Методе дијагностиковања болова у леђима

Како разумети све узроке болова у леђима и дати пацијенту добар савет? У дијагностиковању болова у леђима, помажу: медицинска историја; идентификовање озбиљних узрока болова у леђима; идентификовање радикулопатије; одређивање ризика од продуженог бола и инвалидитета.

Да би се то урадило, пацијентима са проблемима са леђима треба поставити следећа питања:

• Реците нам о вашим проблемима у доњем делу леђа (лумбалној регији).
• Који су ваши симптоми?
• Да ли сте осетили слабост, утрнулост или изненадни оштар бол?
• Да ли се бол/утрнулост шири било где?
• Да ли сте искусили било какве промене у пражњењу црева и мокрењу?
• Како проблеми са леђима утичу на ваш посао/школу/кућничке послове?
• Како ваши проблеми са леђима утичу на ваше активности у слободно време/забави?
• Какав је твој живот уопште?
• Да ли имате неких проблема на послу или код куће?
• Реците нам шта знате о проблемима са леђима; да ли сте раније имали болове у леђима, да ли имате рођака или пријатеља са проблемима са леђима?
• Које забринутости имате у вези са овим проблемом?
• Које тестове очекујете да урадите?
• На који третман рачунате?
• Које промене можете направити на послу/код куће/у школи како бисте смањили привремену нелагодност?

Поред тога, потребно је обратити пажњу на следеће знаке:

1. Старост. Што је пацијент старији, већа је вероватноћа да ће развити најчешће болести кичме: остеохондрозу и остеоартрозу. Међутим, не треба заборавити да се уз ове „болести повезане са старењем“ код старијих особа повећава ризик од малигних неоплазми. Код младих пацијената најчешћи узрок болова у леђима су мање повреде током спорта. Од болести кичме, најчешћи узрок су спондилоартропатије. Поред болова у леђима, ови пацијенти нужно имају и друге манифестације болести (псоријаза, увеитис, уретритис, дијареја итд.). Код деце млађе од 10 година, када се јави бол у доњем делу леђа, прво се искључују болести бубрега и органске болести кичме (тумор, остеомијелитис, туберкулоза).
2. Веза бола са претходном повредом, физичком активношћу. Таква веза је присутна током развоја повреда или манифестација остеохондрозе.
3. Страна бола. Једнострани бол је типичан за остеохондрозо, двострани бол је типичан за остеохондропатију.
4. Природа бола. Изненадни почетак јаког бола који не пролази са традиционалним аналгетицима и праћен је колапсом, парезом са смањеном осетљивошћу, указује на присуство руптуриране абдоминалне аортне аневризме или крварења у ретроперитонеално ткиво - ситуације које захтевају хитну медицинску помоћ.
5. Промене бола током кретања, у мировању, у различитим положајима. Код остеохондрозе, бол се повећава са кретањем и у седећем положају, а нестаје у лежећем положају. Спондилоартропатије карактерише директно супротан став према моторичкој активности: бол се повећава у мировању и нестаје са кретањем.
6. Циркадијални ритам бола. Већина болести кичме има циркадијални ритам бола. Изузеци су малигне неоплазме, остеомијелитис и туберкулоза кичме, када је бол константан током целог дана.

Тестирање импингмента лумбалног нерва

1. Замолите пацијента да легне на леђа и што више се исправи на каучу.	4. Пазите на било какве покрете карлице пре него што се појаве тегобе. Права ишијадична напетост требало би да изазове тегобе пре него што се тетиве колена довољно истегну да померају карлицу.
2. Поставите једну руку изнад колена ноге која се тестира, примените довољно притиска на колено да бисте га што више исправили. Замолите пацијента да се опусти.	5. Одредите ниво подизања ноге на којем се јављају пацијентове тегобе. Затим одредите најудаљеније место које осећате нелагодност: леђа, кук, колено, испод колена.
3. Дланом једне руке ухватите пету, полако подигните исправљени уд. Реците пацијенту: „Ако вас ово мучи, јавите ми, престаћу.“	6. Држећи ногу испружену и подигнуту, повуците скочни зглоб напред. Утврдите да ли вам то изазива бол. Ротирање удова ка унутра такође може повећати притисак на завршетке ишијадичког нерва.

