Дијагностички програми за болести штитне жлезде

Да би се спровео рационалан третман, неопходно је утврдити морфолошке промене у штитној жлезди и ниво ендокрине функције свих жлезда које регулишу метаболизам јода у организму.

Програм прегледа пацијента треба да буде усклађен са главним клиничким и радиолошким синдромима. Препоручљиво је истаћи следеће синдроме:

1. дифузно увећање штитне жлезде - дифузна гушавост (еутироидна или токсична);
2. токсична нодуларна гушавост (токсични аденом штитне жлезде);
3. бенигна лезија која заузима простор у штитној жлезди;
4. малигна лезија која заузима простор у штитној жлезди;
5. хипотиреоза.

У већини случајева, истраживање радионуклида почиње разликовањем хипер-, еу- и хипотироидних стања коришћењем радиоимунолошког одређивања нивоа тироидних хормона у крви. Повећана концентрација Т4 и Т3 карактеристична је за хипертиреозу, смањена концентрација је карактеристична за хипотиреозу.

Пре свега, одређује се укупни тироксин, односно укупна количина хормона (како везаног за транспортни протеин - ТСХ, тако и у слободном стању у крви - ЦТ4). Нормална концентрација Т4 у крви флуктуира између 70 и 150 нмол/л. Концентрација испод 70 нмол/л указује на хипотиреоидизам, а изнад 150 нмол/л - на хипертиреоидизам. Пошто је главна активна фракција Т4 његов невезани део, одређивање његове концентрације је важно за утврђивање активности тироксина. Код здравих људи, концентрација ЦТ4 у крви је занемарљиво мала, само 10-20 нмол/л. Као и код одређивања укупног тироксина, смањење садржаја ЦТ4 указује на хипотиреоидизам, а повећање - на хипертиреоидизам.

Одређивање нивоа Т3 је мање важно од Т4. Одређују се укупни Т3 и слободни Т3 (ЦТ3). Нормално, садржај Т3 је 1,3 - 9,5 нмол/л, ЦТ3 - 3-10 нмол/л. Прекорачење потребних вредности карактеристично је за хипертиреозу, смањење - за хипотиреозу. Подаци о садржају Т4 су поузданији, али одређивање концентрације Т3 нам омогућава да идентификујемо посебан облик хипертиреозе - такозвани Т3 - тиреотоксикоза. Није тако ретка - код 5-10% пацијената са тиреотоксикозом.

У клиничкој пракси постоје случајеви када се, уз нормалну концентрацију Т, примећује смањење садржаја Т3. У таквим случајевима се дијагностикује „синдром ниског Т3“. Развија се код различитих системских болести, отказивања јетре и бубрега, малигних тумора, гладовања, опекотина и опсежних хируршких интервенција.

За процену функционалног стања штитне жлезде важно је одредити не само садржај Т3 и Т4, већ и концентрацију ТСХ. Код здравих људи, он је 0,36-0,42 μmol/l. Ниво ТСХ се повећава током трудноће, код новорођенчади, уз употребу естрогена и оралних контрацептива. Смањење нивоа ТСХ се примећује код болести бубрега, употребе андрогена и преднизолона. Израчунавање односа укупног тироксина и ТСХ је стекло посебну улогу у клиници. Индикатор Т4/ТСХ вам омогућава да јасно разликујете еу-, хипо- и хипертиреоидна стања, чак и уз промену концентрације транспортних протеина. Предложен је и низ других индекса. Међу њима је „интегрални индекс“ (II): II = (СТ) + СТ4) / СТШ, где је СТ5 нормализована вредност укупног нивоа Т3 (2,38 нмол/лк 100%); ST је нормализована вредност укупног тироксина (90,0 nmol/lx 100%), STSH је нормализована вредност тиротропина (4,46 mU/lx 100%).

