Дијагностиковање болова у зглобовима

Главне тегобе пацијената са зглобним синдромом могу такође укључивати тегобе на ограничен покрет у захваћеном зглобу или зглобовима, јутарњу укоченост, оток и промену конфигурације зглоба, крцкање, кликтање у њему током покрета (крепитус) и промене у ходању. Трајање јутарње укочености се схвата као време које је пацијенту потребно да „разради“ зглоб. Код инфламаторног оштећења зглоба, трајање јутарње укочености прелази 1 сат, док неинфламаторна стања (артроза) могу бити праћена краткотрајном, пролазном јутарњом укоченошћу која траје неколико десетина минута или мање. Много ређе су тегобе на осећај страног тела у зглобу (зглобни миш) код синдрома аваскуларне некрозе (остеохондритис дисеканс), који се карактерише локалном некрозом зглобне хрскавице и коштаног ткива испод ње. Фрагмент некротичне кости се одваја и помера у зглобну шупљину. У овим случајевима, бол у зглобу прати периодична блокада зглоба. Поред тога, важне су тегобе на бол у мишићима (мијалгија), бол у лигаментима и тетивама. Црвенило захваћених зглобова наводи на сумњу на септички артритис, акутну реуматску грозницу (реуматизам), али је понекад знак малигног тумора.

Опште тегобе могу укључивати повећање телесне температуре, као и друге тегобе које одражавају присуство и тежину синдрома интоксикације, као што су слабост, летаргија, немотивисана хировитост, малаксалост и промене у понашању пацијента.

Након анкете и општег прегледа, лекар прелази на детаљнији преглед појединачних делова тела.

Визуелно се одређују следеће карактеристике зглобова: запремина, симетрија, конфигурација. Асиметрија зглобова се често јавља када је један од удова скраћен (хемијатрофија - неразвијеност удова, хемихипертрофија - једнострано увећање удова). Искључује се присуство отока, односно повећање запремине зглоба са извесним заглађивањем његових контура (чешће се то дешава због едема периартикуларних ткива или излива у зглобну шупљину), његова деформација - перзистентна и груба промена облика зглоба (у присуству коштаних израслина), дефигурација зглоба - неравномерна промена конфигурације (услед пролиферативних или ексудативних процеса). Констатује се одсуство/присуство промена у меким ткивима изнад захваћеног зглоба - бледило или хиперемија коже, пигментација, фистуле. Открива се атрофија мишића, ограничена покретљивост зглобова, принудни положај удова, равна стопала.

Присуство равних стопала (одсуство видљивих уздужних и попречних лукова стопала), клупског стопала, високог лука стопала („шупље“ стопало), варусне или валгусне деформације постаје узрок упорне артралгије не само у стопалима, већ и у зглобовима колена и кука.

Палпација може открити локално повећање температуре изнад захваћеног зглоба (на пример, код реуматоидног артритиса) или смањење температуре у присуству синдрома трофичког поремећаја, васкуларне тромбозе. Нормално, температура коже изнад коленског зглоба је нижа од температуре тибије. Поред тога, палпација може открити присуство бола. Бол током палпације у пределу зглоба је најбољи показатељ синовитиса. Током прегледа се користе две врсте палпације:

• површинска палпација - наношење задње стране руке или лагано миловање погођеног подручја врховима прстију; ова метода одређује температуру, бол, присуство или одсуство отока зглобова, промене у костима (на пример, егзостоза);
• дубока палпација - омогућава откривање излива у зглобној шупљини, локалног бола, који се не открива површинском палпацијом.

Палпаторна метода помаже у откривању „рахитичних перли“ („рахитична бројаница“), „наруквица“, „низова бисера“, рахитичних деформација лобање итд. Код дубоке палпације препоручљиво је користити „правило палца“. У овом случају, палпација се врши тако да палпаторна сила изазове бледило нокатног лежишта лекарског палца. Дубока палпација се пажљиво спроводи у случају израженог бола у захваћеном зглобу или кости.

Веома је важно проучавати функцију зглобова током свих њихових пасивних и активних покрета (флексија и екстензија, абдукција, аддукција, ротација). Пасивни покрети су они које лекар изводи без помоћи пацијента, а активни покрети су они које пацијент изводи сам. Очигледна неслагања између обима активних и пасивних покрета омогућавају нам да размишљамо о локализацији патолошког процеса у периартикуларним ткивима, док је исто ограничење обима активних и пасивних покрета карактеристично за сам зглобни патолошки процес.

