Дисфункционално крварење из материце - Лечење

При лечењу дисфункционалног крварења из материце постављају се два задатка:

1. зауставити крварење;
2. спречити његово понављање.

Приликом решавања ових проблема, не може се поступати по стандарду, стереотипно. Приступ лечењу треба да буде строго индивидуалан, узимајући у обзир природу крварења, старост пацијенткиње, њено здравствено стање (степен анемије, присуство пратећих соматских болести).

Спектар могућности лечења које су доступне лекару опште праксе је прилично разнолик. Обухвата и хируршке и конзервативне методе лечења. Хируршке методе заустављања крварења укључују стругање слузокоже материце, вакуум аспирацију ендометријума, криодеструкцију, ласерску фотокоагулацију слузокоже и, коначно, екстирпацију материце. Спектар конзервативних метода лечења је такође прилично широк. Обухвата нехормонске (медикаментозне, преформисани физички фактори, разне врсте рефлексотерапије) и хормонске методе утицаја.

Брзо заустављање крварења може се постићи само стругањем слузокоже.материце. Поред терапеутског ефекта, ова манипулација, као што је горе наведено, има велику дијагностичку вредност. Стога се дисфункционално крварење из материце које се први пут појавило код пацијенткиња у репродуктивном и пременопаузалном периоду рационално зауставља прибегавањем овој методи. У случају рекурентног крварења, киретажи се прибегава само ако је конзервативна терапија неефикасна.

Јувенилно крварење захтева другачији приступ лечењу. Стругање слузокоже тела материце код девојчица се врши само по виталним индикацијама: у случају обилног крварења на позадини оштре анемије пацијената. Код девојчица је препоручљиво прибегавати киретажи ендометријума не само по виталним индикацијама. Онколошка будност диктира потребу за дијагностичком и терапијском киретажом материце ако се крварење, чак и умерено, често понавља током 2 године или више.

Код жена касног репродуктивног и пременопаузалног периода са перзистентним дисфункционалним крварењем из материце, успешно се користи метод криодеструкције слузокоже тела материце. Ј. Ломано (1986) извештава о успешном заустављању крварења код жена репродуктивног доба фотокоагулацијом ендометријума помоћу хелијум-неонског ласера.

Хируршко уклањање материце код дисфункционалног крварења из материце је ретко. Л. Г. Тумилович (1987) сматра да је релативна индикација за хируршко лечење рекурентна жлездано-цистична хиперплазија ендометријума код жена са гојазношћу, дијабетесом, хипертензијом, односно код пацијенткиња из „ризичне“ групе за рак ендометријума. Безусловном хируршком лечењу подлежу жене са атипичном хиперплазијом ендометријума у комбинацији са миомом или аденомиомом материце, као и са повећањем величине јајника, што може указивати на њихову текаматозу.

Крварење се може конзервативно зауставити утицајем на рефлексогену зону грлића материце или задњи вагинални форникс. Електрична стимулација наведених подручја помоћу сложеног неурохуморалног рефлекса доводи до повећања неуросекреције Gn-RH у хипофизиотропној зони хипоталамуса, чији је крајњи резултат секреторне трансформације ендометријума и заустављање крварења. Физиотерапеутске процедуре које нормализују функцију хипоталамо-хипофизне регије доприносе појачавању ефекта електричне стимулације грлића материце: индиректна електрична стимулација нискофреквентним импулсним струјама, лонгитудинална индуктотермија мозга, галванска крагна по Шчербаку, цервикофацијална галванизација по Келату.

Хемостаза се може постићи коришћењем различитих метода рефлексологије, укључујући традиционалну акупунктуру, или излагањем акупунктурних тачака хелијум-неонском ласерском зрачењу.

Хормонска хемостаза је веома популарна међу лекарима ; може се користити код пацијената различитих узраста. Међутим, треба имати на уму да обим хормонске терапије у адолесценцији треба што више ограничити, јер увођење егзогених полних стероида може изазвати гашење функција пацијентових ендокриних жлезда и хипоталамичких центара. Само у одсуству ефекта нехормонских метода лечења код девојчица и младих жена у пубертету препоручљиво је користити синтетичке комбиноване естроген-гестагене лекове (неовлон, овидон, ригевидон, ановлар). Ови лекови брзо доводе до секреторних промена у ендометријуму, а затим до развоја такозваног феномена жлездане регресије, због чега повлачење лекова није праћено значајним губитком крви. За разлику од одраслих жена, њима се прописује највише 3 таблете било ког од горе наведених лекова дневно за хемостазу. Крварење престаје у року од 1-2-3 дана. Доза лека се не смањује док крварење не престане, а затим се постепено смањује на 1 таблету дневно. Трајање узимања хормона је обично 21 дан. Менструално крварење се јавља 2-4 дана након прекида узимања лека.

