Дијагноза когнитивног оштећења

ФизичностПрва фаза дијагностике деменције је идентификација когнитивних оштећења и процена њихове тежине (синдромска дијагноза). За проучавање когнитивних функција користе се клиничке методе (прикупљање тегоба, анамнеза пацијента) и неуропсихолошки тестови. Идеално би било да сваки пацијент са когнитивним тегобама подвргне детаљном неуропсихолошком прегледу, али у пракси је то тешко могуће. Стога се неуролозима, психијатрима и лекарима других специјалности препоручује да самостално користе такозване скале за скрининг деменције током разговора са пацијентом, које трају релативно кратко и прилично су једноставне за спровођење и тумачење. Најчешће коришћени су Мини-испитивање менталног статуса и Тест цртања сата.

Мини-тест менталног стања

Функција која се проучава	Вежбање	Број поена
Оријентација у времену	Наведите датум (дан, месец, година, дан у недељи, годишње доба)	0-5
Оријентација на месту	Где се налазимо (земља, регион, град, клиника, соба)?	0-5
Перцепција	Поновите три речи: лимун, кључ, лопта	Оз
Концентрација пажње	Серијско бројање (на пример, одузмите 7 од 100) - пет пута	0-5
Памћење	Запамтите три речи (изговорене током теста перцепције)	0-3
Именовање објеката	Шта је ово? (Пацијент мора да наведе предмете који су му показани, на пример, оловку и сат.)	0-2
Понављање	Поновите фразу: „Без ако, без али.“	0-1
Разумевање тима	Узмите комад папира десном руком, преклопите га на пола и ставите на сто	Оз
Рединг	Прочитај наглас шта је написано („Затвори очи“) и уради то	0-1
Писмо	Смисли и напиши реченицу	0-1
Цртање	Копирај ову слику	0-1

Укупан резултат је 0-30.

Упутства и тумачење

• Оријентација у времену. Замолите пацијента да наведе данашњи датум, месец, годину, дан у недељи и годишње доба у целости. За сваки тачан одговор додељује се 1 поен. Дакле, пацијент може добити од 0 до 5 поена.
• Оријентација на месту. Поставља се питање: „Где се налазимо?“ Пацијент мора да наведе земљу, регион, град, установу у којој се преглед врши, број собе (или спрата). За сваки тачан одговор пацијент добија 1 поен. Дакле, за овај тест пацијент такође може добити од 0 до 5 поена.
• Перцепција. Пацијенту се дају следећа упутства: „Понови и покушај да запамтиш три речи: лимун, кључ, лопта“. Речи морају бити изговорене што је могуће јасније, брзином од једне речи у секунди. Тачно понављање сваке речи од стране пацијента се оцењује као 1 поен. Након тога, питамо пацијента: „Јеси ли се сетио речи? Понови их поново.“ Ако пацијент има потешкоћа са понављањем, поново именујемо речи док их се пацијент не сети (али не више од 5 пута). Само резултат првог понављања се процењује у поенима. У овом тесту пацијент може добити од 0 до 3 поена.
• Концентрација пажње. Дају се следећа упутства: „Молим вас, одузмите 7 од 100, поново одузмите 7 од резултата и то урадите неколико пута.“ Користи се 5 одузимања (до резултата 65). За свако тачно одузимање додељује се 1 поен. Пацијент може добити од 0 до 5 поена у овом тесту. У случају грешке, лекар мора исправити пацијента тако што ће предложити тачан одговор. Поен се не додељује за погрешну радњу.
• Памћење. Од пацијента се тражи да се сети речи које је научио током теста перцепције. Свака исправно именована реч се процењује са 1 поеном.
• Именовање предмета. Покажите пацијенту оловку и питајте: „Шта је ово?“, користите сат на исти начин. Сваки тачан одговор вреди 1 поен.
• Понављање фразе. Од пацијента се тражи да понови следећу фразу: „Без ако, без али“. Фраза се изговара само једном. Тачно понављање се оцењује као 1 поен.

