Дифтерија ждрела

Дифтерија је акутна заразна болест која се јавља са симптомима интоксикације, запаљенским процесом у ждријелу, грлу, ређе у гркљану, трахеји, носу и другим органима са формирањем плака који се спаја са некротичним ткивом погођених слузокожа.

У токсичним облицима, погођени су срце и периферни нервни систем.

Први који је описао клиничке знаке дифтерије био је сиријски лекар Аретеј из Канпадокије у 1. веку нове ере, а неколико векова дифтерија се називала „сиријска болест“ или „сиријски чиреви“. У 17. веку дифтерија се називала „гаратило“ (омча вешала), пошто се болест често завршавала смрћу од гушења. У Италији, почев од 1618. године, дифтерија је била позната као „болест респираторне цеви“ или „гушећа болест“. Трахеотомија се већ користила за спасавање пацијената. Дифтерија гркљана почела је да се назива „круп“ у 18. веку. Године 1826, француски лекар Бретоно дао је потпун опис клиничких манифестација дифтерије, коју је назвао „дифтеритис“, приметивши идентитет дифтеритичног и крупозног филма и доказујући да је гушење код дифтерије повезано са ускошћу гркљана детета. Такође је развио трахеотомију. Његов ученик А. Трусо, на основу запажања извршених током епидемије дифтерије у Паризу 1846. године, назвао је ову болест „дифтерија“, чиме је нагласио значај општих феномена ове акутне заразне болести. Године 1883, Е. Клебс је открио узрочника дифтерије у пресецима дифтеријског филма, а 1884. Ф. Лофлер га је изоловао у чистој култури. Године 1888, П. Ру и Н. Јерсен су добили специфичан токсин, а 1890. И. И. Орловски је открио антитоксин у крви болесне особе, и коначно, 1892. године, Ја. Ју. Бардах и Е. Беринг су независно добили антитоксични серум против дифтерије, који је одиграо огромну улогу у превенцији ове болести.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Епидемиологија фарингеалне дифтерије

Извор заразног агенса је особа оболела од дифтерије или носилац токсигене Corynebacterium diphtheriae. Инфекција се преноси капљицама у ваздуху: приликом кашљања, кијања, разговора, патоген улази у спољашњу средину заједно са капљицама пљувачке, спутума, слузи. Патоген је веома отпоран у спољашњој средини, тако да до инфекције може доћи преко различитих предмета које је пацијент контаминирао (постељина, посуђе, играчке итд.). Пацијент постаје заразан у последњим данима инкубационог периода и наставља да буде такав током целог периода болести до ослобађања од патогена.

Током протекле 3-4 деценије, због спровођења масовних превентивних вакцинација, инциденца дифтерије и учесталост токсикогеног бактерионошества на територији бившег СССР-а и у Русији су нагло смањене, али се и даље јављају изоловане епидемије ове болести.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Узрок дифтерије ждрела

Узрочник дифтерије је Corynebacterium diphtheriae, који производи токсин који има изражен неуротропни ефекат, такође утичући на слузокожу и субмукозни слој различитих шупљих органа. Постоје и нетоксични бацили дифтерије који нису опасни за људе.

Патогенеза и патолошка анатомија

Улазна тачка за патогене је обично горњи респираторни тракт, али могу продрети кроз кожу, гениталије, очи итд. На месту уношења дифтеријске коринебактерије појављује се фибринозни центар упале, из којег токсин који ослобађа патоген улази у организам. Процес захвата оближње лимфне чворове, који се повећавају у величини. У токсичном облику појављује се едем поткожног ткива. Након прележавања дифтерије развија се специфичан имунитет.

Симптоми дифтерије ждрела

Период инкубације је од 2 до 10 дана, чешће 5 дана. У зависности од локализације процеса, примећује се широк спектар клиничких облика болести. Уобичајено је разликовати дифтерију ждрела, носа, гркљана, трахеје, бронхија, очију, спољашњих гениталија итд.

Дифтерија ждрела је најчешћи облик болести. Може бити локализована, широко распрострањена и токсична.

