Дијагноза хроничног простатитиса

Пре класификације и лечења, свака болест, укључујући хронични простатитис, мора бити дијагностикована, односно, клиничке манифестације и лабораторијске промене код одређеног пацијента морају бити препознате и правилно интерпретиране.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Анкета

Дакле, при првом сусрету са пацијентом неопходно је пажљиво прикупити анамнезу, укључујући и епидемиолошку. Класик домаће медицине С. П. Боткин уверавао је да је правилно прикупљена анамнеза 90% дијагнозе. Немогуће је ограничити се на кратко питање да ли је пацијент боловао од венеричних болести, потребно је детаљно разјаснити о свакој болести, сазнати да ли пацијентов сексуални партнер тренутно прима неку терапију за венеричне болести. Наше време је епидемијски неповољно за туберкулозу, сходно томе, неопходно је разјаснити да ли је пацијент, као и његови рођаци, пријатељи, колеге итд., боловао од ове болести.

Потребно је утврдити када су се појавили симптоми болести, да ли су се појавили изненада или се њихов интензитет постепено повећавао, са чим пацијент повезује њихову појаву, шта узрокује погоршање, а шта ублажава стање. Лекар треба да утврди режим и интензитет сексуалног живота, дозвољеност аналног секса, посебно без кондома, број сексуалних партнера и методе контрацепције. Последње питање не треба сматрати празном радозналошћу - понекад је одговор на њега кључан. На пример, пацијент има новог сексуалног партнера који користи вагиналну крему за контрацепцију, на коју је пацијент алергичан. Интензивнији него обично сексуални живот плус локални алерген могу изазвати дизурију, бол у тестисима и бол у главићу пениса - типичне знаке простатитиса, који у овом случају није присутан.

Али сада је анамнеза прикупљена, сви отежавајући симптоми су познати. У овој фази, пацијентима са аденомом простате се нуди да попуне посебан упитник - Међународну скалу за скор симптома простате (IPSS). Покушаји да се развију слични упитници за пацијенте са хроничним простатитисом наишли су на одушевљење у уролошкој заједници, све док Клиничка истраживачка мрежа за хронични простатитис NIH није објавила скалу индекса симптома хроничног простатитиса, која описује главне манифестације ове болести: бол, дисфункцију уринарног система, а такође узима у обзир и квалитет живота. Ова скала је упитник са девет питања на која пацијент мора самостално да одговори. Веома једноставни прорачуни су се показали корисним и у практичном и у научном раду. IPCN је предложио да се ова скала користи у свим научним студијама ради објективног поређења и упоредивости података.

Након прикупљања анамнезе и систематизације клиничких манифестација, прелазимо на испитивање пацијента. И овде настају многи спорови и контрадикције у вези са потребним тестовима и редоследом манипулација.

Дијагноза хроничног простатитиса: тест са 4 чаше

Године 1968, Мирс и Стејми су предложили такозвани тест са 4 чаше. Често се користи његова прилагођена модификација, која, међутим, не елиминише ниједан од недостатака својствених овој методи. Дакле, шема за извођење теста је следећа. Пацијент се позива на преглед код уролога под условом да испитаник не мокри 3-5 сати уз уобичајену количину унете течности. Пре извођења теста, од њега се тражи да темељно опере главић пениса сапуном, откривајући кожицу (она се оставља у овом стању до краја теста). Од пацијента се тражи да испусти малу (10-20 мл) порцију урина у стерилну епрувету (ово је прва порција урина), затим настави мокрење у посебну посуду - приближно 100-150 мл (просечна аликвота, која није предмет анализе и не узима се у обзир) и напуни другу стерилну епрувету (10 мл). Након престанка мокрења, лекар масира пацијентову простату. Добијени секрет је трећи део теста. Четврти су независно ослобођени остаци урина након масаже. Мирс и Стејми су искључили контаминацију уретре испитивањем првог дела урина; присуство или одсуство упале у бешици и бубрезима утврђено је другим делом. Трећи део је секрет простате, а четврти део урина испира остатке секрета са слузокоже уретре. Сваки део треба испитати микроскопски и бактериолошки.

Дијагноза бактеријског хроничног простатитиса се поставља само ако је број леукоцита у секрету простате или у урину након масаже простате најмање 10 пута већи него у урину из прве и друге порције.

Иако је ова метода детаљно описана и препозната је као „златни стандард“ дијагностике и постала је, заправо, уролошка догма, у стварности специјалисти не користе овај тест. Наводи се много разлога и објашњења, али главни аргумент је следећи: употреба ове сложене, скупе и дуготрајне процедуре не игра значајну улогу у тактици и стратегији лечења. Ефикасност, осетљивост и специфичност теста са 4 чаше никада нико није проценио, ипак, из неког разлога овај тест се сматра „златним стандардом“ и користи се, супротно здравом разуму, већ много деценија. Ово мишљење деле многи специјалисти, а посебно признати стручњак за простатологију Никел Ј.С.

