Астроцитом кичмене мождине

Ако се малигни или бенигни тумор развије из астроцита - неуроглијалних ћелија у облику звезде - неоплазма се назива астроцитом. Главна функција астроцита је регулисање хемијског окружења мозга и формирање физиолошке баријере између циркулаторног система и ЦНС-а. Астроцитом кичмене мождине је око 9 пута ређи од тумора мозга и углавном погађа одрасле. У већини случајева, бенигни астроцитоми постају малигни - то се јавља код око 70% пацијената. [ 1 ]

Епидемиологија

Астроцитом је најчешћа варијанта глиома, тумора глијалних ћелија. Генерално, патологија се може развити у било ком од одељења мозга, као и у малом мозгу, кичменој мождини. У детињству је често погођен оптички нерв.

Код седам од десет пацијената, бенигни астроцитом постаје малигни.

Код деце, тумори мозга или кичмене мождине су други најчешћи тип малигнитета после леукемије. Само у Сједињеним Државама, сваке године се дијагностикује више од 4.000 нових случајева тумора централног нервног система. Приближно 50% тумора мозга код деце су глиоми или астроцитоми. Они се развијају из глијалних ћелија које чине помоћно мождано ткиво. Астроцитоми су бенигни или малигни и могу се појавити у различитим деловима кичмене мождине.

Код деце су астроцитоми много чешћи (скоро 20%), а међу одраслим пацијентима, мушкарци су око један и по пута чешћи него жене. Постоји више од десетак лезија тумора мозга по астроцитому кичмене мождине. [ 2 ]

Узроци астроцитома кичмене мождине

До данас, тачни узроци формирања астроцитома кичмене мождине нису познати. Постоје теорије о могућој наследној предиспозицији, изложености онкогеним вирусима, спољним факторима, професионалним опасностима итд.

Појава астроцитома може бити последица таквих узрока:

• Изложеност тела зрачењу;
• Јако или продужено излагање ултраљубичастом зрачењу;
• Неповољна еколошка ситуација;
• Дуготрајан боравак у непосредној близини високонапонских водова;
• Изложеност хемикалијама, опасном отпаду (укључујући нуклеарни отпад);
• Пушење;
• Генетски дефекти;
• Честа конзумација хране која садржи канцерогене и друге опасне састојке;
• Неповољна породична историја.

Редовни и тешки стрес, психоемоционална неравнотежа играју одређену улогу у развоју патологије. Специфични узроци укључују Хипел-Линдауову болест, Ли-Фраумени синдром, наследну неурофиброматозу типа И, туберозну склерозу.

Фактори ризика

Главни фактор који може покренути развој астроцитома је генетска предиспозиција. Други потенцијални фактори укључују:

• Неповољна еколошка ситуација у региону пребивалишта;
• Редован боравак у условима професионалних опасности, рад са хемикалијама (посебно опасни су формалин, нитрозамин);
• Вирусне заразне болести - посебно херпес-6, цитомегаловирусна инфекција, палиомавирус (SV40);
• Чести или дубоки стрес, депресивна стања, психоемоционални шокови;
• Нагли или значајан пад имунитета;
• Промене повезане са узрастом.

Изложеност зрачењу (укључујући радиотерапију) повећава ризик од астроцитома.

Патогенеза

Астроцити су најпознатији тип глијалних структура. Ћелије су звездоликог облика, а њихова претпостављена функција је да очисте екстрацелуларни простор од „непотребних“ јона и медијатора, што помаже у уклањању хемијских баријера за механизме везивања који делују на неуронским површинама. Вероватно је да астроцити такође помажу неуронима транспортујући глукозу до најактивнијих ћелија и играјући улогу у преносу неких импулса неопходних за нормалну регулацију функције синапси. Утврђено је да након оштећења мозга, астроцити учествују у његовој поправци „упијајући“ некротичне честице неурона, што вероватно утиче на неширење токсичних компоненти и спречава интоксикацију.

До 5% астроцитома је повезано са конгениталним патологијама са аутозомно доминантним наслеђивањем (нпр. неурофиброматоза). У великој већини случајева, примарни тумори астроцитома се развијају без јасног узрока, тј. Спорадично.

