Дијагноза остеохондрозе лумбосакралне кичме

Дегенеративно-дистрофичне промене интервертебралних дискова код остеохондрозе лумбосакралне кичме, праћене једном или другом неуролошком симптоматологијом, готово увек су праћене поремећајима нормалне статике и биомеханике кичме, што је посебно очигледно у лумбосакралној кичми.

Клинички преглед пацијента се врши у стојећем положају:

• Приликом бочног прегледа одређује се степен промене закривљености лумбалне регије (спљоштење лордозе или присуство кифозе);
• Резултати визуелног посматрања потврђују се палпацијом спинозних процеса (слично као у грудном региону);
• Приликом прегледа од позади, одређује се врста сколиозе и њен степен;
• Одређује се присуство, степен и страна напетости дугих мишића леђа и удова;
• Испитује се обим покрета (активни и пасивни);
• Присуство бола се примећује при палпацији спинозних процеса и интерспинозних простора, као и бол у паравертебралним тачкама које одговарају интерспинозним просторима;
• Миофасцијалне болне тачке (МПП) су идентификоване.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Проучавање мишићног система

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Мишићи телади и стопала

Покрети у зглобовима стопала се изводе уз помоћ мишића који се налазе на потколеници у три групе: предњим, задњим и бочним.

Задња мишићна група је 4 пута јача од предње. То се објашњава чињеницом да је стопало полуга 1. и 2. врсте, у зависности од положаја и функције коју обавља.

• У мировању, стопало је полуга прве класе, у којој се ослонац налази између тачака примене силе и отпора;
• Приликом подизања на прсте, стопало делује као полуга другог реда, код које се тачка отпора налази између тачака примене силе и ослонца.

Функција мишића стопала:

• Плантарна флексија скочног зглоба се производи различитим мишићима у зависности од тога да ли је стопало оптерећено или не.

Са растерећеним стопалом (почетни положај пацијента је лежећи на стомаку, са стопалима спуштеним преко ивице кауча), плантарну флексију врше mm. tibialis posterior, peroneus longus и у мањој мери m. peroneus brevis.

ПАЖЊА! Гастрокнемијус се не контрахује.

• Дорзифлексију слободно висећег стопала у зглобу скочног зглоба врше mm. tibialis anterior, peroneus tertius. Због чињенице да m. tibialis anterior супинира стопало при контракцији, m. peroneus brevis се контрахује као синергиста да би се добила изолована дорзифлексија. У дорзифлексији учествују дуги екстензор палца стопала и заједнички дуги екстензор прстију, који такође учествује у пронацији стопала.
• Супинација - окретање стопала табаном ка унутра уз истовремени довод предњег дела у средњу раван тела - дешава се у талокално-навикуларном зглобу. Код пацијентове СП која лежи на боку, овај покрет производи само m. tibialis posterior. Али ако се дода отпор, тада у акцију ступају и други супинатори (m. tibialis anterior и triceps surae истовремено), пошто морају неутралисати своје флексионо-екстензијско дејство на скочни зглоб и сумирати супинацију.

ПАЖЊА! Не постоји мишић који производи изоловану аддукцију стопала.

• Пронација је покрет супротан супинацији, који карактерише ротација стопала табаном ка споља уз истовремено одвајање предњег дела стопала од средње равни тела. Пронацију покреће кратки перонеус мишић (peroneus brevis), који производи само абдукцију предњег дела стопала. Лонгус перонеус (peroneus longus) производи ротацију стопала ка споља, абдукцију и плантарну флексију. Поред тога, заједнички дуги екстензор прстију учествује у пронацији стопала.

[ 12 ]

Проучавање функције појединачних мишића

1. Екстензор поллицис лонгус.

Функција мишића је дорзифлексија првог прста и стопала.

Мишићи се испитују у пацијентовом СП лежећем положају, стопало је под правим углом у односу на потколеницу. Од пацијента се тражи да дорзифлексира палац (покрет се изводи активно уз отпор лекаровој руци). Када се мишић контрахује, тетива се лако палпира изнад прве метатарзалне кости.

2. Дуги екстензор прстију.

Функција мишића је дорзална флексија стопала и прстију (II-III-IV-V), као и пронација стопала.

ПАЖЊА! Ефекат награђивања је појачан у положају дорзалне флексије.

