Дијагноза хроничног опструктивног бронхитиса

Вермеирк (1996) је предложио следеће дијагностичке критеријуме за хронични опструктивни бронхитис:

• сама бронхијална опструкција (клиничке манифестације и смањење ФЕВ1 на мање од 84% и/или смањење Тифеноовог индекса испод 88% предвиђених вредности);
• иреверзибилност или делимична реверзибилност бронхијалне опструкције, варијабилност (спонтана варијабилност) вредности ФЕВ1 за мање од 12% током дана;
• константно потврђена бронхијална опструкција - најмање 3 пута током једногодишњег периода посматрања;
• старост, обично преко 50 година;
• болест се обично открива код пушача или људи изложених индустријским загађивачима ваздуха;
• физички и радиографски знаци плућног емфизема;
• стално напредовање болести у одсуству адекватног лечења, што се манифестује повећањем краткоће даха и годишњим смањењем ФЕВ1 за више од 50 мл.

Процена тежине хроничног опструктивног бронхитиса

Према методолошким препорукама „Хронични опструктивни бронхитис“ Руског пулмолошког друштва (Москва, 1997), тежина хроничног опструктивног бронхитиса процењује се вредношћу ФЕВ1. Приступ процени тежине пацијената са хроничним опструктивним бронхитисом допуњен је одређивањем стадијума болести на основу укупне слике тежине болести, поремећаја бронхијалне опструкције према препорукама Америчког торакалног друштва.

• Стадијум I. ФЕВ1 је већи од 50% предвиђене вредности. Болест има мали утицај на квалитет живота. Пацијентима нису потребни чести прегледи код лекара опште праксе. Присуство тешке диспнеје код таквих пацијената захтева додатне прегледе и консултације са пулмологом.
• ФЕВ1 у фази II је 35-49% предвиђене вредности. Болест значајно смањује квалитет живота. Потребне су честе посете медицинској установи и посматрање код пулмолога.
• Стадијум III. ФЕВ1 је мањи од 34% предвиђене вредности. Болест драматично смањује квалитет живота. Потребне су честе посете медицинским установама и посматрање код пулмолога.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Програм испитивања за хронични опструктивни бронхитис

1. Општа анализа крви и урина.
2. Бак у крви: садржај укупних протеина и протеинских фракција, фибрин, хаптоглобин, серомукоид, сијалинске киселине, билирубин, аминотрансферазе, глукоза, креатинин.
3. ИАК: садржај крви и одређивање функционалног капацитета Т- и Б-лимфоцита, одређивање субпопулација Т-лимфоцита, имуноглобулина, циркулишућих имуних комплекса.
4. Рентгенски преглед плућа.
5. Спирометрија; пикфлоуметрија или пнеумотахометрија.
6. ЕКГ.
7. Ехокардиографија.
8. Општа и бактериолошка анализа спутума.

Лабораторијска и инструментална дијагностика

У почетним фазама болести, темељно испитивање пацијента, процена анамнестичких података и могућих фактора ризика су од великог значаја. Током овог периода, резултати објективног клиничког прегледа, као и лабораторијски и инструментални подаци, имају малу информативну вредност. Временом, када се појаве први знаци бронхоопструктивног синдрома и респираторне инсуфицијенције, објективни клинички, лабораторијски и инструментални подаци добијају све већи дијагностички значај. Штавише, објективна процена стадијума развоја болести, тежине ХОБП-а и ефикасности терапије могућа је само уз употребу савремених метода истраживања.

Рендгенски преглед

Рентгенски преглед грудних органа у две пројекције је обавезна метода прегледа свих пацијената са ХОБП-ом. Студија омогућава да се идентификује присуство знакова бронхоопструктивног синдрома, укључујући плућни емфизем, неке компликације ХОБП-а (бронхиектазије, пнеумонија, пнеумоторакс, плућна артеријска хипертензија, хронична болест плућног срца итд.), и индиректно процени фаза болести.

Важан циљ студије је радиолошка диференцијална дијагноза ХОБП-а са болестима које су такође праћене продуженим кашљем и кратким дахом (рак плућа, плућна туберкулоза, бронхиектазије, цистична фиброза итд.).

У почетној фази ХОБП-а, радиографске промене могу бити одсутне. Како болест напредује, почињу да се појављују изразити радиографски знаци плућног емфизема, који одражавају, пре свега, повећање прозрачности плућа и смањење васкуларног корита. Такви радиографски знаци укључују:

• повећање укупне површине плућних поља;
• трајно смањење транспарентности плућа;
• исцрпљивање плућног обрасца на периферији плућних поља;
• појава ограничених подручја ултрависоке транспарентности, што одговара великим емфизематозним булама;
• спљоштење куполе дијафрагме и значајно ограничење њене покретљивости током дисања (мање од 3-5 цм);
• смањење попречних димензија срца („пад“ или „висеће“ срце);
• проширење ретростерналног простора и други.

Наведени радиолошки знаци плућног емфизема су најважнија потврда присуства бронхоопструктивног синдрома код пацијента.

Теже је открити радиографске знаке инфламаторних бронхијалних лезија. Код пацијената са умереним до тешким обликом ХОБП-а, бронхијална упала може бити праћена едемом, након чега следи развој склерозе перибронхијалног и интерстицијалног ткива и необична жилавост плућног узорка. У релативно ретким случајевима, по правилу, са дуготрајном историјом болести, примећује се ретикуларна деформација плућног узорка у облику ретикуларне пнеумосклерозе, локализоване углавном у доњим деловима плућа. Деформација плућног узорка је промена нормалног тока и облика елемената плућног узорка, који формира хаотично разгранату мрежу. Ове промене су последица склерозе перибронхијалних ткива, као и интерлобуларних и интерсегменталних септа.

Један од разлога за осиромашење плућног узорка је изражено оштећење бронхијалне проходности код пацијената са ХОБП-ом, често праћено развојем микроателектазе. У овим случајевима, осиромашење плућног узорка је узроковано истовремено настајућим компензаторним прерастезањем плућног ткива у ограниченом подручју које се налази непосредно уз подручје микроателектазе.

Коначно, у тешким случајевима могу се открити радиографски знаци плућне артеријске хипертензије и хроничне плућне болести срца са хипертрофијом и дилатацијом десне коморе. Развој плућне артеријске хипертензије доказује се ширењем свих великих грана плућне артерије у корену (више од 1,5-1,6 цм) и смањењем калибра малих периферних артерија мишићног типа (симптом „скока калибра“). Такође се примећује испупчење конуса трупа плућне артерије у облику повећања 2. лука леве контуре срца.