Локализована дифтерија ждрела карактерише се благим симптомима интоксикације. Према различитим ауторима, учесталост ове врсте дифтерије у првој половини 20. века била је 70-80%. Болест почиње општом малаксалошћу, слабошћу, слабим апетитом и повећањем телесне температуре до 38°C. Према тежини локалног процеса, локализована дифтерија ждрела се дели на мембрански, инсуларни и катарални облик.

Код мембранског облика, открива се благо повећање тонзиларних (горњих вратних) лимфних чворова, умерено болних на палпацију. Слузокожа ждрела је благо или умерено хиперемична, углавном у пределу крајника. Потоњи су увећани, такође благо хиперемични, бол при гутању је мали или нимало присутан. На крајницима се појављује премаз, који у првим сатима болести подсећа на густу паукову мрежу. До краја првог или другог дана, премаз поприма својства карактеристична за дифтерију: постаје сивкасто-бели или прљаво-сиви, ређе жути са глатком сјајном површином и јасно дефинисаним ивицама, налази се углавном на конвексним површинама крајника, вири изнад површине слузокоже, чврсто је срастао са основним ткивом, тешко се уклања, на његовом месту се појављују ситнотачкаста крварења (симптом крваве росе), увек има фибринозни карактер.

У инсуларном облику, плак чврсто срастао са основним ткивом налази се на благо хиперемичним тонзилама.

Катарални облик локализоване дифтерије ждрела манифестује се умереним увећањем крајника и благом хиперемијом слузокоже која их покрива. У овом случају, симптоми опште интоксикације су незнатно изражени или су одсутни, телесна температура је ниска. Често се овај облик дифтерије погрешно замењује са вулгарним катаралним тонзилитисом и препознаје се само на основу бактериолошког прегледа бриса узетог са површине крајника или са прогресијом клиничких манифестација дифтерије.

Након увођења антидифтеријског серума за локализовану дифтерију ждрела, долази до брзог побољшања општег стања пацијента у року од 24 сата, телесна температура се враћа у нормалу, плак постаје растреситији, а ждрело се чисти за 2-3 дана. Без употребе серума, локализована дифтерија ждрела може напредовати: плак се повећава, а овај клинички облик може прећи у следећи - распрострањени или токсични. Спонтано зарастање може се јавити код најблажих облика дифтерије ждрела (катарални и инсуларни). Код мембранског облика, компликације се често развијају у нелеченим случајевима (благи кардиоваскуларни поремећаји, изолована пареза токсичне природе, као што је пареза меког непца, понекад благи полирадикулонеуритис).

Генерализована дифтерија ждрела чинила је 3-5% свих фарингеалних лезија у прошлом веку. Симптоми опште интоксикације су израженији него код локализоване дифтерије ждрела: општа слабост се повећава са појавом знакова апатије, губи се апетит, спонтани бол и бол при гутању су умерени, слузокожа ждрела је хиперемичнија него код локализоване дифтерије ждрела, њен едем је значајнији. Карактеристични филмасти плакови се шире на друге делове ждрела, ждрело и увулу.

У нелеченим случајевима или са касном применом серума, чешће се примећују компликације карактеристичне за дифтерију. Тренутно је широко распрострањена дифтерија фаринге ретка.

Токсична дифтерија ждрела понекад се развија из локализоване дифтерије ждрела, али чешће се јавља од самог почетка, стичући изражене знаке опште интоксикације. Најчешће погађа децу узраста од 3 до 7 година. Најтежи облици се јављају у овом узрасту. Дифтеритични круп код токсичне дифтерије ждрела јавља се углавном код деце узраста од 1-3 године, али његова појава није искључена у старијој доби, па чак и код одраслих.