Дифузни раст са инвазивном инвазијом околних ткива типичан је за туморске процесе кичмене мождине. Од степена малигнитета зависи колико брзо ће се астроцитом развити. Тако се посебно малигни тумори јављају у року од неколико месеци, а бенигни и слаби малигнитети могу се развијати годинама без икакве изразите симптоматологије. У неким случајевима, патологија може бити повезана са дисембриогенетским процесима (мање развојне аномалије). [ 3 ]

Симптоми астроцитома кичмене мождине

Симптоматологија астроцитома кичмене мождине је неспецифична и опсежна, у зависности од величине тумора и његове локализације. Први знаци се јављају тек када неоплазма почне да притиска оближња ткива и структуре. Најчешће се пацијенти жале на главобоље (чешће нападачке, до повраћања), појаву проблема са варењем и уринарном функцијом, поремећаје у ходању. Акутни ток болести је веома редак: у већини случајева, проблем се постепено повећава. [ 4 ]

У почетним фазама развоја, астроцитом је скоро увек скривен, без изражених симптома. Патолошка слика се појављује тек од фазе активног развоја тумора. Примећују се следећи знаци:

• Јак бол у глави, понекад до тачке повраћања (повраћање доноси олакшање);
• Повећана телесна температура у подручју лезије (до 38,5°C у просеку);
• Промене у осетљивости на бол, парестезије;
• Појава бола у пределу погођеног дела кичмене мождине;
• Слабост мишића удова, утрнулост, парализа ногу;
• Погоршање и губитак функције унутрашњих органа (чешће карличних органа).

Фазе

Редослед развоја астроцитома, као и свих интрамедуларних тумора кичмене мождине, прати три фазе:

• Сегментна фаза;
• Комплетна трансверзална лезија кичмене мождине;
• Фаза радикуларног бола.

Сегментни стадијум је повезан са појавом дисоцијативних сегментних поремећаја површинске осетљивости према нивоу локализације неоплазме.

Комплетна трансверзална лезија кичмене мождине почиње од тренутка када туморски процес прорасте у белу масу. Сегментни сензорни поремећаји се замењују проводним, јављају се моторичке и трофичке промене, погађа се функционалност карличних органа.

Стадијум радикуларног бола почиње од тренутка када туморски процес превазиђе границе кичме. Пошто неоплазма утиче на нервне завршетке, јавља се синдром радикуларног бола. [ 5 ]

Обрасци

Астроцитом се развија из астроцитног подручја глије и представљен је астроцитним ћелијама. Поред кичмене мождине, тумор се може налазити у великим можданим хемисферама, малом мозгу и можданом стаблу.

Разликовање астроцитома са ниским и високим малигнитетом:

• Ниска малигност - I-II степен;
• Повишена малигност - III-IV степен.

У зависности од присуства IDH 1-2 дефекта, разликују се мутациони и немутациони астроцитоми. У одсуству мутације, каже се да је присутан „дивљи тип“ или wt (дивљи тип).

Списак туморских процеса по степену малигнитета:

• Степен I-II представљен је пилоидним пилоцитним астроцитомом и дифузним астроцитомом ниског стадијума. Такве неоплазме карактерише одложени развој, који почиње у младом добу.
• Степен III-IV представљен је анапластичним астроцитомом и мултиформним глиобластомом. Ове неоплазме брзо расту, брзо се ширећи на оближње структуре.

Класична варијација пилоидног астроцитома се назива класичном варијацијом пилоидног астроцитома ако МРИ показује Т1-мод хиподензну и Т2-мод хипердензну неоплазму, која у већини случајева добро и потпуно акумулира контрастно средство. Понекад може садржати цистичну компоненту.

Пилоидни астроцитом кичмене мождине је чешћи код деце и младих одраслих.

