Дистрофија рожњаче (дегенерација)

Дистрофија рожњаче (дегенерација, кератопатија) је хронична болест која се заснива на кршењу општих или локалних метаболичких процеса.

Природа дистрофије рожњаче може бити различита: породично-наследни фактори, аутоимуне, биохемијске, неуротрофичне промене, траума, последице инфламаторних процеса итд. Почетна карика лезије може остати непозната. Разликују се примарне и секундарне дистрофије рожњаче.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Породична наследна дистрофија рожњаче

Примарне дистрофије рожњаче су обично билатералне. Међу њима, главно место заузимају фамилијарне и наследне дегенерације. Болест почиње у детињству или адолесценцији, напредује веома споро, због чега може остати непримећена дужи временски период. Осетљивост рожњаче постепено се смањује, нема знакова иритације ока и инфламаторних промена. Током биомикроскопског прегледа, у почетку се откривају веома деликатне замућења у централном делу рожњаче, које имају изглед малих чворића, мрља или пруга. Патолошке инклузије у рожњачи најчешће се налазе у површинским слојевима строме, понекад субепителним. Предњи и задњи епител, као и еластичне мембране рожњаче се не мењају. Периферни делови рожњаче могу остати провидни, нема новоформираних крвних судова. До 30-40. године, приметан је пад вида, епител рожњаче почиње да се мења. Периодично слушање епитела изазива бол, фотофобију и блефароспазам.

Различите врсте наследних дистрофија рожњаче разликују се једна од друге углавном по облику и локацији фокалних промена на рожњачи. Познате су нодуларне, пегаве, решеткасте и мешовите дистрофије. Наследна природа ових болести утврђена је почетком прошлог века.

У Украјини и Русији, ова патологија је ретка (мање честа него у другим европским земљама).

Лечење фамилијарних наследних дистрофија је симптоматско. Прописују се витаминске капи и масти, лекови који побољшавају трофику рожњаче: баларпан, тауфон, адгелон, емоксипин, етаден, ретинол, солкосерил гел, актовегин; мултивитамини се узимају орално. Конзервативно лечење не зауставља прогресију болести. У случају значајног губитка вида, изводи се слојевита или пенетративна кератопластика. Најбољи оптички резултат се постиже пенетративном трансплантацијом рожњаче. Фамилијарна наследна дистрофија је једини тип патологије рожњаче који се рекурентно јавља код донорског трансплантата. 5-7 година након операције, на периферији транспарентног трансплантата појављују се појединачни нодули или пруге нежних замућења, исти као и у сопственој рожњачи пацијента. Њихов број се полако повећава, а вид се постепено погоршава. После 10-15 година, мора се извршити поновљена трансплантација рожњаче, која се у већини случајева добро прихвата, пружајући високу оштрину вида.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Епителна (ендотелна) дистрофија рожњаче

Епителна (ендотелна) дистрофија рожњаче (синоними: едематозна, епително-ендотелна, ендотелно-епителна, булозна, дубока дистрофија) може бити примарна или секундарна. Дуго времена узрок ове болести је остао непознат. Тренутно нико не сумња у чињеницу да се примарна едематозна дистрофија рожњаче јавља када баријерна функција једноредног слоја задњих епителних ћелија откаже, узрокована дистрофичним променама у ћелијама или критично малим бројем истих (мање од 500-700 ћелија у 1 мм2 ⁾.

Огледалска биомикроскопија нам омогућава да откријемо суптилне почетне промене када је рожњача још увек провидна и нема едема. Такође се могу дијагностиковати редовном биомикроскопијом ако пажљиво прегледате задњу површину рожњаче у танком светлосном пресеку. Нормално, ћелије задњег рожњачног епитела нису видљиве јер су веома мале. Када се број ћелија значајно смањи, преостале ћелије се спљоште и истежу да би покриле целу задњу површину рожњаче. Величина ћелија се повећава 2-3 пута, тако да се већ могу видети биомикроскопијом. Задња површина рожњаче постаје слична замагљеном стаклу. Овај феномен се назива капљаста рожњача (cornea guttata). Тренутно не постоје начини да се ово стање радикално промени, али рана дијагностика прекурсора надолазеће болести омогућава правилно планирање лечења пратеће патологије, на пример, избор методе екстракције катаракте која је најштедљивија за задњу површину рожњаче, одбијање уметања вештачког сочива (или проналажење правог модела) и, што је веома важно, поверавање операције најискуснијем хирургу. Елиминисањем или смањењем трауме ћелија задњег рожњачног епитела, могуће је одложити развој едематозне дистрофије за неколико месеци или година.