Клинички ток дифтерије ждрела

Токсична дифтерија ждрела обично достиже пуни развој 2-3. дана, а симптоми могу напредовати још 1-2 дана, упркос увођењу великих доза антидифтеријског серума, након чега њени симптоми почињу да се смирују. Почиње бурно са високом телесном температуром (39-40°C), може се приметити поновљено повраћање. Пулс је убрзан, нитаст, дисање је убрзано, плитко, лице је бледо. Примећују се општа слабост, летаргија, апатија, ређе узнемиреност и делиријум. Тонзиларни лимфни чворови су значајно увећани, болни; око њих се појављује едем поткожног ткива, који се понекад шири на значајну удаљеност (доле до брадавица, леђа - до горњег дела леђа, горе - до предела образа). Едем је мекан, тестаст, безболан, формира 2-3 или више дебелих набора на врату. Кожа изнад едема је непромењена.

Један од најранијих и најкарактеристичнијих знакова токсичне дифтерије ждрела је оток меких ткива ждрела, који се никада не јавља у тако израженом степену код вулгарног фарингитиса и тонзилитиса. Понекад се код таквог отока ткива крајника и меког непца затварају, готово да нема простора; дисање постаје бучно, подсећа на хркање током спавања, глас је назалан, измењеног тембра, једење је оштро отежано. Хиперемија слузокоже ждрела је често конгестивне природе са оштро израженом плавкастом нијансом, али може бити и светлија. Плак је у првим сатима танак, паучиног изгледа, затим гушћи, прљавосив, брзо се шири ван крајника на меко и тврдо непце, бочне зидове ждрела. Често се процес шири на назофаринкс; у овом случају уста су отворена, дисање постаје хркаво, а из носа се појављује обилан серозни стакласти исцедак који иритира кожу у пределу носног предворја и горње усне.

Токсична дифтерија ждрела, у зависности од обима поткожног едема (који служи као критеријум класификације), који по својој величини корелира са тежином болести, подељена је на три степена у зависности од ширења едема: I - до другог цервикалног набора, II - до кључне кости и III - испод кључне кости. Најтежи знаци опште интоксикације, који достижу сопорозно стање, примећују се код токсичне дифтерије ждрела III степена.

У зависности од тежине синдрома интоксикације и степена изражености патоморфолошких промена, токсична дифтерија фаринге се дели на субтоксичне, хипертоксичне и хеморагичне облике.

У субтоксичном облику, горе описани симптоми се јављају у смањеном облику. Хипертоксична дифтерија почиње бурно са високом телесном температуром, поновљеним повраћањем, делиријумом и конвулзијама. Истовремено, локалне манифестације дифтерије могу бити умерене. У овом облику, феномени опште интоксикације превладавају над морфолошким променама; примећују се адинамија, замагљена свест, изражена слабост срчане активности са хемодинамским поремећајима, ступор, прелазак у кому. Смрт наступа у прва 2-3 дана.

Хеморагични облик карактерише се додавањем хеморагичних појава клиничкој слици токсичне дифтерије (обично стадијум III). Плакови добијају хеморагичну нијансу, натопљени су лизираном крвљу, јављају се хеморагије испод коже, назална, фарингеална, једњачна, желудачна, цревна, матерична и друга крварења. По правилу, код овог облика болест се завршава смрћу, чак и упркос благовременом и правилном лечењу.

Компликације дифтерије ждрела јављају се углавном у њеном токсичном облику. То укључује миокардитис (слабост срчане активности, промене у ЕКГ-у, ПЦГ-у итд.), моно- и полинеуритис, који се манифестује периодичном парализом меког непца (отворен назални говор, течна храна улази у нос), очних мишића (страбизам, диплопија), мишића удова и трупа, као и нефротоксични синдром (протеин у урину, уремија, бубрежни едем). Често се, код тешких облика дифтерије, развија упала плућа, обично стрептококне етиологије.

Дифтерија код одраслих често има атипичан ток и подсећа на лакунарни тонзилитис, што често заварава лекара и компликује дијагнозу. Код одраслих се може јавити и токсични облик дифтерије.

[ 10 ], [ 11 ]

Дијагноза дифтерије ждрела

Дијагноза се поставља на основу клиничке слике (општих и локалних појава), док се у свим случајевима вулгарне ангине врши бактериолошки преглед на присуство дифтеријске коринебактерије у брисевима и филмовима. Њено откривање, чак и код типично настале баналне ангине (могуће носаштво бактерија), приморава нас да ову последњу протумачимо као дифтерију ждрела са свим пратећим антиепидемијским и терапијским мерама. Материјал из ждрела се узима стерилним памучним штапићем на граници између захваћеног подручја и здраве слузокоже, на празан стомак или 2 сата након јела. Када се изолује дифтерична коринебактерија, одређује се њена токсигеност.