Дифузни астроцитом кичмене мождине спада у глиоме ниског малигнитета, као и плеоморфни ксантоастроцитом, олигодендроглиом, олигоастроцитом. Ово је морфолошки, дијагностички и клинички хетерогена категорија неоплазми. Класификационе карактеристике имају значајан утицај на терапијску тактику, одређују ток и прогнозу патологије. [ 6 ]

Компликације и посљедице

Интрамедуларни тумори, у које спада и астроцитом, су ретки, јављају се код само 2% свих тумора централног нервног система. Многи неоплазми у овој категорији су бенигни, али чак и у овом случају је обавезно потпуно уклањање тумора. Радиотерапија је у овом случају неприкладна, јер су такви астроцитоми радиосензитивни, а терапија оштећује кичмену мождину због повећаног излагања зрачењу. Ипак, када се користе комбиноване технике, такав третман се и даље спроводи. На пример, комбинују радиотерапију са хемотерапијом, или хипертермијом, или другим доступним методама.

Астроцитом кичмене мождине најчешће почиње појавом синдрома бола у погођеном подручју. Затим долази до промена у осетљивости, слабљења мишића у удовима. Могућ је дифузни раст тумора са инфилтрацијом у нормално нервно ткиво. У одсуству лечења у одговарајућем подручју, кичмена мождина је потпуно захваћена, што повлачи за собом поремећаје функције органа на нивоу и испод зоне патологије.

Такође постоје подаци о појави компликација након уклањања астроцитома. Током операције, хирург декомпресује кичмену мождину, потпуно уклања неоплазму и покушава да учини све што је могуће да спречи накнадни развој неуролошког неуспеха. Међутим, није увек могуће спровести интервенцију глатко: многи тумори су снажно проширени на околно ткиво или се налазе на местима којима је тешко приступити. То доводи до вероватноће интра- и постоперативних компликација. Стога, пацијенти могу имати погоршање или појаву нових сензомоторних поремећаја, формирање тетрапарезе или тетраплегије. Листа најчешћих компликација астроцитома је следећа:

• Неуролошки поремећаји;
• Спинални едем;
• Инфективне постоперативне компликације, гнојни менингитис, мијелитис, менингоенцефалитис);
• Постоперативна ликвореја;
• Хематоми кичменог канала;
• Формирање ликворних циста (псеудо-мијелорадикулоцела);
• Ваздушне емболије, тромбоемболије;
• Септичке и трофичке компликације;
• Пареза црева;
• Ортопедске импликације, кифоза, сколиоза, функционална нестабилност.

Према запажањима, већина компликација се развила у раној постоперативној фази - приближно 30% случајева, а код огромног броја пацијената (више од 90% случајева) такве компликације су категорисане као благе. Компликоване и тешке компликације које су довеле до смрти пацијента примећене су само у 1% случајева.

Може ли се астроцитом поново појавити или метастазирати након уклањања? Теоретски, поновна појава неоплазме може се десити у било ком делу кичмене мождине, али о томе нема статистичких података. Метастазе у кичмену мождину су могуће код пилоидног астроцитома мозга, рака плућа и тако даље. Овде је важно напоменути да сам астроцитом кичмене мождине I степен обично не даје метастазе, међутим, почевши од II степена патологије, неоплазма је већ способна да метастазира. У III-IV степену болести, метастазе су готово увек присутне: такви тумори брзо расту и захтевају хитан и активан третман. [ 7 ]

Дијагностика астроцитома кичмене мождине

Дијагностичке мере у случају сумње на астроцитом спроводе се у неуролошким или неурохируршким установама. Прво се процењује опште стање пацијента, интензитет бола, неуролошки и ортопедски статус.

Лабораторијска дијагноза је неспецифична. Доделити опште анализе урина и крви, биохемију крви са одређивањем нивоа глукозе, укупних протеина, билирубина и албумина, креатинитис и уреу, аспартат аминотрансферазу, аланин аминотрансферазу, лактат дехидрогеназу, алкалну фосфатазу. Испитати маркере према индикацијама, микроелементарни састав крви, проширени коагулограм.

Инструментална дијагноза првог приоритета код астроцитома треба да буде представљена магнетном резонанцом одговарајућег дела кичменог стуба са или без ињекције контрастног средства. Уколико је индиковано, подручје прегледа може се проширити до неуроаксиса.

