Дијагноза бронхијалне астме

Студија спољашње респираторне функције код пацијената са бронхијалном астмом је обавезна и омогућава објективно утврђивање степена бронхијалне опструкције, њене реверзибилности и варијабилности (дневне и недељне флуктуације), као и ефикасности лечења.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Спирографија

Спирометрија је графичко снимање волумена плућа током дисања. Следећи су карактеристични спирографски знаци оштећене бронхијалне проходности код пацијената са бронхијалном астмом:

• смањење форсираног виталног капацитета (ФВК) и форсираног експираторног волумена у првој секунди (ФЕВ1), при чему је ФЕВ1 најосетљивији индикатор који одражава степен бронхијалне опструкције;
• смањење Тифновог индекса (однос ФЕВ1/ВК), обично мање од 75%. У случају бронхијалне опструкције, смањење ФЕВ је израженије него ФВК1, стога се Тифноов индекс увек смањује.

Мерење горе наведених параметара треба извршити 2-3 пута и најбољи показатељ треба узети као истинску вредност. Добијене апсолутне вредности се упоређују са очекиваним, које се израчунавају помоћу посебних номограма узимајући у обзир висину, пол и старост пацијента. Поред горе наведених промена на спирограму, током погоршања бронхијалне астме, резидуални волумен плућа и функционални резидуални капацитет се значајно повећавају.

Са честим погоршањима болести и развојем плућног емфизема, открива се смањење виталног капацитета плућа (ВК).

Пнеумотахографија

Пнеумотахографија је снимање петље „проток-запремина“ у двокоординатном систему - брзине протока издисаја у делу 25-75% FVC, односно на средини издисаја. Коришћењем ове методе израчунавају се вршна брзина запремине (PVR), максималне брзине запремине на нивоу од 25%, 50%, 75% FVC (MVVR25, MVVR50, MVVR75) и просечне брзине запремине SVR25, 75.

Према пнеумотахографији (анализа петље протока и запремине), могуће је дијагностиковати поремећену бронхијалну проходност на нивоу великих, средњих или малих бронхија. Опструкција углавном на нивоу централних дисајних путева и великих бронхија карактерише се израженим смањењем волуметријске брзине протока форсираног издисаја у почетном делу силазне гране криве протока/запремине (ФЕВ1 и МЕФ25 у % очекиваних вредности су значајније смањени него МЕФ50 и МЕФ75). Код периферне бронхијалне опструкције која се примећује код бронхијалне астме, карактеристична је конкавна експираторна крива и значајно смањење максималне волуметријске брзине протока на нивоу од 50-75% ФВЦ (МЕФ50, МЕФ75).

Препоручљиво је одредити ФЕВ1 Тифено индекс и пнеумотахографију са конструкцијом криве протока и запремине пре и после употребе бронходилататора, као и проценити тежину болести и пратити ток бронхијалне астме (2 пута годишње).

Вршна флуометрија

Пикфлоуметрија је метода мерења максималне (вршне) волуметријске брзине ваздуха током форсираног издисаја (вршни експираторни проток) након потпуног удисаја.

Максимална брзина издисаја (PEF) је уско повезана са FEV1. Преносиви индивидуални мерачи максималног протока су дизајнирани и широко се користе. Максимална флуометрија се врши неколико пута током дана, пре и после узимања бронходилататора. Обавезно је мерење PEF-а ујутру (одмах након што пацијент устане), затим после 10-12 сати (увече). Максимална флуометрија треба да се врши код лекара током прегледа пацијента, као и свакодневно од стране самог пацијента. Ово нам омогућава да утврдимо стабилност и тежину бронхијалне астме, идентификујемо факторе који изазивају погоршање болести и ефикасност мера лечења.

Нормалне вредности ПСВ код одраслих могу се одредити помоћу номограма.

Следеће промене у ПСВ су карактеристичне за поуздану бронхијалну астму:

• повећање ПЕФ-а за више од 15% 15-20 минута након инхалације краткотрајних бета2-стимуланса;
• дневне флуктуације ПЕФ-а су 20% или више код пацијената који примају бронходилататоре и 10% или више код пацијената без терапије бронходилататорима;

Дневне флуктуације PSV-а одређују се следећом формулом:

Дневне флуктуације PSV у % (дневни PSV у %) = PSV макс - PSV мин / PSV просек x 100%

• смањење ПЕФ-а за 15% или више након физичког напора или након излагања другим окидачима.

Тестови који користе бронходилататоре

Бронходилататорни тестови се користе за одређивање степена реверзибилности бронхијалне опструкције. ФЕВ1, Тифеноов индекс, крива протока и запремине (пнеумотахографија) и пик флуометрија се одређују пре и после употребе бронходилататора. Стање бронхијалне опструкције се процењује на основу апсолутног повећања ФЕВ1 (Δ ФЕВ1исх%)"

ΔFEV1ref% = FEV1дилат (мл) - FEV1ref(мл) / FEV1ref(мл) x 100%

Напомене: FEV1dilat (ml) је форсирани експираторни волумен у првој секунди након употребе бронходилататора; FEV1init (ml) је форсирани експираторни волумен у првој секунди, иницијално, пре употребе бронходилататора.