Ако је немогуће спровести радиоимунолошку анализу, а такође и ако је потребно утврдити стање интратироидног стадијума метаболизма јода, врши се радиометрија штитне жлезде.

Дифузна гушавост

Разликује се дифузно увећање целе штитне жлезде у одсуству појединачних опипљивих чворова и дифузно-нодуларна гушавост када се у увећаном органу развије један или више чворова. У оба облика, функција жлезде може бити нормална, појачана или ослабљена.

Рендгенски снимци дифузне струме откривају увећану штитну жлезду са очуваном акустичном структуром. Ехогеност жлезданог ткива је обично смањена, али се истовремено разликују грубље структуре - везивноткивни праменови на позадини фоликуларне реорганизације. Сцинтиграми потврђују дифузно равномерно увећање жлезде. Контуре жлезде су увек конвексне. Повећан интензитет слике се примећује са повећаном функцијом ткива штитне жлезде. Код великих струма често се откривају фокалне формације, укључујући цисте. Код тиреоидитиса, жлезда је такође увећана, али је РФП распоређен неравномерно, иако обично нема јасно дефинисаних чворова.

Понекад се штитна жлезда налази иза грудне кости („субстернална гушавост“). Сенка такве гушавости се појављује на рендгенским снимцима и посебно на томограмима. Сцинтиграми омогућавају да се разликује од туморске формације у медијастинуму.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Токсична нодуларна гушавост

У случају нодуларних лезија штитне жлезде, препоручљиво је започети преглед сонографијом. Ултразвучно скенирање омогућава потврду присуства чворова у жлезди, утврђивање њихове макроморфолошке структуре и разликовање од циста. Следећа фаза диференцијације нодуларних формација је сцинтиграфија. Већина нодуларних формација, са изузетком токсичног аденома, даје дефект у акумулацији радиофармацеутика на сцинтиграму - „хладни“ фокус. Подлога „врућег“ фокуса је обично токсични аденом - бенигна формација код које се примећује клиничка слика тиреотоксикозе. Токсични аденом штитне жлезде је фокална хиперплазија ткива штитне жлезде. Током сонографије се детектује као један јасно цитирани чвор са смањеном ехогеношћу, на сцинтиграмима изазива „врући“ фокус. Истовремено, други делови жлезде не акумулирају радиофармацеутике или их у њима има врло мало. Тест стимулације служи као доказ токсичног аденома: након увођења тиротропина, на сцинтиграмима се појављује слика свих осталих делова штитне жлезде.

Често се, код токсичног аденома, користи и тест „супресије“. Он омогућава да се утврди да ли функција штитне жлезде и аденома зависи од концентрације хормона хипофизе који циркулише у крви - тиротропина. У ту сврху, пацијенту се примењују тироидни хормони - Т3 или Т4. Ако функција жлезде и нодуларна формација у њој зависи од хипофизе, онда се на поновљеним сцинтиграмима примећује значајно, до 50%, смањење акумулације радиофармацеутика. Истовремено, аутономно функционишући чворови, укључујући токсични аденом, не реагују на примену тироидних хормона.

Бенигна нодуларна формација

Штитна жлезда садржи разне бенигне формације: цисте, аденоме, чворове код неких облика колоидног гушавости, подручја ограниченог тиреоидитиса, цикатрицијална поља. Сви они на сцинтиграмима одређују подручје у којем се радиофармацеутски препарат не акумулира или се акумулира веома слабо, односно „хладни“ чвор. На основу резултата радионуклидне студије, тешко је, а понекад и немогуће, утврдити његово порекло. У овом случају, клинички подаци, сонографија и резултати биопсије помажу у дијагнози.

По природи структуре, бенигне формације се деле на чврсте, цистичне и мешовите. Чврсти чвор се састоји од густог ткива, цистични чвор је шупљина са течним садржајем, а мешовити чвор обухвата и густо ткиво и цисте.

