Дијагноза недиференциране дисплазије везивног ткива

Не постоје општеприхваћени дијагностички алгоритми за недиференцирану дисплазију везивног ткива. Сложеност дијагностике је отежана недостатком тачне дефиниције природе и броја (специфичности) знакова. Врхунац дијагностике се јавља у старијем школском узрасту. Прогностички фактори генеалошке историје за формирање недиференциране дисплазије везивног ткива су знаци ДСТ код сродника 1. и 2. степена (деформације грудног коша, пролапс срчаних залистака, хипермобилност зглобова, хиперекстензибилност и истањивање коже, патологија кичме, миопија). Подаци о родослову указују на акумулацију патологије повезане са ДСТ у породицама: остеохондроза, полиартритис, проширене вене, киле, хеморагичне болести. Присуство хипермобилности зглобова често се може утврдити код крвних сродника.

Одређене комбинације спољашњих знакова нам омогућавају да претпоставимо одређени синдром или фенотип. Фенотипови зглобова и хипермобилност зглобова имају најнижу специфичност и дијагностичку осетљивост, јер се могу открити код скоро свих диспластичних синдрома и фенотипова. Миопија, сколиоза и астенична грађа такође имају ниску специфичност. Фенотипови коже, арахнодактилија и деформитети грудног коша имају највећу дијагностичку осетљивост. Мање срчане аномалије су најближе повезане са спољашњим и унутрашњим фенотиповима ДСТ-а.

Синдром хипермобилности зглобова се дијагностикује у присуству 2 главна критеријума, 1 главног и 2 споредна критеријума или 4 споредна критеријума. Два споредна критеријума су довољна ако постоји блиски рођак који пати од ове болести. Синдром хипермобилности зглобова се искључује код Марфановог или Елерс-Данлосовог синдрома (осим код типа хипермобилности). Синдром хипермобилности зглобова је честа и бенигна варијанта UCTD-а, с друге стране, може бити симптом озбиљније и клинички значајне болести. Приликом откривања знакова синдрома хипермобилности зглобова, треба проценити присуство и тежину фенотипова скелетне и кожне дисплазије и знаке кардиоваскуларне и визуелне захваћености.

Ревидирани дијагностички критеријуми за синдром бенигне хипермобилности зглобова (Grahame R. et al., 2000)

Велики критеријуми

Мањи критеријуми

Бејтонов резултат 4/9 или више (и у време прегледа и у прошлости) Артралгија 4 или више зглобова дуже од 3 месеца

Бејтонов индекс 1,2 или 3/9 Артралгија (>3 месеца) у 1-3 зглоба или бол у леђима, спондилоза, спондилоза/спондилолитеза Дислокација/сублуксација више од једног зглоба или једног зглоба са поновљеним појављивањем Упала меких ткива око зглоба. Три или више лезија (нпр. епикондилитис, теносиновитис, бурзитис) Марфаноидни изглед Абнормалности коже: тракасто стварање, хиперекстензибилност, танка кожа, ожиљци од папирних марамица Знаци повезани са органима вида: епикантус, миопија, антимонголоидни облик ока Проширене вене или кила, пролапс материце/ректума

Дијагноза недиференциране дисплазије везивног ткива, на коју се сумња током прегледа, захтева инструментални преглед. Дијагностички знаци ДЦТ, откривени током прегледа:

• кардиоваскуларни систем: систолни шум, пролапс залистака, анеуризме интератријалне септе и синуса Валсалве, лажне акорде, дистонија папиларних мишића, дилатација корена аорте;
• респираторни систем: трахеобронхијална дискинезија, синдром хипервентилације, бронхијална хиперреактивност;
• дигестивни систем: склоност ка инфламаторним болестима слузокоже желуца и црева, упорни прегиби и деформације жучне кесе, прекомерно дугачко хипопластично црево, висцероптоза;
• уринарни систем: нефроптоза, атонија бубрежне карлице и чашица, повећана покретљивост бубрега, дуплирање бубрега или уринарног тракта, ортостатска протеинурија, излучивање повећаних количина оксипролина;
• ЦНС: поремећаји терморегулације, асиметрија тетивних рефлекса, пирамидални поремећаји, спина бифида, јувенилна остеохондроза;
• мишићно-скелетни систем: нестабилност вратне кичме, сколиоза грудне и вратне кичме, сублуксације вратних пршљенова, смањена костна маса костију (BMD).