Рендгенски преглед плућа

Приликом рендгенског прегледа плућа не откривају се специфичне промене. Током напада бронхијалне астме, као и током честих погоршања, откривају се знаци плућног емфизема, повећана транспарентност плућа, хоризонтални положај ребара, проширење међуребарних простора и низак положај дијафрагме.

Код бронхијалне астме зависне од инфекције, рендгенски преглед може открити знаке карактеристичне за хронични бронхитис (видети одговарајуће поглавље) и пнеумосклерозу.

Електрокардиографски преглед

Током напада бронхијалне астме откривају се знаци повећаног оптерећења миокарда десне преткоморе: високи шиљати П таласи у одводима II, III, aVF, V„ V„, срце се може ротирати око уздужне осе у смеру казаљке на сату (са десном комором напред), што се манифестује појавом дубоких S таласа у грудним одводима, укључујући и леве. Након престанка напада, ове ЕКГ промене нестају. У тешким случајевима бронхијалне астме, њених честих погоршања, постепено се развија хронична плућна болест срца, која се манифестује ЕКГ знацима миокардне хипертрофије десне преткоморе и десне коморе.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Процена састава гасова артеријске крви

Одређивање гасног састава артеријске крви омогућава објективнију процену тежине погоршања болести, а неопходно је и код астматичног статуса. Тешка бронхијална опструкција (ФЕВ1 - 30-40% од очекиваног, ПСВ < 100 л/мин) праћена је хиперкапнијом, код мање тешке опструкције утврђују се хипоксемија и хипокапнија.

Током тешког погоршања бронхијалне астме, примећује се артеријска хипоксемија због поремећаја вентилације-перфузије.

Препоручљиво је користити методу пулсне оксиметрије, која омогућава одређивање засићености артеријске крви кисеоником и доношење закључка о ефикасности примене бронходилататора.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Бронхоскопија

Бронхоскопија није рутинска метода испитивања код бронхијалне астме. Користи се само када је неопходна диференцијална дијагностика, обично са неоплазмама бронхопулмоналног система.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Процена алерголошког статуса

Процена алерголошког статуса се спроводи ради дијагностиковања атопијског (алергијског) облика бронхијалне астме и идентификације такозваног узрочног алергена („кривац“ алергена) који изазива развој и погоршање бронхијалне астме.

Алерголошка дијагностика се спроводи само у фази ремисије бронхијалне астме, коришћењем комплета различитих алергена. Најчешће се користе кожни тестови (апликација, скарификација и интрадермалне методе коришћења алергена). Процењује се величина и природа отока или инфламаторне реакције која се развија. Уношење „алергена-кривца“ прати најизраженији оток, хиперемија, свраб. Најосетљивији, али мање специфичан тест је интрадермално уношење алергена. Ови тестови немају независну дијагностичку вредност, али узимајући у обзир алерголошку анамнезу и клиничке податке, представљају велику помоћ у дијагнози бронхијалне астме.

Код алергијског облика бронхијалне астме, позитивни су и провокативни тестови засновани на репродукцији алергијских реакција уношењем алергена у шокни орган. Користи се инхалациони провокативни тест, чија је суштина да пацијент удише кроз инхалатор прво контролни индиферентни раствор, а ако нема реакције на њега, затим растворе алергена у секвенцијално растућој концентрацији (почевши од минималне до оне која даје приметну реакцију у виду отежаног дисања). Пре и после сваке инхалације алергена, снима се спирограм, одређују се ФЕВ1 и Тифноов индекс. Провокативни тест се сматра позитивним ако се ФЕВ1 и Тифноов индекс смање за више од 20% у поређењу са почетним вредностима. Провокативни инхалациони тест може се спровести само у фази ремисије у болничким условима; сваки бронхоспазам који се развије треба одмах зауставити бронходилататорима.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Лабораторијска дијагностика бронхијалне астме

Лабораторијски подаци су од великог значаја за потврђивање дијагнозе бронхијалне астме (првенствено алергијског облика), процену њене тежине и ефикасности лечења. Најкарактеристичније промене лабораторијских параметара су следеће:

• Комплетна крвна слика - еозинофилија, умерено повећање ЕСР током погоршања бронхијалне астме;
• Општа анализа спутума - одређују се многи еозинофили, Шарко-Лајденови кристали (сјајни провидни кристали у облику ромбова или октаедара; настају током уништавања еозинофила); Куршманове спирале (одливци провидне слузи у облику спирала, представљају одливке малих спазмодично контрахованих бронхија); код пацијената са бронхијалном астмом зависном од инфекције са израженом активношћу инфламаторног процеса, неутрални леукоцити се налазе у великим количинама. Код неких пацијената, током напада бронхијалне астме, откривају се „креолска тела“ - округле формације које се састоје од епителних ћелија;
• Биохемијски тест крви - могуће повећање нивоа алфа2- и гама-глобулина, сијалних киселина, серомукоида, фибрина, хаптоглобулина (посебно код бронхијалне астме зависне од инфекције);
• Имунолошке студије - повећање количине имуноглобулина у крви, смањење количине и активности Т-супресора (типичније за атопијску астму). Уз помоћ радиоимуносорбентног теста код атопијске бронхијалне астме утврђује се повећање количине IgE. Употреба овог теста је посебно важна када је немогуће спровести алергијско тестирање (кожне и провокативне тестове).