Брза хемостаза се може постићи давањем естрогених лекова: 0,5-1 мл 10% раствора синестрола, или 5000-10.000 јединица фоликулина, примењује се интрамускуларно свака 2 сата док се крварење не заустави, што се обично јавља првог дана лечења због пролиферације ендометријума. У наредним данима, дневна доза лека се постепено (за не више од трећине) смањује на 1 мл синестрола на 10.000 јединица фоликулина, примењује се прво у 2, затим у 1 дози. Естрогенски лекови се користе 2-3 недеље, истовремено постижући елиминацију анемије, а затим прелазе на гестагене. Свакодневно током 6-8 дана интрамускуларно примењује се 1 мл 1% раствора прогестерона или сваког другог дана - 3-4 ињекције 1 мл 2,5% раствора прогестерона, или једнократна ињекција 1 мл 12,5% раствора 17а-хидроксипрогестерон капроната. Менструално крварење се јавља 2-4 дана након последње примене прогестерона или 8-10 дана након ињекције 17а-ОПЦ. Погодно је користити таблете норколут (10 мг дневно), туринал (у истој дози) или ацетомепрегинал (0,5 мг дневно) као гестагени лек током 8-10 дана.

Код жена репродуктивног доба са повољним резултатима хистолошког прегледа ендометријума обављеног пре 1-3 месеца, у случају поновљеног крварења, може доћи до потребе за хормонском хемостазом ако пацијенткиња није примила одговарајућу антирецидивну терапију. У ту сврху могу се користити синтетички естроген-гестагени лекови (нон-овлон, ригевидон, овидон, ановлар, итд.). Хемостатски ефекат се обично јавља код великих доза лека (6, па чак и 8 таблета дневно). Постепено смањивати дневну дозу на 1 таблету. Наставити са узимањем укупно до 21 дан. Приликом избора овакве методе хемостазе, не треба заборавити на могуће контраиндикације: болести јетре и жучних путева, тромбофлебитис, хипертензију, дијабетес мелитус, фиброиде материце, жлездано-цистичну мастопатију.

Ако се поновљено крварење јавља на високој естрогенској позадини и његово трајање је кратко, онда се за хормонску хемостазу могу користити чисти гестагени: 1 мл 1% раствора прогестерона интрамускуларно током 6-8 дана. 1 % раствор прогестерона може се заменити са 2,5% раствором и ињекције се могу давати сваког другог дана или се може користити лек са продуженим ослобађањем - 12,5% раствор 17а-ОПК једнократно у количини од 1-2 мл, могућа је и ентерална примена норколута у дози од 10 мг или ацетомепрегенола А у дози од 0,5 мг током 10 дана. Приликом избора таквих метода заустављања крварења, неопходно је искључити могућу анемију пацијенткиње, јер када се лек прекине, јавља се значајно крварење слично менструалном.

У случају потврђеног хипоестрогенизма, као и перзистенције жутог тела, естрогени се могу користити за заустављање крварења, након чега следи прелазак на гестагене према шеми датој за лечење јувенилног крварења.

Ако је пацијенткиња примила адекватну терапију након киретаже слузокоже материце, онда рекурентно крварење захтева разјашњење дијагнозе, а не хормонску хемостазу.

У пременопаузалном периоду не треба користити естрогене и комбиноване лекове. Чисти гестагени се препоручују за употребу према горе наведеним шемама или одмах започети терапију у континуираном режиму: 250 мг 17а-ОПК (2 мл 12,5% раствора) 2 пута недељно током 3 месеца.

Било која метода заустављања крварења треба да буде свеобухватна и усмерена на ублажавање негативних емоција, физичког и менталног умора, елиминисање инфекције и/или интоксикације и лечење пратећих болести. Психотерапија, седативи, витамини (Ц, Б1, Б6, Б12, К, Е, фолна киселина) и средства за контракцију материце су саставни делови свеобухватног лечења. Неопходно је укључити хемостимулирајуће (хемостимулин, ферум Лек, фероплекс) и хемостатске лекове (дицинон, натријум етамзилат, викасол).

Заустављање крварења завршава прву фазу лечења. Задатак друге фазе је спречавање поновног крварења. Код жена млађих од 48 година, то се постиже нормализацијом менструалног циклуса; код старијих пацијенткиња, сузбијањем менструалне функције.

Девојчицама у пубертету са умереним или повишеним нивоом засићености естрогеном у организму, утврђеним функционалним дијагностичким тестовима, преписују се гестагени (туринал или норколут 5-10 мг од 16. до 25. дана циклуса, ацетомепрегенол 0,5 мг истим данима) током три циклуса са паузом од 3 месеца и поновљеним курсом од три циклуса. Комбиновани естроген-гестагени лекови могу се прописати у истом режиму. Девојчицама са ниским нивоом естрогена треба прописати полне хормоне у цикличном режиму. На пример, етинил естрадиол (микрофодлин) 0,05 мг од 3. до 15. дана циклуса, затим чисти гестагени у претходно назначеном режиму. Паралелно са хормонском терапијом, препоручује се узимање витамина у циклусу (у фази I - витамини Б1 и Б6, фолна и глутаминска киселина, у фази II - витамини Ц, Е, А), десензибилизирајући и хепатотропни лекови.

Код девојчица и адолесцената, хормонска терапија није примарна метода спречавања поновљеног крварења. Треба дати предност рефлексним методама деловања, као што је електрична стимулација слузокоже задњег вагиналног форникса 10., 11., 12., 14., 16., 18. дана циклуса или разне методе акупунктуре.