За дијагнозу је препоручљиво користити критеријуме горе наведених 10 диспластичних синдрома и фенотипова.

Марфанов изглед указује на знаке претежног захваћености скелетног система (присуство четири или више скелетних феномена).

Марфанов фенотип обухвата широк спектар стања, од „непотпуног Марфановог синдрома“ до релативно блажих стања која се дијагностикују када постоје докази о захваћености најмање три система: скелетног, кардиоваскуларног и најмање једног од та два - плућног или визуелног. Следи листа висцералних знакова:

• кардиоваскуларни систем: дилатација аорте, мање срчане аномалије (осим пролапса митралног залистка), дилатација плућне артерије, калцификација митралног залистка;
• плућни систем: трахеобронхијална дискинезија, историја спонтаног пнеумоторакса;
• визуелни систем: миопија, абнормално равна рожњача.

MASS фенотип се препознаје по:

• у случају пролапса митралног залистка;
• проширење аорте унутар 2а;
• захваћеност коже (хиперекстензибилност, стрије);
• укљученост скелетног система.

Примарни (изоловани) пролапс митралног залистка:

• ЕхоЦГ знаци пролапса митралног залистка, укључујући и миксоматозну дегенерацију залистака;
• знаци захваћености коже, скелетног система и зглобова;
• нема знакова дилатације аорте.

Елерсов фенотип (класични) обухвата широк спектар стања, од „непотпуног“ ЕДС-а до веома благих и клинички мање значајних стања која се дијагностикују знацима захваћености коже, мишићног система и крвних судова.

Фенотип хипермобилности сличан Елерсу:

• хипермобилност зглобова (до 4 поена према Бејтону);
• бол краћи од 3 месеца у 1-3 зглоба, ретке сублуксације, спондилоза;
• компликације хипермобилности (уганућа, дислокације и сублуксације, равна стопала);
• знаци захваћености коже и/или скелета.

Бенигна хипермобилност зглобова:

• знаци хипермобилности зглобова (4 или више поена према Бејтону);
• нема артралгије нити захваћености скелетног система и коже.

Некласификовани фенотип недиференциране дисплазије везивног ткива:

• детектовати 6 или више било којих спољашњих DST фенотипова;
• Нема довољно знакова за дијагнозу горе поменутих диспластичних фенотипова.

Повећана стигматизација диспластичних болести:

• 3-5 спољних DST фенова за косу;
• разне комбинације коштано-скелетних, кожних и зглобних фактора;
• Нема значајних мањих срчаних аномалија или других висцералних знакова ЦТД-а.

Повећана диспластична стигматизација са претежно висцералним манифестацијама:

• изоловане спољашње појаве дисплазије;
• 3 или више мањих аномалија срца и/или везивног ткива других унутрашњих органа.

Откривене су поуздане разлике у клиничким симптомима појединачних диспластичних синдрома и фенотипова са различитом прогностичком вредношћу. Некласификовани фенотип и повећана диспластична стигматизација имају минималне клиничке манифестације дисплазије и блиски су нормалним варијантама. Фенотипови 1-4 делимично се поклапају у клиничким манифестацијама са Марфановим синдромом, 5-7 - са класичним и хипермобилним типовима ЕДС-а. У случају последња 3 типа, можемо говорити о некласификованом ДКТ. Код деце је нешто теже разликовати недиференцирану дисплазију везивног ткива по синдромима и фенотиповима због непотпуног формирања органа и система.

Клинички диференцирани и недиференцирани облици не могу увек бити јасно разликовани; често се дијагноза формулише само квантитативним бројањем симптома.

Молекуларно-генетска дијагностика конгениталних ЦТД је обећавајућа. Међутим, већина биохемијских и молекуларно-генетских метода је радно интензивна и захтева скупу опрему. Зато су клиничко-анамнестичке и функционалне методе испитивања најприступачније за скрининг деце. Такву децу често посматрају различити уски специјалисти, од којих сваки прописује свој третман, понекад неблаговремено и без жељеног ефекта. Детету се поставља много дијагноза, док не постоји разумевање патологије организма у целини. Потребно је издвојити такве пацијенте у посебну групу високог ризика са вишеструком органском патологијом.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]