Присуство симптома капљице рожњаче не значи почетак болести (рожњача је провидна и није задебљана), већ је доказ да су функционалне могућности ћелија задњег рожњачног епитела близу границе. Губитак малог броја ћелија је довољан да се формирају дефекти који се не затварају. Ово могу олакшати заразне болести, контузије, повреде, посебно абдоминалне операције.

У случајевима када се појављују празнине између ћелија задњег рожњачног епитела, интраокуларна течност почиње да засићује строму рожњаче. Едем се постепено шири из задњих слојева на целу рожњачу. Његова дебљина у центру може се повећати скоро 2 пута. Истовремено, оштрина вида је значајно смањена због чињенице да течност раздваја рожњачне плоче, услед чега се нарушава њихов строги поредак. Касније се едематозна дистрофија шири на предњи рожњачни епител. Он постаје храпав, отиче у облику мехурића различитих величина, који се лако одвајају од Боуманове мембране, пуцају, откривајући нервне завршетке. Појављује се изражен корнеални синдром: бол, осећај страног тела, фотофобија, лакримација, блефароспазам. Сходно томе, дистрофија предњег епитела је завршна фаза едематозне дистрофије рожњаче, која увек почиње са задњим слојевима.

Стање задњег слоја епителних ћелија рожњаче је обично исто у оба ока. Међутим, едематозна дистрофија рожњаче се прво развија у оку које је било подвргнуто трауми (домаћој или хируршкој).

Лечење едематозне дистрофије рожњаче је у почетку симптоматско. Деконгестиви се прописују инстилацијама (глукоза, глицерин), као и витаминским капима и средствима која побољшавају трофику рожњаче (баларпан, глекомен, карнозин, тауфон). Када оток досегне епител рожњаче, обавезно се додају антибактеријска средства у облику капи и масти, као и уљани раствор токоферола, солкосерил гел, актовегин, витаминске масти које побољшавају регенерацију епитела. Препарати масти и терапеутска контактна сочива служе као нека врста завоја за рожњачу, штите отворене нервне завршетке од спољашњих иритација и ублажавају бол.

Нискоенергетска ласерска стимулација рожњаче дефокусираним снопом хелијум-неонског ласера даје добар терапеутски ефекат.

Конзервативни третман пружа само привремени позитиван ефекат, па се периодично понавља како се стање рожњаче погоршава.

Радикална метода лечења је пенетративна субтотална кератопластика. Донорски трансплантат остаје транспарентан у 70-80% случајева, пружа могућност побољшања оштрине вида и има терапеутски ефекат на преостали едематозни руб пацијентове сопствене рожњаче, који може бити провидан, али његова површина постаје глатка, едем нестаје. После 1-2 месеца, рожњаче донора и примаоца имају исту дебљину.

Дуготрајна епителна (ендотелна) дистрофија рожњаче обично се комбинује са дистрофичним променама у мрежњачи, тако да чак и уз идеалну транспарентност донорског трансплантата не може се рачунати на највећу могућу оштрину вида: она је у распону од 0,4-0,6.

Секундарна епителна (ендотелна) дистрофија рожњаче настаје као компликација операција очне дупље, повреда или опекотина.

Клиничке манифестације примарне и секундарне едематозне дистрофије рожњаче су веома сличне, али постоје и значајне разлике. Обично је погођено једно око. Основни узрок едема се увек може пратити - кућна, индустријска или хируршка траума. Главна разлика је у томе што се едем рожњаче јавља у ограниченом подручју које одговара месту контакта са трауматским агенсом, а око овог подручја постоје здраве ћелије задњег епитела рожњаче, способне да замене дефект.

Кроз дефект у слоју задњег епителног ћелијског слоја, интраокуларна течност продире у строму рожњаче. Локални едем постепено доспева до површинских слојева и предњег епитела. У случајевима када патолошки фокус није у центру рожњаче, оштрина вида може се благо смањити. Када дође до булозне дистрофије предњег епитела, јављају се иритација очне јабучице у сектору патолошког фокуса, бол, фотофобија, лакримација и блефароспазам.

Лечење је исто као и код примарне дистрофије рожњаче. Оток почиње да се смањује након 7-10 дана, када рана рожњаче зацели. Код секундарног облика дистрофије могуће је потпуно зарастање лезије и нестанак отока. За то је потребан различит временски период - од једног до неколико месеци, у зависности од густине ћелија и подручја оштећења задњег епитела, као и од брзине зарастања опште ране рожњаче.

Ако страно тело, као што је носећи елемент вештачког сочива, периодично додирује задњу површину рожњаче, оток се повећава и бол се појачава, упркос свим мерама лечења. У овом случају, потребно је или фиксирати сочиво (пришити га на ирис) или га уклонити ако је његов дизајн несавршен.