Приликом испитивања снаге мишића дугог екстензора прстију, од пацијента се тражи да постави стопало у положај максималне дорзалне флексије са исправљеним прстима. У другом случају, лекар једном руком супротставља овом покрету, а другом палпира тетиву мишића.

3. Предњи тибијални мишић.

Главна функција мишића је дорзална

Флексија и супинација скочног зглоба. Мишић такође помаже у одржавању уздужног лука стопала.

Да би се утврдиле функције овог мишића, стопало се, ако је могуће, поставља у положај благе плантарне флексије и абдукције и од пацијента се тражи да изврши дорзалну флексију са подизањем унутрашње ивице стопала, истим покретом, али лекар се опире покрету једном руком, а другом палпира тетиву испод коже дорзалног дела стопала.

4. Мишић перонеус лонгус.

Мишић обавља разне функције:

• производи плантарну флексију стопала,
• производи пронацију (подизање спољашње ивице стопала),
• одржава максимални свод стопала.

Функција мишића се одређује са ногом савијеном у коленском зглобу, стопало се поставља на површину лежаја унутрашњом ивицом. Пацијент се тражи да подигне дистални део стопала изнад површине лежаја (исти покрет, али лекар се опире овом покрету једном руком). Напетост мишића се одређује другом руком на глави фибуле.

ПАЖЊА! Затегнутост тетиве се не може утврдити, јер унутар стопала пре преласка на плантарну површину пролази поред тетиве кратког перонеус мишића.

5. Кратки перонеус мишић.

Функција мишића је да произведе плантарну флексију, абдукцију и подизање спољашње ивице стопала.

ПАЖЊА! Перонеус кратки је једини мишић који обезбеђује чисту абдукцију стопала.

Да би се утврдила функција мишића, од пацијента се тражи да помери стопало ка споља (исти покрет, али уз отпор лекара). Затегнутост тетиве се одређује иза стилоидног наставка 5. метатарзалне кости.

6. Трицепс сурае је најмоћнији мишић потколенице. Мишић се састоји од 3 главе - две површинске и једне дубоке. Две површинске главе чине мишић гастрокнемијус, а дубока чини мишић солеус.

Овај мишић је снажан плантарни флексор стопала. Његова напетост држи тело у усправном положају.

Да би се утврдила функција мишића, пацијенту се нуди:

• у почетном положају стојећи, подигните се на прсте;
• у почетном положају, стојећи, седите на прсте. Лекар мери растојање (у цм) између пета и пода;
• у почетном положају - лежећи на леђима, нога је савијена у зглобу кука и колена;
• извођење плантарне флексије стопала, док лекар пружа отпор покрету;
• пацијент изводи исти покрет без отпора.

7. Задњи тибијални мишић.

Функција мишића је да произведе плантарну флексију стопала и супинацију. Поред тога, учествује у одржавању уздужног лука стопала и спречава померање талуса на медијалну страну.

Функција мишића се испитује са ногом савијеном у зглобовима кука и колена, стопало се поставља на површину кауча спољном ивицом. Пацијент се тражи да подигне дистални део стопала, лекар пружа измерени отпор покрету једном руком; другом руком палпира тетиву мишића између унутрашњег малеолуса и туберозитета навикуларне кости (исти покрет се изводи без отпора).

8. Дуги флексор прстију.

Мишић производи плантарну флексију терминалних фаланги II-V прстију и стопала, поред тога, подиже унутрашњу ивицу стопала.

Функција мишића се испитује са стопалом под правим углом у односу на потколеницу. Пацијента се тражи да савије прсте, лекар се једном руком опире покрету, а другом палпира тетиву мишића иза унутрашњег скочног зглоба (исти покрет, али без отпора).

9. Дуги флексор поллицис.

Функција мишића је да произведе плантарну флексију првог прста и подигне унутрашњу ивицу стопала.

Функција мишића се испитује са стопалом под правим углом у односу на потколеницу. Пацијента се тражи да савије палац, лекар се једном руком опире покрету, а другом палпира тетиву која се налази иза унутрашњег скочног зглоба (исти покрет, али без отпора).

Дакле, након што је утврдио функцију сваког мишића посебно, лекар има потпуну слику о стању мишића потколенице.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Мишићи бутина

А. Следећи мишићи учествују у флексији кука:

• илиопсоас мишић;
• ректус феморис;
• сарторијус;
• пектинеални мишић;
• мишић који затеже широку фасцију бутине.