Добро познати радиографски знаци хипертрофије десне коморе код пацијената са ХОБП нису увек откривени, првенствено због смањења укупне попречне величине срца („висеће“ срце) и присуства тешког емфизема, који повећава ретростернални простор и изгледа да помера зид десне коморе од предњег зида грудног коша.

Рентгенска компјутеризована томографија (ЦТ) има значајне предности у односу на традиционални рендгенски преглед и омогућава идентификацију знакова инфламаторног оштећења бронхија и плућног емфизема чак и у најранијим фазама болести.

За дијагнозу плућног емфизема, на пример, користи се ЦТ метода са квантитативним мерењем транспарентности плућа током удисаја и издисаја. Међутим, упркос високом информативном садржају, ЦТ метода се ретко користи код пацијената са ХОБП-ом како би се потврдило оштећење бронхија и плућног паренхима. Чешће се ЦТ користи за искључивање тумора плућа, туберкулозе или других болести које подсећају на клиничку слику ХОБП-а.

Тест крви

Погоршање ХОБП-а може бити праћено неутрофилном леукоцитозом са померањем крвне формуле улево и повећањем ЕСР-а, иако ове промене нису обавезне.

У случају дуготрајног тока болести, праћеног развојем хроничне респираторне инсуфицијенције и хипоксемије, у периферној крви могу се утврдити знаци секундарне еритроцитозе (повећање броја еритроцита, повећање садржаја хемоглобина, повећање вискозности крви и хематокрита (код жена више од 47%, а код мушкараца више од 52%). На овој позадини често се примећује смањење ЕСР на 1-3 мм/х.

Такође се примећује повећање садржаја протеина акутне фазе у серуму (а1-антитрипсин, а2-гликопротеин, а2-макроглобулин, хаптоглобулин, церулоплазмин, серомукоид, Ц-реактивни протеин), као и а2- и бета-глобулина, што указује на активност инфламаторног процеса у бронхијама.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Преглед спутума

Преглед спутума код пацијената са ХОБП-ом се мало разликује од одговарајуће процедуре код пацијената са упалом плућа. Током микроскопије мукопурулентног спутума, што обично одговара умереној активности инфламаторног процеса у бронхијама, у размазима преовлађују неутрофили (до 75%) и алвеоларни макрофаги. Гнојни ендобронхитис карактерише још већи садржај неутрофила (до 85-95%) и дистрофично измењених ћелија бронхијалног епитела.

Код пацијената са тешким погоршањем опструктивног бронхитиса, гнојним спутумом или честим рецидивима бронхијалне упале, неопходно је утврдити узрочника ендобронхитиса. У ту сврху се врши бактериолошка студија спутума или БАЛ-а.

Најчешће, егзацербације хроничног бронхитиса узроковане су Haemophilus influenzae или асоцијацијом Haemophilus influenzae са Moraxella. Ова асоцијација је посебно честа код пушача, укључујући и људе који не пате од хроничног опструктивног бронхитиса. У другим случајевима, узрочник ендобронхитиса су пнеумококе и друге стрептококе.

Код старијих, ослабљених пацијената са тешким обликом ХОБП-а, у спутуму могу преовладавати стафилококе, псеудомонас аеругиноса и клебсијела.

Коначно, последњих година, код релативно младих и пацијената средњих година, узрочник инфламаторног процеса у бронхијама све више постају интрацелуларни („атипични“) микроорганизми: хламидија, легионела или микоплазма (у неким земљама и до 20-30%).

Бронхоскопија

Бронхоскопија је тренутно једна од најчешћих и најинформативнијих метода испитивања респираторног тракта. Метода омогућава:

1. визуелно проценити анатомске карактеристике респираторног тракта, стање трахеје, главних, сегментних и субсегменталних бронхија;
2. извршити биопсију подручја од интереса у трахеобронхијалном стаблу и прибавити материјал за хистолошки и цитолошки преглед;
3. коришћење аспирације бронхијалне лаважне воде за добијање материјала за цитолошки, имунолошки и бактериоскопски преглед
4. у терапеутске сврхе, извршити испирање бронхија.

Бронхоскопија код пацијената са ХОБП-ом се препоручује у следећим случајевима:

• у присуству клиничких и радиолошких знакова сумњивих на присуство тумора плућа;
• ако је спутум гнојни;
• ако се сумња на трахеобронхијску дискинезију;
• приликом одређивања извора плућне хеморагије;
• ако је потребно добити аспирациони материјал ради разјашњења етиологије болести (на пример, да би се идентификовао узрочник инфективног процеса у бронхијама и плућима);
• ако је потребно, у терапеутске сврхе, локална примена лекова (на пример, антибиотика) директно у погођено подручје;
• приликом извођења терапијског испирања бронхија.

Главне контраиндикације за бронхоскопију су:

• акутни инфаркт миокарда или нестабилна ангина;
• тешка циркулаторна инсуфицијенција стадијума II6-III и/или хемодинамска нестабилност;
• пароксизмалне срчане аритмије;
• артеријска хипертензија са повећањем крвног притиска изнад 200 и 110 мм Хг или хипертензивна криза;
• акутни цереброваскуларни инцидент;
• брзо напредујућа хиперкапнија;
• несвесно стање пацијента, потпуни недостатак контакта са пацијентом;
• акутне инфламаторне болести или тумори горњих дисајних путева (акутни ларингитис, рак гркљана итд.);
• недовољна инструментална опремљеност и обученост медицинског особља.

Треба нагласити да је код пацијената са артеријском хипоксемијом, па чак и код пацијената са поремећајима система коагулације крви и тромбоцитопенијом, бронхоскопија прилично безбедна. Међутим, чак ни у овим последњим случајевима, биопсија бронхијалне слузокоже и плућног паренхима и друге инвазивне процедуре нису индиковане.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Техника истраживања

Бронхоскопија, која је прилично сложена техничка инструментална метода испитивања повезана са одређеним ризиком за пацијента, треба да се изводи само у специјализованим пулмолошким одељењима болница које имају службу за реанимацију. Преглед се спроводи у посебним рендгенским бронхолошким собама које испуњавају захтеве мале операционе сале или хируршке превијаонице, или у ендоскопској сали опремљеној мобилним рендгенским уређајем, пожељно са електронско-оптичким конвертором и телевизором.