Сонограми омогућавају да се одмах идентификују све цистичне формације. Циста се дефинише као округло или овално тело са глатким контурама и карактерише се уједначеном ехо-негативношћу. Фоликуларни аденом изгледа као формација правилног округлог облика са смањеном ехогеношћу са извесном хетерогеношћу структуре. Обриси аденома су обично глатки. Гушћа подручја у њему су одређена повећаном ехогеношћу; у таквим случајевима се може видети обод смањене ехогености около, узрокован пери-нодуларним едемом ткива штитне жлезде. „Хладна“ лезија код ограниченог тиреоидитиса производи подручје ниске ехогености са нејасним обрисима и малим додатним структурама унутра.

[ 5 ]

Малигна лезија која заузима простор

Канцерогени чвор у штитној жлезди је обично усамљени. На сцинтиграмима се обично појављује као „хладна“ лезија. Његову ултразвучну слику је тешко интерпретирати, јер варира у зависности од структуре тумора. Најчешће, сонограми приказују чвор ниске ехо густине са прилично јасним, али неравним контурама. Међутим, постоје тумори са повећаном ехогеношћу. Слика чвора је неуједначена: подручја различите ехогености истичу се на његовој позадини. Нема ехо-негативног обода око тумора. Уместо тога, веома мале калцификације у облику кратких линија или жаришта су често видљиве дуж периферије чвора.

Хипотиреоза

Постоје четири облика хипотиреозе: примарна, секундарна, терцијарна и хипотиреоза услед недостатка јода. Код примарне хипотиреозе, поремећено је стварање хормона у самој штитној жлезди; код секундарне хипотиреозе, тиротропна функција хипофизе је смањена. Терцијарна хипотиреоза је узрокована супресијом хипоталамуса. Коначно, хипотиреоза услед недостатка јода развија се са недовољном количином јода у храни и води.

У диференцијалној дијагнози примарног и секундарног хипотиреоидизма, тест тиротропина је пресудан. Приликом његовог спровођења, ниво тиротропина у крви се одређује два пута - пре и 30 минута након брзе интравенске примене тиротропина. У случају нормалног функционисања хипофизе, концентрација тиротропина се повећава за 15%.

Паратироидни аденом

Паратироидне жлезде контролишу сав метаболизам калцијума у телу. Хиперфункција једне или обе жлезде доводи до примарног хиперпаратиреоидизма. Ниво паратироидног хормона у крви се одређује радиоимунолошким тестирањем. Ово је веома осетљива реакција, која омогућава утврђивање хиперпаратиреоидизма пре него што се промене на костима појаве на рендгенским снимцима. У приближно 80% случајева, хиперпаратиреоидизам је повезан са развојем једног паратироидног аденома. Секундарни хиперпаратиреоидизам се обично објашњава хиперплазијом обе жлезде код хроничне болести бубрега.

Примарни задатак радиолога је да открије паратироидни аденом. То се може урадити помоћу сонографије, компјутеризоване томографије, магнетне резонанце и сцинтиграфије.

На сонограмима, типичан аденом је добро дефинисан и даје слику смањене ехогености. Дефинише се између постеролатералне ивице штитне жлезде и заједничке каротидне артерије. Величина аденома је обично до 1,5 цм.

За радионуклидну детекцију аденома, мора се применити ^99mTc -пертехнетат. Сцинтиграфска слика са пертехнетатом се „одузима“ од слике добијене на серији сцинтиграма са талијумом.

Повећана функција паратироидних жлезда доводи до поремећаја метаболизма минерала, првенствено калцијума. Пацијент развија хиперпаратироидну остеодистрофију (Реклингхаузенова болест). Има јасну радиографску слику. Конвенционални рендгенски снимци показују системску остеопорозу. Постепено је праћена стратификацијом и истањивањем кортикалног коштаног слоја. Појединачне и вишеструке цисте могу се појавити у различитим деловима скелета. Често се на снимцима могу разазнати сенке камена у бубрегу.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]