МРИ се изводи са препорученом јачином магнетног поља уређаја од 1,5-3 Тесла. На резултујућој слици, астроцитоми су најчешће ексцентрично локализовани, понекад имају егзофитну компоненту и не акумулирају контрастно средство, или показују хетерогену акумулацију, или је присутна једна зона акумулације. [ 8 ]

Код пацијената којима је потребно разјашњење дијагнозе астроцитома кичмене мождине, ЦТ перфузиона студија се додатно изводи као део диференцијалне дијагнозе.

Диференцијална дијагноза

Препоручује се диференцијална дијагноза између туморских и нетуморских процеса. ЦТ перфузија постаје кључна процедура за идентификацију интрамедуларних тумора кичмене мождине. Ова метода процењује брзину протока крви у ткивима кичмене мождине, што помаже у разликовању цереброспиналног тумора од демијелинизирајуће патологије. Студија је такође индикована за диференцијацију глиома, епендимома и хемангиобластома.

Ако МРИ открије интензивну хиперперфузију у подручју патолошког жаришта, дијагностикује се интрамедуларни хемангиобластом. Препоручује се додатна МРИ или ЦТ-ангиографија како би се разјаснила васкуларна анатомија неоплазме.

Поред тога, диференцијална дијагноза треба да буде усмерена на искључивање најсличнијих патологија кичмене мождине - посебно можемо говорити о дискогеној мијелопатији, сирингомијелији, мијелитису, артериовенској анеуризми, фуникуларној мијелози, амиотрофичној латералној склерози, туберкуломи, ехинококози и цистицеркози, жариштима терцијарног сифилиса, хематомијелији, поремећајима циркулације у цереброспиналним судовима.

Третман астроцитома кичмене мождине

Главна метода лечења астроцитома је његово хируршко уклањање. Операција се заказује након што пацијент прође све дијагностичке мере. Избор тактике лечења узима у обзир врсту и локацију неоплазме, њену преваленцију и агресивност, као и старост пацијента. На пример, радиотерапија се ретко користи у педијатријској пракси због високог ризика од нежељених ефеката. [ 9 ]

Неки од најчешћих третмана укључују следеће:

• Хируршка интервенција - омогућава уклањање што већег броја туморских ћелија. Хируршка интервенција се може користити као самостална процедура за астроцитом првог степена, али за туморе са другим степенима малигнитета комбинује се са другим терапијским процедурама.
• Хемотерапија - може се користити као додатак операцији или као главни третман. Код одојчади, хемотерапија се користи као привремена замена за радиотерапију док беба не одрасте. Хемотерапија може укључивати употребу лекова као што су карбоплатин, винкристин, винбластин, тиогуанин, прокарбазин и ломустин. Али сама хемотерапија не лечи чак ни малигни астроцитом кичмене мождине ниског степена. Поред тога, користи се хируршка интервенција.
• Радиотерапија је стандардни додатак хируршкој интервенцији, осмишљен да уништи преостале туморске структуре.
• Циљано лечење подразумева употребу лекова који блокирају развој и ширење малигних ћелија деловањем на специфичне молекуле укључене у раст неоплазме. Суштина циљане терапије је у циљаном нападу ћелија астроцитома, услед чега тумор постаје рањив и слаб. За разлику од хемотерапије, циљана терапија је селективна и делује само на малигне ћелије без оштећења здравих структура.
  • Инхибитори као што су Вемурафениб и Дабрафениб се користе за неоплазме са променом у гену BRAF V600.
  • У случајевима фузије или дупликације BRAF-а или астроцитома ниског малигнитета, могу се користити инхибитори MEK-а као што су селуметиниб или траметиниб.
  • Код астроцитома ниског малигнитета, сиролимус и еверолимус могу имати довољан ефекат.
• Имунотерапија подразумева коришћење сопственог имуног система за препознавање туморских ћелија и њихов даљи напад. Лекови избора су такозвани инхибитори контролних тачака. Они блокирају сигнале из малигних структура, што ствара одбрану од имунолошког деловања.

Као симптоматски третман користе се антиконвулзиви и стероиди. По потреби се прописују консултације са ендокринологом, офталмологом, специјалистом за рехабилитацију и психологом.

