Дубока венска тромбоза доњих екстремитета: Лечење

Лечење дубоке венске тромбозе доњих екстремитета усмерено је првенствено на спречавање плућне емболије, а секундарно на смањење симптома, спречавање хроничне венске инсуфицијенције и постфлебитског синдрома. Лечење дубоке венске тромбозе доњих и горњих екстремитета је углавном исто.

Свим пацијентима се дају антикоагуланси, у почетку ињекциони хепарин (нефракционисани или мале молекулске тежине), затим варфарин (у првих 24-48 сати). Недовољна антикоагулантна терапија у првих 24 сата може повећати ризик од плућне емболије. Акутна дубока венска тромбоза може се лечити амбулантно ако нема сумње на плућну емболију, тешких симптома (у ком случају су индиковани парентерални аналгетици), других нијанси које спречавају безбедно амбулантно лечење и неких специфичних фактора (нпр. дисфункција, социоекономски аспект). Опште мере укључују ублажавање бола аналгетицима (осим аспирина и НСАИЛ због њихових антитромбоцитних својстава) и подизање ногу током периода одмора (са јастуком или другом меком површином испод ногу како би се избегла компресија вена). Ограничење физичке активности није индиковано јер нема доказа да рана активност повећава ризик од померања тромба и плућне емболије.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Антикоагуланси

Хепарини мале молекулске тежине (нпр. еноксапарин натријум, далтепарин натријум, ревипарин, тинзапарин) су почетна терапија избора јер се могу примењивати амбулантно. НМХ су једнако ефикасни као и нефракционисани хепарин (НФХ) у смањењу ризика од рекурентне дубоке венске тромбозе, дисеминације тромба и смрти услед плућне емболије. Као и НФХ, НМХ појачавају активност антитромбина III (који инхибира протеазе фактора коагулације), што доводи до инактивације фактора коагулације Xa и (у мањој мери) Na. НМХ такође имају нека антиинфламаторна својства посредована антитромбином III која подстичу организацију тромба и решавање симптома и упале.

НМХ се примењује субкутано у стандардној дози у зависности од телесне тежине (нпр. еноксапарин натријум 1,5 мг/кг субкутано једном дневно или 1 мг/кг субкутано свака 2 сата до максималне дозе од 200 мг дневно или далтепарин натријум 200 У/кг субкутано једном дневно). Веће дозе могу бити потребне код гојазних пацијената, а ниже дозе код кахексије. НФХ је ефикаснији код пацијената са бубрежном инсуфицијенцијом. Праћење система коагулације није неопходно јер НМХ не продужавају значајно активирано парцијално тромбопластинско време (АПТТ), реакције су предвидљиве и не постоје поуздане везе између предозирања НМХ и крварења. Лечење се наставља док се не постигне пуни антикоагулантни ефекат варфарина. Међутим, претходна искуства сугеришу да је НМХ ефикасан за дуготрајно лечење дубоке венске тромбозе код пацијената са високим ризиком, тако да НМХ може бити прихватљива алтернатива варфарину у неким случајевима, иако је варфарин вероватно лек избора због ниске цене и лакоће примене.

Нефракциони хепарин (НФХ) може се прописати уместо НМХ код хоспитализованих пацијената и пацијената са бубрежном инсуфицијенцијом (клиренс креатинина 10-50 мл/мин), јер се НФХ не излучује путем бубрега. НФХ се прописује болусом и инфузијом (видети Табелу 50-3 на стр. 419) ради постизања адекватне хипокоагулације, дефинисане као повећање АПТТ-а за 1,5-2,5 пута у поређењу са референтним вредностима (или минималном серумском количином хепарина од 0,2-0,4 У/мл, одређеном тестом титрације протамин сулфата). НФХ у дози од 3,5-5 хиљада У поткожно сваких 8-12 сати може заменити парентералну примену НФХ и тиме повећати моторичку активност пацијента. Доза се може одабрати на основу АПТТ-а утврђеног пре примене лека. Лечење се наставља док се не постигне адекватна хипокоагулација при узимању варфарина.

Компликације терапије хепарином укључују крварење, тромбоцитопенију (понекад са НМХ), уртикарију и, ређе, тромбозу и анафилаксију. Дуготрајна употреба нефракционираног хепарина изазива хипокалемију, повећане тестове функције јетре и остеопорозу. Повремено, НФХ који се даје поткожно изазива некрозу коже. Хоспитализовани, а могуће и амбулантни пацијенти треба да буду прегледани на крварење (серијске крвне слике и тестови столице на окултну крв). Крварење услед прекомерне хепаринизације може се контролисати протамин сулфатом. Доза је 1 мг протамин сулфата за сваки милиграм НМХ, дато као 1 мг протамин сулфата у 20 мл нормалног физиолошког раствора, дато полако интравенозно током 10 до 20 минута или дуже. Ако је потребна друга доза, требало би да буде половина прве. Међутим, тачна доза није дефинисана јер протамин сулфат само делимично неутралише инактивацију фактора Xa хепаринима мале молекулске тежине. Током свих инфузија, пацијента треба пратити због могуће артеријске хипотензије и реакција сличних анафилактичким.