Код пацијената са ХОБП, преглед се врши помоћу флексибилног бронхофиберскопа под локалном анестезијом са 2,4% тримекаина, 2-4% лидокаина или 1% дикаина. У почетку, иригацијом или лубрикацијом локалним анестетиком, постиже се анестезија горњих дисајних путева - орофаринкса и гласних жица. Након 5 минута, бронхофиберскоп се убацује кроз доњи носни пролаз или усну дупљу и, уз удисај, провлачи се кроз глотис. Инсталирањем асептика кроз бронхоскоп постиже се анестезија трахеје и великих бронхија.

Преглед помоћу бронхофиброскопа обухвата неколико фаза:

Визуелна процена стања вокалних набора, субглотичног простора, трахеје, главних, сегментних и субсегменталних бронхија.

Аспирација бронхијалног садржаја помоћу посебног бронхофиброскопа. Бронхијални садржај се аспирира ради накнадног бактериолошког, цитолошког и других врста испитивања. Са малом количином бронхијалног секрета, прво се у бронхије укапа око 20 мл изотоничног раствора, а затим се овај раствор аспирира заједно са бронхијалним садржајем, добијајући такозване режиме бронхијалне лаваже, који се потом подвргавају бактериолошком и цитолошком испитивању.

Дијагностичка субсегментална бронхоалвеоларна лаважа (БАЛ) за цитолошки и бактериолошки преглед бронхоалвеоларног садржаја. Да би се извршила ова процедура, бронхофиберскоп се под визуелном контролом доводи до уста субсегменталне бронхије и око 50-60 мл изотоничног раствора натријум хлорида се уводи у бронхију кроз аспирациони канал бронхофиберскопа, затим се течност која долази из лумена бронхије аспирира у посебну полиетиленску чашу (БАЛ). Уношење раствора и аспирација БАЛ-а се понављају 2~3 пута. БАЛ садржи ћелијске, протеинске и друге компоненте алвеоларног и, у мањој мери, бронхијалног садржаја. Да би се смањило примесе бронхијалног секрета, други или трећи део добијеног БАЛ-а се користи за бактериолошки и цитолошки преглед, а не први. Бронхијална биопсија, која се изводи помоћу посебних флексибилних форцепса (директна бронхијална биопсија) или четкице пречника око 2 мм (четкица, или биопсија четкице), доведене до подручја интересовања кроз аспирациони канал бронхофиброскопа под визуелном ендоскопском контролом. Након добијања биопсијског материјала, одмах се из њега припремају брисеви.

По потреби се може извршити трансбронхијална (интрапулмонална) биопсија и пункцијска биопсија трахобронхијалних лимфних чворова.

Неке од наведених метода су веома сложене и небезбедне за пацијента, тако да избор сваке од њих зависи од специфичних индикација и контраиндикација за бронхоскопију, опремљености бронхоскопске собе, посебно рендген телевизијске опреме и квалификација ендоскописте. Визуелна процена стања трахеје и бронхија се спроводи у свим случајевима бронхофиброскопије.

Визуелна процена стања трахеје и бронхија

Ефикасност дијагностиковања респираторних болести помоћу бронхоскопије зависи не само од опремљености ендоскопске собе и квалификација ендоскописте, већ и од правилног избора одређене методе истраживања, као и од знања лекара-терапеута о дијагностичким могућностима методе.

Детаљан преглед гласних набора, субглотичног простора, трахеје и бронхија омогућава нам да проценимо анатомске карактеристике горњег и доњег респираторног тракта, идентификујемо инфламаторне, неопластичне и друге промене у слузокожи, а такође проценимо неке дисфункције трахеје и бронхија.

Хипотонична трахеобронхијална дискинезија. За пацијенте са ХОБП-ом, веома типична карактеристика је кршење еластичних својстава бронхијалних зидова са појавом у неким случајевима клиничке слике хипотоничног трахеобронхијалног дискинезијског синдрома, чија се дијагноза може потврдити само ендоскопски.

Трахеобронхијална дискинезија је пролапс задњег мембранског дела слузокоже ових органа у лумен трахеје или великих бронхија, што узрокује нападе мучног, надражујућег кашља, праћене нападом гушења, стридорним дисањем, па чак и губитком свести. Треба запамтити да је једини поуздан и истовремено приступачан метод за откривање трахеобронхијалне дискинезије бронхоскопија.

Главни ендоскопски знак трахеобронхијалне дискинезије је значајно повећање амплитуде респираторних покрета мембранског зида трахеје и главних бронхија у поређењу са нормом и, сходно томе, степен њиховог експираторног сужења. Подсетимо се да се нормално, током тихог издисаја, примећује благо приметно испупчење мембранског дела слузокоже у лумен трахеје и бронхија; током удисаја, он се враћа у првобитни положај. Код присилног дисања или кашљања, експираторно испупчење зида трахеје и главних бронхија се повећава; међутим, нормално, такво експираторно сужавање лумена не прелази 30%.

Код дискинезије I степена долази до експираторног сужавања трахеје и главних бронхија на 2/3 њиховог лумена уз задржавање њихове нормалне (округле) конфигурације или извесног спљоштења лумена. Дискинезија II степена карактерише се потпуним затварањем задњег и предњег мембранског зида током издисаја и значајним спљоштењем лумена трахеје и бронхија.

Трахеобронхијална дискинезија код пацијената са ХОБП може значајно повећати отпор трахеје и главних бронхија током присилног издисаја и погоршати експираторну опструкцију дисајних путева.

Упалне промене слузокоже. Ендоскопски знаци упалних промена слузокоже трахеје и бронхија укључују:

• хиперемија слузокоже трахеје и бронхија;
• оток слузокоже;
• крварење слузокоже током инструменталне палпације;
• промене у васкуларном обрасцу слузокоже;
• појединачне акумулације мукозних или мукопурулентних секрета (код катаралног ендобронхитиса) или обилног гнојног садржаја у лумену бронхија (на пример, код гнојног ендобронхитиса) итд.

Последњи знак има независну и веома важну дијагностичку вредност и указује на гнојни процес у плућима, иако не мора увек бити узрокован гнојним бронхитисом (гној може ући у лумен бронхија из алвеоларног ткива, апсцеса итд.). Таква ендоскопска слика увек захтева даље детаљно испитивање пацијената.

Према најчешћој класификацији Ј. Лемоина (1965), постоје три главна облика инфламаторних бронхијалних лезија, које се откривају визуелним прегледом:

1. Дифузни ендобронхитис, који се карактерише ширењем упале на све видљиве бронхије и одсуством дисталне границе упале слузокоже.
2. Делимично дифузни ендобронхитис, код кога знаци упале трају у свим видљивим бронхијама, са изузетком бронхија горњег режња.
3. Ограничени (локални) ендобронхитис са јасно дефинисаним границама инфламаторних промена које су локализоване у главним и лобарним бронхијама и одсутне су у сегментним и субсегментним бронхијама.