Да би се утврдила функција мишића укључених у флексију кука, од пацијента се тражи да савије ногу у зглобовима кука и колена. Приликом извођења овог покрета, могуће су следеће опције прегледа:

• Лекар једном руком држи пацијентову потколеницу (у доњој трећини потколенице или за пету)! Другом руком палпира затегнуте мишиће;
• лекар спречава савијање кука једном руком;
• пацијент активно савија ногу у зглобовима кука и колена.

Предња група мишића бутине обухвата квадрицепс феморис, који има четири главе:

• ректус феморис;
• широки бочни;
• широки средњи;
• широки медијални мишић.

Широки мишићи бутине потичу од предње, бочне и делимично задње површине бутине. У доњој трећини бутине, све четири главе се спајају у заједничку тетиву која се причвршћује за туберозитет тибије.

Патела се налази унутар дебљине тетиве.

Функција мишића:

• испружи ногу;
• Прави трбушни мишић савија бутину.

Проучавање функционалног стања мишића се спроводи у почетном положају пацијента - лежећи на леђима:

• активно кретање - продужење ноге;
• покрет уз отпор лекарских руку.

ПАЖЊА! Уколико постоји скраћивање задње групе мишића бутине, немогуће је извршити потпуну контракцију мишића квадрицепса. Уколико се открије скраћивање мишића тензора фасције лате, примећује се дисоцијација медијалног дела мишића квадрицепса.

Б. Следеће је укључено у екстензију кука:

• глутеус максимус;
• бицепс фемор;
• полумембрански мишић;
• полутетивни мишић.

Контракција мишића задњег дела бутине се јавља:

• приликом савијања тела напред;
• хиперлордоза;
• спондилолистеза, када се задња ивица карлице подиже и, последично, седалишна туберозност, одакле ови мишићи потичу.

Као резултат компресије влакана перонеалног нерва (када је још увек део ишијадичког нерва) од стране бицепс мишића, може доћи до тунелског синдрома његовог оштећења са симптомима пролапса до парезе стопала. Исту улогу могу играти и полутендинозни и полумембранозни мишићи. Ово посебно важи за људе чији посао захтева чучање или клечање.

Функционално стање мишића се испитује у почетном положају пацијента, лежећи на стомаку. Када су мишићи ослабљени, пацијент није у стању да подигне ногу изнад хоризонталног нивоа. Нормално, према И.Дурјановој, пацијент би требало да је подигне 10-15° изнад хоризонталног нивоа. Изоловани преглед глутеалне мишићне групе се врши са ногом савијеном у коленском зглобу (да би се спречило супституционо напрезање у задњој групи мишића бутине).

Исти покрети се могу изводити уз измерени отпор (руком лекара).

Б. Следећи органи су укључени у аддукцију кука:

• аддуктор магнус;
• дуги и кратки аддукторски мишићи;
• пектинеални мишић;
• нежни мишић.

Преглед аддукторских мишића бутине се врши док пацијент лежи на леђима и седи.

1. Функција кратких аддукторских мишића бутине проверава се са савијеном ногом у зглобовима кука и колена.
2. Препоручљиво је утврдити функцију дугих аддукторских мишића са испруженим ногама.

Тест покрет се изводи уз отпор лекарских руку. Приликом покушаја довођења ноге, пацијент може осетити бол. У овим случајевима препоручује се палпација мијалгичне зоне. Према К. Левиту (1993), мијалгична зона у случајевима оштећења сакроилијачног зглоба налази се на месту причвршћивања аддукторских мишића бутине, на његовој медијалној површини, а у случајевима коксалгије - на ивици ацетабулума у пределу илиофеморалног лигамента.

Г. Следећи фактори су укључени у абдукцију кука:

• средњи глутеус мишић;
• минијатурни глутеус мишић.

Студија се спроводи док је пацијент у почетном положају, лежећи на леђима и седећи. Тестни покрет се изводи уз отпор руку лекара.

Д. Следећи мишићи врше унутрашњу ротацију бутине:

• предњи снопови средњег глутеусног мишића;
• предњи снопови мишића глутеус минимус.

Преглед мишића се врши у почетном положају пацијента који лежи на леђима. Тест покрет се изводи уз отпор лекарских руку.