Тумачење резултата теста са 4 стакла према Мирсу и Стејмију

• Први део је позитиван, други и трећи су негативни - Упала уретре - уретритис
• Први и други део су негативни, трећи је позитиван - Упала простате - простатитис
• Сва три узорка урина су позитивна - инфекција уринарног тракта (циститис, пијелонефритис)
• Први и трећи део су позитивни, други је негативан - уретритис и простатитис или само простатитис

О. Б. Лоран и др. (2009) напомињу: „Мирс-Стејмијев вишеструки тест локализације, који се раније сматрао најважнијом методом за дијагностиковање хроничног простатитиса, или његова подједнако информативна (у смислу подједнако НЕинформативна) поједностављена верзија са два дела, може имати дијагностичку вредност код највише 10% пацијената са инфективним обликом ХП (НИХ-И1).“

Да се метода Мирса и Стејмија не би одбацила без икаквих доказа, неопходно је дати логично објашњење за аргументе против ње. Прво, тест је тешко извести. Иако је лако испустити мало урина у посебну посуду и наставити мокрење у другу посуду, нису сви мушкарци у стању да зауставе мокрење, остављајући мало урина у бешици. Поред тога, заустављање мокрења силом воље значи увођење турбуленције у ламинарни ток и изазивање рефлукса урина у простатичне канале, што је, као што је познато, преплављено развојем хемијске опекотине, упале и простатолитијазе. Штавише, пацијенту се не налаже да континуирано мокри, па пре друге порције он такође контрахује сфинктер, што може допринети истискивању и леукоцита и микрофлоре у урин. Коначно, ово је веома радно интензиван поступак који захтева посебну просторију.

У страној литератури се налазе покушаји адаптације теста са четири чаше, на пример, предложен је тест пре и после масаже (ППМТ) са микроскопијом и културом урина добијеном пре и после масаже простате. ППМТ је предложен као скрининг процедура; класични тест са четири чаше је извођен само у случају детекције уропатогене микрофлоре или повећаног броја леукоцита, и то само ако су постојале индикације - да би се искључио уретритис.

[ 9 ], [ 10 ]

Дијагноза хроничног простатитиса: тест са 3 чаше

Међутим, у стварним условима овај тест има само мању, помоћну вредност. Тест са 3 чаше је много лакши за извођење и информативнији, када се од пацијента тражи да уринира у приближно једнаким порцијама у три посуде узастопно, без прекидања протока. Прва порција одражава стање уретре, друга - бубрега и бешике.

Присуство патолошких елемената у трећем делу указује на то да простата није у добром стању, јер је овај део контаминиран садржајем простате, која, будући да је спољашњи сфинктер бешике, контрахује се на крају мокрења. Веома је важно - тест са 3 чаше мора се извршити пре дигиталног ректалног прегледа како би се стекла нека представа о стању горњег уринарног тракта. Неке смернице препоручују ограничавање на тест са 2 чаше, али то очигледно није довољно - ова технологија не дозвољава процену стања уринарног тракта: први део ће садржати уретрални лаваж, а други ће бити контаминиран секретом простате.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Дијагностички алгоритам за хронични простатитис

Лекар у клиници или болници треба да се води следећим алгоритмом за испитивање пацијента са сумњом на хронични простатитис:

• прикупљање анамнезе;
• инспекција и физички преглед спољашњих гениталија;
• Тест урина са 3 чаше;
• ректални преглед са сакупљањем секрета, након чега следи бојење по Граму и преглед светлосном микроскопијом;
• општа анализа урина након масаже простате;
• анализа ејакулата (како је назначено);
• бактериолошке студије (укључујући и за Mycobacterium tuberculosis) са одређивањем осетљивости идентификоване микрофлоре на антибактеријске лекове;
• ултразвучни преглед (ултразвук) бубрега;
• ТРУС простате са Доплер ултразвуком;
• урофлоуметрија (како је назначено);
• ДНК дијагностика полно преносивих инфекција и Mycobacterium tuberculosis методом полимеразне ланчане реакције (PCR) стругањем секрета уретре и простате;
• одређивање нивоа ПСА у крвној плазми мушкараца старијих од 45 година;
• биопсија простате (по индикацијама) са патоморфолошким и бактериолошким прегледом биопсија, као и ДНК дијагностиком;
• У случају тенденције ка континуирано понављајућем типу курса, индикована је узлазна уретрографија.

Горе наведена листа манипулација је довољна да се код велике већине пацијената постави дијагноза; ако је потребно, може се допунити компјутеризованом томографијом, оптимално мултиспиралном, као и уретроскопијом, ласерском доплеровом флуометријом (ЛДФ), али су, по правилу, ове методе истраживања од научног интереса.

Хајде да се детаљније осврнемо на неке од нијанси дијагностичких манипулација наведених горе.

