Мултиформни ексудативни еритем: узроци, симптоми, дијагноза, лечење

Мултиформни ексудативни еритем је акутно, често рекурентно обољење коже и слузокоже инфективно-алергијске генезе, полиетиолошко обољење, углавном токсично-алергијске генезе, које се најчешће развија под утицајем инфекција, посебно вирусних, и дејства лекова. Ову болест је први описао Хебра 1880. године.

Узроци ексудативни мултиформни еритем

Узроци и патогенеза мултиформног ексудативног еритема остају нејасни. Међутим, многи научници сматрају да болест има токсико-алергијску генезу. Болест се сматра хипереричном реакцијом усмереном на кератиноците. У крвном серуму пацијената детектују се циркулишући имуни комплекси, а примећује се и таложење IgM и C3 компоненти комплемента у крвним судовима дермиса. Фактори окидача могу бити вирусне и бактеријске инфекције, лекови. Уочена је веза са рикецозиозом. Постоје два облика болести: идиопатски са непознатом етиологијом и секундарни са идентификованим етиолошким фактором.

Патогенеза

Хистопатологија ексудативног мултиформног еритема. Хистопатолошка слика зависи од клиничке природе осипа. Код макулопапуларног облика, у епидермису се примећују спонгиоза и интрацелуларни едем. У дермису се примећују едем папиларног слоја и периваскуларни инфилтрат. Инфилтрат се састоји од лимфоцита и неких полиморфонуклеарних леукоцита, понекад еозинофила. Код булозних осипа, пликови су локализовани испод епидермиса и само код старих осипа се понекад могу детектовати интраепидермално. Акантолиза је увек одсутна. Понекад су видљиви екстравазати еритроцита без знакова васкулитиса.

Патоморфологија ексудативног мултиформног еритема. Карактеристичне промене у епидермису и дермису, али у неким случајевима се претежно мења епидермис, у другим - дермис. У том смислу, разликују се три врсте лезија: дермалне, мешовите дермо-епидермалне и епидермалне.

Код дермалног типа, примећује се инфилтрација дермиса различитог интензитета, понекад заузимајући скоро целу његову дебљину. Инфилтрати се састоје од лимфоцита, неутрофила и еозинофила, гранулоцита. Са израженим едемом папиларног слоја дермиса, могу се формирати пликови, чији је покривач епидермис заједно са базалном мембраном.

Дермо-епидермални тип карактерише присуство мононуклеарног инфилтрата који се налази не само периваскуларно, већ и близу дермо-епидермалног споја. Хидропична дистрофија се примећује у базалним ћелијама, а некробиотичке промене се примећују у спинозним ћелијама. У неким областима, ћелије инфилтрата продиру у епидермис и, као резултат спонгиозе, могу формирати интраепидермалне везикуле. Хидропична дистрофија базалних ћелија у комбинацији са израженим едемом папиларног слоја дермиса може довести до формирања субепидермалних везикула. Доста често, овај тип производи екстравазате еритроцита.

Код епидермалног типа, у дермису се примећује само слаба инфилтрација, углавном око површинских крвних судова. Чак и у раним фазама, епидермис садржи групе епителних ћелија са некротичним феноменима, које затим подлежу лизи, спајају се у чврсту хомогену масу, одвајајући се формирањем субепидермалног мехура. Ова слика је слична оној код токсичне епидермалне некролизе (Лајелов синдром). Понекад се некробиотичке промене примећују у површинским деловима епидермиса и, заједно са едемом, доводе до стварања субкератинозних мехурића са накнадним одбацивањем његових горњих делова. У овим случајевима је тешко разликовати ексудативни еритем мултиформе од херпетиформног дерматитиса и булозног пемфигоида.

Хистогенеза мултиформног ексудативног еритема. Основни механизам развоја болести је највероватније имунолошки. Директна имунофлуоресцентна микроскопија открива висок титар интерцелуларних циркулишућих антитела код пацијената, али су резултати директне имунофлуоресцентне микроскопије захваћеног ткива негативни. Ова антитела су способна да фиксирају комплемент, за разлику од антитела код пемфигуса. Научници су открили повећање броја лимфокина, макрофагног фактора, што указује на ћелијски имуни одговор. У ћелијском инфилтрату у дермису, претежно се детектују Т-хелпер лимфоцити (CD4+), а у епидермису - претежно цитотоксични Т-лимфоцити (CD8+). Имуни комплекси су такође укључени у патогенезу, која се првенствено манифестује оштећењем зидова крвних судова у кожи. Стога се претпоставља да се развија комбинована имунолошка реакција, укључујући реакцију преосетљивости одложеног типа (тип IV) и алергијску реакцију имуних комплекса (тип III). Откривена је повезаност болести са HLA-DQB1 антигеном.

