Дијагноза остеохондрозе: стање мишићног система

Приликом спољашњег прегледа бележи се степен и уједначеност развоја мишића и његово олакшање. Степен развоја мишића се процењује као добар, задовољавајући и слаб.

Са малом запремином мишића, недостатком олакшања (када се „шаблон“ мишића не оцртава кроз кожу) и смањеним мишићним тонусом (смањена пластична отпорност мишића током компресије и палпације), развој мишића се процењује као слаб.

Просечан развој мишића дефинише се као умерена запремина, задовољавајући мишићни тонус и слабо дефинисан рељеф.

Добар развој мишића значи добро дефинисан мишићни рељеф, волумен и тонус.

Током клиничког прегледа потребно је уочити да ли су мишићи равномерно развијени и указати које су мишићне групе слабије развијене, а које боље.

Приликом процене стања скелетних мишића, уз визуелни преглед, неопходно је спровести кинестетичку студију, која омогућава одређивање мишићног тонуса (Т), хипотрофије (ГТ), броја палпабилних болних чворића (КУ), осетљивости (Б), трајања осетљивости (ДП) и степена зрачења бола током палпације (СИ). За квантитативно изражавање података добијених током студије, ФА Хабиров и др. (1995) предложили су индекс мишићног синдрома (МСИ), одређен збиром поена субјективних и објективних знакова. Квантитативно изражавање индикатора у поенима дато је у Табели 3.1, која је заснована на најзначајнијим знацима у клиници мишићног синдрома:

ИМС = ВВС + Т + ГГ + Б + ПБ + СИ + КУ.

Нормално, IMS = 1 (код здраве особе, мишићни тонус је 1 поен). На основу IMS-а разликују се 3 степена тежине мишићног синдрома: 1. (благи) - до 8 поена; 2. (умерени) - од 9 до 15 поена; 3. (тешки) - више од 15 поена (Салихов ИГ и др., 1987).

Познато је да се мишићи не напрежу у тренутку конвергенције тачака везивања, већ напротив, када се истежу, спречавајући пад тела. Како се труп или глава нагињу на 20-30°, паравертебрални мишићи постају све више напети. Код патолошких импулса, посебно, из рецептора задњег уздужног лигамента, зглобних капсула или других ткива, густина мишића (његов тонус) може се детектовати већ у положају мировања. Ексцитабилност ових рецептора или других делова рефлексног лука може се проценити по густини мишића у мировању и током истезања. Реакција мишићних и фиброзних ткива на истезање је најважнији показатељ њиховог дистрофичног стања (Попељански Ја. Ју., 1989). Поред повећане густине, истезање наведених ткива се манифестује и болом.

Дакле, вертеброгени дистрофични поремећаји мишића и фиброзних ткива (неуроостеофиброза) могу се проценити, прво, реакцијом збијања (мишићног тонуса), затим реакцијом бола на истезање; друго, болом при палпацији. Бол при палпацији може бити различитог интензитета.

Одређивање бола у паравертебралном региону и његова палпација се углавном врше уз опуштене одговарајуће мишиће. То је могуће у почетном положају пацијента - лежећи, и стојећи - у положају екстензије, када задњу тракцију обезбеђују гравитационе силе.

Одређивање функционалног капацитета органа ослонца и кретања обухвата проучавање мишићне снаге и издржљивости. Први утисак о снази мишића који се проучавају ствара лекар приликом процене природе активних покрета које пацијент изводи. У клиничкој пракси, општеприхваћена је процена стања мишића на 6 тачака.

Снага мишића пацијента се такође процењује по јачини отпора који пружа кретању, као и по способности подизања и померања терета одређене масе.

Снага мишића се такође одређује помоћу динамометрије и динамографије. Највећу вредност у процени перформанси шаке има мерење снаге мишића - флексора прстију шаке. За то се користе динамометри различитих дизајна. Најтачнији подаци се добијају када се користи ручни динамометар са равном опругом (DFSD); он даје очитавања (у кг) од 0 до 90.

Процена стања мишића на скали од шест поена

Покрет извршен	Резултат у поенима
Потпуни губитак мишићне функције	0
Напетост мишића без икаквог моторичког ефекта	1
Способност извођења одређеног покрета који укључује мишић који се проучава под условима олакшане функције	2
Покрет се изводи под нормалним условима.	3
Покрет се изводи у условима опозиције	4
Снага мишића је нормална	5

Приликом проучавања мишићног тонуса, највеће интересовање није за апсолутне податке који се тичу мишићног тонуса у мировању, већ за однос очитавања тонуса напетог и опуштеног мишића, јер то у одређеној мери карактерише контрактилну способност мишића. Што је већи интервал између очитавања тонуса мишића у стању напетости и очитавања тонуса мишића у стању опуштања, то је већа његова способност опуштања и напетости и, у вези са тим, већа је његова контрактилна способност.