Мора се поново нагласити важност континуираног мокрења приликом сакупљања урина за тест са 3 чаше (пацијенту се морају дати јасна, недвосмислена упутства).

Преглед и палпација спољашњих гениталија пацијента се често занемарују, и потпуно узалудно, будући да се управо током ових манипулација могу утврдити хипоспадија гланса, варикоцела, скротална хернија, хидроцела тестикуларних мембрана, епидидимитис или орхиепидидимитис, агенеза тестиса, хипоплазија тестиса, скроталне и перинеалне фистуле, папиломи и кондиломи уретре, на које сам пацијент није обраћао пажњу, а управо су та стања одредила клиничку слику.

У последње време постоји тужна тенденција (не само у Русији, већ и у иностранству) да се напусти дигитални ректални преглед, замењујући га ТРУЗ-ом, и ограничавајући се на анализу ејакулата уместо секрета простате. Ово је дубоко погрешна пракса. Прво, информације добијене палпацијом простате су незаменљиве, ТРУЗ их само допуњује. Друго, ејакулат садржи секрет само из оних режњева простате чији су изводни канали слободни, а из највише захваћених режњева секрет се мора механички исцедити - како због атоније њихових глатких мишића, тако и због гнојно-некротичних чепова. Није увек могуће добити секрет током масаже - из различитих разлога. То се може десити код фиброзе или склерозе простате, након ејакулације дан раније (стога се ејакулат за преглед сакупља након што је добијен секрет), код јаке болности жлезде. У овом случају, пацијенту се тражи да уринира малу количину одмах након дигиталног ректалног прегледа, а добијени брис се сматра аналогом секрета простате.

Добијени секрет се ставља на стаклену плочицу, покривајући кап покровним стаклом, након чега се препарат шаље у лабораторију на светлосну микроскопију. Још једна кап се сакупља у стерилну епрувету и одмах шаље у бактериолошку лабораторију; да би се добили поуздани резултати, између сакупљања материјала и сетве не сме проћи више од сат времена. Следећа, трећа кап се пажљиво размаже по стаклу и остави да се осуши - овај препарат ће накнадно бити обојен по Граму. Након тога, узима се стругач из уретре за ДНК дијагностику ПЦР методом интрацелуларних инфекција и полно преносивих вируса. Овај материјал се може замрзнути, али треба имати на уму да се након одмрзавања мора хитно покренути у дијагностички процес, поновно замрзавање је неприхватљиво. Дакле, главна ствар је да ако секрет није добијен, за све тестове након тога се користи испирање уретре.

Поређења ради, можемо навести приступ кинеских лекара лечењу пацијената са хроничним простатитисом. Анкетирано је 627 уролога из 291 болнице у 141 граду у Кини. Старост је била од 21 до 72 године, са просеком од 37 година.

Само неколико болница у Кини има специјализована уролошка одељења, тако да већина лекара ради у универзитетским клиникама. 75,2% испитаника имало је више од 5 година искуства. 64,6% специјалиста сматрало је да је главни узрок хроничног простатитиса небактеријска инфекција (упала); 51% је признало да је инфекција етиотропни фактор, 40,8% је сматрало психосоматске поремећаје важним. Спектар дијагностичких манипулација које користе кинески уролози приликом прегледа пацијената са хроничним простатитисом представљен је у наставку:

• Микроскопија секрета простате - 86,3%
• Култура секрета за микрофлору - 57,4%
• Општи преглед, укључујући дигитални ректални преглед - 56,9%
• Анализа урина - 39,8%
• Ултразвук - 33,7%
• Психолошко тестирање - 20,7%
• Анализа крви укључујући ПСА - 15,5%
• Спермограм - 15,2%
• Урофлоуметрија - 12,1%
• Биопсија простате - 8,2%
• Рендгенске методе - 2,1%

Тест са 4 чаше у својој пракси користило је само 27,1% уролога, тест са 2 чаше - 29,5%. У складу са NIH класификацијом, 62,3% специјалиста је поставило дијагнозу, али 37,7% је пацијенте поделило на: бактеријски хронични простатитис, небактеријски хронични простатитис и простатодинију.

Лавовски део лечења лековима отпада на антибиотике (74%), међу којима преовлађују флуорокинолони (79%). Макролиди (45,7%) и цефалоспорини (35,2%) користе се у мање од половине случајева, алфа-блокаторе прописује 60,3% уролога (од којих 70,3% користи алфа-блокаторе само за симптоме опструкције, а 23% увек, без обзира на клиничку слику), биљне лекове - 38,7%, традиционалну кинеску медицину - 37,2% специјалиста. Приликом прописивања антибиотика, 64,4% испитаника се ослања на податке бактериолошких истраживања, за 65,9% повећан број леукоцита у узорцима гонада је довољна основа, а 11,4% увек прописује антимикробне лекове, без обзира на резултате лабораторијских испитивања.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]