• Разумевање команде. Команда се даје усмено, што захтева секвенцијално извршавање 3 радње. „Узмите лист папира десном руком, преклопите га на пола и ставите на сто.“ Свака правилно изведена радња се оцењује са 1 поеном.
• Читање. Пацијенту се даје папир на којем је великим словима написано: „ЗАТВОРИ ОЧИ“. Дају се следећа упутства: „Читај наглас и уради шта је овде написано.“ Пацијент добија 1 поен ако, након што је правилно прочитао наглас, заиста затвори очи.
• Писмо. Од пацијента се тражи да смисли и напише реченицу. Пацијент добија 1 поен ако је реченица коју смисли смислена и граматички исправна.
• Цртање. Пацијенту се даје узорак (2 петоугла која се секу са једнаким угловима, на пресеку се формира четвороугао), који мора прецртати на нелинираном папиру. Ако пацијент прецрта обе фигуре, од којих свака садржи пет углова, линије петоугла су спојене, фигуре се заиста секу, на пресеку се формира четвороугао, пацијент добија 1 поен. Ако барем један од услова није испуњен, не додељује се поен.

Укупан резултат теста се добија сабирањем резултата за сваку ставку. 24 поена и мање су типични за деменцију.

Тест цртања сата

Замолите пацијента да нацрта округли сат на папиру без линија са казаљкама на бројчанику које показују одређено време (на пример, 15 минута до 2). Пацијент црта сат самостално (без подстицаја), по сећању (без гледања у прави сат). Резултат се процењује на скали од 10 поена.

• 10 поена - нормално, нацртан је круг, бројеви су на правим местима, стрелице показују наведено време.
• 9 поена - мање нетачности у постављању руку.
• 8 поена - уочљивије грешке у положају руку (једна од руку одступа од потребног времена за више од сат времена).
• 7 поена - обе казаљке показују погрешно време.
• 6 поена - казаљке не обављају своје функције (на пример, потребно време је заокружено или написано у нумеричком облику).
• 5 поена - неправилан распоред бројева на бројчанику (налазе се у обрнутом редоследу, тј. супротно од смера казаљке на сату, или растојање између бројева није исто).
• 4 поена - сат није нетакнут, неки бројеви недостају или се налазе ван круга.
• 3 поена - бројеви и бројчаник нису међусобно повезани.
• 2 поена - активност пацијента показује да покушава да прати упутства, али безуспешно.
• 1 поен - пацијент не покушава да прати упутства.

Тумачење: мање од 9 поена је знак тешког когнитивног оштећења.

Затим, потребно је проценити како когнитивно оштећење утиче на свакодневне активности пацијента. Да би се то урадило, потребно је добити информације о његовим професионалним активностима, хобијима и интересовањима, степену независности у друштвеној комуникацији, кућним обавезама, коришћењу кућних апарата и бризи о себи. Препоручљиво је проверити информације добијене од пацијента са његовим рођацима, пријатељима или колегама, јер је дисимулација веома типична за ране фазе деменције: пацијенти крију свој дефект или умањују његову тежину. Ако постоје стварне тешкоће у свакодневним активностима, можемо говорити о самој деменцији, у супротном синдромска дијагноза треба да буде формулисана на следећи начин: „благо когнитивно оштећење“ или „умерено когнитивно оштећење“.

Друга фаза дијагностичке претраге је диференцијална дијагноза деменције и стања која имитирају деменцију, као што су псеудодеменција и делиријум.

По дефиницији, деменција је тешко примарно когнитивно оштећење које није узрочно повезано са емоционалним поремећајима или поремећајима у нивоу будности или свести.

Депресивна псеудодеменција - когнитивни и/или поремећаји понашања секундарни депресији. Такви поремећаји могу довести до тешкоћа у свакодневним активностима и имитирати деменцију, али немају органску подлогу и регресирају када се расположење нормализује.