За проучавање су предложени различити дизајни тонометара - опружни тонометар Сермаија и Гелера, електротонометар, Ефимов склерометар, Уфландов тонометар итд. Принцип рада ових уређаја заснива се на дубини урањања металне игле у ткиво: што је ткиво мекше и савитљивије, то је дубина урањања већа. То се одражава на скали уређаја.

Метод истраживања је следећи: уређај се поставља на мишић или групу мишића који се испитује и одређују се очитавања скале (стање опуштености мишића или мишића). Затим се од пацијента тражи да контрахује мишић (стање мишићне напетости) и поново се одређују очитавања (у миотонима) на скали уређаја. Величина разлике у очитавањима се користи за процену контрактилности мишића. Поређење добијених података у динамици омогућава процену промене функционалног стања мишића.

Мишићни тонус се такође може одредити палпацијом:

• 1. степен - мишић је мекан;
• 2. степен - мишић је густ, прст којим га опипава продире у њега само делимично и са потешкоћама;
• 3. степен - мишић камените густине.

Издржљивост, односно способност одржавања радне способности дуже време и повећана отпорност на замор при различитим оптерећењима, побољшава се под утицајем физичке активности. Издржљивост неуромускуларног система процењује се трајањем одржавања мишићне напетости или обављања било каквог динамичког рада са одређеним мишићним напором. Издржљивост при статичком раду проучава се помоћу динамографа (ВНИИМП-ЦИТО, итд.). Прво се одређује максимална снага мишића који се проучава, а затим се од њих тражи да одржавају 50-75% максимално могућег напора док се не појави замор. Код здравих особа, трајање задржавања је обрнуто пропорционално величини мишићног напора. Издржљивост на динамички рад одређује се помоћу ергографа. Покрети одређеног сегмента удова оптерећују се теретом одређене величине, ритам покрета се подешава помоћу метронома, а почетак замора се процењује помоћу ергографа. Ако се покрети изводе без тегова, фреквенција или брзина вољних покрета може се проценити помоћу ергографа. Максималан број покрета сегмента удова се врши током одређеног временског периода, а затим се индикатори упоређују са подацима из проучавања здравог удова.

Електромиографска метода истраживања се такође користи за карактеризацију неуромускуларног апарата. Ова метода омогућава утврђивање промена у биоелектричној активности мишића у зависности од нивоа оштећења, врсте имобилизације, а служи и као објективни критеријум за позитиван ефекат физичких вежби на мишићни апарат.

Мануелно тестирање мишића (ММТ), које је у праксу увео почетком овог века Р. Ловет, упркос увођењу савремених електродијагностичких и тензодинамичких метода процене стања мишића, није изгубило на значају за клинику, а посебно за рехабилитациону терапију.

У тестирању мишића, за сваки мишић или мишићну групу користи се специфичан покрет који се назива тест покрет. ММТ метода је развијен и систематизован покрет за појединачне мишиће и мишићне групе, при чему се сваки покрет изводи из прецизно дефинисаног почетног положаја - тест положаја. Снага и функционалне могућности мишића који се тестирају процењују се на основу природе тест покрета и отпора који се савладава.

Основни принципи ММТ-а - процена по степену оштећења (6-степена скала), коришћење гравитације и мануелног отпора као критеријума сачувани су до данас. Истовремено, ММТ је допуњен тестовима који су укључивали нове мишићне групе, адекватне почетним положајима и прецизније тест покрете. Све је то пружило могућност да се са значајном тачношћу утврди степен слабљења или потпуног губитка снаге датог мишића или мишићне групе, као и да се диференцирају најмањи покрети замене.

Главне одредбе које се примењују у ММТ:

• почетни положај пацијента током тестирања (тестни положај);
• тест кретање;
• тежина дела тела који покрећу мишићи који се испитују;
• ручни отпор који примењује лекар;
• процена мишићне снаге.

А. Почетни положај (тест положај) се бира на такав начин да се обезбеде услови за изоловано извођење покрета који се тестира. Да би се правилно проценило стање мишића који се тестирају, потребно је фиксирати једно од њихових места причвршћивања (увек проксимално). То се може учинити помоћу неколико метода. Пре свега, сам тест положај и тежина тела су понекад довољни да стабилизују сегменте који су проксимално место причвршћивања мишића који се тестира (нпр. током флексије кука). Други метод стабилизације је додатна фиксација проксималних делова тела руком лекара (нпр. током абдукције кука, екстензије колена). Трећи метод додатне стабилизације који се користи при тестирању ротације рамена и зглоба кука је такозвани контрапритисак. Уз његову помоћ, тестирани сегмент се одржава у исправном положају, омогућавајући аксијалну ротацију, фиксирајући могуће кршење почетног положаја услед примене ручног отпора.