Е. Следећи мишићи врше спољашњу ротацију бутине:

• глутеус максимус;
• задњи делови средњег и малог глутеусног млечног мишића;
• сарторијус;
• унутрашњи и спољашњи обтураторски мишићи;
• квадратус феморис;
• пириформис мишић.

Функционално стање мишића се испитује у почетном положају пацијента који лежи на леђима. Тест покрет се изводи уз отпор лекарских руку.

Карлични мишићи

У карличном подручју се разликују унутрашњи и спољашњи мишићи.

А. Унутрашњи мишићи карлице.

1. Илиопсоас мишић.

Функција:

• савија кук и ротира га ка споља;
• са фиксираним доњим екстремитетом, нагиње карлицу и труп напред (флексија).

Функционално стање мишића се испитује док пацијент лежи на леђима:

• активни покрети ногу, савијених у зглобовима кука и колена. Исти покрет се изводи уз отпор лекарске руке;
• активни покрети - флексија кука, изведена са испруженим ногама (наизменично и истовремено). Исти покрет се изводи уз отпор лекарске руке.
• активни покрети - са фиксираним доњим удовима - савијање тела напред. Исти покрет се изводи уз отпор лекарских руку или са теговима.

2. Пириформис мишић.
3. Унутрашњи обтураторски мишић.

Функција: ротира бутину ка споља.

Б. Спољашњи карлични мишићи.

1. Глутеус максимус мишић.

Функција мишића:

• испружа кук, ротира га ка споља;
• са фиксираним удовима, испружује труп.

Да би се испитала функција мишића глутеус максимус, потребно је, из почетног положаја пацијента који лежи на стомаку:

• савијте ногу у зглобу колена;
• Са фиксираним ногама, исправите труп.

Исти покрети се изводе уз отпор лекарских руку.

2. Средњи глутеусни мишић.

Функција мишића:

• отима кук;
• предњи снопови ротирају бутину ка унутра;
• Задњи снопови ротирају бутину према споља.

3. Глутеус минимус.

Функција мишића је слична оној код глутеус медиуса.

Функционално стање средњег и малог глутеус мишића се испитује док пацијент лежи на боку. Од пацијента се тражи да помери праву ногу у страну. Нормалан угао ноге у страну је 45°. Покрет се може изводити уз отпор лекарских руку.

ПАЖЊА! Ако се приликом отмице праве ноге стопало ротира ка споља, то указује на напетост мишићних влакана средњег и малог глутеуса.

4. Мишић тензор фасције лате.

Функција - затеже широку фасцију.

5. Квадратус феморис.

Функција - ротира бутину ка споља.

6. Спољашњи обтураторни мишић.

Функција - ротира кук ка споља. Још једна компонента вертебралног синдрома је рефлексна напетост паравертебралних мишића, усмерена на ограничавање покрета у погођеном сегменту кичме.

Контрактура је јасно видљива током једноставног прегледа, често је асиметрична и израженија на оболелој страни. Код покретима кичме, посебно при покушају савијања трупа, контрактура мишића се повећава и постаје приметнија.

[ 16 ], [ 17 ]

Преглед паравертебралних мишића

А. Површински паравертебрални мишићи:

• у почетном положају пацијента док стоји. Ако је захваћен мишић еректор кичме, може савити труп само неколико степени.

ОПРЕЗ! У овом положају, палпација одговарајућих мишића је неефикасна због постуралне мишићне напетости и заштитног ангажовања здравих мишића.

• За боље опуштање мишића, пацијента треба поставити на бок са ногама привученим уз груди. Овај положај олакшава ефикаснију палпацију мишића.

Б. Дубоки паравертебрални мишићи:

• у почетном положају док стоји, пацијент не може слободно да изводи савијање трупа у страну, ротацију и екстензију трупа;
• приликом савијања тела, може се открити удубљење или спљоштење између спинозних процеса;
• оштећење мултифидусних мишића или ротаторних мишића праћено је болом у пределу суседних спинозних процеса.

ПАЖЊА! Правац палпације је према телу пршљена, где је локализован највећи бол.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Методологија испитивања трбушних мишића

Абдоминални ТП се обично развијају у мишићима који су подложни акутном или хроничном преоптерећењу или у мишићима који се налазе у подручју бола који потиче из унутрашњих органа.