Знаци да пацијент има депресију:

• депресивно или потиштено стање које је присутно већину времена у последњих месец дана или дуже;
• осећај безнађа, изражено незадовољство животом, недостатак жеље за животом, честе мисли о смрти, суицидалне изјаве;
• тешкоће са заспивањем или рана јутарња буђења која се јављају скоро сваке ноћи;
• хроничне главобоље (>15 дана месечно) или стална тежина у глави која спречава концентрацију;
• јака безразложна анксиозност, посебно увече, немир, раздражљивост, што доводи до честих сукоба у породици или на послу;
• изразито погоршање апетита, губитак тежине у одсуству соматских разлога за то;
• изразио је забринутост због губитка памћења упркос нормалним или скоро нормалним резултатима неуропсихолошких тестова.

Присуство клинички значајне депресије је основа за консултације и посматрање код психијатра и одговарајућу терапију. Истовремено, старије особе треба да избегавају лекове са израженим антихолинергичким дејством, као што су трициклични антидепресиви. Лекови ове фармаколошке групе негативно утичу на когнитивне функције. Стога су селективни инхибитори поновног преузимања серотонина или инхибитори поновног преузимања серотонина и норепинефрина пожељнији. Према неким подацима, ови лекови, напротив, доприносе побољшању когнитивних функција.

Регресија когнитивних поремећаја на позадини прописивања антидепресива указује на секундарну природу поремећаја виших можданих функција у односу на депресију. У овим случајевима, дијагноза псеудодеменције је тачна. Ако, упркос добром антидепресивном ефекту, когнитивни поремећаји перзистирају, говоримо о комбинацији праве деменције и депресије, што је могуће код васкуларне и мешовите деменције, Паркинсонове болести и других болести са оштећењем субкортикалних базалних ганглија са деменцијом, у раним фазама Алцхајмерове болести, фронтотемпоралне деменције. У овим случајевима је неопходна поновљена процена поремећаја, клинички, лабораторијски и инструментални преглед. Стога се диференцијална дијагностика псеудодеменције и праве деменције у комбинацији са депресијом спроводи ex juvantibus на основу резултата одговарајуће терапије.

Делиријум је акутно стање конфузије са израженим мнестичко-интелектуалним поремећајима. На делиријум треба посумњати у свим случајевима акутног или субакутног развоја когнитивних поремећаја и у присуству приметних флуктуација у тежини поремећаја, на пример, у зависности од доба дана. Делиријум је обично праћен дезоријентацијом у простору и времену, психомоторном агитацијом и психопродуктивним симптомима у облику делиријума и халуцинација. Међутим, ови знаци нису увек присутни. Присуство изражених когнитивних поремећаја повезаних са замагљивањем или конфузијом свести сматра се обавезним.

Главни узроци делиријума код старијих особа су следећи.

• Дисметаболички поремећаји; дехидрација, отказивање јетре или бубрега, хипоксија, хипо- или хипергликемија, акутна интоксикација.
• Инфективне болести: упала плућа, инфекција уринарног тракта, било која инфекција са високом температуром.
• Траума: трауматска повреда мозга, укључујући благе, преломи екстремитета.
• Хируршке интервенције, посебно оне које користе општу анестезију.
• Декомпензација срчане или респираторне инсуфицијенције.

Када се утврди узрок делиријума и благовремено се коригују дисметаболички или други поремећаји, пацијентов ниво свести се обнавља, што је праћено значајним побољшањем когнитивних функција. Међутим, когнитивне способности се ретко враћају у стање пре делиријума. Чешће, након изласка из стања акутне декомпензације, пацијенти показују извесно смањење когнитивних функција у поређењу са почетним нивоом.

Трећа фаза дијагностичке претраге је успостављање нозолошке дијагнозе деменције. У ту сврху се спроводи клиничко-лабораторијски и неуровизуелни преглед пацијената.