Диференцијална дијагностика дифтерије ждрела је од изузетног значаја, јер од њене темељности зависи не само здравље пацијента, већ и здравље других. У савременим условима планиране имунизације становништва, дифтерија се, по правилу, не јавља у класичним облицима, већ се често „маскира“ као банални облици тонзилитиса, бивајући притом извор масовног ширења дифтерије коринебактериум. Дифтерија се разликује од лажно-мембранозног тонзилитиса, посебно дифтероидног (дифтероиди су велика група микроорганизама који припадају роду Corynebaclerium, сличних по морфолошким и културолошким својствима узрочнику дифтерије; код људи се најчешће изолују из носне слузокоже, на којој су, заједно са белим стафилококом, доминантни микробиота) и пнеумококне етиологије; од Симановски-Плаут-Венсанове ангине, херпетичне ангине у фази улцерације, лакунарне ангине, фарингеалних промена код шарлаха у прва 2-3 дана болести пре појаве егзантематозних осипа или са променама у ждријелу код токсичног облика шарлаха, ангине код крвних болести, сифилитичких промена у ждријелу, микозе ждријела итд.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Лечење дифтерије фаринкса

Лечење дифтерије ждрела спроводи се у инфективној болници. Његова главна метода је увођење антидифтеријског антитоксичног серума. В. П. Лебедев (1989) препоручује примену серума модификованом Безредкином методом: прво се 0,1 мл убризгава субкутано, после 30 минута - 0,2 мл и после 1-1 '/х - преостала доза интрамускуларно (у спољашњи горњи квадрант задњице или у предње мишиће бутина). Серум се дозира у антитоксичним јединицама (АЈ). Количина примењеног лека зависи од тежине болести и времена протеклог од почетка болести (укупна доза током 2-4 дана): 10.000-30.000 АЈ за локализовани облик; 100.000-350.000 АЈ за токсични облик. Код токсичних облика прописује се детоксикациона терапија (интравенска плазма, хемодеза у комбинацији са 10% раствором глукозе, реополиглуцин), као и лекови који побољшавају срчану активност, кокарбоксилаза, витамини Б групе и кортикостероиди. У случају едема ларингофаринкса и гркљана који прете гушењем, препоручљиво је извршити превентивну интубацију трахеје или трахеотомију без чекања на асфиксију. Тренутно се потреба за овим интервенцијама јавља изузетно ретко, али је неопходно створити услове за њихово хитно спровођење.

Антибиотици се прописују деци са крупом компликованим упалом плућа, отитисом и другим компликацијама изазваним различитим микробиотом.

Превенција дифтерије ждрела

Превенција дифтерије у развијеним земљама је планирана и спроводи се у складу са постојећим прописом о обавезној календарској вакцинацији све деце. Ради идентификације излучивача (носилаца) коринебактерије дифтерије, лица и деца (подносиоци захтева) која улазе у дечје установе (сиротишта, интернате, специјалне дечје установе за децу са болестима централног нервног система, санаторијуме за децу са туберкулозном интоксикацијом) подлежу бактериолошком прегледу. У односу на носиоце коринебактерије дифтерије и лица која су имала контакт са оболелим од дифтерије, предузимају се мере предвиђене одговарајућим упутствима Министарства здравља. Завршна дезинфекција се спроводи у жаришту дифтерије.

Прогноза за дифтерију фаринкса

Исход дифтерије зависи од тежине болести, старости пацијента, времена увођења антитоксичног серума против дифтерије и исправности лечења. До краја 20. века стопа морталитета од дифтерије, захваљујући масовној активној имунизацији против дифтерије, нагло је опала, а случајеви дифтерије који се јављају, захваљујући специфичном, антибактеријском и општем терапијском савременом лечењу, јављају се у благим и субтоксичним облицима.