Клиничка дијагноза астме

Дијагноза бронхијалне астме се олакшава коришћењем следећих дијагностичких критеријума:

• напади гушења са отежаним издисајем, праћени сувим хрипањем по целој површини плућа, које се може чути чак и на даљину (далеко суво хрипање);
• еквиваленти типичног напада астме: пароксизмални кашаљ ноћу који ремети сан; понављајуће звиждање у грудима; отежано дисање или осећај стезања у грудима; појава кашља, отежаног даха или звиждања у грудима у одређено доба године, при контакту са одређеним агенсима (животиње, дувански дим, парфеми, издувни гасови итд.) или након физичког напора;
• идентификација опструктивног типа респираторне инсуфицијенције током проучавања параметара спољашње респираторне функције (смањење ФЕВ1, Тифеноовог индекса, вршне брзине издисаја, максималне брзине издисаја на нивоу од 50-75% ФВК - МЕФ50, МЕФ75 током анализе петље протока и запремине;
• дневна варијабилност вршне брзине издисаја (20% или више код особа које примају бронходилататоре; 10% или више без употребе бронходилататора);
• нестанак или значајно олакшање дисања и повећање ФЕВ1 за 20% или више након употребе бронходилататора;
• присуство биолошког маркера бронхијалне астме - високог нивоа азотног оксида (NO) у издахнутом ваздуху.

Дијагноза клиничких и патогенетских варијанти бронхијалне астме према Г.Б. Федосејеву (1996) је представљена у наставку.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Дијагностички критеријуми за атопијску бронхијалну астму

1. Алергијска анамнеза. Наследна предиспозиција: бронхијална астма или друге алергијске болести су откривене код блиских сродника. Алергијска конституција: развој других алергијских болести (осим астме) код пацијента у различитим периодима живота - ексудативна дијатеза у детињству, алергијски ринитис, уртикарија, Квинкеов едем, неуродерматитис. Алергија на полен: веза између погоршања бронхијалне астме и сезоне цветања трава, жбуња, дрвећа, појава астматичних напада у шуми, на пољу. Алергија на прашину: на кућну прашину (алергени паперја, перја, длаке кућних љубимаца, људског епидермиса, гриња Dermatophagoides); погоршање дисања приликом чишћења стана, рада са књигама, папирима; побољшање благостања на послу или са променом окружења. Алергија на храну је повезана са одређеним прехрамбеним производима (јагоде, мед, ракови, чоколада, кромпир, млеко, јаја, риба, агруми итд.), погоршања су често праћена рекурентном уртикаријом, мигренама, затвором; анамнеза астматичних напада повезаних са конзумирањем горе наведених производа. Алергија на лекове: нетолеранција на одређене лекове (пеницилин и други антибиотици, сулфонамиди, новокаин, витамини, препарати јода, вакцине, серуми итд.), која се манифестује нападима астме, кожним осипом, а понекад и анафилактичким шоком. Професионална алергија: напади астме на послу при контакту са професионалним алергеном, побољшање благостања код куће, на одмору.
2. Претежно млада старост (75-80% пацијената је млађе од 30 година).
3. Позитивни кожни тестови са одређеним алергенима.
4. Позитивни провокативни тестови (назални, коњунктивални, инхалациони) за одређене алергене (спроводе се према строгим индикацијама).
5. Идентификација специфичног алергена у храни вођењем дневника исхране, праћењем елиминационе дијете, а затим и њеним изазивањем.
6. Лабораторијски критеријуми: повишен ниво IgE у крви; повишен ниво еозинофила у крви и спутуму; Шелијев базофилни тест (проучавање морфолошких промена базофила као резултат интеракције крвног серума пацијента и специфичног алергена); позитивна алтерациона реакција неутрофила пацијента са алергеном; повећана гликогенолиза у лимфоцитима под утицајем адреналина у присуству алергена; повећана вискозност спутума под утицајем алергена; идентификација карактеристика еритроцита (више од 11% микроцита, повећање броја хемолизованих еритроцита у хипотоничном раствору са обзиданом).

