБП	Историја тешке неутропеније након сличних курсева хемотерапије
Женски пол	Уобичајене фазе туморског процеса	Кардиоваскуларне болести	Употреба антрациклина
Кахексија	Повишени нивои ЛДХ (код лимфома)	Болести јетре	Планирани релативни интензитет дозе >80%
Стања имунодефицијенције	Онкохематолошка болест	Дијабетес мелитус	Почетна неутропенија <1000/µL или лимфоцитопенија
	Рак плућа	Низак хемоглобин	Историја вишеструких курсева хемотерапије
		Отворене површине рана	Истовремена или претходна употреба радиотерапије на подручјима која садрже хематопоетско ткиво
		Жаришта инфекције

Прописивање препарата Г-ЦСФ пацијентима са историјом продужене дубоке неутропеније или епизодом фебрилне неутропеније након претходних сличних курсева хемотерапије назива се секундарна превенција. Систем скрининга MASSC може се користити за предвиђање исхода фебрилне неутропеније како би се прописала најинтензивнија етиотропна терапија и препарати Г-ЦСФ.

Систем скрининга MASSC

Одсуство или благи симптоми болести	5
Без хипотензије	5
Нема ХОБП-а	4
Чврсти тумор без историје гљивичних инфекција	4
Без дехидрације	3
Умерени симптоми болести	3
Амбулантни режим	3
Старост <60 година	2

Пацијенти са скором мањим од 21 сматрају се онима са високим ризиком од нежељених исхода фебрилне неутропеније. Препарати G-CSF морају се прописати ако неутропенија траје дуже од 10 дана, број неутрофила је мањи од 100 по μl, и код пацијената старијих од 65 година са прогресивним карциномом, упалом плућа, хипотензијом, сепсом и инвазивним гљивичним инфекцијама. Поред тога, апсолутна индикација за G-CSF је хоспитализација пацијента због фебрилне неутропеније.

Стандардни режим дозирања филграстима за превенцију и лечење мијелотоксичне неутропеније је 5,0 мцг/кг једном дневно интравенозно или субкутано.

Да би се постигао стабилан терапијски ефекат, неопходно је наставити терапију G-CSF-ом све док апсолутни број неутрофила не пређе очекивани минимум и не пређе 2,0x10 ⁹ /л. Ако је потребно, трајање терапијског курса може бити до 12 дана, у зависности од тежине болести и изражености неутропеније. Током примене цитокина, неопходно је редовно праћење броја неутрофила у периферној крви пацијента. Важно је примењивати препарате G-CSF-а у интервалима од једног дана пре или после узимања антитуморских цитостатских лекова због високе осетљивости активно пролиферирајућих мијелоидних ћелија на њих.

Препарати Г-ЦСФ-а су индиковани за лечење неутропеније која се развија након високе дозе мијелоаблативне хемотерапије са аутологном трансплантацијом хематопоетских матичних ћелија. У овим случајевима, филграстим се примењује у дози од 10 мцг/кг. Након што прође тренутак максималног смањења броја неутрофила, дневна доза се прилагођава у зависности од динамике њиховог броја. Ако садржај неутрофила у периферној крви прелази 1,0x10 ⁹ /л током три узастопна дана, доза филграстима се смањује 2 пута (на 5 мцг/кг). Затим, ако апсолутни број неутрофила прелази 1,0x10 ^{9 /л током три узастопна дана, филграстим се прекида. Ако апсолутни број неутрофила падне испод 1,0x109} /л током лечења, доза лека се поново повећава на 10 мцг/кг.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]