Дифузни астроцитом мозга

Према класификацији Светске здравствене организације, дифузни астроцитом мозга припада II степену малигнитета туморских процеса - примарним неоплазмама мозга. Префикс "дифузни" означава одсуство јасне границе између патолошки измењеног и здравог можданог ткива. Раније се дифузни астроцитом називао фибриларним.

Степен малигнитета патологије је низак. Лечење је углавном хируршко. [ 1 ]

Епидемиологија

Дифузни церебрални астроцитом ниског степена малигнитета чешће се налази код пацијената старости од 20 до 45 година. Просечна старост пацијената је 35 година.

Специјалисти говоре о два врхунца у учесталости болести током живота. Први врхунац је током детињства - од шест до дванаест година, а други врхунац је од око 26 до 46 година.

Педијатријски дифузни астроцитоми чешће погађају мождано стабло. Болест се у већем броју случајева дијагностикује код мушкараца, а код жена се дијагностикује ређе.

И још мало статистике:

• Приближно 10% пацијената умире пре него што се дијагностикује астроцитом мозга;
• У 15% случајева, пацијенти не могу толерисати сложену терапију;
• Око 9% одбија лечење;
• 12-14% случајева се лечи само хируршким путем или радиотерапијом.

Узроци дифузног церебралног астроцитома.

Научници не могу дати јасан узрок дифузног астроцитома мозга. Претпоставља се да тумор има мултифакторско порекло - то јест, развија се као резултат узастопног или истовременог излагања низу неповољних фактора.

Посматрачи указују на повећану склоност ка болести код људи који живе у великим градовима са развијеном индустријском и саобраћајном инфраструктуром. Према неким извештајима, негативан утицај је узрокован:

• Удисање издувних гасова;
• Ултраљубичасто зрачење;
• Контакт са кућним хемикалијама;
• Општа или локализована изложеност зрачењу.

Појаву дифузног астроцитома такође подстиче неправилна исхрана већине људи. Канцерогени, хемијске компоненте (појачивачи укуса, ароме, боје итд.), транс масти имају свој негативан ефекат: често је то храна лошег квалитета која изазива примарне патолошке интрацелуларне промене.

Међутим, сви горе наведени разлози су само могуће карике у ланцу развоја патологије. Готово је немогуће знати тачно порекло дифузног астроцитома: у ту сврху је потребно детаљно анализирати историју живота и болести, пратити најмање промене у здравственом стању пацијента од тренутка рођења, утврдити специфичности исхране итд. [ 2 ]

Фактори ризика

Ни узроци ни могући фактори ризика за дифузни астроцитом до данас нису у потпуности разјашњени. Међутим, студије су показале да се болест чешће јавља код неких људи. На пример:

• Мушкарци чешће добијају астроцитом него жене;
• Дифузни астроцитоми се чешће дијагностикују код белаца;
• У неким случајевима, наследна историја је такође релевантна.

Тумори у мозгу такође могу бити повезани са факторима као што су:

• Изложеност зрачењу (према студијама, ризици од патологије су већи код радника у нуклеарној индустрији).
• Излагање формалину (формалдехид, професионално тровање).
• Ефекти винилхлорида (користи се у производњи пластике, професионално тровање).
• Ефекти акрилонитрита (користи се у производњи пластике и текстила, професионална интоксикација).

Према речима стручњака, повреде главе и коришћење мобилних телефона не постају узроци за развој дифузног астроцитома мозга.

Патогенеза

Дифузни астроцитом се односи на глијалне неоплазме које се развијају из астроцитних ћелија, које су ћелије подршке за неуроне. Уз помоћ астроцита обезбеђују се нови асоцијативни комплекси, али под одређеним негативним условима такве ћелије се масовно акумулирају, услед чега се појављује тумор.

Дифузни астроцитом је најчешћи неуроектодермални тумор који карактерише претежно спор раст. Иако у неким случајевима патолошки фокус и даље достиже велику величину и почиње да стиска оближње мождане структуре. Јасне конфигурације неоплазме су неразлучиве.

Тачни патогенетски механизми развоја патологије нису истражени. Познато је да се дифузни астроцитом формира у белој маси мозга, обично је средње величине и има замућене границе. Подложан је хируршком лечењу, допуњеном хемотерапијом и радиотерапијом. У неким случајевима расте до огромних размера, клијајући у суседна ткива. Вероватна је трансформација ниско малигног астроцитома у високо малигни.

Симптоми дифузног церебралног астроцитома.

Дифузни астроцитом мозга се не манифестује увек на исти начин. Може постојати комбинација локалних, општих симптома. Често раст тумора постаје узрок повећаног интракранијалног притиска, компресије интрацеребралних структура, изражене интоксикације.

