Дијагноза холангиокарцинома

Биохемија серума је у складу са холестатском жутицом. Нивои билирубина, алкалне фосфатазе и ГГТ могу бити веома високи. Њихове варијације могу одражавати непотпуну опструкцију или почетно захваћеност само једног хепатичног канала.

Антимитохондријална антитела нису детектована у серуму, ниво а-ФП није повишен.

Фецес је промењене боје, мастан и често садржи окултну крв. Нема глукозурије.

Анемија је израженија него код ампуларног карцинома, али није због губитка крви; разлози за то нису јасни. Број белих крвних зрнаца је на горњој граници нормале, са повишеним процентом полиморфонуклеарних леукоцита.

Биопсија јетре открива знаке опструкције великих жучних канала. Туморско ткиво се не може добити. Малигнитет процеса је веома тешко хистолошки потврдити.

Важно је извршити цитолошки преглед ткива у подручју стриктуре жучних канала. Најбоље је извршити биопсију четкицом током ендоскопских или перкутаних интервенција или пункцијску биопсију под ултразвучном или рендгенском контролом. Туморске ћелије се детектују у 60-70% случајева. Преглед жучи аспириране директно током холангиографије је од знатно мањег значаја.

У неким случајевима, ниво туморског маркера CA19/9 се повећава код холангиокарцинома, али постоје извештаји о високим нивоима овог маркера и код бенигних болести, што смањује његов значај за скрининг студије. Симултано одређивање CA19/9 и карциноембрионског антигена може бити тачније.

Скенирање

Ултразвук је посебно важан, јер омогућава откривање дилатације интрахепатичних канала. Тумор се може открити у 40% случајева. Ултразвук (у реалном времену, у комбинацији са Доплер прегледом) прецизно открива захваћеност тумора порталне вене, како оклузију, тако и инфилтрацију зида, али је мање погодан за откривање захваћености хепатичне артерије. Ендоскопски интрадуктални ултразвук остаје експериментална метода, али може пружити важне информације о ширењу тумора унутар и око жучног канала.

ЦТ открива дилатацију интрахепатичних жучних канала, али је тумор, чија густина се не разликује од густине јетре, теже визуализовати. ЦТ вам омогућава да идентификујете лобну атрофију и релативни положај каудатног режња и тумора у подручју порта хепатиса. Савремена метода спиралног ЦТ-а са компјутерском реконструкцијом вам омогућава да прецизно одредите анатомске односе крвних судова и жучних канала у порта хепатису.

МРИ може да открије веће интрахепатичне (холангиоцелуларне) карциноме, али код екстрахепатичних тумора МРИ нема додатну предност у односу на ултразвук или ЦТ. Неки центри изводе магнетну резонантну холангиографију са реконструкцијом жучних канала (и панкреаса), што може бити веома вредан дијагностички алат.

Холангиографија

Ендоскопска или перкутана холангиографија или комбинација оба су од велике дијагностичке вредности и треба их изводити код свих пацијената са клиничким знацима холестазе и знацима дилатације интрахепатичних жучних канала откривених ултразвуком или ЦТ-ом.

Тумор се може открити цитолошким прегледом или биопсијом транспапиларним пинцетом током ERCP-а.

Ендоскопска ретроградна холангиографија открива нормалан заједнички жучни канал и жучну кесу, као и опструкцију у пределу порта хепатиса.

Перкутана холангиографија. Опструкција се манифестује као оштра руптура канала или као брадавица. Интрахепатични жучни канали су проширени у свим случајевима. Ако се опструкција развије само у десном или левом хепатичном каналу, може бити потребна пункција оба канала за њену прецизну локализацију.

Ангиографија

Дигитална субтракциона ангиографија може визуализовати хепатичну артерију и порталну вену, као и њихове интрахепатичне гране. Ова метода остаје од великог значаја за преоперативну процену ресектабилности тумора.

Са повећањем холестатске жутице, највероватнија клиничка дијагноза је периампуларни карцином. Поред тога, могуће су жутица изазвана лековима, примарни склерозирајући холангитис и примарна билијарна цироза. Иако такав ток није типичан за холангиокарцином, треба га искључити у систематској дијагностичкој претрази. Подаци из анамнезе и објективног прегледа обично су од мале помоћи у дијагнози.

Прва фаза испитивања холестазе је ултразвук. Код холангиокарцинома се открива дилатација интрахепатичних жучних канала. Заједнички жучни канал може бити непромењен, промене могу бити сумњиве или је могуће дилатација канала испод екстрахепатичног тумора. Да би се утврдио ниво и параметри стриктуре, врши се перкутана или ендоскопска холангиографија, цитолошки преглед и биопсија.

Понекад се пацијенти са холестазом упућују на операцију без холангиографије јер се узрок опструкције, карцином панкреаса или каменци, утврђује другим техникама снимања. Ако је заједнички жучни канал нормалан, палпација подручја порта хепатиса не открива абнормалности, а холангиограм (без пуњења интрахепатичних жучних канала) је нормалан, дијагноза је упитна. Маса у подручју порта хепатиса је превелика и премала да би се открила. Знацима као што су увећана зелена јетра и колабирана жучна кеса треба посветити дужну пажњу.

Ако ултразвучни преглед пацијента са холестазом не открије дилатацију жучних канала, треба размотрити друге могуће узроке холестазе, укључујући жутицу изазвану лековима (анамнеза) и примарну билијарну цирозу (антимитохондријална антитела). Хистолошко испитивање ткива јетре је корисно. Ако се сумња на примарни склерозирајући холангитис, холангиографија је главни ослонац дијагнозе. Код свих пацијената са холестазом без дилатације жучних канала, код којих је дијагноза нејасна, треба извршити ЕРЦП.

Скенирање и холангиографија могу дијагностиковати стриктуру жучних канала услед холангиокарцинома. У случајевима лезија хилуса, диференцијална дијагноза се прави између метастаза лимфних чворова, карцинома цистичног канала и периампуларног карцинома панкреаса, узимајући у обзир анамнезу и друге сликовне налазе.

Стадијум тумора

Ако стање пацијента дозвољава операцију, треба проценити ресектабилност и величину тумора. Треба идентификовати метастазе, које су обично касне.

Лезије доњег и средњег дела заједничког жучног канала обично се могу ресекцирати, мада треба извршити ангиографију и венографију како би се искључила васкуларна инвазија.

Чешћи холангиокарцином порталне јетре је проблематичнији. Ако холангиографија покаже захваћеност хепатичних канала другог реда оба режња јетре (тип IV) или ангиографија покаже проширење тумора око главног стабла порталне вене или хепатичне артерије, тумор је неоперабилан. У овим случајевима је индикована палијативна интервенција.

Ако је тумор ограничен на бифуркацију жучног канала, захвата само један режањ јетре или компресује грану порталне вене или хепатичне артерије на истој страни, ресекција је могућа. Преоперативне студије снимања су неопходне да би се утврдило да ли ће јетра остати одржива након ресекције. Преостали сегмент јетре треба да има довољно велики канал који се може анастомозирати са цревом, нетакнуту грану порталне вене и хепатичне артерије. Током операције, додатни ултразвук и преглед се изводе како би се искључило захваћеност лимфних чворова.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]