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Дијагностички критеријуми за бронхијалну астму зависну од инфекције

1. Клинички преглед: тегобе, анамнеза, објективни подаци који указују на везу између бронхијалне астме и претходне респираторне инфекције, акутног бронхитиса, грипа, упале плућа, погоршања хроничног бронхитиса или хроничне упале плућа.
2. Комплетна крвна слика: леукоцитоза, повећана СЕ.
3. Биохемијски тест крви: појава ЦРП-а, повећање сијалинске киселине, алфа2- и гама-глобулина, серомукоида, хаптоглобина, активности сијалинске киселине.
4. Општа анализа спутума: у размазу преовлађују мукопурулентни, неутрофилни леукоцити, детекција патогених бактерија у дијагностичком титру.
5. Рентген плућа у 3 пројекције, према индикацијама бронхографија, томографија, рендген параназалних синуса: откривање инфилтративних сенки код пнеумоније, знаци локалне или дифузне пнеумосклерозе, затамњење параназалних синуса.
6. Фибероптичка бронхоскопија са прегледом бронхијалног садржаја: знаци упале слузокоже, густи мукопурулентни секрет, превласт нешрофилних леукоцита у бронхијалним испирима, откривање патогених бактерија пнеумокока, стафилокока итд. са њиховим квантитативним бројањем и одређивањем осетљивости на антибиотике.
7. Одређивање бактеријске сензибилизације (интрадермални тестови са бактеријским алергенима, ћелијске дијагностичке методе, провокативни тестови): позитивни тестови са одговарајућим бактеријским алергенима (локалне и опште реакције).
8. Миколошки преглед спутума: култура гљивица и квасаца рода Candida из спутума, урина, фецеса.
9. Виролошки преглед: детекција вирусних антигена у епителу носне слузокоже помоћу имунофлуоресценције, серодијагностике, високих титара антибактеријских и антивирусних антитела у крви.
10. Консултације са отоларингологом, стоматологом: идентификација жаришта инфекције у горњим дисајним путевима, назофаринксу и усној дупљи.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Дијагностички критеријуми за недостатак глукокортикоида

1. Клиничко посматрање и откривање глукокортикоидне инсуфицијенције: недостатак ефекта код дуготрајног лечења глукокортикоидима, зависност од кортикостероида, појава пигментације коже, склоност ка артеријској хипотензији, погоршање стања (понекад развој астматичног стања) након прекида узимања преднизолона или смањења дозе.
2. Смањен ниво кортизола у крви, 11-ОКС, смањено излучивање 17-ОКС урином, недовољно повећање излучивања 17-ОКС урином након примене адренокортикотропног хормона, смањен број глукокортикоидних рецептора на лимфоцитима.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Дијагностички критеријуми за дисоваријалну варијанту бронхијалне астме

1. Погоршање стања пацијента пре или током менструалног циклуса, у вези са трудноћом и током менопаузе.
2. Цитолошки преглед вагиналног бриса: знаци смањеног нивоа прогестерона (неадекватност друге фазе циклуса или ановулација).
3. Мерење базалне (ректалне) температуре: смањује се у другој фази менструалног циклуса.
4. Радиоимунолошко одређивање нивоа естрогена и прогестерона у крвној плазми: повећан ниво естрогена у другој фази менструалног циклуса, поремећај односа естроген/прогестерон.

Дијагностички критеријуми за аутоимуну бронхијалну астму

1. Тежак, континуирано понављајући ток болести (уз искључење других узрока тежине болести).
2. Позитиван интрадермални тест са аутолимфоцитима.
3. Висок ниво киселе фосфатазе у крви.
4. Позитиван RBTL са фитохемаглутинином.
5. Смањени нивои комплемента у крви и детекција циркулишућих имуних комплекса и антипулмоналних антитела.
6. Присуство тешких, често инвалидизирајућих компликација глукокортикоидне терапије.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Дијагностички критеријуми за адренергички дисбаланс

1. Клиничко посматрање - идентификација фактора који доприносе формирању адренергичке неравнотеже: прекомерна употреба симпатикомиметика, вирусна инфекција, хипоксемија, ацидоза, ендогена хиперкатехоламинемија услед стресне ситуације, трансформација напада бронхијалне астме у астматични статус.
2. Парадоксални ефекат симпатомиметика је повећање бронхоспазма када се користе.
3. Лабораторијска и инструментална дијагностика:
   • функционална студија бронхијалне проходности пре и после инхалације селективних бета2-адренергичких агониста: нема повећања или смањења ФВК, брзине издисаја након инхалације симпатикомиметика;
   • смањење степена хипергликемијског одговора на адреналин, појава парадоксалних реакција (смањење нивоа глукозе као одговор на примену адреналина);
   • еозинопенични тест са адреналином: смањење еозинопеничног одговора на примену адреналина (апсолутни број еозинофила у 1 мм3 ^крви смањује се као одговор на примену адреналина за мање од 50%);
   • гликогенолиза лимфоцита: смањење степена гликогенолизе у лимфоцитима након инкубације са адреналином.

[ 42 ], [ 43 ]

Дијагностички критеријуми за неуропсихички облик бронхијалне астме

1. Идентификација поремећаја неуропсихијатријске сфере у преморбидном периоду, током развоја болести, према подацима анамнезе - психолошке карактеристике појединца; присуство у анамнези менталних и краниоцеребралних траума, конфликтних ситуација у породици, на послу, поремећаја у сексуалној сфери, јатрогених ефеката, диенцефалних поремећаја.
2. Разјашњење неуропсихичких патогенетских механизама (спроводи психотерапеут) - утврђују се хистерични, неурастенични, психастенични механизми, који доприносе појави напада гушења.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]

Дијагностички критеријуми за ваготоничну (холинергичку) варијанту бронхијалне астме

1. Кршење бронхијалне проходности углавном на нивоу великих и средњих бронха.
2. Бронхореја.
3. Висока ефикасност инхалационих антихолинергика.
4. Системске манифестације ваготоније - честа комбинација са дуоденалним улкусом, хемодинамским поремећајима (брадикардија, хипотензија), пегавом кожом, знојним длановима.
5. Лабораторијски знаци: висок ниво ацетилхолина у крви, значајно смањење активности холинестеразе у серуму, повећан ниво цикличног гванозин монофосфата у крви и урину.
6. Идентификација превласти тонуса парасимпатичког нервног система методом варијационе пулсометрије.