Најчешћи први знаци патологије:

• Јак бол у глави, продужен или константан;
• Визуелни двоструки вид;
• Губитак апетита;
• Мучнина до тачке повраћања;
• Општа и тешка слабост;
• Когнитивни пад;
• Губитак памћења, непажња.

Укупан интензитет симптома у великој мери зависи од локације и величине дифузног астроцитома, као што се може видети у следећој табели.

Астроцитом малог мозга	Први знак је поремећена моторна координација. Могући су ментални поремећаји, неурозе, поремећаји спавања, агресивно понашање. Како се мождане структуре компресују, примећују се метаболичке промене, фокални симптоми - посебно, мишићна слабост, парестезије.
Астроцитом темпоралног режња	Примећено је погоршање говора, смањена способност репродукције информација, слабљење памћења. Могуће су густаторне и слушне халуцинације.
Астроцитом између окципиталног и темпоралног режња	Постоје визуелни поремећаји, двоструке слике, појава магловитог плашта пред очима. Може доћи до погоршања финих моторичких способности.

У неким случајевима, симптоматологија се појављује постепено, па је тешко разликовати манифестације. Код агресивног тока, клиничка слика одмах постаје изражена и брзо се развија.

Обрасци

Астроцитоми се класификују према својим микроскопским карактеристикама. Што су израженије промене у ћелијским структурама, то је већи степен малигнитета.

Дифузни астроцитом првог степена се сматра најмање малигним, а његове туморске ћелије имају сличности са нормалним структурама. Тумор се развија веома споро и чешћи је у детињству и адолесценцији.

Дифузни астроцитом 2. степена такође се односи на ниско малигне туморе, које карактерише спор раст. Тумор се чешће налази код пацијената између 30 и 40 година.

Дифузни астроцитом 3. степена и више је увек малигнији од почетних степени патологије. Карактерише га агресивност и бржи темпо развоја, са вероватним ширењем на све мождане структуре.

Трећи и четврти степен дифузног астроцитома се, по правилу, налазе код пацијената старости 40-60 година. Прогноза таквих патологија је разочаравајућа.

Дифузни церебрални астроцитом је термин који није колективно категорисан као неинфилтративни астроцитом. Стога су плеоморфни, пилоидни и субепендимални гигантски ћелијски астроцитоми различите патологије са својим карактеристикама и тактикама лечења.

Директно, дифузни астроцитом је подељен на две молекуларне лозе, што одговара IDH статусу:

1. IDH мутантна серија.
2. ИДХ Вајлд Роу.

Ако је статус неоплазме неизвестан, каже се да је у питању дифузни астроцитом НОС (није другачије наведено).

Мора се разумети да IDH маркер мора да садржи мутације и да дефинише 1p19q статус без коделацијске везе. Нове неоплазме са 1p19q коделацијом се тренутно називају олигодендроглиомима. [ 3 ]

Компликације и посљедице

Вероватноћа нежељених ефеката код дифузног астроцитома је прилично висока. Растући туморски процес је склон рецидиву, укључујући и у првим годинама након хируршког уклањања неоплазме. Благовремено откривени и успешно оперисани астроцитоми имају мању вероватноћу рецидива.

Неблаговремено препозната патологија може довести до постепеног повећања интракранијалног притиска, што ће, заузврат, изазвати нападе мучнине и повраћања, главобоље. Временом, пацијенти имају оштећен вид (до потпуног губитка визуелне функције), говор, слух, погоршање памћења.

У почетку ниско малигна болест може се трансформисати у високо малигну болест. Лечење такве патологије биће много теже, а прогноза лошија.

Код неких пацијената, могућност делимичне или потпуне парализе се не може искључити. Да би се спречиле компликације, веома је важно открити тумор пре него што постане опасан по живот. [ 4 ]

Дијагностика дифузног церебралног астроцитома.

Општи преглед, прикупљање информација о симптомима, општем здравственом стању пацијента и прележаним болестима омогућавају сумњу на присуство дифузног астроцитома мозга. У оквиру неуролошке дијагностике, лекар процењује аспекте функције мозга као што су памћење, слух и вид, мишићне способности, вестибуларна, координациона и рефлексна активност.

Током офталмолошког прегледа, лекар процењује квалитет визуелне функције, мери интраокуларни притисак.

Инструментална дијагностика се користи директно за откривање дифузног астроцитома, одређивање његове величине и степена лезије:

• МРИ - магнетна резонанца је основна метода снимања која пружа потпуне информације о врсти туморског процеса и његовом обиму. Поред тога, МРИ се изводи након хируршке интервенције ради процене њеног квалитета.
• ЦТ - ЦТ скенирање помаже у добијању попречног пресека можданих структура. Поступак подразумева употребу рендгенских зрака. Метода вам омогућава да идентификујете чак и мале туморе.