ПАЖЊА! Напетост трбушних мишића вам омогућава да разликујете миофасцијални бол од висцералног бола.

Дуги тест:

• почетни положај пацијента - лежи на леђима, ноге су исправљене;
• Пацијент подиже равне ноге са кауча; лекар палпира затегнуте мишиће. Ако се бол не повећава овим покретом, онда то указује на његово мишићно порекло; ако се бол смањује, онда се може проценити његова висцерална генеза.

Преглед мишића правог трбушног мишића:

• почетни положај пацијента - лежи на леђима, ноге савијене у коленима и зглобовима кукова, руке иза главе; на команду пацијент треба полако да седне, без трзаја;
• На команду лекара, пацијент полако исправља ноге, подиже главу и рамена и држи их 5-7 секунди.

Преглед унутрашњих и спољашњих косих трбушних мишића:

• почетни положај пацијента - лежи на леђима, ноге савијене у коленима и зглобовима кукова, руке иза главе;
• На команду лекара, пацијент полако подиже труп (до угла од 45°) и благо га ротира (30°). Упоређује се функционисање косих трбушних мишића на оболелој и здравој страни (Ј. Дуријанова).

Тестирање опсега покрета

А. Проучавање активних покрета:

• Савијање напред код пацијената је обично ограничено - леђа остају равна, не попримају облик лука, а сам савијање се постиже флексијом у зглобовима кука и, у малој мери, грудном кичмом.

ПАЖЊА! Код неких пацијената, савијање тела унапред је могуће само за 5-10° и даљи покушаји изазивају повећан бол.

• Нагиб уназад је ограничен код 90% пацијената (компензаторна и заштитна улога спљоштења лордозе и кифозе) - што је лордоза више исправљена, то је мањи степен екстензије уназад.

ПАЖЊА! Током функционалне блокаде, пацијенти покушавају да истегну грудну, па чак и вратну кичму, савијајући ноге у коленским зглобовима, што споља ствара илузију овог покрета.

• Бочни нагиби су најчешће ограничени и зависе од:

А) тип сколиотског поравнања кичме. Типична је слика оштрог или чак потпуног блока покрета у правцу конвексности закривљености са задовољавајућим очувањем покрета у супротном смеру.

ПАЖЊА! Овај механизам у потпуности зависи од односа корена према диск хернији, јер свако кретање ка конвекситету сколиозе доводи до повећаног напона на корен.

Б) функционални блок ПДС-а (Л3 Л4) - ограничен обим покрета постижу прекривајући сегменти кичме.

• Ротациони покрети нису значајно погођени и смањени су за 5-15° (ротација трупа са фиксираним ногама за 90° се сматра нормалном).

Б. Проучавање пасивних покрета.

Анатомске карактеристике структуре интервертебралних зглобова предодређују релативно високу покретљивост овог одељка у сагиталној равни, знатно мању у фронталној равни и безначајну (са изузетком лумбосакралног зглоба) у хоризонталној равни.

Бочни савијања:

• почетни положај пацијента - лежи на боку са ногама савијеним под правим углом (у коленима и зглобовима кука);
• Доктор, хватајући пацијентове ноге у пределу скочног зглоба рукама, подиже му ноге и карлицу, док истовремено врши пасивни бочни нагиб у лумбалним сегментима.

Проширење:

• почетни положај пацијента - лежи на боку са савијеним ногама;
• Једном руком, лекар полако и глатко исправља ноге пацијента, контролишући овај покрет у сваком сегменту кажипрстом друге руке, који се налази између спинозних процеса.

Флексија:

• почетни положај пацијента - лежи на боку, ноге савијене;
• Користећи колено, лекар полако и глатко савија торзо пацијента, контролишући кретање у сваком сегменту рукама које се налазе на кичми.

Ротација:

• почетни положај пацијента - седећи или лежећи;
• Доктор поставља прсте руке на 2-3 спинозна процеса суседних пршљенова, померајући се секвенцијално у кранијалном правцу.

ПАЖЊА! Пошто је ротација у сегментима L4-5 незнатна, само проучавање померања спинозног наставка L5 у односу на S1 има дијагностичку вредност.

