Дисциркулаторна енцефалопатија - Дијагноза

Дијагноза цереброваскуларне инсуфицијенције

За дијагнозу хроничне церебралне циркулаторне инсуфицијенције неопходно је успоставити везу између клиничких манифестација и патологије церебралних судова. За правилно тумачење откривених промена веома је важно пажљиво прикупљање анамнезе са проценом претходног тока болести и динамичко посматрање пацијената. Потребно је имати на уму инверзну везу између тежине тегоба и неуролошких симптома и паралелизам клиничких и параклиничких знакова током прогресије церебралне васкуларне инсуфицијенције.

Препоручљиво је користити клиничке тестове и скале узимајући у обзир најчешће клиничке манифестације ове патологије (процена равнотеже и хода, идентификација емоционалних и поремећаја личности, неуропсихолошко тестирање).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Анамнеза

Приликом прикупљања анамнезе од пацијената који пате од одређених васкуларних болести, треба обратити пажњу на прогресију когнитивних поремећаја, емоционалне и личне промене, фокалне неуролошке симптоме са постепеним формирањем проширених синдрома. Идентификација ових података код пацијената са ризиком од развоја цереброваскуларног инцидента или који су већ претрпели мождани удар и транзиторне исхемијске нападе, са високим степеном вероватноће нам омогућава да посумњамо на хроничну цереброваскуларну инсуфицијенцију, посебно код старијих особа.

Из анамнезе је важно напоменути присуство исхемијске болести срца, инфаркта миокарда, ангине пекторис, атеросклерозе периферних артерија екстремитета, артеријске хипертензије са оштећењем циљних органа (срце, бубрези, мозак, мрежњача), промена у вентилском апарату срчаних комора, поремећаја срчаног ритма, дијабетес мелитуса и других болести.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Физички преглед

Спровођење физичког прегледа нам омогућава да идентификујемо патологију кардиоваскуларног система. Потребно је утврдити интегритет и симетрију пулсације у главним и периферним судовима екстремитета и главе, као и учесталост и ритам флуктуација пулса. Крвни притисак треба мерити на сва 4 екстремитета. Потребно је аускултирати срце и абдоминалну аорту ради откривања шумова и поремећаја срчаног ритма, као и главне артерије главе (судови врата), што нам омогућава да утврдимо шум изнад ових судова, што указује на присуство стенотичног процеса.

Атеросклеротске стенозе се обично развијају у почетним деловима унутрашње каротидне артерије и у подручју бифуркације заједничке каротидне артерије. Таква локализација стеноза омогућава чујење систолног шума током аускултације крвних судова врата. Уколико постоји шум изнад крвног суда, пацијента треба упутити на дуплекс скенирање главних артерија главе.

Лабораторијска истраживања

Главни правац лабораторијских истраживања је разјашњавање узрока хроничне церебралне циркулаторне инсуфицијенције и њених патогенетских механизама. Испитује се клиничка анализа крви, која одражава садржај тромбоцита, еритроцита, хемоглобина, хематокрита, леукоцита са проширеном леукоцитном формулом. Проучавају се реолошка својства крви, липидни спектар, систем коагулације крви и садржај глукозе у крви. По потреби се спроводе додатни тестови како би се искључио специфични васкулитис итд.

Инструментално истраживање

Задатак инструменталних метода је разјашњење нивоа и степена оштећења крвних судова и мождане материје, као и идентификација позадинских болести. Ови задаци се решавају коришћењем поновљених ЕКГ снимака, офталмоскопије, ехокардиографије (по индикацијама), цервикалне спондилографије (ако се сумња на патологију у вертебробазиларном систему), ултразвучних метода прегледа (ултразвучна доплерографија главних артерија главе, дуплекс и триплекс скенирање екстра- и интракранијалних крвних судова).

Структурна процена мождане материје и цереброспиналне течности се врши коришћењем метода снимања (МРИ). Да би се идентификовали ретки етиолошки фактори, изводи се неинвазивна ангиографија, која омогућава идентификацију васкуларних аномалија и одређивање стања колатералне циркулације.

Важно место се даје ултразвучним методама прегледа, које омогућавају откривање и поремећаја церебралног крвотока и структурних промена у васкуларном зиду, које могу изазвати стенозу. Стенозе се обично деле на хемодинамски значајне и безначајне. Ако дође до смањења перфузионог притиска дистално од стенотичног процеса, то указује на критично или хемодинамски значајно сужење крвног суда, које се развија са смањењем лумена артерије за 70-75%. У присуству нестабилних плакова, који се често откривају код истовремене болести дијабетеса мелитуса, оклузија лумена крвног суда за мање од 70% биће хемодинамски значајна. То је због чињенице да су код нестабилне плаке могуће артерио-артеријска емболија и хеморагије у плак са повећањем његове запремине и повећањем степена стенозе.

Пацијенте са таквим плаковима, као и са хемодинамски значајним стенозама, треба упутити на консултације васкуларном хирургу ради одлучивања о питању хируршког обнављања протока крви у главним артеријама главе.