Физички преглед - општи преглед, преглед леђа: тестирање на укљештене нервне завршетке; сензорно тестирање (бол, утрнулост) и моторичко тестирање.

Желео бих да нагласим да узроци болова у леђима могу бити веома различити, бол у леђима често служи као сигнал озбиљних болести унутрашњих органа, стога, када се појави акутни бол у леђима, треба избегавати самолечење и спровести низ студија како би се поставила тачна дијагноза.

Додатни тестови и диференцијална дијагностика помажу у постављању тачне дијагнозе.

Тестирање импингмента лумбалног нерва

Тестирање	Нервни завршетак
	Л4	Л5	С1
Моторна слабост	Истегнуће квадрицепса	Дорзална флексија палца и стопала	Флексија стопала и великог палца
Испитивање-скрининг	Чучни и устани	Ходајте на петама	Ходајте на прстима
Рефлекси	Смањен рефлекс трзаја колена	Не постоји поуздана метода	Смањен рефлекс скочног зглоба

Истраживање за дијагнозу синдрома бола у леђима

Узрок синдрома бола	Истраживање
Нерадикуларни бол: - нема историје трауме или фактора ризика - сумња на латентну инфекцију или неопластични процес - спондилолистеза која се не поддаје конзервативном лечењу или је праћена тешким неуролошким симптомима	Радиографија у антеропостериорној и латералној пројекцији. Остеосцинтиграфија, магнетна резонанца Рендгенски снимак у положајима флексије и екстензије, ЦТ, МРИ, сцинтиграфија костију
Радикуларни бол: - упорни симптоми ишијаса са очигледним оштећењем нервног корена - ишијас са недефинисаним степеном оштећења нервних коренова	Магнетна резонанца ЕМГ, ЦТ, МРИ
Повреда: - оштећење моторног нервног стабла са минималном траумом код пацијента са могућим структурним променама коштаног ткива	Рендгенски снимак након утврђивања механизма повреде
Сумња на остеомијелитис - тачка је идентификована изнад пршљена која је болна при палпацији	Магнетна резонанца
Историја неопластичних процеса, клиничке манифестације у складу са метастатским лезијама	Остеосцинтиграфија, МРИ

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Посебности интервјуа са пацијентом

Познато је да је најчешћи разлог за посету ортопедском лекару бол у леђима. Приликом прикупљања анамнезе, посебну пажњу треба посветити разјашњавању структуре бола: његове природе, шта га појачава, шта га ублажава и зашто је настао. Такође је важно разјаснити да ли постоје поремећаји црева или бешике. Код болова у доњем делу леђа, бол се често шири низ ногу (ишијас): такав бол може бити праћен радикуларним симптомима (видети доле).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Преглед пацијента који се жали на болове у леђима

Пацијент може остати у панталонама са трегерима - то не омета преглед и палпацију леђа, одређивање температуре коже и откривање локалног бола. Лекар процењује следеће покрете: флексију (пацијент се савија напред и додирује врхове прстију на ногама са исправљеним зглобовима колена; важно је напоменути који део овог покрета се дешава због леђа, а који део - због флексије у куковима: када су леђа савијена, имају глатко заобљену контуру), екстензију (лучно одступање кичме уназад), латералну флексију (пацијент се савија у страну, а рука се креће низ одговарајућу бутину) и ротацију (стопала су фиксирана, а рамена праве кружне покрете наизменично у сваком смеру). Покрети у костовертебралним зглобовима процењују се разликом у запремини грудног коша у тренутку максималног удисаја и максималног издисаја (нормално 5 цм). Да би проценио стање сакроилијачних зглобова, лекар ставља руке на илијачне гребене (пацијент лежи на леђима) и притиска на њих како би померио кости у овим зглобовима. Ако нешто није у реду, осећаће бол. Запамтите: када је труп потпуно савијен напред, линија која спаја тачке које се налазе 10 цм изнад и 5 цм испод L1 треба да се продужи за најмање 5 цм. Ако је продужење мање, то поуздано указује на ограничење флексије. Затим се упоређују мишићи на обе ноге (потребно је измерити обим кукова), процењује се снага мишића, губитак осетљивости и израженост рефлекса (рефлекс колена зависи углавном од L4, а Ахилов рефлекс од S1; при испитивању плантарног рефлекса, стопало треба да се спусти).