[ 49 ]

Дијагностички критеријуми за примарно измењену бронхијалну реактивност

1. Клиничка запажања - појава напада астме након физичког напора, при удисању хладног или врућег ваздуха, промена времена, од јаких мириса, дуванског дима у одсуству доказа о водећој улози других патогенетских механизама који формирају измењену реактивност.
2. Смањени индикатори бронхијалне проходности, према спирографији и пикфлоуметрији, тестовима инхалације хладног ваздуха, ацетилхолином, PgF2a, обзиданом.
3. Позитиван тест на ацетилхолин. Непосредно пре теста, припремају се раствори ацетилхолина у концентрацијама од 0,001%; 0,01%; 0,1%; 0,5% и 1% и одређују се ФЕВ1 и Тифеноов индекс. Затим, користећи аеросолни инхалатор, пацијент удише аеросол ацетилхолина у највећем разблажењу (0,001%) током 3 минута (ако пацијент почне да кашље раније од 3 минута, инхалација се раније прекида).

Након 15 минута, процењује се стање пацијента, аускултирају се плућа и одређују се ФЕВ1 и Тифноов индекс. Уколико клинички и инструментални подаци не открију никакве поремећаје бронхијалне проходности, тест се понавља са следећим разблажењем. Тест се сматра позитивним ако Тифноов индекс падне за 20% или више. Чак се и реакција на 1% раствор сматра позитивном. Позитиван ацетилхолински тест је патогномонични за све облике бронхијалне астме.

У неким случајевима, инхалациони хистамински тест се користи за одређивање бронхијалне хиперреактивности. У овом случају, концентрација хистамина < 8 мг/мл, што доводи до смањења ФЕВ1 < 20%, указује на присуство бронхијалне хиперреактивности.

[ 50 ]

Дијагностички критеријуми за „аспиринску“ астму

Јасна веза између напада астме и употребе аспирина или других нестероидних антиинфламаторних лекова, као и патентираних рецепата који садрже ацетилсалицилну киселину (теофедрин, цитрамон, аскофен, итд.), производа који садрже салицилате, као и жуту боју за храну тартразин, и било којих жутих таблета (садрже тартразин).

Анализа карактеристика напада „аспиринске“ астме. Напад гушења се јавља у року од сат времена након узимања аспирина и праћен је обилним исцедком слузи из носа, лакримацијом, хиперемијом горње половине тела. Током напада гушења могу се приметити мучнина, повраћање, хиперсаливација, бол у епигастичном региону, пад крвног притиска (понекад и до веома ниских бројева). Временом, бронхијална астма стиче специфичне карактеристике: сезонскост нестаје, симптоми астме стално муче пацијента, период између напада прати осећај „загушености“ у грудима, терапија бронходилататорима је мање ефикасна него раније, бронхијална астма постепено поприма прогресиван ток.

Присуство астматичне тријаде, укључујући:

1. „аспиринска“ астма (обично са тешким прогресивним током);
2. нетолеранција на аспирин и друге нестероидне антиинфламаторне лекове (главобоља, притисак у слепоочницама, повећана ринореја, кијање, лакримација, склерална ињекција);
3. риносинуситис и рекурентна назална полипоза (рендгенски снимак параназалних синуса открива риносинусопапају).

Позитиван дијагностички тест А. Г. Чучалина - одређивање садржаја у крви различитих група простагландина на позадини узимања провокативне дозе индометацина. У овом случају, код пацијената са „аспиринском“ астмом и астматичном тријадом, садржај ПгР се повећава на позадини смањења ПгЕ, док се код других облика бронхијалне астме ниво простагландина обе групе смањује.

Позитиван провокациони тест са ацетилсалицилном киселином. Тест се започиње након што се добије негативна реакција на „аспирин плацебо“ (0,64 г беле глине). Пацијент затим узима ацетилсалицилну киселину у следећим дозама:

Дан 1 - 10 мг; Дан 2 - 20 мг; Дан 3 - 40 мг; Дан 4 - 80 мг; Дан 5 - 160 мг; Дан 6 - 320 мг; Дан 7 - 640 мг. Након 30, 60 и 120 минута након узимања ацетилсалицилне киселине, анализирају се објективне сензације пацијента и подаци аускултације плућа и одређује се ФЕВ1.

Провокативни тест се сматра позитивним ако се појаве следећи знаци:

• осећај гушења;
• тешкоће са дисањем кроз нос;
• ринореја;
• лакримација;
• смањење ФЕВ1 за 15% или више у односу на почетну вредност.