Током прегледа могуће је утврдити повећану покретљивост зглобова (хипермобилност) - код Елерс-Данлосовог синдрома, Марфановог синдрома, Дауновог синдрома, фамилијарне хипермобилности зглобова, као и ограничену покретљивост - код контрактура, анкилозе, спастичне парезе и парализе, конгениталног ишчашења кука, јувенилне исклизнуте епифизиолизе главе фемура.

У пракси се користи неколико једноставних тестова за дијагностиковање лабавости зглобова - хиперекстензија лактног и коленског зглоба (више од 10°), екстензија палца док не додирне предњу површину подлактице, флексија трупа са длановима који слободно додирују под, екстензија прстију када оса прстију постане паралелна са осом подлактице, дорзална флексија стопала за више од 20° од правог угла између дорзалне површине стопала и предње површине потколенице. За дијагностиковање синдрома хипермобилности зглобова морају бити присутна најмање 3 критеријума. Поред тога, код патолошких стања праћених слабошћу везивног ткива, примећује се позитиван Горлинов симптом. Сматра се позитивним ако испитаник може да додирне врх носа језиком.

Понекад, други посебни тестови помажу у дијагностиковању оштећења различитих зглобова.

Тест ротације - пасивно извођење пуне спољашње ротације рамена од стране пацијента - омогућава лекару да посумња у присуство патологије скапулохумералног зглоба.

Уколико се сумња на оштећење зглоба кука, изводе се тест „котрљања трупца“ и Тренделенбургов тест. Тест „котрљања трупца“ се изводи у положају екстензије ноге. Лекар, ухвативши пацијентову бутину и потколеницу, ротира их ка споља. Зглоб кука је тачка ротације. Ако постоји ограничење амплитуде унутрашње и спољашње ротације ноге због бола у пределу препона, то потврђује патологију самог зглоба кука. Нормално, код пацијента који стоји на једној нози, контракција глутеус медијуса на страни ноге која носи терет доводи до подизања супротне половине карлице. На патологију зглоба кука, код које се развија слабост глутеус медијуса, може се посумњати ако се ово подизање не догоди (позитиван Тренделенбургов тест).

Синдроми вишеструких малформација праћених хипермобилношћу зглобова и артралгијом, артритисом

Нозолошки облик, каталошки број McKusick-а	Хипермобилност зглобова и други главни дијагностички критеријуми
Синдром породичне хипермобилности зглобова (MIM: 147900)	Породични облик различитог степена хипермобилности зглобова. Понекад у комбинацији са хиперекстензибилношћу коже.
Синдром хипермобилности марфаноидног зглоба (MIM: 154750)	Марфаноидни фенотип, повећана еластичност и крхкост коже, пролапс митралног залистка, аортна анеуризма итд.
Ларсенов синдром (МИМ-150250, 245600)	Конгениталне дислокације великих зглобова, необично лице, седласти нос, цилиндрични прсти
Синдром нокта и пателе (M1M:161200)	Дислокација и хипоплазија пателе, ониходистрофија (ген локализован на 9q34)
Синдром породичне рекурентне пателарне дислокације (MIM:169000)	Хипермобилност зглобова, рекурентна дислокација пателе
Хидроцефалус, висок раст, хипермобилност зглобова и синдром кифосколиозе (MIM: 236660)	Хидроцефалус, висок раст, тораколумбална кифоза, знаци пролапса срчаних залистака без изражене регургитације
Прогероидни облик Елерс-Данлосовог синдрома (MIM: 130070)	Прерано старење, хиперекстензибилност и крхкост коже. Дефект у биосинтези протеудерматан сулфата. Смањена интелигенција, развој

Присуство излива у шупљини коленског зглоба потврђује се позитивним симптомом балотирања пателе. Приликом провере симптома балотирања пателе, лекар компресује подручје које се налази изнад пателе са предње стране, што узрокује да се излив помери у простор испод њега и ствара утисак „плутајуће“ пателе. Куцање пателе врховима прстију доводи до њеног „ударања“ у кондиле фемура, што се сматра позитивним симптомом балотирања. Оштећење доње површине пателе (на пример, код остеоартрозе) може се утврдити извођењем теста феморопателарне компресије. Пацијента се тражи да исправи зглоб колена, који је у стању флексије. У овом случају, лекар притиска пателу у правцу кондила фемура. Ако се бол јави када се патела помера проксимално дуж површине кости, тест се сматра позитивним.

