Фазе рехабилитационих мера за остеохондрозу

Циљани правац рехабилитационих и лечењских мера у односу на пацијента директно зависи од природе тока процеса и његовог трајања - нагласак на болести (патоморфолошки супстрати акутних манифестација) или на самом пацијенту (скуп социосоматопсихичких поремећаја код појединца).

На основу ових претпоставки и фокусирајући се на резултате истраживања, лекари су сматрали да је прикладно изградити алгоритам који узима у обзир диференцирани приступ избору тактике рехабилитационог лечења и оптимално време његове примене. Као што се може видети из фаза разматраних у овој шеми, све оне задовољавају главне задатке наведене раније - да ослободе пацијента од бола, побољшају функцију моторне везе, предвиде појаву прогностички могућих поремећаја (компликација) и, на основу тога, утичу на моторичко понашање пацијента.

Клинички и функционални преглед:

• психолошко тестирање;
• алголско тестирање;
• неуроортопедска дијагностика;
• Рентгенска дијагностика кичме (укључујући функционалне тестове);
• ултразвучни преглед лигаментног апарата кичме;
• електромиографска студија мишићног система

[ 1 ], [ 2 ]

Алгоритам терапијских мера у лечењу пацијената са болестима кичме

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Прва фаза је недиференцирана помоћ

Недиференцирана помоћ:

• промене у алгореактивности централних неуроендокриних формација (аналгетици, транквилизатори итд.);
• смањење активности механосензорних кожних аферента у окидачким зонама, зонама иритације бола (локални анестетици, физиотерапијске процедуре, технике масаже - миловање, лагано трљање);
• промена природе вазоактивних локалних реакција (локална топлота-хладноћа);
• смањење оптерећења, имобилизација моторне везе (мировање у кревету, корекција положаја, стабилизација моторних веза локалним физичким вежбама);
• опуштање мишића (медицинско; психокорекција; физичке вежбе и технике масаже усмерене на опуштање мишића; ПИР).

Друга фаза је диференцирана помоћ (3-10 дана)

Управљање болом:

• наставак активности прве фазе;
• смањење нивоа активности централних и периферних система (бета-блокатори);
• активација аферентних импулса из виших моторичких веза (физичке вежбе, технике терапеутске и акупресурне масаже, физиотерапеутске процедуре);
• активација аферентних импулса (физичке вежбе, технике масаже, физиотерапеутске процедуре);
• активација ендогених механизама менталне регулације (формирање става према опоравку).

Побољшање функционалног стања моторне везе:

• моделирање покрета (утицај на кожу подручја захваћене моторне везе), технике истезања мишића, посебне физичке вежбе, PIR, технике „проприоцептивне фацилитације“ (PNF);
• смањење вертикалних (аксијалних) оптерећења (корекција положаја, растерећење почетних положаја, ортозе);
• ефекти на захваћене зглобове кичме, коштано-тетивне формације и мишиће који окружују кичму (посебне физичке вежбе, технике тачкасте и рефлексно-сегментне масаже), терапија тракцијом;
• активација виших и нижих моторичких веза (спречавање преоптерећења других моторичких веза) - комбиновани ефекат различитих средстава физичке рехабилитације;
• побољшање васкуларне снабдевања моторне везе (технике масаже, физиотерапијске процедуре, физичке вежбе);
• повећање обима покрета у погођеном зглобу - смањење степена контракције мишића (физичке вежбе, ПИР, технике масаже, физиотерапијске процедуре)

Трећа фаза (1-2 месеца) - хроничност процеса болести

Терапија хроничног бола:

1. смањење афективних реакција на бол (антидепресиви, транквилизатори: емоционално-стресни аутогени тренинг);
2. активација централних неуроендокриних механизама аналгезије (синтетички опиоиди, блокатори серотонина итд.);
3. повећање активности адаптивних процеса (адаптогени; стероиди; вежбе дисања; емоционално-вољни тренинг);
4. реорганизација сензорног система; („неуромоторна реедукација“); утицај на кожу моторног каричног подручја - ПИР, методе сегментно-рефлексне масаже

Терапија за поремећаје интегритета моторичког чина:

• реорганизација моторног система („неуромоторна реедукација“; утицај на мишиће, лигаменте, коштано-тетивне зглобове - физичке вежбе, масажа);
• обнављање најпотпунијег могућег интегритета моторичког чина (физичке вежбе, ПИР, масажа);
• обнављање интегритета покрета у кичми, супротном екстремитету (утицај на мишиће, коштано-тетивне везе, зглобне артикулације);
• спречавање кршења интегритета целог локомоторног акта (утицај на све функционалне формације моторичке везе - физичке вежбе, ПИР, масажа, физиотерапеутске процедуре)

Четврта фаза је потрага за адекватним моделом новог психомоторног стереотипа понашања

Клинички и функционални преглед (ВТЕК):

• психолошко тестирање;
• алголошко испитивање;
• ручно тестирање;
• општи клинички преглед здравственог стања;
• функционални преглед мишићно-скелетног система;
• дефиниција прогнозе;
• моделирање могућих промена у здравственом стању

Развијање адекватног стереотипа понашања:

• корекција менталне кореспонденције између типа пацијента и одабраног модела;
• корекција моторичког стереотипа у складу са одабраним моделом;
• симптоматска терапија;
• превентивне мере:
  • изузетак - смањење трауматског утицаја формираног моторичког стереотипа на очување услова уобичајеног функционисања моторичких веза;
  • изузетак - смањење природе инвалидитета повезане са стресом;
  • превенција секундарних поремећаја повезаних са променама стереотипа

Фаза прегледа је директно повезана са пружањем хитне помоћи пацијентима. Четири фазе недиференциране терапије описују све могуће етиопатогенетске везе повезане са формирањем бола:

• искључивање психогеније и активација централних неуроендокриних механизама;
• промене у ноцицептивним механизмима у периферном подручју;
• промене у природи вазоактивних реакција, што доводи не само до побољшања микроциркулације оштећеног подручја, већ и због опсежних механизама ноцицептивних и васкуларних реакција, укључујући периферну неуроендокрину регулацију.