Дален и Зетеисторм (1990) су предложили инхалациони провокациони тест са лизин-ацетилсалицилном киселином за дијагнозу аспиринске астме. У овом случају, доза лека се повећава сваких 30 минута, цео тест траје неколико сати.

[ 51 ]

Дијагностички критеријуми за астму изазвану вежбањем

Астма изазвана вежбањем (пост-ексерцијски бронхоспазам) се ретко јавља изоловано, већ углавном на позадини других патогенетских варијанти бронхијалне астме. Астма изазвана вежбањем се чешће примећује код деце него код одраслих. Главни дијагностички критеријуми за астму изазвану вежбањем су:

• индикације у анамнези јасне везе између напада гушења и физичког напора, и, за разлику од обичне бронхијалне астме или опструктивног бронхитиса, напад гушења се не јавља током физичког напора, већ у наредних 10 минута након његовог завршетка („пост-ексерциони бронхоспазам“);
• напади астме су чешће повезани са одређеним врстама физичке активности - трчањем, играњем фудбала, кошарке; дизање тегова је мање опасно, пливање се добро подноси;
• позитиван тест вежбања.

Тест се изводи у одсуству контраиндикација - срчана инсуфицијенција, исхемијска болест срца, артеријска хипертензија (изнад 150/90 мм Хг), поремећаји срчаног ритма и проводљивости, поремећаји церебралне циркулације, тромбофлебитис вена ногу, висок степен миопатије. У року од 12 сати пре теста, пацијент не сме узимати бронходилататоре и Интал (или Тајлед). Пре и после теста мере се индикатори бронхијалне проходности.

Приликом спровођења теста физичке активности, неопходно је поштовати следеће захтеве за његову стандардизацију:

• интензитет физичке активности треба да буде такав да изазове повећање срчане фреквенције на 85% максималне срчане фреквенције, израчунате помоћу формуле: HRmax = 209 - 0,74 x старост у годинама;
• трајање оптерећења б-10 минута;
• физичке вежбе се изводе помоћу бициклистичке ергометрије или траке за трчање, облик вежбања се постепено повећава;
• Индикатори бронхијалне проходности се одређују пре и 5, 30, 60 минута након његовог завршетка.

Најинформативнија метода за дијагностиковање астме изазване вежбањем је одређивање криве протока и запремине. Блага астма изазвана вежбањем карактерише се погоршањем криве протока и запремине за 15-30%, а тешка астма се карактерише погоршањем криве протока и запремине за 40% или више.

Уколико је немогуће стриктно стандардизовати тест, може се спровести једноставнији тест, који препоручују В.И. Питски и др. (1999). Изводи се на следећи начин. Почетна пулсна фреквенција и експираторна снага се бележе помоћу пнеумотахометрије или спирографије. Затим се даје физичка вежба - слободно трчање или чучњеви док пулсна фреквенција не достигне 140-150 откуцаја/мин. Одмах након завршетка вежбе и после 5, 10, 15 и 20 минута, поново се врши физички преглед и одређује се снага (брзина) експирације. Ако се експираторна снага смањи за 20% или више, тест се сматра позитивним, односно указује на астму физичког напора.

[ 52 ]

Диференцијална дијагноза бронхијалне астме

[ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]

Хронични опструктивни бронхитис

Најчешће, бронхијална астма мора бити разликована од хроничног опструктивног бронхитиса. У том смислу, листа пратећих дијагностичких знакова хроничног бронхитиса према Вермеиру (цитирано од стране А.Л. Русакова, 1999) може бити од значајне помоћи:

• сама бронхијална опструкција - смањење ФЕВ1 < 84% и/или смањење Тифеноовог индекса < 88% предвиђених вредности;
• иреверзибилност/делимична реверзибилност бронхијалне опструкције, варијабилност (спонтана варијабилност) вредности FEV1 током дана < 12%;
• константно потврђена бронхијална опструкција - најмање 3 пута током једногодишњег периода посматрања;
• старост, обично преко 50 година;
• често откривени функционални или радиографски знаци плућног емфизема;
• пушење или изложеност индустријским загађивачима ваздуха;
• прогресија болести, која се изражава у све већем отежаном даху и сталном смањењу ФЕВ1 (годишње смањење од више од 50 мл).

[ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ], [ 60 ], [ 61 ], [ 62 ]

Трахеобронхијална дискинезија

Синдром трахеобронхијалне дискинезије је експираторни колапс трахеје и великих бронхија услед пролапса истањеног и растегнутог мембранског зида, делимично или потпуно блокирајући лумен трахеје и великих бронхија током фазе издисаја или током кашљања. Клиничку слику трахеобронхијалне дискинезије карактерише пароксизмални кашаљ и експираторна диспнеја. Напади кашља су узроковани физичким напором, смехом, кијањем, акутном респираторном вирусном инфекцијом, а понекад и оштрим преласком из хоризонталног у вертикални положај. Кашаљ је битоналног карактера, понекад звецкајући, назалан. Напади кашља изазивају краткотрајну вртоглавицу, затамњење пред очима и краткотрајни губитак свести. Током напада кашља примећује се јака експираторна диспнеја, све до гушења.

