Дијагноза инфекција уринарног тракта

Приликом испитивања деце са сумњом на инфекцију уринарног тракта, предност се даје минимално инвазивним методама са високом осетљивошћу. Тешкоћа дијагностиковања инфекције уринарног тракта првенствено се примећује код мале деце (новорођенчади и прве 2 године живота) и за то постоји неколико разлога.

• Знаци инфекције уринарног тракта код мале деце су неспецифични, инфекција уринарног тракта без грознице може се пропустити или открити случајно; код новорођенчади, инфекција уринарног тракта може бити повезана са бактеријемијом, менингитисом.
• Савршено чист урин код новорођенчади и мале деце може се добити само инвазивним методама: трансуретралном катетеризацијом бешике или супрапубичном пункцијом бешике праћеном аспирацијом узорка урина.

Дијагностичка вредност симптома и метода испитивања

Грозница

Бројне студије су показале да пнеумонија, бактеријемија, менингитис и инфекција уринарног тракта чине до 20% узрока акутне грознице код деце узраста од 3 године. Посебну пажњу треба обратити на децу са грозницом до 39 °C и више. Р. Бахур и МБ Харпер (2001), испитујући 37.450 деце прве 2 године живота са грозницом, пронашли су бактериурију код 30% пацијената, док учесталост лажно позитивних резултата није прелазила 1:250. Грозница је клинички знак захваћености бубрежног паренхима, односно развоја пијелонефритиса.

Инфекцију уринарног тракта треба узети у обзир код сваког детета са необјашњивом болешћу, а урин треба прегледати код све деце са грозницом.

Бактериурија

Дијагноза инфекције уринарног тракта треба да се заснива на изолацији културе из посебно прикупљеног урина. Идеална метода је аспирациона пункција бешике. Детекција раста бактерија из урина добијеног пункцијом потврђује инфекцију уринарног тракта у 100% случајева (ова метода има 100% осетљивост и специфичност). Међутим, аспирациона пункција захтева добро обучено особље, прилично је непријатна за дете и не може се користити више пута.

Доказано је да би се, ради изолације бактерија, урин требало сакупљати слободним мокрењем у чисту посуду након темељне перинеалне хигијене. Одсуство раста културе из урина добијеног слободним мокрењем јасно искључује дијагнозу инфекције уринарног тракта. Рамаж и др. (1999) су показали да уз темељно чишћење перинеума детета, осетљивост проучавања узорака урина добијених слободним мокрењем достиже 88,9%, специфичност - 95%. Мана методе слободног мокрења је висок ризик од контаминације, посебно код деце у првим месецима живота. Потребно је запамтити да су типични контаминанти не-златни стафилококи, виридански стрептококи, микрококе, коринебактерије и лактобацили.

Дијагностички критеријуми за бактериурију код пијелонефритиса

Бактериурију треба сматрати дијагностички значајном:

• 100.000 или више микробних тела/мл (јединице које формирају колоније/мл) у урину сакупљеном у стерилној посуди током слободног мокрења;
• 10.000 или више микробних тела/мл урина сакупљеног помоћу катетера; Хелдрих Ф. и др. (2001) сматрају најмање 1000 јединица које формирају колоније/мл урина добијених катетеризацијом бешике дијагностички значајним;
• било који број колонија у 1 мл урина добијеног супрапубичном пункцијом бешике;
• Код деце у првој години живота која нису примала антибиотике, при испитивању урина сакупљеног током слободног мокрења, бактериурија је дијагностички значајна: 50.000 микробних тела/мл урина E. coli 10.000 микробних тела Proteus vulgaris, Pseudomonas aeruginosae.

Анализа урина

Дијагноза бактеријске упале у генитоуринарном систему код деце може се спровести помоћу скрининг тестова (тест трака) који одређују леукоцитну естеразу и нитрите у урину. Одсуство естеразе и нитрита истовремено нам омогућава да искључимо бактеријску инфекцију генитоуринарног система.

Осетљивост и специфичност скрининг тестова за инфекције уринарног тракта (Стивен М. Даунс, 1999)

Скрининг тест	Осетљивост	Специфичност
Леукоцитна естераза	+++ (до 94%)	++ (63-92%)
Нитрит	+ (16-82%)	+++ (90-100%)
Дефиниција бактериурије (дипслиде)	++ (до 87%)	+++ (до 98%)
Протеинурија	+++	-
Хематурија	+++	-

Микроскопија урина

Правилно сакупљање урина и пажљива микроскопија (бројање белих крвних зрнаца) могу имати осетљивост до 100% и специфичност до 97%. Индикатори зависе од квалификација особља, времена анализе узорка урина. Утврђено је да трочасовно кашњење у анализи урина након његовог сакупљања смањује квалитет резултата за више од 35%. Ако је немогуће анализирати урин у наредном сату, узорке урина треба чувати у фрижидеру!

