Дијагноза главобоље

Према ICGB-2, код примарних облика главобоље, анамнеза, физички и неуролошки прегледи и додатне методе истраживања не откривају органски узрок бола, односно искључују секундарну природу цефалгије. Секундарне главобоље карактерише присуство блиске временске везе између појаве цефалгије и дебитовања болести, повећање клиничких манифестација главобоље током погоршања болести и олакшање тока цефалгије са смањењем симптома или излечењем болести. Узрок главобоље може се утврдити прикупљањем анамнезе, физичким и неуролошким прегледима и додатним методама истраживања.

Дијагноза примарних облика главобоље заснива се искључиво на жалбама и анамнези.

Питања која треба поставити пацијенту са главобољом

Колико врста главобоља имате? (Требало би да питате о свакој од њих детаљно)

Време настанка и трајање	Зашто си баш сада отишао код лекара? Колико дуго имате главобоље? Колико често се јављају? Каква је врста бола: епизодна или хронична (константна или скоро константна)? Колико дуго траје?
Карактер	Интензитет. Природа (квалитет) бола. Локализација и дистрибуција. Претече (продром). Повезани симптоми. Стање након напада главобоље (постдромално)
Разлози	Предиспонирајући фактори (окидачи бола). Фактори који погоршавају и ублажавају главобоље. Историја сличних главобоља у породици
Утицај главобоље на пацијента и предузете мере	Понашање пацијента током напада главобоље. Степен оштећења свакодневних активности и перформанси током напада. Шта узимате за главобољу и колико је то ефикасно?
Стање између напада	Да ли неки симптоми и даље постоје или се осећате добро? Други повезани (коморбидни) поремећаји. Емоционално стање.

Физички преглед

Велика већина пацијената са примарном цефалгијом не показује никакве неуролошке симптоме током прегледа. Само напад кластер главобоље прати живописна вегетативна манифестација: лакримација, ринореја, знојење. Алармантни симптоми код пацијента током напада главобоље су хипертермија и присуство локалних неуролошких знакова. Међутим, у случајевима када лекар има и најмању сумњу у бенигну природу напада цефалгије, као и у присуству симптома, неопходно је спровести темељан преглед (КТ, МРИ, ЕЕГ, ултразвучни доплер, лумбална пункција, неуро-офталмолошки преглед итд.) како би се искључио органски узрок цефалгије.

Опасни сигнали за главобоље

Сигнал	Могући разлог
Изненадна појава јаке главобоље сличне удару грома	Субарахноидно крварење
Главобоља са атипичном ауром (траје дуже од 1 сата или са симптомима слабости у удовима)	Прелазни исхемијски напад или мождани удар
Аура без главобоље код пацијента без претходне историје мигрене	Прелазни исхемијски напад или мождани удар
Аура која се први пут појавила током узимања хормонских контрацептива	Ризик од можданог удара
Нова појава главобоље код пацијента старијег од 50 година	Темпорални артеритис
Прва главобоља код детета	Интракранијални тумор
Цефалгија, прогресивно повећана током неколико недеља, месеци	Прогресивни волуметријски процес
Појачана главобоља са променама положаја главе или оптерећењима повезаним са повећаним интракранијалним притиском (физички напор, кашаљ, напрезање, кијање)	Интракранијални тумор

Нова појава главобоље код пацијента са историјом рака, ХИВ инфекције или имунодефицијенције

Остали сигнали опасности: промена свести (ступор, конфузија или губитак памћења), присуство фокалних неуролошких знакова или симптома системске болести (грозница, артралгија, мијалгија)

Лабораторијске и инструменталне методе дијагностике главобоље

Код примарних цефалгија, већина традиционалних метода истраживања (ЕЕГ, РЕГ, рендген лобање, неуроимиџинг методе - ЦТ и МРИ) су неинформативне, односно не откривају патологију која објашњава узрок главобоље. Код ТЦДГ и дуплекс скенирања церебралних судова, многи пацијенти показују неспецифичне промене: знаке поремећаја венског одлива, смањење брзине протока крви у сливовима неких артерија, спондилогене ефекте на проток крви у вертебралним артеријама. Рендгенски снимци вратне кичме често откривају дистрофичне и деформационе промене. Додатни прегледи, укључујући неуроимиџинг и консултације са специјалистима (неуро-офталмолог, вертебронеуролог, неурохирург, психијатар), су индиковани ако се сумња на симптоматске облике главобоље.

Треба напоменути да пацијент може имати неколико врста главобоље истовремено, стога се једном пацијенту може поставити неколико дијагноза (ако се утврди неколико дијагноза, треба их поређати по редоследу важности за пацијента).

