Дијагноза свраба коже

У диференцијалној дијагнози свраба треба узети у обзир да се мастоцитоза, пемфигоид или Духрингова дерматоза херпетиформис могу у почетку манифестовати као свраб на клинички здравој кожи, а себостаза код кожних пацијената је тешко објективизовати.

У случајевима када је немогуће повезати свраб са било којом дерматолошком болешћу, треба тражити друге узроке. Генерализовани свраб, у одсуству примарне кожне болести, може бити важан знак интерне болести: уремички свраб (болест бубрега); холестатски свраб (механичка жутица, холестатски хепатитис, примарна билијарна цироза); ендокринопатски свраб (дијабетес мелитус, пруритус трудноће); паранеопластични свраб (Хоџкинова болест, висцерални карцином); неурогени свраб (неуролошке болести); психогени свраб (менталне болести); свраб изазван лековима (узимање одређених лекова).

Приликом прегледа тела пацијента који се жали на свраб, потребно је даље разликовати свраб са и без кожних манифестација. Међутим, пре него што се закључи да нема кожних манифестација, потребно је спровести најдетаљнији преглед тела пацијента, почевши од коже стопала до главе, укључујући носну дупљу и спољашњи слушни канал, анус, скротум и вулву, као и нокте и интердигиталне просторе. И тек када су сви ови делови тела непромењени, говоримо о сврабу без кожних манифестација. Затим, потребно је обратити пажњу на то да ли постоји увећање лимфних чворова, слезине, егзофталмус или знаци дијабетес мелитуса и, наравно, ксерозе.

Правилна процена свраба је најтежи задатак, који захтева темељан преглед пацијента. Детаљна анамнеза о времену појаве, току и интензитету свраба је обавезна. Увек је потребно спровести анкету о следећим карактеристикама свраба: генерализовани - локализовани; континуирани - пароксизмални; прогресиван - слаби; зависан од температуре, ситуације, доба дана.

Важно је утврдити да ли свраб изазивају или погоршавају фактори као што су вода, топлота, сувоћа или влажност, физички напор или хлађење коже. Увек је важно распитати се о боравку у тропима, контакту са животињама, лековима, као и о прехрамбеним навикама и омиљеним посластицама (боје, адитиви, конзерванси). Треба укључити и темељну анамнезу у вези са атопијом, као и занимање, друштвени статус, па чак и сексуални живот. Чак и без прегледа коже пацијента, једноставно питање о томе да ли други чланови породице или партнери пате од свраба већ може указивати на инфективну генезу. Свраб који се смирује са заспањем, не ремети сан, а значајно се повећава по интензитету при устајању указује на напетост, која може бити психолошки условљена. Свраб који спречава пацијенте да спавају или који их тера да се буде ноћу вероватније је узрокован системском болешћу. Различите кожне болести карактерише континуирани свраб, као што је атопијски дерматитис, код кога само сан због исцрпљености „прикрива“ нападе свраба. Ноћно знојење и субфебрилне температуре повезане са сврабом су готово патогномонични за Хоџкинову болест и често их изазива вечерња конзумација алкохола. Ових неколико примера усмерава пажњу лекара на правилну формулацију питања приликом прикупљања анамнезе од пацијента са сврабом, посебно без типичних кожних манифестација.

Историја болести са сврабом коже

• Почетак (оштар, постепен)
• Струја (континуирана, повремена)
• Карактер (пробадан, паљен)
• Трајање (дани, месеци)
• Време (циклично, током дана, ноћу)
• Степен патње (утицај на свакодневни живот)
• Локализација (генерализована, ограничена)
• Провокативни фактори (вода, температура, трење)
• Узимање лекова
• Фактори животне средине (занимање, хигијена, кућни љубимци)
• Психотрауматске ситуације у скорашњој прошлости
• Алергије, атопија
• Историја путовања (пословна путовања, одмори)
• Сексуална историја
• Претходна терапија

Свраб је ретко континуиран. Понекад зависи од промене температуре, на пример, при уласку у топлу просторију након боравка на хладном ваздуху. Свраб се може јавити у кризама током дана, али најчешће се појачава ноћу. Код неких дерматоза (на пример, једноставног субакутног прурига), ограничена упала коже се чеше док не потече крв, тек тада свраб престаје. Често код екцема, свраб се појачава чешањем и смирује када је пацијент исцрпљен од чешања. Познато је да свраб изостаје током дана, а поново се јавља ноћу: типична анамнеза за шугу.