Већина педијатријских нефролога сматра да је општи тест урина са бројем леукоцита у видном пољу довољан за откривање леукоцитурије.

Критеријуми за леукоцитурију: у општој анализи урина налази се најмање 5 леукоцита у видном пољу. У сумњивим случајевима, препоручљиво је спровести тест урина према Нечипоренку (нормално је број леукоцита 2000/мл урина или 2x10 ⁶ /л урина).

Инструменталне дијагностичке методе

Ултразвучни преглед уринарног система

УЗА се сматра неинвазивном и безбедном методом инструменталног прегледа код деце са инфекцијом уринарног тракта. Ултразвук се може изводити у било које време погодно за пацијента и лекара. Употреба обојене и пулсне доплерографије проширила је дијагностички значај ултразвучне методе прегледа, која омогућава идентификацију хидронефрозе, дилатације бубрежне карлице и дисталних уретера, хипертрофије зидова бешике, уролитијазе, знакова акутне упале бубрега и смањења бубрега.

Цистоуретерографија

Цистоуретрографија је индикована за сву децу млађу од 2 године са инфекцијом уринарног тракта. Потреба за тако строгим приступом је због високе учесталости везикоуретералног рефлукса (ВУР), који се открива код 50% деце у првој години живота са инфекцијом уринарног тракта. Деца са високим степеном рефлукса (IV и V) имају 4-6 пута већу вероватноћу да имају ожиљке на бубрезима него деца са ниским степеном ВУР-а (I, II, III), и 8-10 пута већу вероватноћу него деца без ВУР-а. Што се раније ВУР открије, већа је вероватноћа правилног избора лечења и превенције рекурентне инфекције уринарног тракта. Цистографија се оптимално изводи не само са чврстим пуњењем бешике, већ и током мокрења.

Сцинтиграфија (реносцинтиграфија)

Статичка сцинтиграфија бубрега са технецијум-99м-димеркаптосукциничном киселином (ДМСА) омогућава откривање степена и преваленције поремећаја у бубрежном паренхиму код пијелонефритиса, степена ожиљавања бубрега. Тренутно се сцинтиграфија бубрега сматра најтачнијом методом за откривање ожиљавања бубрега код деце.

Учесталост паренхималних промена у ДМСА код деце са инфекцијом уринарног тракта и рефлуксом

Услови студије	Резултати студије са DMSA, %
	Нормално	Сумњиво	Патолошко
ИМС (Ајдиновић Б. ет ал., 2006)	51	11	38
IC (Кларк СЕ и др., 1996)	50	13,7	36,5
IMS без PMR-а (Ајдиновић Б. и др., 2006)	72	13	15
IMS+PMR (Ајдиновић Б. и др., 2006)	37	10	53

Осетљивост сцинтиграфије бубрега достиже 84%, специфичност - 92%. Посебну пажњу треба обратити на децу млађу од 4 године са манифестном инфекцијом уринарног тракта, грозницом и симптомима интоксикације (повраћање, губитак апетита или анорексија). Међу пацијентима са смањењем бубрега, преко 50% има вишеструка подручја оштећења паренхима.

Статичка реносцинтиграфија је ограничена на одређивање паренхималних дефеката. Динамичка реносцинтиграфија са технецијумом омогућава утврђивање природе бубрежне хемодинамике, поремећаја секреторних и екскреторних функција бубрега и искључивање опструкције уринарног тракта.

Екскреторна урографија

Дуго времена, екскреторна (интравенска) урографија је била једина метода за дијагностиковање урогениталних аномалија. Међутим, ултразвук је омогућио безбедније и мање инвазивно откривање многих аномалија. Као резултат тога, индикације за екскреторну урографију су ограничене. Тренутно се за екскреторну урографију користе јогексол или јодиксанол, који немају негативан утицај на функцију бубрега.

Цистоскопија

Цистоскопија се сматра методом инструменталног прегледа деце са инфекцијом уринарног тракта за дијагнозу циститиса, уретритиса и абнормалности бешике и уретре.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]