Варфарин је лек избора за дуготрајну антикоагулантну терапију за све пацијенте осим трудница (којима је потребна терапија хепарином) и пацијената који су имали нову или погоршану венску тромбоемболију током терапије варфарином (такви пацијенти могу бити кандидати за постављање кава филтера). Варфарин 5-10 мг може се примењивати истовремено са препаратима хепарина, осим код пацијената са недостатком протеина Ц који су постигли адекватну хипокоагулацију хепаринима (АПТТ 1,5-2,5 пута већи од референтне вредности) пре почетка терапије варфарином. Старијим пацијентима и пацијентима са оштећеном функцијом јетре обично су потребне ниже дозе варфарина. Терапеутски циљ је постизање ИНР од 2,0-3,0. ИНР се прати недељно током првих 1-2 месеца терапије варфарином, а затим месечно. Доза се повећава или смањује за 0,5 до 3 мг да би се ИНР одржао у овом опсегу. Пацијенте који узимају варфарин треба упозорити на потенцијалне интеракције лекова, укључујући интеракције са биљним лековима који се издају без рецепта.

Пацијенти са пролазним факторима ризика за дубоку венску тромбозу (као што су имобилизација или операција) могу прекинути узимање варфарина након 3 до 6 месеци. Пацијенти са трајним факторима ризика (нпр. хиперкоагулација), спонтаном дубоком венском тромбозом без познатих фактора ризика, рекурентном дубоком венском тромбозом и пацијенти са историјом плућне емболије треба да наставе са варфарином најмање 6 месеци, а вероватно и доживотно ако нема компликација од терапије. Код пацијената са ниским ризиком, ниска доза варфарина (за одржавање INR од 1,5 до 2,0) може бити безбедна и ефикасна најмање 2 до 4 године, али такав третман захтева додатне доказе о безбедности пре него што се може широко препоручити.

Крварење је најчешћа компликација. Фактори ризика за велико крварење (дефинисано као крварење опасно по живот или губитак > 2 јединице волумена крви за < 7 дана) су следећи:

• старост од 65 година и више;
• историја претходног гастроинтестиналног крварења или можданог удара;
• недавно прележани акутни инфаркт миокарда;
• истовремена анемија (Ht < 30%), бубрежна инсуфицијенција [концентрација креатинина у серуму > 132,5 μmol/L (1,5 mg/dL)] или дијабетес мелитус.

Антикоагулантни ефекат се може потпуно поништити натријум бисулфитом (витамин К). Доза је 1-4 мг дневно ако је INR 5-9; 5 мг дневно ако је INR >9; 10 мг интравенозно (примењује се полако да би се избегла анафилакса) ако дође до крварења. Код јаког крварења, трансфузирају се фактори коагулације, свежа замрзнута плазма или концентрат протромбинског комплекса. Прекомерна хипокоагулација (IN >3-4) без крварења може се кориговати прескакањем неколико доза антикоагуланта уз чешће праћење INR-а, а затим прописивањем варфарина у нижој дози. Варфарин повремено изазива некрозу коже код пацијената са недостатком протеина Ц или С.

Други антикоагуланси, као што су директни инхибитори тромбина (нпр. поткожни хирудин, лепирудин, бивалирудин, дезирудин, аргатробан, ксимелагатран) и селективни инхибитори фактора Xa (нпр. фондапаринокс), испитују се за употребу у лечењу акутне дубоке венске тромбозе. Ксимелагатран је орални пролек који се метаболише у мелегетран (тешко применив директни инхибитор тромбина); ксимелагатран не захтева праћење пацијента и чини се да је упоредив по ефикасности са нискомолекуларним хепарином (НМХ) и варфарином.

Филтер доње шупље вене (филтер вене кава)

Филтер доње шупље вене (ИФВ) може помоћи у спречавању плућне емболије код пацијената са дубоком венском тромбозом доњих екстремитета и контраиндикацијама за антикоагулантну терапију или са рекурентном дубоком венском тромбозом (или емболијом) упркос адекватној антикоагулантној терапији. ИФВ се постављају у доњу шупљу вену испод бубрежних вена катетеризацијом унутрашње југуларне или феморалне вене. ИФВ смањују ризик од акутних и субакутних тромботских компликација, али имају одложене компликације (нпр. могу се развити венске колатерале, пружајући пут за емболије који заобилази ИФВ). Поред тога, ИФВ може мигрирати. Стога, пацијентима са рекурентном дубоком венском тромбозом или непроменљивим факторима ризика за дубоку венску тромбозу може бити потребна антикоагулација. НПВ пружају извесну заштиту док се контраиндикације за антикоагулантну терапију не смање или нестану. Упркос широкој употреби НПВ, њихова ефикасност у спречавању плућне емболије није проучавана нити доказана.

[ 8 ], [ 9 ]

Тромболитички лекови

Стрептокиназа, урокиназа и алтеплаза растварају тромбе и вероватно су ефикасније у спречавању постфлебитског синдрома него сам натријум хепарин, али је ризик од крварења већи. Њихова употреба је у фази испитивања. Тромболитици се могу користити за велике проксималне тромбе, посебно у илијачним и феморалним венама, и за циркулаторну белу венску или плаву гангрену. Локална примена помоћу сталног катетера је пожељнија од интравенске примене.

Хируршко лечење дубоке венске тромбозе доњих екстремитета

Хируршко лечење је ретко индицирано. Међутим, тромбектомија, фасциотомија или обоје су обавезне за белу или плаву флегмазију која је отпорна на тромболитичку терапију како би се спречио развој гангрене удова.