Нозолошка дијагностика треба да почне са трагањем за такозваном потенцијално реверзибилном деменцијом. Потенцијално реверзибилна деменција је стање код кога благовремена дијагноза и правилан третман могу довести до потпуне или скоро потпуне регресије поремећаја. Према статистици, најмање 5% деменција је потенцијално реверзибилно. То укључује следеће типове:

• деменција секундарна системским дисметаболичким поремећајима (дисметаболичка енцефалопатија);
• деменција услед тумора мозга или других процеса који заузимају простор;
• деменција код хидроцефалуса нормалног притиска.

Главни узроци дисметаболичке енцефалопатије су:

• хипотиреоза;
• недостатак витамина _Б12 или фолата;
• отказивање јетре;
• бубрежна инсуфицијенција;
• хронично хипоксично стање;
• тровање солима тешких метала;
• алкохолизам и зависност од дрога;
• интоксикације лековима (антихолинергички лекови, трициклични антидепресиви, неуролептици, бензодиазепини итд.).

Минимална количина истраживања потребна за идентификацију ових узрока састоји се од следећих активности:

• општа анализа крви и урина;
• биохемијски тест крви за одређивање концентрације креатинина, урееног азота, активности ензима јетре и, ако је могуће, садржаја витамина Б12 _и фолне киселине, хомоцистеина;
• лабораторијско испитивање функције штитне жлезде (садржај тријодотиронина, тироксина, тиреостимулирајућег хормона, антитела на тироглобулин).

Употреба неуроимаџинг метода омогућава дијагнозу потенцијално реверзибилних можданих лезија као што су хидроцефалус нормалног притиска и тумор мозга.

Клиничке и сликовне карактеристике хидроцефалија нормалног притиска

Когнитивно оштећење	Неуролошки поремећаји	Знаци ЦТ или МРИ
Поремећаји регулације активности	Поремећај хода. Уринарна инконтиненција.	Значајно симетрично ширење вентрикуларног система

Клиничке и сликовне карактеристике тумора мозга

Когнитивно оштећење	Неуролошки поремећаји	Знаци ЦТ или МРИ
Разликује се по тежини и квалитативним карактеристикама (у зависности од локације тумора)	Фокални симптоми (у зависности од локације тумора). Главобоља, загушење у фундусу, оштећење вида	Фокална лезија мозга која акумулира контрастно средство. Вентрикуларна дилатација (оклузивни хидроцефалус)

Сумња на хидроцефалус нормалног притиска или тумор мозга је разлог за контакт са неурохирургом, који одлучује о индикацијама за хируршко лечење.

Након искључивања потенцијално реверзибилних облика деменције, треба поново испитати клиничке, психолошке и инструменталне карактеристике случаја.

Упоредне карактеристике главних нозолошких облика деменције

	Алцхајмерова болест	Васкуларна деменција	Деменција са Левијевим телима	Фронтотемпорална деменција
Почетак	Увек постепено, не пре 40 година, чешће после 60 година	Акутно или постепено, у било ком узрасту, али чешће након 60 година	Постепено, ретко акутно, обично после 60 година	Постепено, обично до 60 година
Породична историја	Понекад	Ретко	Понекад	Често
Главни когнитивни симптом	Оштећење памћења	Дисрегулаторни поремећаји	Визуелно-просторни поремећаји, флуктуације	Дисрегулаторни поремећаји, поремећаји говора
Неуролошки поремећаји	Ниједан	Поремећаји хода, псеудобулбарни синдром	Паркинсонизам	„Примитивни рефлекси“ (нпр. хватање)
Емоционални поремећаји	Анксиозност, депресија на почетку болести	Депресија, емоционална лабилност	Депресија	Равнодушност, ретко депресија
Промене на МРИ	Атрофија кортекса, хипокампуса	Постинфарктне цисте, леукоараиоза	Дилатација задњих рогова латералних комора	Локална атрофија фронталног и предњег темпоралног режња (често асиметрична)
Поремећаји понашања	Заблуда оштећења (у фази умерене деменције)	Раздражљивост	Визуелне халуцинације	Смањена критика, дезинхибиција, апатија

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]