Жене репродуктивног доба могу се подвргнути хормонском лечењу према шемама које су предложене за девојчице које пате од јувенилног крварења. Неки аутори предлажу прописивање 2 мл 12,5% раствора 17а-оксипрогестерон капроната интрамускуларно 18. дана циклуса као гестагене компоненте. Женама из „ризичне“ групе за рак ендометријума овај лек се примењује континуирано током 3 месеца по 2 мл 2 пута недељно, а затим се прелази на циклични режим. Комбиновани естроген-гестагени лекови могу се користити као контрацептив. ЕМ Вихљајева и др. (1987) предлажу да се пацијенткињама у касном репродуктивном периоду живота које имају комбинацију хиперпластичних промена ендометријума са миомом или унутрашњом ендометриозом пропише тестостерон (25 мг 7., 14. и 21. дана циклуса) и норколут (10 мг од 16. до 25. дана циклуса).

Обнављање менструалног циклуса.

Након искључивања (клиничке, инструменталне, хистолошке) инфламаторне, анатомске (тумори материце и јајника), онколошке природе крварења из материце, тактику за хормонску генезу ДУБ-а одређује узраст пацијента и патогенетски механизам поремећаја.

У адолесценцији и репродуктивном добу, именовању хормонске терапије треба да претходи обавезно одређивање нивоа пролактина у крвном серуму, као и (ако је назначено) хормона других ендокриних жлезда тела. Хормонско тестирање треба спроводити у специјализованим центрима 1-2 месеца након отказивања претходне хормонске терапије. Узимање узорака крви за пролактин се врши са очуваним циклусом 2-3 дана пре очекиване менструације, или у случају ановулације на позадини њиховог кашњења. Одређивање нивоа хормона других ендокриних жлезда није повезано са циклусом.

Употреба терапије полним хормонима одређена је нивоом естрогена које производе јајници.

У случају недовољног нивоа естрогена: ендометријум одговара раној фоликуларној фази - препоручљиво је користити оралне контрацептиве са повећаном естрогенском компонентом (антеовин, нон-овлон, овидон, демулен) према контрацептивној шеми; ако ендометријум одговара средњој фоликуларној фази - прописују се само гестагени (прогестерон, 17-ОПК, утерозхестан, дуфастон, нор-колут) или орални контрацептиви.

Код повишених нивоа естрогена (пролиферирајући ендометријум, посебно у комбинацији са његовом хиперплазијом различитог степена), конвенционално обнављање менструалног циклуса (гестагени, КОК, парлодел итд.) је ефикасно само у раним фазама процеса. Савремени приступ лечењу хиперпластичних процеса у циљним органима репродуктивног система (ендометријумска хиперплазија, ендометриоза и аденомиоза, миом материце, фиброматоза млечних жлезда) захтева обавезну фазу искључивања менструалне функције (ефекат привремене менопаузе за обрнути развој хиперплазије) у периоду од 6-8 месеци. У ту сврху се у континуираном режиму користе: гестагени (норколут, 17-ОПК, депо-провера), аналози тестостерона (даназол) и лулиберин (золадекс). Одмах након фазе супресије, овим пацијенткињама је приказано патогенетско обнављање пуног менструалног циклуса како би се спречио рецидив хиперпластичног процеса.

Код пацијенткиња репродуктивног доба са неплодношћу, у одсуству ефекта терапије полним хормонима, додатно се користе стимуланси овулације.

1. Током климактеричког периода (перименопаузе), природа хормонске терапије одређује се трајањем ове последње, нивоом производње естрогена од стране јајника и присуством пратећих хиперпластичних процеса.
2. У касној пременопаузи и постменопаузи, лечење се спроводи посебним ХРТ средствима за климактеријске и постменопаузалне поремећаје (климонорм, циклопрогинова, фемостон, климен итд.).

Поред хормонског третмана за дисфункционално крварење из материце, користе се опште јачајућа и антианемична терапија, имуномодулаторна и витаминска терапија, седативни и неуролептички лекови који нормализују однос између кортикалних и субкортикалних структура мозга, физиотерапија (галванска крагна према Шчербаку). Хепатопротектори (Есенцијале-форте, Вобензим, Фестал, Хофитол) се користе за смањење ефекта хормонских лекова на функцију јетре.

Приступ превенцији дисфункционалног крварења из материце код жена у пременопаузалном периоду живота је двојак: до 48 година живота, менструални циклус је обнављен, након 48 година, препоручљиво је сузбити менструалну функцију. Приликом почетка регулације циклуса, треба имати на уму да је у овом узрасту узимање естрогена и комбинованих лекова непожељно, а примену чистих гестагена у другој фази циклуса је пожељно спроводити дужим курсевима - најмање 6 месеци. Супресија менструалне функције код жена млађих од 50 година, као и код старијих жена - са израженом ендометријалном хиперплазијом, препоручљива је примена гестагена: 250 мг 17а-ОПК 2 пута недељно током шест месеци.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]