Постоперативни третман може укључивати лекове као што су:

• Курс хеморадиотерапије према одговарајућем програму на линеарном притиску на гас (радикална једнократна фокална доза 2 Gy, укупна фокална доза 60 Gy).
• Мустофаран (Фотемустин) 208 мг једном на сваких 7 дана. Припремљени раствор треба заштитити од светлости и одмах након припреме ставити у непрозирни поклопац. Деци и трудницама се лек не прописује. Хематолошки параметри се обавезно прате током лечења.
• Темозоламид 100-250 мг према индивидуализованој шеми. Капсуле се не отварају, користити пажљиво, избегавајући контакт лека са кожом. Узимати на празан стомак, испрати чашом воде. Ако се након узимања јави повраћање, лек се тог дана прекида. Код деце се Темозоламид прописује од 3 године старости.
• Бевацизумаб 5-15 мг/кг једном на сваких 14-21 дан, дугорочно. Међу могућим нежељеним ефектима: гастроинтестинална и плућна крварења, артеријска тромбоемболија, аритмије, тромбоза, хипертензија.

Сваких 3-6 месеци се врши дијагностичка магнетна резонанца са контрастом, након чега се лечење прилагођава према индикацијама.

Физиотерапијски третман

Питања о могућности примене физиотерапије код пацијената са астроцитомом кичмене мождине јављају се прилично често. Традиционално, таква терапија се сматра контраиндикацијом, али то није увек тачно. Тренутно, стручњаци имају следеће информације:

• Електрофореза лекова може се користити за туморске процесе - укључујући астроцитом кичмене мождине - ако је потребно.
• Употреба пулсирајућих струја - као што су електроспавање, електрична анестезија, дијадинамичка терапија, синусно-модулирана терапија и флуктуирајуће струје - нема утицаја на раст неоплазме и ширење метастаза. Штавише, пулсирајуће струје су индиковане за елиминацију едема.
• Примена магнетних поља успорава раст тумора и има нека антибластична својства.
• Ултразвук није контраиндикован код пацијената са астроцитомом.
• Електромагнетни зраци ЕХФ опсега побољшавају перформансе главног лечења (операције, хемотерапије и радиотерапије), подржавају хематопоезу и имунолошку одбрану, смањују бол.

Поступци као што су ултраљубичасто зрачење, ласерска терапија, топлотна терапија и терапеутске купке (радон, терпентин, водоник сулфид, силицијум диоксид), масажа и мануална терапија су забрањени код астроцитома кичмене мождине.

Након хируршке интервенције, препоручује се упућивање пацијената на санаторијумско и одмаралишно лечење у року од годину дана или нешто дуже као део рехабилитације. Могућност примене хирудотерапије код астроцитома није проучавана.

Биљни третман

Фитотерапија се не може користити код пацијената оболелих од рака уместо главног лечења. Међутим, лековите биљке се прилично успешно користе за стимулацију одбрамбених сила организма, за ублажавање синдрома бола. Компетентна употреба биља помаже у побољшању квалитета живота пацијената који пате од астроцитома кичмене мождине.

Многе биљке садрже специфичне антитуморске супстанце. Поред тога, биљни производи пружају додатну заштиту од рака одржавањем нормалне киселинско-алкалне равнотеже у телу.

Биље се користи сушено или свеже. Користе се за припрему екстраката, декокција, инфузија и тинктура. Међу најпопуларнијим биљкама које могу побољшати стање пацијената са астроцитомом су следеће:

• Коприва је позната биљка која може побољшати функцију јетре, нормализовати ниво шећера у крви, елиминисати оток, уништити бактерије и зауставити раст туморских ћелија. Стручњаци препоручују кување инфузије коприве и употребу 3-4 пута дневно. Контраиндикација: склоност ка тромбози.
• Цимет (не треба га мешати са касијом) је популаран зачин који садржи многе корисне компоненте, укључујући карвакрол и кумарин. Да би се постигао антиканцерогени ефекат, треба свакодневно конзумирати ½ кашичице цимета у праху.
• Корен ђумбира је лековити зачин који садржи природне антиоксиданте који пружају снажно антитуморско дејство. Ђумбир се може додавати у пића, прва и друга јела, десерте. Међутим, чај од ђумбира, који треба пити 3-4 пута дневно, сматра се главним терапијским леком.
• Оригано, или оригано, је добро позната биљка са специфичним укусом. Садржи активне фенолне киселине и флавоноиде, као и кверцитин, који ограничава раст малигних ћелија. Згњечена биљка може се кувати као инфузија, а такође се додаје месу, јелима од рибе, салатама, чорбама.