Директна палпација формација карличног појаса је могућа у релативно ограниченим областима. Коштана база карлице налази се дубоко у дебљини меких ткива и у неким случајевима је неприступачна директној палпацији. Као резултат тога, директна палпација карлице у већини случајева омогућава само делимично идентификовање локализације лезије. Лезије дубоко лежећих делова карлице одређују се следећим методолошким техникама:

1. симптом трансверзалне концентричне компресије карлице. Лекар ставља руке на бочне површине карлице пацијента (сп - лежи на леђима), фиксирајући илијачне гребене, а затим компресује карлицу у трансверзалном смеру. Бол се јавља у погођеном подручју.
2. симптом трансверзалне ексцентричне компресије карлице:

• почетни положај пацијента - лежи на леђима;
• Лекар, хватајући илијачне гребене (близу предњих горњих илијачних бодљи), покушава да „расклопи“ (раздвоји) ивице карлице, повлачећи предње делове гребена од средње линије тела. Када су оштећени, јавља се бол.

3. Симптом вертикалног притиска лекарских руку у правцу од седалишне туберозите (2) до илијачног гребена (И) допуњује податке о локализацији дубоко лоцираних лезија карличних костију.

У случају померања осе карличног појаса услед болести кичме, доњих екстремитета, деформације зглобова итд., препоручује се да се величина померања карличних крила одреди растојањем предњих горњих илијачних бодљи од средње линије тела (могуће растојањем од краја сабљастог наставка грудне кости) до предњих горњих карличних бодљи испред и од спинозног наставка једног од пршљенова до задњих горњих бодљи (у случају дислокација, сублуксација илијачне кости у сакроилијачном зглобу).

ПАЖЊА! У случајевима оштећења сакроилијачног зглоба, приликом извођења диференцираних техника, треба избегавати било какве покрете у лумбалној кичми који могу имитирати појаву покретљивости у зглобу и, као последицу, појаву бола.

Ове технике укључују следеће:

1. В. В. Кернигов маневар. Пацијент је у почетном положају лежећи на леђима. Лекар ставља једну руку испод његових леђа у пределу доњих лумбалних пршљенова. Овом руком је потребно палпирати спинозне наставке пршљенова L5 и S1. Другом руком лекар, хватајући пацијентову испружену ногу, полако је савија у зглобу кука. Да би се утврдио који је од зглобова захваћен - сакроилијачни или лумбосакрални, важно је тачно одредити време појаве бола. Ако се бол појави пре почетка покрета лумбалних пршљенова (осећају се руком лекара постављеном испод пацијентових леђа), онда то указује на болест сакроилијачног зглоба; ако се бол појави од тренутка почетка покрета кичме, онда то указује на болест лумбосакралног зглоба.

ПАЖЊА! Приликом извођења процедуре, запамтите да се покрет прво дешава у сакроилијачном зглобу. Преглед се врши са обе стране.

Појава бола код пацијената током ове технике објашњава се мањим покретима у сакроилијачно-лумбалним зглобовима, који настају услед вуче мишића причвршћених за седалишни туберозитет (mm. biceps femoris, semitendinosus et semimembranosus).

2. Техника притиска на пубичну симфизу. Почетни положај пацијента је лежање на леђима. Приликом извођења ове технике може доћи до покрета у сакроилијачном зглобу и, као одговор, може се јавити бол на погођеној страни.
3. Маневар хиперекстензије ноге. Симптом се заснива на болу у сакроилијачном зглобу изазваном пасивним покретом у зглобу који се испитује. Тестира се са обе стране. Пацијент се поставља на ивицу стола тако да нога на страни зглоба који се испитује слободно виси. Друга нога се савија уз помоћ пацијентових руку и повлачи до стомака како би се фиксирала карлица. Лекар пажљиво хиперекстензира слободно висећу бутину, постепено повећавајући напор. Хиперекстензија доводи до ротационог покрета у сакроилијачном зглобу услед вуче илиофеморалног лигамента и мишића причвршћених за предње (горње и доње) илијачне бодље. Као резултат покрета, јавља се локални зрачећи бол у зглобу који се испитује.
4. Кембелов симптом. Пацијент седи на столици. Када је захваћен сакроилијачни зглоб, карлица остаје фиксирана и бол се не јавља када се труп савије напред. Када се труп исправи, бол се јавља у пределу захваћеног зглоба.
5. Тест колено-пета (техника абдукције кука). Почетни положај пацијента је лежећи на леђима, карлица је фиксирана руком лекара. Екстремна абдукција бутине, савијена у зглобовима кука и колена и ротирана ка споља (пета додирује бутину исправљене друге ноге), изазива бол у истоименом сакроилијачном зглобу и ограничава обим покрета бутине. У овом случају треба измерити растојање (у цм) између колена и кауча и резултат упоредити са резултатима студија спроведених на другој страни. Нормално, колено савијене ноге треба да лежи на површини кауча.