Болести које узрокују опструкцију и компресију бронхија и трахеје

Значајне тешкоће са дисањем, посебно са издисајем, могу се јавити када су трахеја и велике бронхије компресоване бенигним и малигним туморима, знатно увећаним лимфним чворовима и аортном анеуризмом. Тумори могу изазвати бронхијалну опструкцију када расту у лумен бронха.

У диференцијалној дијагностици бронхијалне астме треба узети у обзир да се у горе наведеним ситуацијама аускултаторни симптоми (суви хрипови, оштро продужени издах) примећују на једној страни, а не на целој површини плућа, као код бронхијалне астме. Такође је потребно анализирати клиничке симптоме карактеристичне за болести које изазивају оклузију или компресију трахеје и бронхија (рак бронхија, лимфогрануломатоза, лимфоцитна леукемија, тумор медијастинума, аортна анеуризма). У случају тумора медијастинума, карактеристичан је синдром горње шупље вене (цијаноза и оток врата и лица, оток југуларних вена). Ради разјашњења дијагнозе, изводе се бронхоскопија, рендгенска томографија медијастинума и компјутеризована томографија плућа.

[ 63 ]

Карциноид

Карциноид је тумор APUD система, који се састоји од ћелија које производе серотонин, брадикинин, хистамин и простагландине. Обично је тумор локализован у гастроинтестиналном тракту, а у 7% случајева у бронхијама. Код бронхијалне локализације карциноида, појављује се клиничка слика бронхоспазма. За разлику од бронхијалне астме, код карциноидног синдрома, уз бронхоспазам, јављају се црвенило лица са израженим црвенилом, венске телангиектазије, профузна дијареја, ендокардијална фиброза десног срца са формирањем инсуфицијенције трикуспидалног залистка (дијагностикује се ехокардиографијом) и излучивање велике количине 5-хидроксииндолсирћетне киселине, производа метаболизма серотонина, урином.

[ 64 ], [ 65 ], [ 66 ], [ 67 ]

Срчана астма

Срчана астма је манифестација тешке инсуфицијенције леве коморе.

[ 68 ], [ 69 ], [ 70 ]

Плућна емболија

Код плућне емболије (ПЕ) јавља се изненадни осећај кратког даха и тешка диспнеја; током аускултације се открива суво хрипање, што чини неопходним разликовање ПЕ од бронхијалне астме.

Поремећаји нервне регулације дисања

Пацијенти који пате од неуроза, хистерије, посебно жене, често имају нападе кратког даха, што чини неопходним разликовање овог стања од бронхијалне астме. По правилу, пацијенти који пате од неурогених поремећаја дисања повезују осећај недостатка ваздуха и кратког даха са акутном психоемоционалном стресном ситуацијом, и често су веома неуротични. Главни дијагностички знак који разликује неуротичну или хистеричну астму од бронхијалне астме је одсуство хрипања током аускултације плућа.

Страно тело трахеје или бронхија

Када страно тело доспе у трахеју или бронхије, јавља се напад гушења, који може подсећати на напад бронхијалне астме. Међутим, ако постоји страно тело у респираторном тракту, јавља се јак кашаљ и цијаноза; истовремено се не чује звиждање током аускултације плућа. Анамнестички подаци и бронхоскопски преглед помажу у постављању тачне дијагнозе.

[ 71 ], [ 72 ], [ 73 ], [ 74 ], [ 75 ]

Синдром бронхијалне опструкције код паразитских инфестација

Бронхијална опструкција може бити праћена инвазијама ваљкастих црва, анкилостома, шистосома, филарија и других паразита. Карактеристични знаци бронхоопструктивног синдрома паразитске етиологије су изражена еозинофилија крви и спутума, плућни инфилтрати, откривање јаја хелминта током копролошког прегледа. Такође је потребно узети у обзир одговарајуће клиничке симптоме паразитске инвазије и прилично често нестанак синдрома бронхијалне опструкције након успешне дехелминтизације.

Бронхијална астма изазвана рефлуксом

Рефлуксом индукована астма је астматични напад узрокован аспирацијом желудачног садржаја услед гастроезофагеалног рефлукса. Напад астме повезан са аспирацијом желудачног садржаја први је описао Одер 1892. године.

Преваленција гастроезофагеалне рефлуксне болести (ГЕРБ) међу становништвом САД и у неким европским земљама је 20-40%, а међу пацијентима са бронхијалном астмом ова бројка достиже 70-80% (Stanley, 1989). Главни фактори у патогенези ГЕРБ-а су смањен тонус доњег езофагеалног сфинктера, повећан интрагастрични притисак, ослабљена езофагеална перисталтика и успорено пражњење једњака.

Патогенеза бронхијалне астме која настаје на позадини ГЕРБ-а повезана је са следећим факторима (Goodall, 1981):

• развој бронхоспазма услед рефлукса (микроаспирације) желудачног садржаја у лумен бронхијалног стабла;
• стимулација вагалних рецептора дисталног једњака и индукција бронхоконстрикторног рефлекса.