Приликом проучавања визуелне ендоскопске слике, као и хистолошких и цитолошких промена унутар описаних облика ендобронхитиса, могу се разликовати различити морфолошки типови бронхитиса:

• једноставан (катарални) ендобронхитис;
• гнојни ендобронхитис;
• атрофични ендобронхитис.

Катарални (једноставни) ендобронхитис је најчешћи код пацијената са ХОБП. У овом случају, ендоскопским прегледом се открива хиперемија, едем и повећано крварење бронхијалне слузокоже. Гнојни ендобронхитис карактерише, пре свега, присуство гнојног спутума у лумену бронхија. Коначно, атрофични ендобронхитис карактерише се проређивањем и сувоћом слузокоже, повећаним васкуларним узорком, појавом карактеристичног финог набора слузокоже, пустошћу и проширењем уста бронхијалних жлезда и склоношћу ка крварењу.

Приликом процене резултата ендоскопског прегледа, треба имати на уму да се визуелни преглед слузокоже може извршити само до нивоа 5-7 градације сегментних бронхија. Да би се добиле информације о оштећењу мањих бронхија, типичном за пацијенте са ХОБП, могу се користити резултати проучавања бронхијалних испирања или БАЛ материјала.

Преглед БАЛФ-а добијеног током бронхоскопије укључује:

1. проучавање ћелијског састава бронхоалвеоларног садржаја;
2. откривање патогених микроорганизама и, ако је могуће, идентификација узрочника инфективног инфламаторног процеса и, ако је потребно,
3. биохемијска анализа БАЛФ-а (одређивање садржаја протеина, липида, ензима, имуноглобулина итд.).

Обим студије БАЛФ-а сваки пут се одређује специфичним дијагностичким задацима са којима се лекар суочава.

Цитолошка анализа БАЛФ-а. Да би се проучио ћелијски састав бронхоалвеоларног садржаја, БАЛФ се центрифугира на температури од +4°C и из седимента се припремају размази, који се боје Романовски-Гимзом или другим бојама и подвргавају микроскопији. Укупан број ћелија у 1 мл БАЛФ-а се броји на хемоцитометру или у аутоматском хемоанализатору.

Нормално, број ћелија у 1 мл БАЛ-а је 0,5-10,5 x 10 ⁵. Од њих, алвеоларни макрофаги чине више од 90% свих ћелијских елемената, лимфоцити - око 7% и неутрофили - мање од 1%. Остали ћелијски елементи су изузетно ретки.

Дијагноза плућних болести на основу резултата цитолошког прегледа БАЛФ-а заснива се на променама у односу главних ћелијских елемената (алвеоларних макрофага, лимфоцита и неутрофила), откривању додатних инклузија у овим ћелијама и поремећају њихове морфологије и хистохемијских својстава, као и откривању нових патолошких ћелија. Код пацијената са ХОБП-ом, код БАЛФ-а се открива повећање садржаја неутрофила и лимфоцита.

Микробиолошки преглед БАЛФ-а

Од великог практичног значаја је откривање узрочника инфламаторног процеса у плућима у бронхијалном и бронхоалвеоларном садржају. Дијагностички значај микробиолошког испитивања трахеобронхијалних испирања (вода бронхијалног лаважа) и БАЛФ-а је нешто већи од одговарајућег испитивања спутума, пошто се материјал за испитивање може добити директно из лезије. Микробиолошки преглед БАЛФ-а има посебно високу дијагностичку вредност код инфекција респираторног тракта изазваних Pneumocystis carini, Mycobacterium tuberculosis, цитомегаловирусом, гљивицама и другим патогенима.

Истовремено, сложеност поступка бронхоскопије са аспирацијом бронхијалног или бронхоалвеоларног садржаја још увек не дозвољава широку употребу ове методе за идентификацију узрочника запаљеног процеса и одређивање осетљивости микрофлоре на антибиотике. Стога, у већини случајева, микробиолошки преглед спутума остаје пожељнији.

Бронхоскопска метода добијања БАЛФ-а ради одређивања узрочника инфективног процеса је очигледно оправдана само у случајевима када је, из различитих разлога, спутум одсутан или су резултати његовог микробиолошког прегледа сумњиви, а клинички се открива брза прогресија инфламаторног процеса и недостатак ефекта од прописане терапије. У клиничкој пракси, метода микробиолошког прегледа БАЛФ-а добијеног током бронхоскопије се обично користи ако постоје друге индикације за бронхоскопију.

Биохемијско испитивање БАЛФ-а са одређивањем садржаја протеина, сијалних киселина, хаптоглобина, производа липидне пероксидације, антиоксиданата и других супстанци је веома перспективан правац за процену активности и степена инфламаторног процеса у плућима и бронхијама и диференцијалну дијагностику неких облика оштећења бронха. Међутим, још увек нису нашли широку примену у клиничкој пракси.

Преглед материјала добијеног током биопсије

Цитолошки преглед. Материјал за цитолошки преглед су брисеви добијени током бронхоскопије, стругање четкицом са захваћеног подручја, аспирати бронхијалног садржаја, БАЛФ, пунктури, као и отисци биопсираног комада ткива. Цитолошки преглед материјала добијеног током биопсије омогућава са високим степеном вероватноће дијагностиковање морфолошких промена у ћелијама карактеристичних за велике групе плућних лезија (на пример, акутне или хроничне инфламаторне болести) или чак знакова патогномоничних за појединачне болести.

Дакле, акутне инфламаторне промене у плућима и бронхијама (бронхитис, пнеумонија, апсцес) карактеришу се присуством аморфних некротичних маса, великим бројем полиморфонуклеарних леукоцита, реактивним структурним променама у епителним ћелијама све до развоја њихове атипије.

Код хроничних инфламаторних болести, биопсијски материјал открива ћелије инфламаторног инфилтрата (полиморфонуклеарне леукоците, лимфоците, моноците, плазма ћелије, макрофаге итд.), реактивне промене у ћелијама бронхијалног епитела и хиперплазију пехарастих ћелија.

Хистолошки преглед биопсија. За хистолошки преглед користе се микропрепарације, припремљене од комадића ткива добијеног директном биопсијом слузокоже трахеје и бронхија, трансбронхијалном, трансбронхијалном и другим врстама биопсије трахеобронхијалног стабла, плућног ткива, лимфних чворова и плеуре.