Међу додатним дијагностичким студијама, водеће су електроенцефалографија, ангиографија, офталмоскопија и хистолошки преглед тумора. [ 5 ]

Крвне анализе су представљене следећим истраживањима:

• Општи тест крви са одређивањем броја еритроцита, тромбоцита, леукоцита.
• Биохемија крви.
• Онкомаркери.

Код дифузног астроцитома, циркулаторни систем је значајно погођен, ниво хемоглобина се смањује. Интоксикација негативно утиче на мембране еритроцита, анемија се погоршава. [ 6 ]

Анализа урина је обично неупадљива.

Диференцијална дијагноза

Диференцијална дијагноза се врши са таквим патологијама:

• Исхемијски мождани удар мозга;
• Акутни дисеминовани енцефаломијелитис, херпетични енцефалитис (енцефалитис, церебритис);
• Анапластични астроцитом;
• Кортикалне неоплазме, ангиоцентрични глиом, олигодендроглиом.

Дифузни астроцитом кичмене мождине се открива током ЦТ или МРИ: утврђује се локализација и величина туморског жаришта, процењује се стање оближњих ткива и структура. Степен малигнитета се одређује хистолошком анализом. Патолошки измењена ткива се уклањају током стереотактичке биопсије, након чега се пажљиво проучавају у лабораторији и издаје се медицински извештај.

Третман дифузног церебралног астроцитома.

Лечење пацијената са дифузним церебралним астроцитомом је увек хитно и сложено. Кључни терапијски модалитети су обично следећи:

• Хируршка процедура;
• Радиотерапија;
• Хемотерапија;
• Циљана терапија и њихова комбинација.

Хемотерапија подразумева интерно узимање лекова или њихово интравенозно убризгавање. Циљ овог третмана је потпуно уништење малигних ћелија. Компонента лека улази у циркулаторни систем и транспортује се до свих органа и ткива. Нажалост, ефекти лекова се одражавају и на здраве ћелије, што је праћено интензивним споредним симптомима.

Циљана (или молекуларно циљана) терапија је третман специфичним лековима који могу блокирати раст и ширење малигних ћелија утичући на појединачне молекуларне везе укључене у развој тумора. За разлику од хемотерапије, циљни агенси утичу само на патолошки измењене структуре, тако да су безбеднији за здраве органе.

Радиотерапија се прописује пре и после операције. У првом случају се користи за смањење величине астроцитома, а у другом случају за спречавање могућности рецидива.

Радиотерапија помаже у смањењу величине неоплазме. Метода се може представити:

• Стереотаксична радиотерапија и радиохирургија (могућа је сесија или курс терапије);
• Брахитерапија (ограничено унутрашње зрачење патолошког ткива);
• Краниоспинална радиотерапија (зрачење кичмене мождине).

Међутим, операција се сматра главном опцијом лечења дифузног астроцитома.

Лекови

Темозоламид, када се узима орално, брзо се апсорбује, подлеже спонтаној хидролизи у циркулаторном систему, трансформише се у активну метаболичку супстанцу способну да продре кроз крвно-мождану баријеру. Лек има антипролиферативну активност.

Авастин није ништа мање ефикасан, пружајући јасне клиничке користи и елиминишући церебрални едем, смањујући потребу за кортикостероидима, оптимизујући радиолошки одговор код 30% пацијената. Поред тога, Авастин смањује васкуларну пропустљивост, елиминише перитуморални едем, смањује тежину неуролошких симптома.

Циљани лекови који селективно блокирају VEGF сматрају се најперспективнијим у погледу лечења. Ерлотиниб, Гефитиниб (EGFR инхибитори), Бевацизумаб (Авастин, VEGF инхибитор) су тренутно најдоступнији лекови.

Дозирање и трајање лечења лековима су индивидуални. На пример, Авастин се може прописати у дози од 7 до 12 мг/кг тежине, што је у просеку око 800 мг по курсу. Број таквих курсева варира од 4 до 8 са тронедељним интервалима између њих. Лек се може комбиновати са адјувантном хемотерапијом са Темозоломидом.

Дерматолошке нежељене реакције могу укључивати акне, суву кожу и свраб, фотосензитивност, хиперпигментацију, губитак косе и промене у структури косе.

Може се користити лапатиниб, иматиниб. Симптоматски лекови се прописују за ублажавање општег стања, смањење симптома дифузног астроцитома и ублажавање нежељених ефеката хемотерапије:

• Аналгетици (укључујући опиоиде);
• Антиеметици (Церукал);
• Транквилизатори, ноотропици;
• Антиконвулзиви;
• Хормонски (кортикостероидни) лекови.