Симптоми ексудативни мултиформни еритем

Клинички се манифестује малим еритематозним едематозним мрљама, макулопапуларним осипима са ексцентричним растом са формирањем двоконтурних елемената због светлијег периферног и цијанотичног централног дела. Могу се јавити фигуре у облику прстена, кокарде, везикуле, а у неким случајевима и пликови са провидним или хеморагичним садржајем, вегетације. Преферирана локализација су екстензорне површине, посебно горњих екстремитета. Осип се често јавља на слузокожи, што је типичније за булозни облик ексудативног мултиформног еритема. Најтежи клинички варијетет булозног облика болести је Стивенс-Џонсонов синдром, који се јавља са високом температуром, боловима у зглобовима. Могу се јавити знаци миокардне дистрофије и оштећења других унутрашњих органа (хепатитис, бронхитис, итд.). Постоји изражена тенденција рецидива мултиформног еритема, посебно у пролеће и јесен.

У клиничкој пракси разликују се два облика мултиформног ексудативног еритема - идиопатски (класични) и симптоматски. Код идиопатског облика обично је немогуће утврдити етиолошки фактор. Код симптоматског облика, познат је одређени фактор који изазива осип.

Идиопатски (класични) облик обично почиње продромалним симптомима (малакшалост, главобоља, грозница). После 2-3 дана, акутно се појављују симетрично распоређене ограничене мрље или спљоштене едематозне папуле округлог или овалног облика, величине 3-15 мм, ружичасто-црвене или јарко црвене боје, које се повећавају на периферији. Периферни гребен добија цијанотичну нијансу, централни део тоне. У центру појединачних осипа формирају се нови папуларни елементи са потпуно истим циклусом развоја. На површини елемената или на непромењеној кожи појављују се везикуле различитих величина, везикуле са серозним или хеморагичним садржајем, окружене уским инфламаторним ободом („симптом птичјег ока“). После неког времена, пликови се смирују и њихов обод постаје цијанотичан. У таквим подручјима се формирају концентричне фигуре - херпес ирис. Њихов густи омотач се отвара и формирају се ерозије, које се брзо прекривају прљавим, крвавим корама.

Преферирана локализација елемената су екстензорне површине горњих удова, углавном подлактице и шаке, али се могу налазити и на другим подручјима - лицу, врату, потколеницама и задњем делу стопала.

Лезије слузокоже и усана јављају се код приближно 30% пацијената. У почетку се јавља оток и хиперемија, а после 1-2 дана појављују се пликови или мехурићи. Они се брзо отварају, откривајући крвареће јаркоцрвене ерозије, са остацима гума који висе дуж ивица. Усне отичу, њихова црвена ивица је прекривена крвавим и прљавим крастама и мање или више дубоким пукотинама. Због јаког бола, једење може бити веома отежано. Исход је у већини случајева повољан, болест обично траје 15-20 дана и нестаје без трага, ретко, блага пигментација остаје на местима осипа још неко време. Понекад се процес може трансформисати у Стивенс-Џонсонов синдром. Идиопатски облик карактерише сезонска природа болести (у пролећним и јесењим месецима) и рецидиви.

У симптоматском облику појављују се осипи слични класичном ексудативном еритему. За разлику од класичног типа, почетак болести је повезан са уносом одређеног средства, нема сезонскости, а процес је распрострањенији. Поред тога, кожа лица и тела је погођена у не мањој мери, цијанотична нијанса осипа није толико изражена, могу бити одсутни осипи у облику прстена и „дугиних“ (ирис) фигура итд.

Мултиформни ексудативни еритем изазван лековима је углавном фиксне природе. Од морфолошких елемената преовлађују пликови, посебно када је процес локализован у усној дупљи и на гениталијама.

У зависности од клиничке слике осипа, разликују се макуларни, папуларни, макулопапуларни, везикуларни, булозни или везикулобулозни облици ексудативног еритема.

Диференцијална дијагноза

Диференцијална дијагноза укључује фиксни сулфаниламидни еритем, дисеминовани еритематозни лупус, еритем нодозум, булозни пемфигоид, пемфигус, уртикарију и алергијски васкулитис.

Третман ексудативни мултиформни еритем

Код пегавих, папуларних и благих булозних облика спроводи се симптоматско лечење - хипосензибилизација (препарати калцијума, натријум тиосулфат), антихистаминици и споља - анилинске боје, кортикостероиди. У тежим случајевима, кортикостероиди се прописују орално (50-60 мг/дан) или у облику ињекција, у присуству секундарне инфекције - антибиотици, херпесне инфекције - антивирусни лекови (ацикловир).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]