Код пацијената са ХОБП-ом, ова метода се може користити за идентификацију карактеристичних морфолошких знакова хроничне упале бронхијалне слузокоже - промене у бронхијалном епителу, едем и леукоцитна инфилтрација бронхијалних зидова, хиперплазија бронхијалних жлезда итд. Код пацијената са атрофичним ендобронхитисом открива се смањење броја пехарастих ћелија које секретују и ћелија базалног слоја, значајно повећање садржаја дегенерисаних ћелија бронхијалног епитела, као и хистолошки знаци атрофије и метаплазије бронхијалног епитела.

Процена спољашње респираторне функције

Најважнија метода која омогућава квантитативну процену степена вентилационих поремећаја код пацијената са ХОБП-ом, тежине болести и природе бронхијалне опструкције јесте одређивање спољашње респираторне функције (СРФ).

Најкомплетнија слика ових поремећаја може се добити анализом структуре укупног плућног капацитета, одређеног методом тоталне плетизмографије тела. Међутим, употреба ове сложене скупе методе истраживања је ограничена у широкој клиничкој пракси. Стога се процена ФВД код пацијената са ХОБП обично спроводи методом компјутерске спирографије и квантитативне анализе петље протока и запремине. Код пацијената са ХОБП, ова метода даје сасвим прихватљиве резултате за процену степена изражености бронхо-опструктивног синдрома.

Према савременим схватањима, главни спирографски знак опструктивног синдрома је успоравање форсираног издисаја због повећања отпора дисајних путева. Главни индикатори спирограма који одражавају ове поремећаје су:

• ФЕВ1 - форсирани експираторни волумен у 1 секунди;
• ФЕВ1/ФВК (Тифеноов индекс);
• Просечна брзина форсираног издисаја је 25-75% од FVC (FEV1 25%-75%).
• Максимална форсирана брзина издисаја при 25%, 50% и 75% FVC (FVC25%, FVC50%, FVC75%).

У широкој клиничкој пракси користи се индикатор FEV1, који се сматра маркером бронхоопструктивног синдрома. Сматра се да је смањење овог индикатора испод 80% очекиваних вредности знак бронхоопструктивног синдрома.

Истовремено, треба запамтити да апсолутне вредности ФЕВ1 могу да се смање не само код бронхијалне опструкције, већ и код тешких рестриктивних поремећаја због пропорционалног смањења свих плућних волумена и капацитета, укључујући ФВК и ФЕВ1. Стога је поузданији индикатор бронхо-опструктивног синдрома Тифио индекс - однос ФЕВ1 и ФВК (ФЕВ1/ФВК). Смањење овог индикатора за мање од 70% у већини случајева указује на присуство синдрома бронхијалне опструкције.

Још информативнији индикатор опструкције малих дисајних путева је вероватно индикатор SOC25-75%, односно просечна волуметријска брзина протока ваздуха током форсираног издисаја, мерена на нивоу релативно малих плућних запремина. На пример, показано је да је индикатор SOC25-75% ранији и осетљивији спирографски маркер повећаног отпора малих дисајних путева. У овом случају, облик петље протока и запремине се мења: терминални регион експираторног дела петље постаје конкаван. Ово указује да се део FVC на нивоу малих плућних запремина издише релативно ниским волуметријским брзинама, што је типично за опструкцију малих дисајних путева.

Истовремено, треба имати на уму да дато тумачење промена индикатора SOC25-75% и облик завршног дела петље протока и запремине још увек нису општеприхваћени.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Процена степена бронхијалне опструкције

Према препорукама Европског респираторног друштва (ЕРС) из 1995. године, за процену степена бронхијалне опструкције код пацијената са ХОБП-ом и, сходно томе, тежине ХОБП-а, вредности ФЕВ1 се тренутно користе у клиничкој пракси, јер је, упркос свим ограничењима, овај индикатор изузетно лако мерити и довољно репродуцибилан. Разликују се три степена смањења релативних вредности ФЕВ1.

• благи степен - ФЕВ1 > 70% предвиђених вредности;
• умерен степен - ФЕВ1 унутар 50 до 69%;
• тежак степен - ФЕВ1 < 50%.

Степен смањења апсолутних вредности ФЕВ1 добро корелира са прогнозом болести. Тако, код пацијената са умереним знацима опструкције дисајних путева и ФЕВ1 већим од 1 л, десетогодишњи морталитет је незнатно већи од оног код особа које не пате од ХОБП. Ако су код пацијената са ХОБП апсолутне вредности ФЕВ1 мање од 0,75 л, морталитет само током прве године од почетка посматрања је око 30%, а током 10 година посматрања достиже 90-95%.

Критеријуми за класификацију пацијената са ХОБП по стадијумима болести које препоручује Америчко торакално друштво и широко су представљени у савременој руској медицинској литератури такође се углавном заснивају на процени степена смањења ФЕВ1. Међутим, они се донекле разликују од горе наведених препорука ЕПО. Према предлогу Америчког торакалног друштва, треба разликовати три стадијума ХОБП:

• Фаза 1 - ФЕВ1 је више од 50% очекиване вредности. Болест незнатно смањује квалитет живота и захтева периодичне посете лекару опште праксе (терапеуту). Детаљнији преглед пацијената, укључујући проучавање гасног састава артеријске крви и плућних волумена, није потребан.
• Фаза 2 - ФЕВ1 од 35% до 49% очекиване вредности. Постоји значајно смањење квалитета живота. Неопходне су честе посете медицинским установама, посматрање код пулмолога и одређивање гасног састава крви, структуре укупног капацитета плућа, дифузионог капацитета плућа и других параметара.
• 3. фаза - ФЕВ1 је мањи од 35% очекиване вредности. Болест драматично смањује квалитет живота. Неопходне су честе посете медицинским установама, посматрање код пулмолога, дубински преглед пацијената, укључујући одређивање гасног састава крви, структуре укупног плућног капацитета, дифузионог капацитета плућа, бронхијалног отпора итд. Уколико се открије артеријска хипоксемија (PaO2 мање од 55 mm Hg), пацијенти су кандидати за терапију кисеоником.

Дакле, према овој класификацији, смањење ФЕВ1 на мање од 50% може се сматрати знаком друге фазе болести (и умерене тежине ХОБП), док према критеријумима степена бронхијалне опструкције које препоручује ЕРС, исто смањење овог индикатора одговара тешкој бронхијалној опструкцији.