Б. Тест покрет је рад мишића који се испитују, у коме они делују на одређени сегмент удова, у строго дефинисаном смеру и амплитуди покрета. На пример, запремина тест покрета за једнозглобне мишиће је обично пуни опсег покрета зглоба на који делују. Приликом тестирања треба имати на уму да немогућност извођења потребног покрета у потпуности може бити повезана не само са слабошћу мишића, већ и са механичким дефектима, као што су скраћивање лигамената мишића антагониста, са фиброзом капсуле, са неконгруенцијом зглобних површина итд. Зато, пре почетка тестирања, лекар мора пасивним покретом проверити да ли је зглоб слободан.

Б. Тежина дела тела који покрећу тестирани мишићи (гравитација). У зависности од почетног положаја пацијента, тест покрет може бити усмерен вертикално нагоре, против гравитације, тј. бити антигравитација. Сходно томе, положај се назива антигравитација. У овом случају, тестирани мишићи морају развити силу која превазилази тежину помераног сегмента да би дошло до покрета.

Способност тестираних мишића да у потпуности изврше антигравитационо кретање сматра се једним од главних критеријума у процени ММТ - задовољавајући степен (3 поена) указује на функционални праг, заузет средњи положај између губитка мишићне функције и нормалног мишићног слоја. Истовремено, фактор гравитације не може бити пресудан у одређивању степена снаге мишића, на пример, лица (овде су важни изрази лица, пошто нема зглобова и амплитуде покрета), пронатора и супинатора подлактице.

Д. Мануелни отпор, који испитивач пружа током тестирања, је још један основни критеријум за процену снаге мишића. По правилу, место отпора је дистални део сегмента који помера мишић који се тестира (на пример, при тестирању флексије колена - дистални део тибије). Ово омогућава испитивачу да користи најдужи могући крак полуге и тиме користи мање силе за савладавање мишића који се тестирају.

Постоје три начина примене ручног отпора:

• континуирани равномерни отпор током целог тест покрета; не може се користити у случајевима укочености, контрактура зглобова, синдрома бола итд.;
• тест „савладавања“. Пацијент прави тест покрет, пружајући отпор почетном светлу и постепено повећавајући ручни отпор лекара. Накнадно се отпор повећава до степена који омогућава да се снага мишића који се тестирају савлада, да се превазиђе. Управо је отпор неопходан за савладавање критеријум снаге мишића;
• изометријски тест. Пацијент покушава да изведе пробни покрет, пружајући отпор адекватном, забележеном отпору од стране лекара. Отпор треба да буде нешто већи од снаге мишића који се тестирају, тако да ће ови други бити у изометријској контракцији.

Д. Снага мишића се процењује према 6 степени.

За мишићне групе где је гравитација примарни критеријум тестирања, процена се врши на следећи начин.

• Оцена 5, нормална (Н), дефинише снагу одговарајућег нормалног мишића. Може да изводи пун опсег покрета, опирући се гравитацији и максималном мануелном отпору.
• Оцена 4, добро (Г). Мишић је способан да изведе пун опсег покрета против гравитације и умереног ручног отпора. Одговара приближно 75% снаге нормалног мишића.
• Оцена 3, задовољавајуће (F). Мишић може да изводи пун опсег покрета против гравитације (не користи се додатни отпор). Одговара приближно 50% снаге нормалног мишића.
• Степен 2, слаб, лош (П). Мишић је способан да изврши пун опсег покрета, али уз елиминацију гравитације. Не може да савлада силу гравитације дела тела који се тестира. Одговара приближно 25-30% снаге нормалног мишића.
• Оцена 1, трагови покрета, трзање, траг (Т). При покушају покрета, постоји видљива и опипљива контракција мишића, али не довољна сила да се изврши било какав покрет тестираног сегмента. Одговара приближно 5-10% снаге нормалног мишића.
• Оцена 0, нула (Nu): При покушају покретања мишића, нема видљиве опипљиве контракције.

Степени 5, 4 и 3 се такође називају функционалним.

За мишићне групе где гравитација није одлучујући фактор у процени, оцене 5 и 4 карактерише количина ручног отпора коју пружа лекар. Оцена 3 изражава извођење пуног опсега покрета, а оцена 2 - непотпун опсег.

У случају мишића лица, посебно тамо где нема зглобова и, сходно томе, нема опсега покрета, једини критеријум је специфичан израз лица мишића који се тестира. Пошто је објективна процена тешка, предложена је редукована шема процене: нормално, задовољавајуће, трагови и нула.

Не треба заборавити да је процена у ММТ релативна и, што је најважније, функционална. Она не дозвољава директно поређење нивоа апсолутно очуване мишићне снаге две различите мишићне групе, на пример, горњих и доњих екстремитета или мишића различитих пацијената.