Лекари упозоравају: не очекујте чуда од биљног лечења астроцитома кичмене мождине. Фитотерапија се користи само као помоћна карика, у комбинацији са конзервативним и хируршким методама.

Хируршко лечење

Радиохирургија је оптимална метода елиминације астроцитома кичмене мождине. Бесконтактна хирургија је ефикасна у односу на туморе различите локације и дистрибуције и представља добру замену за конвенционалну хирургију. Употреба такозваног Сајбер-ножа повезана је са испоруком јонизујућих доза јонизујућих зрака деструктивних за малигне структуре у ткива. Здрава околна ткива нису погођена.

У припремној фази, пацијент се подвргава дијагностичкој ЦТ и МРИ, након чега се одређује дигитални тродимензионални модел међусобне локализације неоплазме и непромењених нормалних ткива. Затим специјалиста израђује шему радиохируршке интервенције са формирањем дозе зрачења коју астроцитом треба да прими да би блокирао све биолошке реакције у њему.

У просеку, радиотерапија се дели на 2-3 фазе (фракции).

Хируршка интервенција подразумева уклањање што већег дела тумора. Тумори другог или више степена лече се хируршким путем у комбинацији са хемотерапијом и радиотерапијом. Свеобухватан приступ треба да спречи даље ширење туморског процеса.

У сваком случају, степен хируршке интервенције одређује се непосредним карактеристикама астроцитома кичмене мождине. Тактику лечења формира неколико специјалиста одједном: неурохирург, радиоонколог, медицински физичар, онколог-хемотерапеут.

Превенција

Вођење здравог начина живота помоћи ће у одржавању здраве кичмене мождине и јачању тела у целини. Важни критеријуми за превенцију астроцитома укључују:

• Потпуна здрава исхрана са квалитетним производима;
• Адекватна физичка активност, редовне шетње на свежем ваздуху;
• Адекватни периоди одмора и спавања;
• Развој отпорности на стрес, примена различитих техника за ублажавање стреса.

Важно је редовно посећивати лекара опште праксе, посебно за пацијенте са хроничним патологијама и оне који су прошли кроз рак и зрачење или системску хемотерапију.

Међу осталим препорукама:

• Додајте у своју исхрану више биљне хране (посебно поврћа и зеленила) и мање синтетичке хране и брзе хране;
• Додајте што мање животињских масти у своје оброке, а препоручљиво је да потпуно избаците маргарин;
• Контролишите телесну тежину, одржавајте физичку активност;
• Престаните да пушите и пијете јака алкохолна пића;
• Не преоптерећујте леђа, правилно дозирајте и распоредите терет.

Здрав начин живота и редовне консултације и прегледи код вашег лекара опште праксе су кључни за одржавање функционалности вашег тела у годинама које долазе.

Прогноза

Астроцитом је врста туморског процеса који има неповољну прогнозу. Патологија се може јавити код пацијената било које доби, укључујући и децу. Лечење болести је обавезно, без обзира на степен малигнитета и анатомско ширење. Терапеутска тактика се бира након свих дијагностичких мера. Може се препоручити хируршко лечење, радио и радиотерапија, хемотерапија. Често је потребно комбиновати неколико терапијских метода одједном.

Ако је у почетку бенигна, лечење у 70% случајева доводи до потпуног опоравка и елиминације неуролошких симптома. Период опоравка траје од неколико месеци до две године. У сложенијим случајевима, исход болести је инвалидитет - губитак радне способности, са немогућношћу потпуног обнављања функција организма. Број смртних исхода након хируршког уклањања неоплазме процењује се на око 1,5%. [ 10 ] Недостатак лечења и малигнитет указују на неповољну прогнозу. Занемарени астроцитом кичмене мождине, повезан са нецелесношћу или немогућношћу операције, лечи се применом палијативних техника.