Утврђивање свраба непознате генезе је главни проблем диференцијалне дијагнозе. Тек у каснијем узрасту треба размишљати о истовременом присуству неколико болести које могу изазвати свраб (себостаза повезана са старењем у комбинацији са хормонским поремећајима, нутритивни недостатак или малигни тумори). У пракси је препоручљиво спровести пробни локални третман индиферентним мастима на масној бази. Понекад је тешко разликовати секундарне ефекте свраба на кожи од примарних дерматоза. Утицај продуженог свраба на психу пацијента, који изазива продужену несаницу или неурастенију, не би требало да доведе до погрешне дијагнозе психијатријске болести. Важно је утврдити да ли пацијент има лимфаденопатију или хепатоспленомегалију, јер лимфоми могу бити праћени сврабом. Свраб без кожних осипа понекад служи као индикатор ХИВ инфекције, често праћене оралном кандидијазом и лимфаденопатијом. Понекад се, приликом прегледа коже, осип погрешно сматра узроком свраба, иако је у ствари његов резултат.

Следећа помагала могу помоћи у постављању дијагнозе свраба коже: лупа (могуће микроскоп), стаклени лењир, пар малих пинцета, инструмент са тупим врхом (лопатица), сонда, мала анатомска пинцета. Поред визуелног прегледа, лекару ће бити потребан пацијентов осећај додира (палпација, општи преглед), а у неким случајевима и нокат. Пре клиничког прегледа, треба што темељније узети пацијентову медицинску историју. За сам преглед, од пацијента се тражи да се потпуно свуче. У случајевима свраба, важно је прегледати сваки центиметар пацијентове коже, чак и ако пацијент пориче да има било какве видљиве кожне лезије.

Поред анамнезе и физичког прегледа, требало би спровести циљани индивидуализовани програм процене, јер свраб може претходити манифестацији системске болести. Пацијенте треба пажљиво пратити након тога.

Минимални лабораторијски програм за одређивање могућих узрока свраба у одсуству типичних манифестација било које дерматозе треба да укључује, поред одређивања параметара упале (СЕ и Ц-реактивни протеин), диференцијални тест крви са бројањем броја еозинофила и тромбоцита, трансаминаза са алкалном фосфатазом и билирубином, као и трансферина и гвожђа, урее и креатинина, мокраћне киселине и шећера, калцијума и фосфата. Програм се употпуњује проучавањем хормона, штитне жлезде и паратироидних жлезда, одређивањем укупног нивоа IgE у вези са доказима о цревној паразитози.

План прегледа за пацијента са сврабом коже

• Општи преглед (температура, знојење, умор, губитак тежине)
• Кожа (пигментација, сувоћа, иктерус, трагови екскоријација)
• Нокти (промена боје, дистрофија, онихолиза)
• Очи (егзофталмос, промена боје склерума)
• Ендокрини систем (тремор, поремећај терморегулације, полидипсија, полиурија)
• Крвни систем (анемија, крварење, лимфаденопатија)
• Гастроинтестинални (мучнина, повраћање, инконтиненција столице, капања и боје)
• Урогенитални систем (боја урина, уринарна инконтиненција, менструација, трудноћа)
• Нервни систем (главобоље, парестезије, поремећаји вида)
• Ментално стање (расположење, поремећаји спавања, халуцинације, делиријум)

План прегледа за пацијента са сврабом коже

• Комплетна крвна слика
• Биохемија крви (алкална фосфатаза, билирубин, уреа, креатинин)
• Т4 (тироксин), ТСХ (глобулин који везује тироксин)
• Тест крви за гвожђе, феритин
• Тест крви за укупне протеине и протеинске фракције (а1, а2, бета, гама)
• ХИВ серологија (ХИВ ELISA)
• Тест фекалне окултне крви
• Анализа фецеса на јаја хелминта
• Анализа урина (5-хидроксииндолсирћетна киселина, 17-кетостероиди)
• Биопсија коже (хистологија, имунофлуоресценција, електронска микроскопија)
• Рендгенски и ултразвучни преглед
• Ендоскопија (фиброезофагогастродуоденоскопија, ректоскопија, колоноскопија, лапароскопија)

Ако се сумња на свраб повезан са паранеоплазијом, треба извршити одговарајућа испитивања коришћењем туморских маркера и минимално инвазивне студије као што су рендгенски снимак грудног коша и ултразвук.

Понекад је корисно одредити ниво хистамина, серотонина и триптазе (дифузна мастоцитоза, нефропатија, хепатопатија). У случају лихеноидних лезија, биопсија ће омогућити искључивање грануломатозних дерматоза. Студије повезане са инфекцијама увек треба спроводити намерно.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]