Критеријуми за степен бронхијалне опструкције које препоручује Европско респираторно друштво су више у складу са циљевима домаће медицинске праксе, јер усмеравају лекара ка ранијем укључивању специјалиста (пулмолога) у лечење пацијента са ХОБП-ом. Поред тога, било би исправније да се у дијагнози назначи не стадијум тока ХОБП-а, који, иначе, зависи не само од вредности ФЕВ1, већ објективне функционалне и морфолошке карактеристике болести: степен бронхијалне опструкције и респираторне инсуфицијенције, присуство плућног емфизема, степен и природа поремећаја размене гасова, присуство знакова плућне артеријске хипертензије, као и компензована и декомпензована хронична болест плућног срца итд.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Одређивање реверзибилности бронхоопструкције

Да би се утврдила реверзибилност бронхијалне опструкције код пацијената са ХОБП-ом, препоручљиво је користити бронходилататорне тестове. Најчешће се тест изводи инхалацијом краткотрајно делујућих агониста бета ₂ - адренергичких рецептора:

• салбутамол (2,5-5 мг);
• фенотерол (0,5-1,5 мг);
• тебутамин (5-10 мг).

Бронходилататорни ефекат се процењује након 15 минута.

Такође је могуће користити антихолинергичке лекове, на пример, ипратропијум бромид у дози од 0,5 мг (инхалација) са мерењем бронходилатационог ефекта 30 минута након инхалације.

Повећање вредности ФЕВ1 за 15% или више указује на присуство реверзибилне компоненте бронхијалне опструкције, посебно бронхоспазма, што свакако чини препоручљивим прописивање одговарајућих бронходилататора за лечење ових пацијената. Истовремено, треба имати на уму да одсуство одговора на инхалацију бронходилататора током једног теста није разлог за непрописивање терапије бронходилататорима.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Праћење ФЕВ1

Поновљено одређивање ФЕВ1 (мониторинг) омогућава коначно потврђивање дијагнозе ХОБП, јер се годишње смањење ФЕВ1 за више од 50 мл сматра карактеристичним за ову болест. Нормално, у зрелом и старијем добу, почев од 35-40 година, физиолошко смањење овог индикатора обично не прелази 25-30 мл годишње. Величина годишњег смањења ФЕВ1 код пацијената са ХОБП служи као најјачи прогностички индикатор који указује на брзину прогресије бронхоопструктивног синдрома. Штавише, брзина смањења ФЕВ1 код пацијената са ХОБП зависи од старости пацијената, трајања пушења, броја цигарета које се дневно пуше у овом тренутку, учесталости и тежине годишњих погоршања инфламаторног процеса у бронхијама. Показано је да клинички значајна погоршања хроничног опструктивног бронхитиса доводе до наглог смањења ФЕВ1, које траје и до 3 месеца након ублажавања упале.

Одређивање структуре укупног плућног капацитета (УПК)

У већини случајева, за карактеризацију степена бронхијалне опструкције код пацијената са ХОБП-ом довољно је одредити ФЕВ1, ФЕВ1/ФВК и СЕФ25-75%. Међутим, са значајним смањењем ФЕВ1 (мање од 50% очекиване вредности), по правилу, постоји потреба за детаљнијим проучавањем механизама смањене плућне вентилације. Подсетимо се да инфламаторне и структурне промене у великим и малим бронхијама, експираторна трахеобронхијална дискинезија, експираторни колапс малих бронхија, плућни емфизем итд. могу допринети појави ових поремећаја. Детаљнија карактеризација учешћа ових механизама у смањењу плућне вентилације могућа је само приликом проучавања структуре укупног плућног капацитета (УКП).

Генерално, пацијенти са ХОБП показују повећање укупног капацитета плућа (УКП), функционалног резидуалног капацитета (ФРК), резидуалне запремине (РВ) и односа РВ/УКП. Међутим, не показују сви пацијенти пропорционално повећање УКП и УКП, јер овај други индикатор може остати нормалан. То се објашњава, пре свега, разликама у нивоу бронхијалне опструкције. Дакле, ако преовладава опструкција великих дисајних путева, примећује се повећање УКП, док се УКП обично не повећава. Насупрот томе, код опструкције мањих периферних бронхија, оба индикатора се повећавају паралелно.

Пацијенти са емфизематозном ХОБП имају значајно повећане RVC и TLC, што одражава изражено прекомерно растезање плућног паренхима. Ови пацијенти показују значајно смањење FEV1, док укупни бронхијални инспираторни отпор остаје нормалан.

Код пацијената са ХОБП-ом типа бронхитиса, постоји значајно повећање резидуалног волумена (РВ), иако укупни плућни капацитет (УПК) може остати нормалан или се само незнатно повећати. ФЕВ1 се смањује паралелно са повећањем бронхијалног отпора током инспирације.

Са преваленцијом рестриктивних поремећаја, RVC и TLC остају нормални или се смањују заједно са FRC. Код опструктивног синдрома, RVC/TLC се повећава (више од 35%) и FRC/TLC (више од 50%). Код мешовитих поремећаја вентилације, примећује се смањење вредности TLC и истовремено повећање односа RVC/TLC и FRC/TLC.

Треба, међутим, запамтити да одређивање структуре укупног капацитета плућа и даље остаје прерогатив великих специјализованих медицинских центара.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Проучавање дифузионог капацитета плућа

Оштећен дифузиони капацитет плућа је такође један од најважнијих ритмова за развој артеријске хипоксемије код пацијената са ХОБП и плућним емфиземом. Смањен дифузиони капацитет плућа повезан је са смањењем ефективне површине алвеоларно-капиларне мембране, што је веома типично за пацијенте са примарним плућним емфиземом. Код бронхитисног типа ХОБП, дифузиони капацитет плућа пати у мањој мери.

Састав гасова у крви

Одређивање састава гасова (PaO2, PaCO2) и pH вредности крви су међу најважнијим карактеристикама респираторне инсуфицијенције која се развија код пацијената са тешким обликом ХОБП-а. Подсетимо се да је узрок артеријске хипоксемије (смањеног PaO2) код пацијената са ХОБП-ом кршење вентилационо-перфузионих односа у плућима, узроковано израженом неравномерношћу алвеоларне вентилације, као и кршење дифузионог капацитета плућа током развоја емфизема. Хиперкапнија (повећање PaCO2 > 45 mm Hg), која се јавља у каснијим фазама болести, повезана је са вентилаторном респираторном инсуфицијенцијом узрокованом повећањем функционалног мртвог простора и смањењем функције респираторних мишића дијафрагме).

Респираторна ацидоза (смањење pH вредности крви на мање од 7,35), типична за пацијенте са хроничном респираторном инсуфицијенцијом, компензује се током дужег временског периода повећањем производње натријум бикарбоната бубрезима, што је разлог за одржавање нормалног нивоа pH вредности.