Све ове активности се спроводе уз максимално могуће опуштање мишићног система и положај трупа и удова у максимално достижном положају (корекција положајем). Најефикасније средство за опуштање мишића у фази акутног бола соматогене природе су фармакотерапија, појачавање дејства централних аналгетика, транквилизатора; опуштање и истезање мишића, психолошка корекција.

Тродневни период предвиђен за прву фазу објашњава се не само потребом за добијањем детаљних дијагностичких података, већ и малом брзином адаптивно-репаративних процеса, потребом за постизањем одређене кумулације терапијских ефеката. Наравно, овај период се може смањити на 1-2 дана под повољним околностима (нормализација стања пацијента). У овом случају, пацијент се подвргава општим превентивним мерама узимајући у обзир трајање примарне лезије.

Одсуство терапијског ефекта аутоматски значи прелазак на следећу, другу фазу и одређује потребу за пружањем диференциране неге како код бола, тако и код погоршања моторичке дисфункције.

Познато је да је пластичност ноцицептивних процеса одређена обрнутим транспортом, спором активношћу нервних завршетака и перверзном активношћу симпатичких формација. У том смислу, на нивоу континуиране терапије централним аналгетицима и транквилизаторима, могу се успешно користити различите блокаде. На основу концепта „контроле капије“, један од могућих механизама за сузбијање ноцицептивне интегративне активности је укључивање брзопроводећих нервних влакана из мишићних и тетивно-лигаментних формација. Таква стимулација може се спровести уз помоћ физичких вежби, техника масаже на моторним везама које се налазе изнад погођеног жаришта. Поред синергистичких вежби у кључу биолошке повратне спреге, које обезбеђују ефикасно обнављање силазних импулса, свака терапијска интервенција захтева адекватно вербално посредовање.

У овом случају говоримо о неопходној сугестивној инструкцији која претходи било којој акцији специјалисте, разумљивој пацијенту и ослобађају од стреса саме процедуре. Истом циљу посвећена је и активност активирања ендогених механизама менталне регулације - формирање става према опоравку, менталној реадаптацији.

У поређењу са првом фазом, значај рехабилитационе терапије усмерене на побољшање функције моторне везе и брз опоравак се повећава. Дати низ појединачних циљних подручја довољно убедљиво илуструје формирање обрасца физиолошких реакција, почевши од сензорне зоне коже, па све до терапијских ефеката на коштано-тетивне зглобове, кичмени ПДС и зглобове екстремитета. Наравно, ове активности се могу концентрисати у једној сесији, а трајање целе фазе биће регулисано бројем процедура неопходних за постизање ресторативног ефекта. Под условом да, упркос свим напорима, нема побољшања, а период од дана појаве првих знакова поремећаја се рачуна недељама, потребно је констатовати хроничност процеса болести и прећи на трећу фазу, коју карактерише потрага за оптималним излазом из тренутне ситуације. Заиста, управо на овом нивоу адекватност претходних мера добија посебан значај, јер се оне могу одвијати паралелно са саногеним реакцијама, оцртавајући правце накнадних интервенција својом неадекватношћу и уносећи дезорганизацију у адаптивне процесе у организму. Сасвим је природно да је трајање ове фазе значајније од свих претходних, због чињенице да сви задаци и радње захтевају одређено време, директно, активно учешће самог пацијента у процесу лечења и његову усмереност на постизање терапијског ефекта.

Одсуство позитивне динамике у овој фази практично значи инвалидитет пацијента и, стога, посебно је релевантно поновљено, довољно детаљно клиничко и физиолошко испитивање, које већ решава не толико питања дијагностиковања патологије, колико стварну процену динамике адаптивних процеса у телу који су се догодили под утицајем ресторативног третмана, степена губитка здравља, способности за рад, социјалне независности.

У четвртој фази, чије време се не може одредити из довољно јасних разлога, главни правац рехабилитационе терапије је развој потпунијег модела прогностичких поремећаја у систему „пацијент-окружење“. Овај задатак се може решити различитим методама физичке рехабилитације.

С обзиром на то да је хроничност процеса довела до таквих упорних патолошких промена које су одредиле инвалидитет, активна интервенција на погођеној моторној вени губи своју сврсисходност. Терапија стиче симптоматску природу, пружајући основу за циљану рехабилитацију и превентивне мере, међу којима водеће позиције заузимају средства терапијске физичке културе (ТФК). Њихов главни циљ је враћање друштвене активности пацијентима, пружајући овом путу квалификовану помоћ у одређивању најадекватније компензације за оштећене (изгубљене) функције њиховом корекцијом.

Основни концепт који омогућава успешне корективне мере јесте идеја да се свака акција дешава у одређеном временском континууму и у окружењу паралелно променљивих услова, што захтева корекције из тренутка у тренутак. Свака лекција о исправљању оштећених функција је систематски, временски некомпресован, развој вештина које моделира лекар на основу индивидуалних могућности пацијента.

Предложена шема рехабилитације у вези са искључивањем погођеног кичмено-скелетног система из кинематичког ланца „кичма-удови“ поставља себи углавном задатке реадаптације и ресоцијализације, чија је посебност развој новог (оптималног) моторичког стереотипа, јачање погођеног дела кичме и локомоторног апарата у целини, и повратак пацијента његовој претходној радној активности.