Ефикасност лечења је у великој мери одређена његовом благовременошћу и компетентношћу. Ако се дифузни астроцитом мозга дијагностикује на време, онда често чак и конзервативна терапија може дати добар резултат: пацијент је излечен и живи пуним животом. [ 7 ]

Хируршко лечење

У зависности од обима туморског процеса и његовог ширења, изводи се хируршка интервенција:

• У облику потпуне ресекције астроцитома;
• У облику делимичног уклањања најприступачнијих патолошких ткива (ради ублажавања стања пацијента и смањења интракранијалног притиска).

Поред директног лечења, неопходна је и операција за извођење биопсије - уклањање биоматеријала за накнадни хистолошки преглед.

Приликом избора методе хируршке интервенције, лекар се руководи доступношћу фокуса тумора, физичким стањем и старошћу пацијента, процењује све ризике и вероватне компликације операције.

Пре операције, пацијенту се убризгава посебна флуоресцентна супстанца. Ово побољшава визуелизацију нејасног дифузног астроцитома и смањује ризик од оштећења оближњих структура.

Већина пацијената се подвргава општој анестезији током операције. Изузетак су астроцитоми локализовани у близини функционалних подручја одговорних за говор и визуелне способности. Током такве интервенције, са пацијентом се разговара, контролише се његова перцепција.

Ресекција дифузног астроцитома мозга се најчешће изводи на један од два начина:

• Ендоскопска кранијална трепанација (минимално инвазивна интервенција са уклањањем тумора помоћу ендоскопске опреме кроз мале рупе);
• Отворена интервенција са уклањањем елемента кранијалне кости (микрохируршка операција уз употребу навигационе опреме, за разлику од ендоскопске трепанације, је дужа и сложенија).

Након хируршког лечења, пацијент се пребацује на одељење интензивне неге. Око 4-5 дана касније, врши се контролна ЦТ или МРИ студија.

Пуни период рехабилитације након уклањања дифузног астроцитома може бити око три месеца. Шему рехабилитације припрема лекар појединачно и обично укључује физикалну терапију, мануелну терапију, психо-логопедску помоћ итд.

Превенција

Примарне превентивне мере треба да буду усмерене на елиминисање неповољних утицаја који могу изазвати развој дифузног астроцитома. Пре свега, неопходно је потпуно елиминисати или значајно смањити утицај канцерогена. Стога је важно обратити пажњу на следеће факторе:

• Исхрана;
• Лоше навике (пушење, алкохолизам, зависност од дрога, злоупотреба психоактивних супстанци);
• Инфекције (посебно вирусне инфекције);
• Седентарни начин живота;
• Загађена животна средина;
• Фактори зрачења (ултраљубичасти зраци, јонизујуће зрачење итд.).

Пацијенти са историјом рака треба редовно да посећују лекара ради дијагностичких мера.

Редовни превентивни прегледи и прегледи према старости или групи ризика помажу у спречавању појаве дифузног астроцитома мозга или откривању патологије у раној фази њеног развоја, што ће омогућити успешно спровођење специфичног третмана који очува органе.

Да би се спречиле рецидиве астроцитома након свеобухватног лечења, пацијенти су регистровани доживотно у онколошкој установи, где редовно обављају неопходну дијагностику коју прописују лекари.

Прогноза

Шансе за излечење пацијената од дифузног астроцитома су увек различите и зависе од специфичне неоплазме, њене локације и величине. Уколико је пацијент успешно хируршки изведен, стопа преживљавања може бити 90 процената или више (у случају високо малигног тумора - око 20 процената). [ 8 ]

Прогностичке информације могу бити измењене факторима као што су:

• Степен малигнитета астроцитома (ниски малигни тумори расту споро и мање су склони рецидиву, док високо малигни тумори слабо реагују на лечење и могу се рецидивирати).
• Локализација фокуса тумора (прогноза је повољнија за неоплазме са локализацијом у можданим хемисферама или малом мозгу).
• Приступачност тумора (само се огниште које се налази на месту доступном инструментима може потпуно уклонити без остатака).
• Старост пацијента у време дијагнозе дифузног астроцитома (код мале деце млађе од три године, исход лечења ниског малигног астроцитома је мање повољан, а високог малигног - напротив, повољнији).
• Преваленција процеса рака (астроцитом са метастазама је лошији за лечење).
• Рецидив тумора је тежи за лечење од примарног процеса.

Чак и ако је дифузни астроцитом мозга успешно лечен, пацијент треба да настави да се подвргава рутинским прегледима и дијагностичким процедурама како би пратио могуће поновно јављање или промену динамике патологије. У зависности од терапијског одговора, врсте неоплазме и индивидуалних карактеристика пацијента, лекар који присуствује саставља шему редовних прегледа.