Овај симптом тестира флексију (flexio), абдукцију (abductio), спољашњу ротацију (rotatio) и екстензију (extensio). Такође се назива Фаберов знак, по почетним словима сваког покрета. У каснијим издањима, овај симптом је назван Патриков феномен.

Следећи су индикативни тестови за испитивање сакроилијачног зглоба, засновани на појави бола у зглобу током одређених покрета:

• појава бола када пацијент брзо седне (Ларијев тест);
• појава бола при устајању на столици, прво здравом ногом, затим болесном ногом, и при спуштању болесне ноге, па здравом ногом, са столице (Фергусонов тест);
• појава бола при позиционирању - једна нога је постављена на другу; пацијент седи на столици (Сообразов тест);
• бол при притиску руком на средњи сакрални гребен; положај пацијента - лежи на стомаку (Волкман-Ернесенов тест);
• бол при окретању бутине ка унутра са савијеном ногом у коленском зглобу; положај пацијента - лежи на леђима (Бонетов тест);
• Бол у пределу сакроилијачног зглоба изазван иритацијом нервних коренова лумбалне регије може се разликовати Штајндлеровим тестом; ињекција раствора новокаина у најболније подручје у лумбалној кичми не ублажава бол у пределу сакроилијачног зглоба.

[ 21 ], [ 22 ]

Статичка кршења

А. Спљоштење лумбалне лордозе је један од компензационих механизама који обезбеђује смањење запремине херније диска, што заузврат смањује компресију на задњи уздужни лигамент и суседни корен.

ПАЖЊА! Промена статике у облику спљоштења или нестанка лумбалне лордозе код остеохондрозе кичме је заштитни положај трупа.

Б. Лумбална кифоза. Заштитни механизам фиксне кифозе састоји се у истезању задњег фиброзног полупрстена, који је изгубио еластичност и отпорност.

ПАЖЊА! У кифотичном стању лумбалне кичме, смањује се пролапс фрагмената фиброзног прстена заједно са пулпозним језгром у лумен кичменог канала, што доводи до смањења или престанка неуролошких поремећаја на одређено време.

Б. Хиперлордоза се јавља као заштитна и компензаторна реакција тела као одговор на померање тежишта тела унапред (на пример, током трудноће, гојазности, флексијске контрактуре зглоба кука итд.).

Код хиперлордозе, пречник интервертебралног отвора се смањује, притисак на задње делове интервертебралног диска се повећава, долази до прекомерног истезања предњег уздужног лигамента, компресије интерспинозних лигамената између конвергентних спинозних наставка и прекомерног истезања капсула интервертебралних зглобова. Екстензија је отежана, јер доприноси смањењу интравертебралног простора.

Г. Сколиотско позиционирање кичме узроковано је рефлексном реакцијом мишићног система, која обезбеђује да кичма добије положај који олакшава померање корена од максималне величине избочине хернијалног диска у страну (десно или лево), чиме се смањује степен напетости корена и ограничава проток болних импулса.

ПАЖЊА! Страна сколиозе зависиће од локације киле (латералне или парамедијалне), њене величине, покретљивости корена, као и од структурних карактеристика кичменог канала и природе резервних простора.

• Код хомолатералне сколиозе, корен је померен латерално и често је чврсто притиснут уз унутрашњу површину жутог лигамента. Локализација киле је парамедијална.
• Код хетеролатералне сколиозе примећује се супротан однос - диск хернијација се налази латералније, а корен тежи да се помери медијално.

Поред статичких поремећаја, пацијенти такође доживљавају значајно оштећење биомеханике кичме, углавном због покретљивости лумбалног региона.