Ако постоји неколико врста главобоља, да би се разјаснила њихова природа, пацијенту се може понудити да води дневник главобоља, што ће му помоћи да научи да разликује једну врсту главобоље од друге. Такав дневник ће лекару олакшати постављање дијагнозе и објективну процену броја лекова против болова које је пацијент користио. Следећи облици се сматрају примарним облицима главобоље:

• мигрена;
• главобоља од напетости;
• кластер главобоља и друге тригеминалне аутономне цефалгије;
• друге примарне главобоље.

Поред тога, овај одељак ће се фокусирати на један облик бенигне секундарне главобоље - главобољу изазвану лековима или главобољу прекомерног напрезања, која често прати мигрену и тензиону главобољу. Учесталост главобоље прекомерног напрезања значајно се повећала последњих година.

Преглед за јаку главобољу

Оптимално лечење пацијента примљеног на одељење хитне помоћи са јаком главобољом не може се постићи без брзе дијагнозе. Први корак је утврдити да ли пацијент доживљава јак напад примарне главобоље или је бол секундаран и повезан са потенцијално опасном болешћу. Одређени елементи анамнезе и физичког прегледа су кључни за ову диференцијалну дијагнозу.

Анамнестички подаци који указују на везу између главобоље и „озбиљне“ болести

1. Ако пацијент никада раније није доживео сличну главобољу, вероватноћа симптоматске главобоље се повећава. Ако су слични напади примећени раније током више месеци или година, онда то пре указује на бенигно стање. Код особа старијих од 40 година, вероватноћа првог напада мигрене се смањује, а вероватноћа тумора или друге интракранијалне патологије се повећава.
2. Ако главобоља почне изненада, достигне максимални интензитет у року од неколико минута и траје неколико сати, то је увек разлог за озбиљан преглед. Главобоље изазване субарахноичним крварењем пацијенти описују као осећај „као да је неко ударио бејзбол палицом у главу“. Код примарних облика главобоље, као што су мигрена или тензиона главобоља, бол достиже максимум за најмање пола сата или сат времена. Иако се код кластер главобоља сензације брзо повећавају, оне обично трају не дуже од 3 сата.
3. Ако се промене свести или менталног стања догоде пре или истовремено са главобољом, неопходна је даља процена. Иако особе са мигреном могу изгледати уморно, посебно након дужег повраћања или у вези са употребом великих доза аналгетика, конфузија или замагљивање свести су изузетно ретки код примарне главобоље. Ови симптоми вероватније указују на интракранијалну хеморагију или инфекцију централног нервног система, иако су могући и код тако слабо дефинисаних и тешко дијагностикованих синдрома као што је базиларна мигрена.
4. Недавна или истовремена инфекција на екстракранијалним местима (нпр. плућа, параназални синуси, мастоидни процес) повећава ризик од секундарне главобоље. Ова инфективна жаришта могу послужити као извор за накнадни развој инфекције ЦНС-а, као што су менингитис или апсцес мозга.
5. Ако се главобоља јави при интензивном вежбању или напору или убрзо након трауме главе и врата, треба размотрити субарахноидалну хеморагију или дисекцију каротидне артерије. Главобоља изазвана вежбањем и коитална мигрена су релативно ретке. Брз почетак главобоље са интензивним вежбањем, посебно у присуству благе трауме главе и врата, требало би да побуди сумњу на дисекцију каротидне артерије или интракранијалну хеморагију.
6. Ширење бола испод линије врата у леђа није типично за мигрену и може указивати на иритацију можданих овојница услед инфекције или крварења.

Остали подаци из анамнезе који могу помоћи у дијагнози јаке главобоље

1. Породична историја: Мигрена се често јавља у породицама, док су секундарне главобоље обично спорадичне.
2. Узети лекови. Неки лекови могу изазвати главобоље, а антикоагуланси и орални антибиотици указују на могућност хеморагије или нелечене инфекције ЦНС-а.
3. Историја неуролошких поремећаја. Претходни резидуални неуролошки симптоми могу да отежају тумачење налаза прегледа.
4. Локализација главобоље. Бенигне главобоље имају тенденцију да промене страну и локацију, барем понекад.

Дијагностички важни подаци прегледа

1. Укоченост врата указује на менингитис или субарахноидно крварење.
2. Едем оптичких дискова је знак повећаног интракранијалног притиска, што указује на могућност тумора или хеморагије и, стога, сигнализира потребу за даљим испитивањем.
3. Било који поремећај свести или оријентације било које природе захтева хитан додатни преглед.
4. Спољашњи знаци интоксикације. Грозница није типична за примарну главобољу. Чак и благо повећање телесне температуре, као и упорна тахикардија или брадикардија, треба сматрати знацима могуће заразне болести.
5. Било који претходно непримећен неуролошки симптом.

Нови симптоми, као што су блага асиметрија зеница, спуштање руке са њеном унутрашњом ротацијом у Бареовом тесту, патолошки знак стопала повећавају вероватноћу откривања озбиљне интракранијалне болести. Важно је прегледати пацијента динамички у кратким интервалима, јер се неуролошки статус може променити.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]