Подизање испружених ногу

У случају тегоба на ишијас, лекар треба да замоли пацијента да легне на кауч и подигне исправљену ногу (максимално опружање у зглобу колена). У овом случају, ишијадични нерв је истегнут и у подручју механичког оштећења јавља се радикуларни бол карактеристичне пуцајуће природе, који зрачи у складу са дерматомом и повећава се кашљањем и кијањем. Потребно је напоменути угао под којим се исправљена нога може подићи пре него што се јави бол. Ако је мањи од 45°, онда говоре о позитивном Ласеговом симптому.

Остали делови тела који се могу прегледати

То су илијачне јаме (што је било посебно важно у временима када је туберкулозни псоас апсцес био чест), абдомен, карлица, ректум и велике артерије. Треба имати на уму да тумори из млечне жлезде, бронхија, бубрега, штитне жлезде и простате обично метастазирају у кости. Стога су то органи које треба испитати.

Лабораторијска и инструментална дијагностика болова у леђима

Пре свега, одређује се ниво хемоглобина, седиментација еритроцита (ако је значајно повишена, треба размотрити могућност мијеломске болести), активност серумске алкалне фосфатазе (по правилу је нагло повишена код тумора костију и Пеџетове болести) и садржај калцијума у крви. Рендгенски снимци леђа се праве у антеропостериорној, латералној и косој пројекцији (карлица, лумбална кичма). Затим се изводе мијелографија и магнетна нуклеарна томографија, које су способне да визуелизују коњски реп. У овом случају треба искључити протрузију интервертебралног диска, тумор и стенозу кичменог канала. Треба одредити садржај протеина у цереброспиналној течности добијеној током мијелографије (повишен је у цереброспиналној течности узетој испод нивоа локализације тумора кичмене мождине). Кичмени канал се добро визуелизује ултразвуком и ЦТ (компјутеризованом томографијом). Радиоизотопско скенирање може открити „жаруће тачке“ тумора или гнојне инфекције. Електромиографија (ЕМГ) се користи за потврђивање поремећаја инервације дуж лумбалних или сакралних живаца.

Следећа фаза дијагностике усмерена је на идентификовање знакова компресије нервних коренова (хернија диска, стеноза кичменог канала). Темељан неуролошки преглед је од фундаменталног значаја (идентификовање симптома поремећаја осетљивости у одговарајућим дерматомима, рефлексима итд.). Додатне методе испитивања болова у леђима укључују радиографију, ЦТ и МРИ.

• Радиолошке манифестације дегенеративно-дистрофичних промена у лумбосакралној регији:
  • смањење висине диска;
  • субхондрална склероза;
  • формирање остеофита;
  • калцификација пулпног језгра или фиброзног прстена;
  • артроза фасетних зглобова;
  • коси пршљенови;
  • померање пршљенова.
• Знаци дегенеративно-дистрофичних промена у лумбосакралној кичми према ЦТ подацима:
  • протрузија, калцификација диска;
  • феномен вакуума;
  • предњи, задњи, бочни остеофити;
  • централна и латерална стеноза кичменог канала.
• Знаци дегенеративно-дистрофичних промена у лумбосакралној кичми према МРИ подацима:
  • испупчење интервертебралног диска;
  • смањење интензитета сигнала са интервертебралног диска;
  • савијање влакнастих прстена, промена сигнала са крајњих плоча;
  • феномен вакуума;
  • калцификација, спинална стеноза.

Треба још једном нагласити да не постоји директна веза између тежине дегенеративних промена и тежине синдрома бола. Неки знаци дегенеративно-дистрофичних промена у лумбосакралној кичми (укључујући хернију интервертебралних дискова) налазе се код скоро свих зрелих, посебно старијих особа, укључујући и оне који никада нису патили од болова у леђима. Сходно томе, само откривање промена на рендгенском, ЦТ или МРИ снимку не може бити основа за било какве закључке о етиологији синдрома бола.