Диференцијална дијагноза неких артралгија

Болест	Анамнеза	Подаци физичког прегледа	Лабораторијска и инструментална истраживања
Дифузне болести везивног ткива
Реуматоидни артритис	Јутарња укоченост, бол у периферним зглобовима. Умор.	Синовитис. Деформација зглобова. Ревматоидни чворићи.	Реуматоидни фактор. Индикатори упале. Рентген.
Системски еритематозни лупус	Умор. Бол у периферним зглобовима, едем. Рејноов феномен. Главобоља. Промене на кожи, серозитис итд.	Промене на кожи. Синовитис. Неуропатија.	AHA, OsDNA, Sm Ro-антитела C3, C4 Општа анализа урина. Индикатори упале
Системска склеродерма	Рејноов феномен. Умор. Периферни бол у зглобовима, едем. Езофагеални и плућни симптоми.	Склеродерма. Отицање руку. Патологија перингуалног набора под микроскопијом	AHA, антицентромере, Scl-70 антитела. Студија покретљивости једњака. Тестови плућне функције.
Сјогренов синдром	Бол у периферним зглобовима, оток. Умор. Сувоћа усне слузокоже и коњунктиве.	Увећање пљувачних жлезда. Суви кератокоњунктивитис. Синовитис	АХА, РО-, Ла-антитела. Тест Шермера и Роуза. Индикатори упале
Полимиозитис	Слабост мишића. Бол у мишићима. Умор.	Слабост мишића	CPK, алдолаза, AHA EMG/SPNI. Биопсија мишића. Индикатори запаљења
Реуматска полимијалгија	Јутарња укоченост. Бол у рамену, куку, удовима и врату. Главобоља.	Бол дуж темпоралне артерије код ГЦА	Повишена седиментација еритроцита (СЕ). Индикатори упале. Биопсија темпоралне артерије за сумњу на ГКА.
Серонвагативна спондилоартропатија
Анкилозни спондилитис	Јутарња укоченост. Бол у периферним зглобовима, оток. Бол у доњем делу леђа. Бол у вратној кичми.	Ограничење покрета у вратној и лумбалној кичми, синовитис периферних зглобова, иритис	Рентгенски снимак лумбосакралног зглоба. Рентгенски снимак кичме, периферних зглобова. Индикатори упале
Колитис артритис	Бол у стомаку, дијареја, аксијални мишићно-скелетни бол Бол у периферним зглобовима, оток	Синовитис периферних зглобова, ограничење покрета у вратној и лумбалној кичми. Мелена (скривени јајник у столици)	Колоноскопија (рентгенска контрастна студија). Рендгенски снимци кичме, периферних зглобова. Индикатори упале
Друге болести
Синдром апнеје у сну	Умор. Непродуктивни сан (без одмора).	Без патологије	Истраживање структуре сна
Хипотиреоза	Умор. Бол у периферним зглобовима, оток	Увећана штитна жлезда	Процена функције штитне жлезде

Неартикуларни бол у зглобу лакта манифестује се медијалним епикондилитисом лакта. Често се јавља као резултат пренапрезања флексор-пронатора приликом сервирања лопте, играња рагбија, голфа („голферски лакат“). Ово ствара повећано оптерећење на медијални лигамент зглоба лакта, што може бити праћено кидањем апофизе. Латерални епикондилитис лакта назива се „тениски лакат“ и манифестује се појавом бола у пределу латералног епикондила током провокативног теста - пацијент стиска руку у песницу и држи је у положају екстензије, док лекар покушава да савије руку, држећи подлактицу.

Све наведено значи да је у диференцијалној дијагностици потребно не толико концентрисати се на зглобни синдром, већ спровести диференцијалну дијагностику између прилично велике листе нозолошких облика како би се утврдило шта је основа болести, да ли је синдром примарни или секундарни процес који прати читав низ болести у различитим областима медицине.

Приликом спровођења диференцијалне дијагностике, понекад одређени лабораторијски тестови помажу у утврђивању узрока артралгије.

Неки лабораторијски тестови корисни у диференцијалној дијагнози артралгија

Студија	Откривене болести
Комплетна крвна слика, укључујући број тромбоцита	Леукемија Инфективне болести костију, зглобова, мишића Системске болести везивног ткива
Брзина седиментације еритроцита	Инфекције Упала жучне кесе Системске болести везивног ткива Тумори
Рендген	Разни бенигни и малигни тумори костију Остеомијелитис (хронични) Дискоза (касне фазе) Преломи Сколиоза Рахитис Померање епифизе главе тибије Лег-Калве-Пертесова болест Леукемија
Радиоизотопско скенирање костију	Остеомијелитис (акутни и хронични) Дискоза Остеоидни остеом Малигни тумори костију и метастазе Некроза костију због недовољног снабдевања крвљу
Активност серумских мишићних ензима	Рефлексна симпатичка дистрофија Упалне болести мишића (идиопатске или вирусне) Мишићне дистрофије Рабдомиолиза

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]