• Савијање трупа унапред је обично ограничено, леђа остају равна, не попримају облик лука, као што је нормално, а само савијање се врши савијањем у зглобовима кука и у малој мери грудном кичмом. Код неких пацијената, савијање трупа унапред је могуће само за 5-10, а даљи покушаји изазивају нагло повећање бола. Само пацијенти са формираном кифозом лумбалне кичме могу се обично савити унапред у пуном обиму.
• Нагиб тела уназад најчешће је ограничен тиме што је лордоза више исправљена, то је мањи степен екстензије уназад. Потпуно одсуство покрета лумбалне кичме у једном или другом смеру назива се „блок“. Када је лумбална кичма блокирана уназад, пацијенти покушавају да изврше екстензију на рачун грудне, па чак и вратне кичме, савијајући ноге у коленским зглобовима, што споља ствара илузију овог покрета.
• Обично је оштећен обим покрета тела у страну, што зависи од врсте сколиозе. Типична слика је оштро ограничење или чак потпуна блокада покрета у правцу конвексности сколиозе уз задовољавајуће очување покрета у супротном смеру. Овај механизам зависи од односа корена према хернији диска, јер свако кретање у правцу конвексности сколиозе доводи до повећане напетости корена. Уз то, често је потребно посматрати блокаду покрета у лумбалној регији у оба смера, док су III-V, а понекад и II лумбални пршљенови потпуно искључени из покрета. Ограничени обим покрета врши се због прекривајућих сегмената кичме. Код неких пацијената долази до блокаде свих врста покрета у лумбалној регији, што је узроковано рефлексном контракцијом свих мишићних група које имобилизују захваћени део кичме у најповољнијем положају.
• Ротациони покрети кичме нису значајно погођени и смањени су за 5-15° (ротација трупа са фиксираним ногама за 90° се сматра нормалном).

Лумбосакрални прелаз и карлица Кости карличног појаса су међусобно повезане спреда пубичним полузглобом, а позади формирају сакроилијачне зглобове са сакрумом. Као резултат тога, формира се карлица.

Сакроилијачни зглоб се формира од ушних површина сакрума и илијума и представља раван зглоб. Зглобна капсула је ојачана јаким кратким лигаментима напред и позади. Сакроилијачни интеросеални лигамент, растегнут између илијачне и сакралне кврге, игра главну улогу у јачању зглоба.

Пубична симфиза (пубична симфиза) је формирана од пубичних (стидних) костију, које су чврсто срасле са фиброхрскавичавим интерпубичним диском који се налази између њих. У дебљини диска налази се прорезна шупљина. Пубична симфиза је одозго ојачана горњим пубичним лигаментом, а одоздо лучним пубичним лигаментом.

Карлица је нормално затворени прстен са благо покретљивим везама. Положај и нагиб карлице зависе од положаја лумбалне кичме, стања зглобова кука и трбушних мишића, као и мишића који закључавају доњи отвор карлице. Постоји директна веза између карлице и положаја доњих удова. Код конгениталног ишчашења, кокситиса, анкилозе, контрактуре у зглобу кука, положај карлице се приметно мења. Међусобно покретни делови карлице су илијачне кости и сакрум са једне стране, и пубична кост са друге стране. Између илијума и сакрума налази се зглоб (art. sacroiliaса), који неприметно допуњује покрет у сакроилијачном зглобу и у зглобу кука.

За вертикални положај тела у простору, карлица мора бити постављена строго хоризонтално. Са асиметричним положајем карлице, нормално функционисање вестибулоцеребеларног, стриопалидалног и антигравитационог система људског тела је отежано.

Промене у кичменом стубу (сколиотско поравнање) доводе до постуралних дефекта и неправилног постављања ногу. Ови искривљени биомеханички ефекти се преносе кроз карличне зглобове, што може бити извор псеудорадикуларног бола који се шири у пределу препона, задњице, потколенице и постеролатералне површине бутине. Према Клевиту (1993), бол из сакроилијачног зглоба никада се не шири дуж средње линије тела. Ово је важна карактеристика бола у сакроилијачном зглобу.

Током визуелног прегледа, треба обратити пажњу на:

• могуће изобличење сакралног Михаелисовог ромба;
• асиметрија глутеалних набора;
• могуће померање једне задњице надоле;
• асиметрија линије карличног појаса.

Палпација је обавезна:

• илијачни гребен;
• спинозни процеси;
• тртичну кост.

[ 23 ], [ 24 ]