Фиксни (константни) контакт елемента за подршку сочива не изазива едематозну дистрофију рожњаче и не захтева његово уклањање осим ако за то не постоје други разлози. Код фиксног контакта, када је носач сочива затворен у ожиљку рожњаче и ириса, више се не јављају нова оштећења задњег епитела рожњаче, за разлику од ситуације код периодично понављаних контаката.

Секундарна едематозна дистрофија рожњаче може се јавити у оку са вештачким сочивом, где нема контакта између тела сочива или његових носећих делова и рожњаче. У овом случају, вађење сочива не пружа терапеутски ефекат, већ ће, напротив, бити додатна траума за оболелу рожњачу. Сочиво не треба „кажњавати“ ако „није криво“ за појаву едема рожњаче. У овом случају, узрок секундарне едематозне дистрофије треба тражити у трауми саме операције.

Опоравак може доћи под утицајем горе наведених мера лечења, али на месту едема увек остаје мање или више густа непрозирност. У тешким случајевима, када едематозна дистрофија захвата целу рожњачу или њен центар и конзервативна терапија не даје позитиван резултат дуго времена, врши се пенетрирајућа субтотална кератопластика, али не пре 1 године након операције или повреде ока. Што је рожњача мање задебљана, то је већа нада за повољан исход операције.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Дистрофија рожњаче у облику траке (дегенерација)

Тракаста дистрофија (дегенерација) рожњаче је полако растуће површинско замућење код слепих или слабовидих очију.

Тракаста дистрофија рожњаче развија се неколико година након тешког иридоциклитиса, хороидитиса код очију ослепљених глаукомом или тешком траумом. Замућења настају на позадини измењене осетљивости рожњаче, смањене покретљивости очне јабучице и смањених метаболичких процеса у оку. Са повећањем атрофије мишићног апарата, јављају се невољни покрети очне јабучице (нистагмус). Замућења се налазе површински у пределу Боуманове мембране и предњег епитела. Строма рожњаче и задњи слојеви остају провидни. Промене почињу на периферији рожњаче на унутрашњој и спољашњој ивици и, полако се повећавајући, померају се ка центру унутар отвореног очног прореза у облику хоризонтално постављене траке. Изнад, где је рожњача прекривена капком, она увек остаје провидна. Замућења су распоређена неравномерно, могу постојати острвца провидне површине рожњаче, али се временом и она затварају. Тракаста дегенерација карактерише се таложењем кречњачких соли, па површина рожњаче постаје сува и храпава. Ако такве промене трају дуго времена, танке плоче кератинизованог епитела, импрегниране солима, могу се саме одбацити. Подигнути израштаји соли повређују слузокожу капка, па се морају уклонити.

Грубе замућења и наслаге соли у рожњачи се формирају на позадини изражених општих трофичких промена у слепом оку, што може довести до субатрофије очне јабучице. Познати су случајеви када су се кречњачке наслаге формирале не само у рожњачи, већ и дуж васкуларног тракта ока. Долази до осификације хороидеје.

Такве очи подлежу уклањању са накнадном козметичком протетиком. Код очију са резидуалним видом, површинска кератектомија (одсецање замућених слојева) се врши унутар оптичке зоне рожњаче (4-5 мм). Изложена површина је прекривена епителијумом који расте из неоштећеног горњег дела рожњаче, и може остати провидна неколико година ако пацијент редовно укапава капи које одржавају трофику рожњаче и примењује масти које спречавају кератинизацију епитела.

Дистрофија рожњаче у облику траке код деце, у комбинацији са фибринозно-пластичним иридоциклитисом и катарактом, карактеристична је за Стилову болест (Стиллов синдром). Поред тријаде очних симптома, примећују се полиартритис, увећање јетре, слезине и лимфних жлезда. Након курса антиинфламаторног лечења иридоциклитиса, врши се екстракција катаракте. Када замућења рожњаче почну да покривају централну зону, доноси се одлука о извођењу кератектомије. Лечење основне болести врши терапеут.

Маргинална дистрофија (дегенерација) рожњаче

Маргинална дистрофија (дегенерација) рожњаче се обично јавља на оба ока, развија се споро, понекад током много година. Рожњача постаје тања близу лимбуса, формирајући дефект у облику полумесеца. Неоваскуларизација је одсутна или је благо изражена. Код израженог тањења рожњаче, њена сферичност је поремећена, оштрина вида се смањује, појављују се подручја ектазије, због чега постоји ризик од перфорације. Конвенционални третман лековима даје само привремени ефекат. Радикална метода лечења је маргинална трансплантација рожњаче слој по слој.

[ 16 ]