Не треба заборавити ни асимптоматске исхемијске цереброваскуларне инциденте, који се откривају само применом додатних метода испитивања код пацијената без тегоба и клиничких манифестација. Овај облик хроничне цереброваскуларне инсуфицијенције карактеришу атеросклеротске лезије главних артерија главе (са плаковима, стенозом), „тихи“ церебрални инфаркти, дифузне или лакунарне промене у белој маси мозга и атрофија можданог ткива код особа са васкуларним лезијама.

Верује се да хронична церебрална циркулаторна инсуфицијенција постоји код 80% пацијената са стенотичним лезијама главних артерија главе. Очигледно је да овај индикатор може достићи апсолутну вредност ако се спроведе адекватан клинички и инструментални преглед ради идентификације знакова хроничне церебралне исхемије.

С обзиром на то да хронична цереброваскуларна инсуфицијенција првенствено погађа белу масу мозга, предност се даје магнетној резонанцији (МРИ) у односу на компјутеризовану томографију (ЦТ). МРИ код пацијената са хроничном цереброваскуларном инсуфицијенцијом открива дифузне промене у белој маси, церебралну атрофију и фокалне промене у мозгу.

МРИ снимци показују перивентрикуларну леукоараиозу (разређивање, смањена густина ткива), што одражава исхемију беле масе мозга; унутрашњи и спољашњи хидроцефалус (дилатација комора и субарахноидног простора), узрокован атрофијом можданог ткива. Могу се открити мале цисте (лакуне), велике цисте, као и глиоза, што указује на претходне церебралне инфаркте, укључујући и клинички „тихе“.

Треба напоменути да се сви наведени знаци не сматрају специфичним; погрешно је дијагностиковати цереброваскуларну инсуфицијенцију само на основу метода снимања.

Диференцијална дијагноза цереброваскуларне инсуфицијенције

Горе поменуте тегобе, карактеристичне за почетне фазе хроничне церебралне циркулаторне инсуфицијенције, могу се јавити и код онколошких процеса, разних соматских болести, бити одраз продромалног периода или астеничног „репа“ заразних болести, бити део симптоматског комплекса граничних менталних поремећаја (неурозе, психопатије) или ендогених менталних процеса (шизофренија, депресија).

Знаци енцефалопатије у облику дифузног мултифокалног оштећења мозга такође се сматрају неспецифичним. Енцефалопатије се обично дефинишу главним етиопатогенетским знаком (постхипоксични, посттрауматски, токсични, инфективно-алергијски, паранеопластични, дисметаболички итд.). Дисциркулаторна енцефалопатија се најчешће мора разликовати од дисметаболичких, укључујући и дегенеративне процесе.

Дисметаболичка енцефалопатија узрокована поремећајима метаболизма мозга може бити примарна, настала као резултат урођеног или стеченог метаболичког дефекта у неуронима (леукодистрофија, дегенеративни процеси итд.), или секундарна, када се поремећаји метаболизма мозга развијају на позадини екстрацеребралног процеса. Разликују се следеће варијанте секундарне метаболичке (или дисметаболичке) енцефалопатије: хепатична, бубрежна, респираторна, дијабетичка, енцефалопатија са тешким вишеструким органским отказивањем.

Диференцијална дијагностика цереброваскуларне инсуфицијенције са различитим неуродегенеративним болестима, које обично укључују когнитивно оштећење и фокалне неуролошке манифестације, представља велике тешкоће. Ове болести укључују мултиплу системску атрофију, прогресивну супрануклеарну парализу, кортикобазалну дегенерацију, Паркинсонову болест, дифузну болест Левијевих телади, фронтотемпоралну деменцију и Алцхајмерову болест. Разликовање Алцхајмерове болести од цереброваскуларне инсуфицијенције често није једноставан задатак: цереброваскуларна инсуфицијенција често покреће субклиничку Алцхајмерову болест. У више од 20% случајева, деменција код старијих особа је мешовитог типа (васкуларно-дегенеративна).

Дисциркулаторна енцефалопатија мора се разликовати од таквих нозолошких облика као што су тумор мозга (примарни или метастатски), нормотензивни хидроцефалус који се манифестује атаксијом, когнитивним поремећајима, оштећеном контролом над карличним функцијама, идиопатском дисбазијом са оштећеним софтвером за ходање и стабилности.

Потребно је имати на уму присуство псеудодеменције (синдром деменције нестаје на позадини лечења основне болести). По правилу, овај термин се примењује код пацијената са тешком ендогеном депресијом, када се не само расположење погоршава, већ и моторичка и интелектуална активност слабе. Управо је та чињеница дала основу да се у дијагнозу деменције укључи временски фактор (перзистенција симптома дуже од 6 месеци), јер се симптоми депресије до тог времена ублажавају. Вероватно се овај термин може применити и на друге болести са реверзибилним когнитивним поремећајима, посебно код секундарне дисметаболичке енцефалопатије.

[ 9 ], [ 10 ]