Потреба за одређивањем гасног састава крви и кисело-базне равнотеже јавља се, по правилу, код пацијената са ХОБП који су у критичном стању, на пример, код пацијената са акутном респираторном инсуфицијенцијом. Ова мерења се спроводе у јединицама интензивне неге (реанимације). Пошто одређивање гасног састава захтева добијање узорка артеријске крви пункцијом феморалне или брахијалне артерије, метода се не може сматрати рутинском и потпуно безбедном. Стога се у пракси често користи прилично једноставна метода, пулсна оксиметрија, за процену способности плућа да засићују крв кисеоником (оксигенација).

Пулсна оксиметрија је метода за одређивање засићености хемоглобина кисеоником (SaO2) у пулсирајућим артеријским судовима.

Метода не дозвољава процену нивоа PaCO2, што значајно ограничава њене дијагностичке могућности. Поред тога, треба имати на уму да на индикатор O2 утичу многи фактори, као што су телесна температура, концентрација хемоглобина у крви, pH вредност крви и неке техничке карактеристике уређаја.

Сматра се да када се индикатор SaO2 смањи испод 94%, препоручљиво је извршити инвазивно одређивање гасног састава артеријске крви ако стање захтева прецизнију процену оксигенације и вентилације плућа.

Преглед пацијената

Подаци прегледа зависе од тежине и трајања хроничног опструктивног бронхитиса. У раним фазама болести нема карактеристичних одлика. Како хронични опструктивни бронхитис напредује услед развоја плућног емфизема, облик грудног коша се мења, постаје буретаст, врат је кратак, ребра су хоризонтална, повећава се антеропостериорна величина грудног коша, кифоза грудног коша постаје изражена, супраклавикуларни простори се испупчују. Екскурзија грудног коша током дисања је ограничена, ретракција међуребарних простора је израженија.

У тешким случајевима хроничног опструктивног бронхитиса, југуларне вене отичу, посебно током издисаја; током удисаја, оток југуларних вена се смањује.

Са развојем респираторне инсуфицијенције и артеријске хипоксемије јавља се дифузна топла цијаноза коже и видљивих слузокожа. Са развојем плућне срчане инсуфицијенције развија се акроцијаноза, едем доњих екстремитета, појављује се епигастрична пулсација, а карактеристична постаје ортопнеја.

Типичан знак хроничног опструктивног бронхитиса је успоравање форсираног издисаја. Да би се открио овај симптом, од пацијента се тражи да дубоко удахне, а затим издахне што је брже и потпуније могуће. Нормално, потпуни форсирани издисај траје мање од 4 секунде, али код хроничног опструктивног бронхитиса траје много дуже.

Преглед плућа

Перкусијски звук током развоја плућног емфизема има кутијасту нијансу, доње границе плућа су спуштене, покретљивост доње ивице плућа је значајно смањена.

Аускултација плућа открива продужено издисање и оштар везикуларни образац дисања. Класичан аускултаторни знак хроничног опструктивног бронхитиса су звиждајући суви хрипови током нормалног дисања или форсираног издисања. Треба напоменути да се код благе бронхијалне опструкције звиждајући или зујави хрипови могу детектовати само у хоризонталном положају, посебно током форсираног издисања („латентна бронхијална опструкција“). Код тешке бронхијалне опструкције, звиждајући суви хрипови се чују чак и на даљину.

За дијагнозу бронхијалне опструкције може се користити палпација издисаја и тест подударања који је предложио Б.Е. Вотчал.

Палпација издисаја се врши на следећи начин. У стојећем положају, пацијент дубоко удахне, затим издише максималном снагом у лекарев длан, који се налази на удаљености од 12 цм од пацијентових уста. Лекар одређује снагу издахнуте ваздушне струје (јака, слаба, умерена), упоређујући је са снагом сопственог издисаја. Истовремено се одређује и трајање издисаја (дуго - више од 6 сек, кратко - од 3 до 6 сек, веома кратко - до 2 сек). Ако је бронхијална проходност оштећена, сила издисаја се смањује, његово трајање се продужава.

Тест са шибицом се изводи на следећи начин. Запаљена шибица се поставља 8 цм од пацијентових уста и од пацијента се тражи да је угаси. Ако пацијент не може да је угаси, то указује на значајно оштећење бронхијалне проходности.

Кардиоваскуларни преглед

Приликом испитивања кардиоваскуларног система често се открива тахикардија, а артеријски притисак може бити повишен. Ове промене се објашњавају хиперкапнијом са периферном вазодилатацијом и повећаним срчаним излазом.

Многи пацијенти имају епигастричну пулсацију због десне коморе. Ова пулсација може бити последица хипертрофије десне коморе (код хроничне плућне болести срца) или померања срца услед плућног емфизема.

Срчани тонови су пригушени због емфизема, а акцентуација другог тона на плућној артерији се често одређује због плућне хипертензије.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Преглед дигестивног система

Код тешког хроничног опструктивног бронхитиса често се открива хронични гастритис са смањеном секреторном функцијом, а може се развити и чир на желуцу или дванаестопалачном цреву. Код тешког плућног емфизема, јетра је спуштена, њен пречник је нормалан; за разлику од конгестивне јетре, безболна је и њена величина се не мења након употребе диуретика.

Клиничке манифестације хиперкапније

Са сталним напредовањем бронхијалне опструкције, може се развити хронична хиперкапнија. Рани клинички знаци хиперкапније су:

• поремећај сна - несаница, која може бити праћена благом конфузијом;
• главобоља, која се интензивира углавном ноћу (у ово доба дана, хиперкапнија се интензивира због погоршања вентилације);
• повећано знојење;
• оштро смањење апетита;
• трзање мишића;
• велики тремор мишића.

Приликом проучавања гасног састава крви, одређује се повећање парцијалног притиска угљен-диоксида.

Како се хиперкапнија наставља повећавати, конфузија се повећава. Екстремна манифестација тешке хиперкапније је хиперкапнична хипоксемијска кома, праћена нападима.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]

Спирографија

Оштећена бронхијална проходност је индикована смањењем форсираног виталног капацитета плућа (ФВК) и форсираног експираторног волумена у првој секунди (ФЕВ1).

ФВК је количина ваздуха која се може издахнути најбржим, форсираним издисајем. Код здравих људи, ФВК прелази 75% ВЦ. Код бронхијалне опструкције, ФВК је значајно смањен.

У одсуству бронхијалне опструкције, најмање 70% ваздуха напушта плућа у првој секунди присилног издисаја.