Миофасцијални болни синдром. Познато је да скелетни мишићи чине више од 40% људске телесне тежине. Већина истраживача, на основу Базелске анатомске номенклатуре, идентификује 696 мишића, од којих је 347 парних, а 2 непарна. Миофасцијалне окидачке тачке (ТТ) могу се формирати у било ком од ових мишића, из којих се бол и други симптоми обично преносе у удаљене делове тела.

Нормално, мишићи не садрже ТТ, немају збијања, нису болни при палпацији, не дају конвулзивне реакције и не одражавају бол када се стисне.

Миофасцијална окидачка тачка је подручје повећане раздражљивости (обично унутар напетих снопова скелетних мишића или у мишићној фасцији). Болна је када се притисне и може одражавати бол, повећану осетљивост и вегетативне манифестације у својим карактеристичним зонама. Постоје активне и латентне окидачке тачке:

• активни ТТ изазивају бол;
• Латентни ТТ могу перзистирати много година након оштећења мишићно-скелетног система, периодично узрокујући акутне нападе бола чак и уз мање преоптерећење, преоптерећење или хипотермију мишића.

Миофасцијални бол који потиче из одређеног мишића има зону (образац) дистрибуције специфичну за тај мишић:

• спонтани бол се ретко локализује у ТТ који је за њега одговоран - бол је туп и продужен;
• Бол који се рефлектује од миофасцијалне ТП је несегменталне природе: није распоређен у складу са познатим неуролошким зонама или са зонама зрачења бола из висцералних органа.

Интензитет и преваленција референтног обрасца бола зависе од степена раздражљивости ТП, а не од запремине мишића;

ТТ се директно активирају када:

• акутно преоптерећење;
• физички умор;
• директна штета;
• хлађење мишића;

ТТ се индиректно активирају помоћу:

• друге окидачке тачке;
• висцералне болести (болести унутрашњих органа);
• зглобни артритис, артроза;
• емоционални поремећаји;

Секундарни ТП се очигледно формирају у суседном или синергистичком мишићу који је стално преоптерећен јер је у стању „заштитног“ спазма, што омогућава смањење оптерећења на преосетљиви контраховани и ослабљени мишић који садржи примарне ТП.

Миофасцијалне ТП изазивају крутост и слабост у погођеним мишићима.

Преглед пацијента:

• у присуству активног ТП у мишићу, његово активно или пасивно истезање узрокује повећан бол;
• покрети повезани са истезањем погођеног мишића су ограничени; при покушају повећања амплитуде овог покрета јавља се јак бол;
• бол се појачава када контракциони мишић превазиђе измерени отпор (на пример, лекарску руку).

Приликом палпације захваћеног мишића:

• открива се напетост мишићних влакана која се налазе у непосредној близини ТТ;
• ТТ се осећа као јасно дефинисано подручје са акутним болом, који је мање изражен чак и неколико милиметара од границе ове тачке;
• притискање прста на активни ТТ обично изазива „симптом скока“;
• Умерен континуирани притисак на прилично раздражљиву ТП изазива или повећава бол у подручју рефлексног бола.

Техника палпације:

• клештаста палпација - трбух мишића се хвата између палца и осталих прстију, стиска, а затим се влакна „мотају“ између прстију како би се идентификовале затегнуте траке; након идентификације траке, она се палпира целом дужином како би се одредила тачка максималног бола, тј. ТТ;
• дубока клизна палпација - померање коже преко мишићних влакана врхом прста. Овај покрет омогућава утврђивање промена у основним ткивима. Лекар врхом прста помера кожу на једну страну палпираних влакана, а затим прави клизни покрет преко ових влакана, стварајући кожни набор на другој страни влакана. Свака збијена структура (затегнута врпца) у мишићу током ове врсте палпације осећа се као „нешто што се ротира под прстима“;
• штипкајућа палпација - врх прста се поставља на затегнуту врпцу под правим углом у односу на њен правац и оштро се спушта у ткиво, затим се прст брзо подиже и врпца се „закачи“. Покрети прстију су исти као код трзања жице гитаре. Ова врста палпације је најефикаснија за изазивање локалног конвулзивног одговора.

ПАЖЊА! Да би се извукла затегнута тетива, мишић мора бити истегнут на 2/3 своје нормалне екстензије. Палпирана тетива се осећа као затегнута тетива између нормално опуштених влакана;

• цик-цак палпација - лекар наизменично помера врх прста на једну, а затим на другу страну преко мишићних влакана, померајући га дуж мишића.

ПАЖЊА! Цик-цак палпација открива чврсту врпцу која обухвата ТТ, дубока палпација дуж ових влакана открива локализацију самог ТТ у облику чворића.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]