Клиничке карактеристике бронхијалне астме која се јавља код ГЕРБ-а су:

• појава напада гушења, углавном ноћу;
• присуство истовремених клиничких манифестација ГЕРБ-а: горушица, подригивање, регургитација, бол у епигастријуму или иза грудне кости, када храна пролази кроз једњак;
• појава или појачавање напада гушења, као симптома ГЕРБ-а, под утицајем обилног оброка, хоризонталног положаја након јела, узимања лекова који оштећују слузокожу желуца и једњака, физичке активности, надимања итд.;
• превласт симптома бронхијалне астме над другим манифестацијама ГЕРБ-а.

Ноћна бронхијална астма

Ноћна бронхијална астма је појава астматичних напада код пацијената са бронхијалном астмом ноћу или у раним јутарњим сатима.

Према Тарнер-Ворвику (1987), једна трећина пацијената са бронхијалном астмом пати од ноћних напада гушења.

Главни патогенетски фактори ноћне бронхијалне астме су:

• повећан контакт пацијента са бронхијалном астмом са агресивним алергенима ноћу (висока концентрација спорних гљивица у ваздуху у топлим летњим ноћима; контакт са постељином која садржи алергене - пернате јастуке, гриње - дерматофагоиде у душецима, ћебадима итд.);
• максимална синтеза IgE антитела (реагина) у периоду од 5 до 6 ујутру;
• ефекат гастроезофагеалног рефлукса ноћу;
• утицај хоризонталног положаја (у хоризонталном положају и током спавања, мукоцилијарни клиренс се погоршава, тонус вагусног нерва се повећава и, последично, његов бронхоконстрикторни ефекат);
• присуство циркадијалних ритмова промена бронхијалне проходности (максимална бронхијална проходност се примећује од 13:00 до 17:00, минимална - од 3:00 до 5:00 ујутру;
• дневне флуктуације барометарског притиска, релативне влажности и температуре ваздуха. Респираторни тракт пацијената са бронхијалном астмом је преосетљив на смањење температуре околине ноћу;
• циркадијални ритам секреције кортизола са смањењем његовог нивоа у крви ноћу;
• смањење концентрације катехоламина у крви, цАМП-а и активности бета 2-адренергичких рецептора ноћу и у раним јутарњим сатима;
• Присуство синдрома апнеје у сну, посебно опструктивног облика, доприноси развоју напада ноћне бронхијалне астме.

Програм анкетирања

1. Општа анализа крви, урина, фецеса (укључујући и јаја хелминта).
2. Биохемијски тест крви: одређивање укупних протеина, протеинских фракција, серумских протеина, хаптоглобина, фибрина, Ц-реактивног протеина.
3. Имунолошки тест крви: садржај Б- и Т-лимфоцита, субпопулације Т-лимфоцита, имуноглобулини, циркулишући имуни комплекси, комплемент, одређивање функционалне активности Т-лимфоцита.
4. Анализа спутума: ћелијски састав, Шарко-Лајденови кристали, Куршманове спирале, атипичне ћелије, Кохови бацили.
5. Рентгенски преглед плућа (ако је индиковано - рендгенски преглед параназалних синуса).
6. Спирометрија, одређивање параметара криве запреминског протока (пнеумотахографија), пикфлоуметрија.
7. Консултације са алергологом, оториноларингологом, стоматологом.
8. ФГДС (у фази ремисије, према индикацијама - ако постоје клинички знаци који омогућавају сумњу на гастроезофагеалну рефлуксну болест).
9. ЕКГ.
10. Током периода без напада, спровођење тестова са алергенима, а ако је назначено, и провокативни тестови и спровођење истраживања.

Формулација дијагнозе

Приликом формулисања дијагнозе бронхијалне астме, препоручљиво је узети у обзир следеће одредбе:

• навести облик бронхијалне астме према МКБ-X (алергијска, неалергијска, мешовита, неспецификоване генезе). Треба напоменути да се класификација бронхијалне астме професора Г.Б. Федосејева може користити и приликом дијагностиковања бронхијалне астме, јер успешно класификује клиничке и патогенетске варијанте и заправо јасно дефинише које облике бронхијалне астме треба класификовати као неалергијску бронхијалну астму;
• назначити на који алерген постоји сензибилизација код алергијског облика бронхијалне астме;
• одражавати тежину и фазу бронхијалне астме (егзацербација, ремисија);
• указују на пратеће болести и компликације бронхијалне астме.

Примери формулације дијагнозе астме

1. Бронхијална астма, алергијски облик (сензибилизација на кућну прашину), благи епизодни ток, ДН0, фаза ремисије. Алергијски ринитис.
2. Бронхијална астма, неалергијски облик (зависна од инфекције), тежак ток, фаза егзацербације. Хронични гнојно-катарални опструктивни бронхитис. Плућни емфизем. ДНИИСТ.

Из наведених примера је јасно да је за клиничке и практичне сврхе препоручљиво користити класификацију Г.Б. Федосејева, а за статистичко извештавање – класификацију према МКБ-X.

[ 76 ], [ 77 ]