Обично се ФЕВ1 израчунава као проценат виталног капацитета - Тифеноов индекс. Нормално је 75-83%. Код хроничног опструктивног бронхитиса, Тифеноов индекс је значајно смањен. Прогноза за хронични опструктивни бронхитис корелира са вредностима ФЕВ1. Са ФЕВ1 већим од 1,25 л, десетогодишња стопа преживљавања је око 50%; са ФЕВ1 од 1 л, просечан животни век је 5 година; са ФЕВ1 од 0,5 л, пацијенти ретко живе дуже од 2 године. Према препорукама Европског респираторног друштва (1995), тежина хроничног опструктивног бронхитиса се процењује узимајући у обзир вредност ФЕВ1. Поновљено одређивање ФЕВ1 се користи за одређивање прогресије болести. Смањење ФЕВ1 за више од 50 мл годишње указује на прогресију болести.

Бронхијална опструкција карактерише се смањењем максималне брзине издисаја у распону од 25-75% FVC (MEF25%), што се одређује анализом криве запремине и протока.

MEF25-75 је мање зависан од напора него FEV1 и стога служи као осетљивији индикатор опструкције дисајних путева у раним фазама болести.

Код хроничног опструктивног бронхитиса, максимална вентилација плућа (МВЛ) је значајно смањена - максимална количина ваздуха коју плућа вентилишу за 1 минут дубоким и честим дисањем.

Нормалне вредности MVL-а:

• мушкарци млађи од 50 година - 80-100 л/мин;
• мушкарци старији од 50 година - 50-80 л/мин;
• жене млађе од 50 година - 50-80 л/мин;
• жене старије од 50 година - 45-70 л/мин;

Одговарајућа максимална вентилација (IMV) се израчунава помоћу формуле:

ДМВЛ = ЖУТА x 35

Нормално, MVL је 80-120% од DMVL. Код COB, MVL је значајно смањен.

Пнеумотахометрија

Користећи пнеумотахометрију, одређује се волуметријска брзина ваздушне струје током удисаја и издисаја.

Код мушкараца, максимални проток ваздуха при издисају је око 5-8 л/с, код жена - 4-6 л/с. Ови индикатори такође зависе од старости пацијента. Предлаже се одређивање правилног максималног протока ваздуха при издисају (PMEF).

DMSF = стварни VC χ 1,2

Када је бронхијална проходност оштећена, брзина протока ваздуха током издисаја је значајно смањена.

Вршна флуометрија

Последњих година, одређивање стања бронхијалне проходности помоћу пикфлоуметрије - мерење максималне брзине издисаја (л/мин) - постало је широко распрострањено.

У ствари, вршна флуометрија нам омогућава да одредимо вршну брзину издисаја (PEF), односно максималну брзину којом ваздух може да напусти дисајне путеве током форсираног издисаја након максималног удисаја.

Вредности PSV пацијента се упоређују са нормалним вредностима, које се израчунавају у зависности од висине, пола и старости пацијента.

У случају поремећаја бронхијалне проходности, ПСВ је значајно нижи од нормалног. Вредност ПСВ је уско у корелацији са вредностима форсираног експираторног волумена у првој секунди.

Препоручује се да се пик флуометрија изводи не само у болници, већ и код куће ради праћења стања бронхијалне проходности (ПСВ се одређује у различито доба дана пре и после узимања бронходилататора).

За детаљнију карактеризацију стања бронхијалне проходности и успостављање реверзибилне компоненте бронхијалне опструкције користе се тестови са бронходилататорима (антихолинергици и бета2-адренергички стимуланси).

Беродуални тест (комбиновани аеросолни препарат који садржи антихолинергички ипратропијум бромид и бета2-адренергички агонист фенотерол) омогућава објективну процену реверзибилности и адренергичких и холинергичких компоненти бронхијалне опструкције. Код већине пацијената, након инхалације антихолинергика или бета2-адренергичких агониста, долази до повећања ФВК. Бронхијална опструкција се сматра реверзибилном када се ФВК повећа за 15% или више након инхалације назначених лекова. Пре прописивања лечења бронходилататорима, препоручује се спровођење назначених фармаколошких тестова. Резултат инхалационог теста се процењује након 15 минута.

Формулисање дијагнозе

Приликом формулисања дијагнозе хроничног бронхитиса, неопходно је што потпуније одразити следеће карактеристике болести:

• облик хроничног бронхитиса (опструктивни, неопструктивни);
• клиничке, лабораторијске и морфолошке карактеристике запаљеног процеса у бронхијама (катарални, мукопурулентни, гнојни);
• фаза болести (егзацербација, клиничка ремисија);
• тежина (према ERS класификацији);
• присуство компликација (плућни емфизем, респираторна инсуфицијенција, бронхиектазије, плућна артеријска хипертермија, хронична плућна болест срца, срчана инсуфицијенција).

Поред тога, ако је могуће, дешифрује се заразна природа болести, што указује на могућег узрочника запаљеног процеса у бронхијама. У случајевима када је могуће јасно утврдити нозолошку припадност болести (бронхитис), термин „ХОБП“ може се изоставити. На пример:

• Хронични катарални једноставни (неопструктивни) бронхитис, фаза егзацербације, изазван пнеумококом.
• Хронични неопструктивни гнојни бронхитис, фаза егзацербације.
• Хронични опструктивни катарални бронхитис, плућни емфизем. Блага тежина. Фаза егзацербације. Респираторна инсуфицијенција првог степена.

Термин „ХОБП“ се обично користи приликом формулисања дијагнозе у тежим случајевима (умереног и тешког степена тежине), када идентификација нозолошке припадности болести изазива одређене потешкоће, али постоје клиничке манифестације бронхоопструктивног синдрома и оштећења респираторних структура плућа. У овом случају, термин „ХОБП“ се, ако је могуће, дешифрује навођењем болести које су довеле до њеног развоја. На пример:

• ХОБП: хронични опструктивни катарални бронхитис, плућни емфизем. Умерена тежина. Фаза егзацербације. Респираторна инсуфицијенција II степена. Хронична болест плућног срца, компензована.
• ХОБП: хронични опструктивни гнојни бронхитис, опструктивни плућни емфизем. Тежак ток. Фаза клиничке ремисије. Респираторна инсуфицијенција II степена. Полицитемија. Хронична плућна болест срца, декомпензована. Хронична срчана инсуфицијенција II степена.
• ХОБП: бронхијална астма, хронични опструктивни гнојни бронхитис, плућни амфизем. Тежак ток. Фаза егзацербације узрокована асоцијацијом Haemophilus influenzae и Moraxella. Респираторна инсуфицијенција II степена. Хронична плућна болест срца, декомпензована. Хронична срчана инсуфицијенција II степена.